KEGAWATAN THORAK

Disusun oleh:Dina Setyaningsih 01.208.5634

Pembimbing:dr. Sumanta Sumbiring Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

I. ANATOMI RONGGA THORAXRongga thorax dibatasi oleh iga-iga, yang bersatu di bagian belakang pada vertebra thoracalis dan di depan pada sternum. Kerangka rongga thorax, meruncingpada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulatio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepibawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas clavicula dan di atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk. Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior thorax. Musculus latissimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan musculus gelang bahu lainnya membentuk lapisan musculus posterior dinding posterior thorax. Tepi bawah musculus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika axillaris posterior. Dada berisi organ vital yaitu paru dan jantung. Pernafasan berlangsung denganbantuan gerak dinding dada.Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu musculus interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesarsehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus. Pleura adalah membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura iniberlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama sama dengan pleura parietalis,yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi parupada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru paru normal, hanya ruang potensial yang ada.Diafragma bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam kartilago kosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, bagian muskuler melengkung membentuk tendo sentral. Nervus frenikus mempersarafi motorik dari interkostal bawah mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi putting susu, turut berperan dalam ventilasi paru paru selama respirasi biasa /tenang sekitar 75%.

II. FISIOLOGIRongga thorax dapat dibandingkan dengan suatu pompa tiup hisap yangmemakai pegas, artinya bahwa gerakan inspirasi atau tarik napas yang bekerja aktifkarena kontraksi otot intercostals menyebabkan rongga thorax mengembang, sedangkan tekanan negatif yang meningkat dalam rongga thorax menyebabkan mengalirnya udara melalui saluran napas atas ke dalam paru. Sebaliknya, mekanisme ekspirasi atau keluar napas, bekerja pasif karena elastisitas/daya lentur jaringan paru ditambah relaksasi otot intercostals, menekan rongga thorax hingga mengecilkan volumenya, mengakibatkan udara keluar melalui jalan napas.Adapun fungsi dari pernapasan adalah:1. Ventilasi: memasukkan/mengeluarkan udara melalui jalan napas ke dalam/dariparu dengan cara inspirasi dan ekspirasi tadi.2. Distribusi: menyebarkan/mengalirkan udara tersebut merata ke seluruh sistem jalannapas sampai alveoli3. Difusi: oksigen dan CO2 bertukar melaluimembran semipermeabel pada dindingalveoli (pertukaran gas)4. Perfusi: Darah arterial di kapiler-kapiler meratakan pembagian muatan oksigennya dan darah venous cukup tersedia untuk digantikan isinya dengan muatan oksigen yang cukup untuk menghidupi jaringan tubuh.

Setiap kegagalan atau hambatan dari rantai mekanisme tersebut akan menimbulkan gangguan pada fungsi pernapasan, berarti berakibat kurangnya oksigenasi jaringan tubuh. Hal ini misalnya terdapat pada suatu trauma pada thorax.Selain itu maka kelainan-kelainan dari dinding thorax menyebabkan terganggunya mekanisme inspirasi/ekspirasi, kelainan-kelainan dalam rongga thorax, terutama kelainan jaringan paru, selain menyebabkan berkurangnya elastisitas paru, juga dapat menimbulkan gangguan pada salah satu/semua fungsi-fungsi pernapasan tersebut.

III. DEFINISITrauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thoraxyang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut.Trauma thorax atau cedera dada dapat menyebabkan kerusakan dinding dada, paru, jantung, pembuluh darah besar serta organ disekitarnya termasuk viscera (berbagai organ dalam besar di dalam rongga dada).

IV.INSIDENSecara keseluruhan angka mortalitas trauma thorax adalah 10 %, dimana trauma thorax menyebabkan satu dari empat kematian karena trauma yang terjadi di Amerika Utara. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit danbanyak kematian ini seharusnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan diagnostik dan terapi. Kurang dari 10 % dari trauma tumpul thorax dan hanya 15 30% dari trauma tembus thorax yang membutuhkan tindakan torakotomi. Mayoritas kasus trauma thorax dapat diatasi dengan tindakan teknik prosedur yang akandiperoleh oleh dokter yang mengikuti suatu kursus penyelamatan kasus traumathorax.V. ETIOLOGI1. Trauma thorax kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnyaberupa trauma tumpul dinding thorax.2. Dapat juga disebabkan oleh karena trauma tajam melalui dinding thorax.VI. PATOFISIOLOGIAkibat dari trauma thorax atau dada yang terjadi, menyebabkan gagal ventilasi (keluar masuknya udara), kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar(organ kecil pada paru yang mirip kantong), kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik (sirkulasi darah). Ketiga faktor ini dapat menyebabkan hipoksia(kekurangan suplai O2) seluler yang berkelanjutan pada hipoksia jaringan. Hipoksiapada tingkat jaringan dapat menyebabkan ransangan terhadap cytokines yang dapatmemacu terjadinya Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Systemic Inflamation Response Syndrome (SIRS), dan sepsis. Hipoksia, hiperkarbia, danasidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibatdari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia (kehilangan darah ), pulmonary ventilation/perfusion mismatch (contoh kontusio,hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intrathorax (contoh :tension pneumothorax, pneumothorax terbuka ). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan (syok ).

