referat-apendisitis

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan

merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering1. Apendiks disebut juga

umbai cacing. Istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan di

masyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalah

sekum. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti apa fungsi apendiks

sebenarnya. Namun demikian, organ ini sering sekali menimbulkan masalah

kesehatan.2

Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung panjang dan sempit.

Panjangnya kira-kira 10cm (kisaran 3-15cm) dan berpangkal di sekum. Apendiks

menghasilkan lendir 1-2ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam

lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Adanya hambatan dalam pengaliran

tersebut, tampaknya merupakan salah satu penyebab timbulnya appendisits. Di

dalam apendiks juga terdapat immunoglobulin sekretoal yang merupakan zat

pelindung efektif terhadap infeksi (berperan dalam sistem imun). Dan

immunoglobulin yang banyak terdapat di dalam apendiks adalah IgA. Namun

demikian, adanya pengangkatan terhadap apendiks tidak mempengaruhi sistem

imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah jaringan limfe yang terdapat pada apendiks

kecil sekali bila dibandingkan dengan yang ada pada saluran cerna lain.2

Apendisitis dapat mengenai semua umur, baik laki-laki maupun

perempuan. Namun lebih sering menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun.4

I.2 RUMUSAN MASALAH

I.2.1 Bagaimana etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan apendisitis?

I.3 TUJUAN

I.3.1 Mengetahui etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan apendisitis.

I.4 MANFAAT

Deni Bahtiar Muttaqin

121001422

I.4.1 Menambah wawasan mengenai apendisitis.

I.4.2 Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang

mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu kesehatan anak.

BAB II


121001422

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis,

dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering1. Apendisitis akut

menjadi salah satu pertimbangan pada pasien yang mengeluh nyeri perut atau

pasien yang menunjukkan gejala iritasi peritoneal. Apendisitis akut adalah

frekuensi terbanyak penyebab persisten, progressive abdominal pain pada remaja.

Belakangan ini gejalanya kadang-kadang dibingungkan karena akut abdomen

dapat menyerang semua usia. Tidak ada jalan untuk mencegah perkembangan dari

apendisitis. Satu-satunya cara untuk menurunkan morbiditas dan mencegah

mortalitas adalah apendiktomi sebelum perforasi ataupun gangrene3.

2.2 EPIDEMIOLOGI

Insiden apendisitis akut di Negara maju lebih tinggi daripada di Negara

berkembang. Namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya turun

secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh oleh meningkatnya penggunaan

makanan berserat dalam menu sehari-hari.

Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang

dari satu tahun jarang dilaporkan. Insiden tertinggi pada kelompok umur 20-30

tahun, setelah itu menurun. Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya

sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insiden lelaki lebih tinggi. 6

2.3 INSIDEN

Insiden apendisitis akut menurun ditandai antara tahun1940 dan 1960,

kemungkinan karena adanya penggunaan antibiotic secara luas. Saat ini

apendiktomi merupakan salah satu pilihan pembedahan. Apenndisitis jarang

terjadi pada bayi, menjadi semakin sering pada masa anak-anak, dan insiden

tertinggi terjadi pada umur belasan hingga 20 tahunan. Setelah insiden apendisitis

menurun, meskipun masih banyak keingin tahuan mengenai apendisitis, tapi

kenyataannya apendisitis jarang dilaporkan dalam berbagai literature sejak 500

tahun yang lalu3.


121001422

Ketika pertama kali penyakit ini ditemukan pada abad ke-16, apendisitis

disebut sebagai “perityphitis” karena terjadi proses inflamasi yang menyebabkan

kematian dianggap berasal dari sekum. Sekarang jelas menunjukkan bahwa yang

dimaksud adalah apendisitis perforasi.7

Meskipun Melier, pada tahun 1827, telah menunjukkan kebenaran bahwa

purulen “iliac tumor” pada inflamasi apendiks, sudah tidak berlaku sejak tahun

1886 setelah Fitz mengemukakan bahwa apendisitis jelas terjadi pada awal kasus

yang sebelumnya dianggap sebagai “perityphitis”. Fitz beranggapan bahwa

apendiktomy penting untuk menyembuhkan pasien.9

Ahli bedah pertama yang mendiagnosa apendisitis akut yang sebelumnya

telah rupture dan dilakukan apendiktomy, setelah itu pasiennya sembuh dan

peneilitian ini dilaporkan adalah Senn, pada tahun 1889. Groves, dokter di daerah

rural Kanada telah berhasil melakukan apendiktomy 6 tahun sebelumnya,

sayangnya kasus ini tidak dipublikasikan sampai tahun 1961. Tahun 1889,

McBurney menjelaskan temuan klinis pada apendisitis akut yang sebelumnya

telah rupture, termasuk gambaran abdominal tenderness yang sekarang diberi

nama sesuai dengan namanya. Irisan lapangan operasi biasanya dikaitkan dengan

McBurney sebenarnya dibuat oleh McArthur3.