VI. KELAINAN AKIBAT TRAUMA THORAXA. Trauma dinding thorax dan paru1. FrakturIgaMerupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mengalamitrauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak efektif untuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnyapenyakit paru paru. Fraktur sternum dan skapula secara umum disebabkan olehbenturan langsung, trauma tumpul jantung harus selalu dipertimbangkan bila ada fraktur sternum. Yang paling sering mengalami trauma adalah iga begian tengah ( iga ke 4 sampai ke 9 ). Kompresi anteroposterior dari rongga thorax akan menyebabkan lengkung iga akan lebih melengkung lagi ke arah lateral dengan akibat timbulnya fraktur pada titiktengah (bagian lateral) iga. Cedera langsung pada iga akan cenderung menyebabkan fraktur dengan pendorongan ujung-ujung fraktur masuk ke dalam rongga pleura danpotensial menyebabkan cedera intratorakal seperti pneumothorax. Patah tulang iga terbawah (10 sampai 12) harus dicurigai adanya cedera hepar atau lien. Padapenderita dengan cedera iga akan ditemukan nyeri tekan pada palpasi dan krepitasi. Jika teraba atau terlihat adanya deformitas harus curiga fraktur iga. Foto Thoraks harus dibuat untuk menghilangkan kemungkinan cedera intratorakal dan bukan untukmengidentifikasi fraktur iga. Plester iga, pengikat iga dan bidai eksternal merupakan kontra indikasi. Yang penting adalah menghilangkan rasa sakit agar penderita dapatbernafas dengan baik. Blok interkostal, anestesi epidural dan analgesi sistemik dapat dipertimbangkan untuk mengatasi nyeri.

2. Flail Chest Terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel padadua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flailchest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru).Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal daridinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akanmenyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutamadisebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dantrauma jaringan parunya. Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat)dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secaraasimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest.Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitifterhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal.Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasiperlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadipada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensipernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.

3. Kontusio ParuKontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan danberkembang sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga rencanapenanganan definitif dapat berubah berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harusketat dan berhati-hati, juga diperlukan evaluasi penderita yang berulang-ulang. Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara ruangan, SaO2 < 90 %) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi padajam-jam pertama setelah trauma. Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti penyakit parukronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih awal dan ventilasi mekanik. Beberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara selektif tanpa intubasi endotrakeal atau ventilasi mekanik. Monitoring dengan pulseoximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG dan perlengkapan alatbantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika kondisi penderita memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi terlebih dahulu.

4. Pneumothoraks Pneumotoraks disebabkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersamadengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering daripnerumotoraks akibat trauma tumpul. Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhioleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanyategangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam ronggapleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadikarena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak adaoksigenasi.Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena danpada perkusi hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkandiagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tubepada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotorakshanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuahselang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap,dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru.Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan padapenderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyairesiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampaidipasang chest tube. Pneumotoraks sederhana dapat menjadi life thereatening tensionpneumothorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi dengan tekanan positif diberikan. Toraks penderita harus dikompresi sebelum penderitaditransportasi/rujuk.

5. Pneumothorax terbuka ( Sucking chest wound )Defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkanpneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diametertrakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa stril yang diplester hanyapada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek flutterType Valve dimana saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka, mencegahkebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untukmenyingkirkan udara keluar. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selangdada yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akanmenyebabkan terkumpulnya udara di dalam rongga pleura yang akan menyebabkantension pneumothorax kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa penutupsementara yang dapat dipergunakan adalah Plastic Wrap atau Petrolotum Gauze,sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan denganpenjahitan luka.

6. Tension PneumothoraxTension pneumorothorax berkembang ketika terjadi one-way-valve(fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada masukke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udarayang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan diintrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return),serta akan menekan paru kontralateral.Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasipenggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif padapenderita dengan kerusakan pada pleura viseral. Tension pneumothorax dapat timbul sebagai komplikasi dari penumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah padapemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atauperlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabkan tension pneumothorax, jika salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan pembalut (occhusive dressings) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-valve. Tension pneumothoraxjuga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran(displaced thoracic spine fractures). Diagnosis tension pneumotorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan tetapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologi. Tensionpneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distres pernafasan, takikardi,hipotensi, deviasi trakes, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher.Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala antara tensionpneumothorax dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada awalnya tetapi perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara nafas pada hemitoraks yang terkena pada tension pneumothorax dapat membedakan keduanya. Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang mengalami kelainan. Tindakan ini akanmengubah tension pneumothorax menjadi pneumothoraks sederhana (catatan :kemungkinan terjadi pneumotoraks yang bertambah akibat tertusuk jarum). Evaluasi ulang selalu diperlukan. Tetapi definitif selalu dibutuhkan dengan pemsangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis anterior dan midaxilaris.7. Hemothorax MasifHemotoraks masif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 ccdi dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusakpembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapatdisebabkan trauma tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leherdapat kolaps (flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukandistensi vena leher, jika disertai tension pneumothorax. Jarang terjadi efek mekanikdari adarah yang terkumpul di intratoraks lalu mendorong mediastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher. Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara nafas menghilang dan perkusi pekak pada sisidada yang mengalami trauma.Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pmeberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalampenampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan dengan pemberian infus, sebuah selang dada (chest tube) no. 38 French dipasang setinggi puting susu, anteriordari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Ketika kita mencurigai hemotoraks masif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jikapada awalnya sudah keluar 1.500 ml, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera. Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar kurang dari 1.500 ml, tetapi pendarahan tetap berlangsung. Keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terusmenerus sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam, tetapi status fisiologipenderita tetap lebih diutamakan. Transfusi darah diperlukan selama ada indikasiuntuk toraktomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yangdikeluarkan dengan selang dada (chest tube) dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteriatau vena) bukan merupakan indikator yang baik untuk dipakai sebagai dasardilakukannya torakotomi. Luka tembus toraks di daerah anterior medial dari garisputing susu dan luka di daerah posterior, medial dari skapula harus disadari olehdokter bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial menjadi tamponade jantung. Torakotomi harus dilakukan oleh ahli bedah, atau dokter yang sudah berpengalaman dan sudah mendapat latihan.

9. Cedera trakea dan BronkusCedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau traumatembus, manifestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis, dengan hemoptisis bermakna, hemopneumothorax, krepitasi subkutan dan gawat nafas.Emfisema mediastinal dan servical dalam atau pneumothorax dengan kebocoran udara masif. Penatalaksanaan yaitu dengan pemasangan pipa endotrakea ( melaluikontrol endoskop ) di luar cedera untuk kemungkinan ventilasi dan mencegah aspirasi darah, pada torakostomi diperlukan untuk hemothorax atau pneumothorax.