2.4 ANATOMY

Appendix merupakan organ berbentuk cacing, panjangnya kira-kira 10 cm

(kisaran 3-15 cm) dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian

proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, appendix

berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya.

Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu.

Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan

apendiks bergerak dan geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks

penggantungnyas.

Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang

sekum, dibelakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala

klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks.


121001422

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. Vagus yang mengikuti

a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal

dari n.torakalis X. oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula di

sekitar umbilicus.9

Perdarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri

kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi,

apendiks akan mengalami gangrene.

Menurut letaknya, apendiks dibagi menjadi beberapa macam :

Appendix retrocecalis, terletak dibelakang coecum

Appendix pelvicum, terletak menyilang a. iliaca externa dan masuk ke

dalam pelvis

Appendix postcecalis terletak dibelakang atas kiri dari ileum

Appendix retroileal

Appendix decendentis, terletak descenden ke caudal.

2.5 ETIOLOGI

a. Obstruksi lumen apendiks yang disebabkan oleh:

1. Fekalit (feses yang mengeras) adalah penyebab tersering yang

mengakibatkan obstruksi

2. Oleh karena sebab lain termasuk:

a. Limfoid hipertrofi

b. Barium

c. Cacing di intestinal

d. Kanker sekum


121001422

b. Sekresi mukosa apendiks yang persistent, distensi yang bertahap dengan

inflamasi pada apendiks, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan pada

kondisi yang diikuti oleh progresivitas, iskemia, gangrene, dan perforasi

yang diikuti oleh obstruksi lumen. 7

2.5 PATOFISIOLOGY

Apendisitis disebabkan oleh obstruksi yang diikuti oleh infeksi. Kira-kira

60% kasus berhubungan dengan hyperplasia submukosa yaitu pada folikel

limfoid, 35% menunjukkan hubungan dengan adanya fekalit, 4% kaitannya

dengan benda asing dan 1% kaitannya dengan stiktur atau tumor dinding apendiks

ataupun sekum. Hiperplasi limfatik penting pada obstruksi dengan frekuensi

terbanyak terjadi pada anak-anak, sedangkan limfoid folikel adalah respon

apendiks terhadap adanya infeksi. Obstruksi karena fecalit lebih sering terjadi

pada orang tua. Adanya fekalit didukung oleh kebiasaan, seperti pada orang barat

urban yang cenderung mengkonsumsi makanan rendah serat, dan tinggi

karbohidrat dalam diet mereka3.

Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh

hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat

peradangan sebelumnya, atau neoplasma1.

Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa

mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun

elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan

peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan

menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan

ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh

nyeri epigastrium1.

Bila sekresi mucus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal

tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan

menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum


121001422

setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini

disebut sebagai apendisitis supuratif akut1.

Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks

yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa.

Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi1.

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang

berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa local yang

disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses

atau menghilang1.

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih

panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya

tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan

pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh

darah1.

2.6 GEJALA

1. Gejala klasik yaitu nyeri sebagai gejala utama

a. Nyeri dimulai dari epigastrium, secara bertahap berpindah ke region

umbilical, dan akhirnya setelah 1-12 jam nyeri terlokalisir di region

kuadrant kanan bawah.

b. Urutan nyeri bisa saja berbeda dari deskripsi diatas, terutama pada

anak muda atau pada seseorang yang memiliki lokasi anatomi

apendiks yang berbeda.

2. Anoreksia adalah gejala kedua yang menonjol dan biasanya selalu ada

untuk beberapa derajat kasus. Muntah terjadi kira-kira pada tiga perempat

pasien.

3. Urutan gejala sangat penting untuk menegakkan diagnose. Anoreksia

diikuti oleh nyeri kemudian muntah (jika terjadi) adalah gejala klasik.

Muntah sebelum nyeri harus ditanyakan untuk kepentingan diagnosis5.


121001422

Gambaran klinis apendisitis akut

Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis

disertai mual dan anoreksia

Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan

peritoneum local dititik McBurney

Nyeri tekan

Nyeri lepas

Defans muskuler

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (rovsing sign)

Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan

(Blumberg sign)

Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti

bernafas dalam, berjalan, batuk, mengedan

Dikutip dari buku ajar ilmu bedah wim de Jong hal. 641

2.7 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik yang ditemukan tergantung dari tahapan penyakit dan

lokasi dari apendiks.