B. Trauma Jantung dan Aorta1. Tamponade JantungTamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian,trauma tumpul juga dapat menyebabkan perikardium terisi darah baik dari jantung,pembuluh darah besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan mengganggupengisian jantung. Mengeluarkan darah atau cairan perikard, sering hanya 15 mlsampai 20 ml, melalui perikardiosintesis akan segera memperbaiki hemodinamik.Diagnosis tamponade jantung tidak mudah. Diagnostik klasik adalah adanya Trias Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri dan suara jantung menjauh. Penilaian suara jantung menjauh sulit didapatkan bila ruang gawat darurat dalam keadaan berisik, distensi vena leher tidak ditemukan bila keadaan penderita hipovolemia dan hipotensi sering disebabkan oleh hipovolemia. Pulsus paradoxus adalah keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan dari tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan. Bila penurunan tersebut lebih dari 10mmHg, maka ini merupakan tanda lain terjadinya tamponade jantung. Tetapi tandapulsus paradoxus tidak selalu ditemukan, lagi pula sulit mendeteksinya dalam ruang gawat darurat. Tambahan lagi, jika terdapat tension pneumothorax, terutama sisi kiri,maka akan sangat mirip dengan tamponade jantung.Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bilapenderita dengan syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidakboleh diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan. Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard adalah denganperikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi, merupakan indiksi untukmelakukan tindakan perikardiosintesis melalui metode subksifoid. Tindakan alternatiflain, adalah melakukan operasi jendela perikad atau torakotomi denganperikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini akan lebih baik dilakukan diruang operasi jika kondisi penderita memungkinkan. Walaupun kecurigaan besarbesar akan adanya tamponade jantung, pemberian cairan infus awal masih dapat meningkatkan tekanan vena dan meningkatkan cardiac output untuk sementara,sambil melakukan persiapan untuk tindakan perikardiosintesis melalui subksifoid. Pada tindakan ini menggunakan plastic-sheated needle atau insersi dengan teknikSeldinger merupakan cara paling baik, tetapi dalam keadaan yang lebih gawat,prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard. Monitoring Elektrokardiografi dapat menunjukkan tertusuknya miokard (peningkatan voltase dari gelombang T,ketika jarum perikardiosintesis menyentuh epikardium) atau terjadinya disritmia.2. Ruptur Aorta (Traumatic Aortic Disruption)Ruptur aorta traumatic sering menyebabkan kematian segera setelahkecelakaan mobil tabrakan frontal atau jatuh dari ketinggian. Untuk penderita yangselamat, sesampainya di rumah sakit kemungkinan sering dapat diselamatkan bila ruptur aorta dapat diidentifikasi dan secepatnya dilakukan operasi. Penderita dengan ruptur aorta (yang kemungkinan bisa ditolong), baisanya laserasi yang terjadi tidaktotal dan dekat dengan ligamentum arteriosum. Kontinuitas dari aorta dipertahankan oleh lapisan adventitia yang masih utuh atau adanya hematom mediastinum yangmencegah terjadinya kematian segera. Walaupun ada darah yang lolos ke dalam mediastinum, tetapi pada hakekatnya ini adalah suatu hematoma yang belum pecah. Hipotensi menetap atau berulang akan ditemukan sedangkan perdarahan di tempat lain tidak ada. Bila rupture aorta berupa transeksi aorta, maka perdarahann yang terjadi masuk ke dalam rongga pleura dan menyebabkan hipotensi biasanya berakibat fatal dan penderita harus dilakukan operasi dalam hitungan menit.Seringkali gejala ataupun tanda spesifik ruptur aorta tidak ada, namun adanya kecurigaan yang besar atas riwayat trauma, adanya gaya deselerasi dan temuan radiologis yang khas diikuti arteriografi merupakan dasar dalam penetapan diagnosis.Angiografi harus dilakukan secara agresif karena penemuan foto thorax, terutamapada posisi berbaring, hasilnya tidak dapat dipercaya. Apabila ditemukan pelebaran mediastinum pada foto thorax dan diberlakukan kriteria indikasi agresif untukpemeriksaan angiografi maka hasil positif untuk rupture aorta adalah sekitar 3%. Angiografi merupakan pemeriksaan gold standard tetapi TransesofagealEchokardiografi (TEE) merupakan pemeriksaan minimal invasive yang dapatdigunakan untuk membantu menegakkan diagnosis. CT helical dengan kontras saatini merupakan cara terbaik untuk skrining cedera aorta.C. Manifestasi Cedera Thorax Lain1. Emfisema SubkutisEmfisema subkutis dapat disebabkan oleh cedera airway, parenkim paru, atauyang jarang yaitu cedera ledakan. Walaupun tidak memerlukan terapi, penyebabtimbulnya kelainan ini harus dicari. Jika penderita menggunakan ventilasi tekananpositif , pemasangan selang dada harus dipertimbangkan untuk dipasang pada sisiyang terdapat emfisema subkutis sebagai antisipasi terhadap berkembangnya tensionpneumothorax.2. Crushing Injury to The Chest (Traumatic Asphyxia)Tergencetnya thorax akan menimbulkan kompresi tiba-tiba dan sementara terhadap vena cava superior dan menimbulkan plethora serta petechiae yang meliputibadan bagian atas, wajah dan lengan. Dapat terjadi edema berat, bahkan edema otak.Yang harus diterapi adalah cedera penyerta.VI.INITIAL ASSESSMENT DAN PENGELOLAAN1. Pengelolaan penderita terdiri dari :a. Primary survey.Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulaidengan airway, breathing, dan circulationb. Resusitasi fungsi vitalc. Secondary survey yang terinci.d. Perawatan definitif.2. Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada Trauma thorax, intervensidini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya.3. Trauma yang bersifat mengancam nyawa secara langsung dilakukan terapi secepatdan sesederhana mungkin.4. Kebanyakan kasus Trauma thorax yang mengancam nyawa diterapi denganmengontrol airway atau melakukan pemasangan selang thorax atau dekompresithorax dengan jarum.5. Secondary survey membutuhkan riwayat trauma dan kewaspadaan yang tinggiterhadap adanya trauma trauma yang bersifat khusus.