1. Suhu dan nadi sedikit lebih tinggi pada awal penyakit. Suhu yang lebih

tinggi mengindikasikan adanya komplikasi seperti perforasi maupun abses.

2. Nyeri pada palpasi titik McBurney ( dua pertiga jarak dari umbilicus ke

spina iliaca anterior) ditemukan bila lokasi apendiks terletak di anterior.

Jika lokasi apendiks pada pelvis, pemeriksaan fisik abdomen sedikit


121001422

ditemukan kelainan, dan hanya pemeriksaan rectal toucher ditemukan

gejala significant.

3. Tahanan otot dinding perut dan rebound tenderness mencerminkan tahap

perkembangan penyakit karena berhubungan dengan iritasi peritoneum.

4. Beberapa tanda, jika ada dapat membantu dalam menegakkan diagnosis

a. Rovsing’s sign yaitu nyeri pada kuadran kanan bawah pada palpasi

kuadran kiri bawah.

b. Psoas sign yaitu nyeri rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi

panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang

meradang menempel di m.psoas mayor, tindakan tersebut akan

menyebabkan nyeri2.

c. Obturator sign adalah nyeri pada gerakan endotorsi dan fleksi sendi

panggul kanan, pasien dalam posisi terlentang5.


121001422

rovsing sign

Pemeriksaan rectal toucher pada apendisitis

PSOAS sign

2.8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Leukositosis moderat/ sedang (10.000-16.000 sel darah putih) dengan

predominan neutrofil. Jumlah normal sel darah putih tidak dapat

menyingkirkan adanya apendisitis5.

2. Urinalisis kadang menunjukkan adanya sel darah merah.

2.9 PEMERIKSAAN X-Ray

1. Foto polos abdomen menunjukkan lokal ileus kuadran kanan bawah atau

fecalith radiopak.

2. USG abdomen

3. Barium enema mungkin dapat membantu pada kasus sulit ketika akurasi

diagnosis tetap sukar untuk ditegakkan. Barium enema akan mengisi defek

pada sekum, hal ini adalah indicator yang sangat bisa dipercaya pada

banyak penelitian apendisitis.8

2.10 DIAGNOSA BANDING

Kelainan ovulasi folikel ovarium yang pecah mungki memberikan

nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada

anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda

radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat

mengganggu selam 2 hari.

Infeksi panggul salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan

apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri

perut bagian bawah perut lebih difus. Infeksi panggul pada wanita

biasanya disertai keputihan dan infeksi urin.

Kehamilan di luarr kandungan hamper selalu ada riwayat terlambat

haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada rupture tuba atau

abortus kehamilan diluar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri


121001422

yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok

hipovolemik.

Kista ovarium terpuntir timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang

tinggi dan teraba masa dalam rongga pelvis pada pemmeriksaan perut,

colok vaginal atau colok rectal. Tidak ada demam. USG untuk diagnosis.

Endometriosis eksterna nyeri ditempat endometrium berada.

Urolitiasis batu ureter atau batu ginjal kanan. Riwayat kolik dari

pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang

khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi

intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai

demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan dan

piuria2.

2.11 PENATALAKSANAAN

1. Apendiktomi adalah terapi utama

2. Antibiotic pada apendisitis digunakan sebagai:

a. Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena diindikasikan untuk

mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan.

b. Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa

komplikasi apendisitis

1. Antibiotic diteruskan sampai 5-7 hari post operatif untuk kasus

apendisitis ruptur atau dengan abses.

2. Antibiotic diteruskan sampai hari 7-10 hari pada kasus apendisitis

rupture dengan peritonitis diffuse.

Apendiktomi

Apendiktomi dapat dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara

laparoskopi. Bila apendiktomi terbuka, incise McBurney paling banyak dipilih

oleh ahli bedah.

TEKNIK APENDIKTOMI McBurney


121001422

1. Pasien berbaring terlentang dalam anastesi umum ataupun regional.

Kemudian dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah perut

kanan bawah.

2. Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm

(gambar 40.1.a) dan otot-otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut

arah serabutnya, berturut-turut m. oblikus abdominis eksternus, m.

abdominis internus, m. transverses abdominis, sampai akhirnya tampak

peritoneum (gambar 40.1.b).

3. Peritoneum disayat sehingga cukup lebar untuk eksplorasi (gambar 40.2.a)

4. Sekum beserta apendiks diluksasi keluar (gambar 40.2.b)

5. Mesoapendiks dibebaskan dann dipotong dari apendiks secara biasa, dari

puncak kea rah basis (gambar 40.3.a dan 40.3.b)

6. Semua perdarahan dirawat.


121001422

7. Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis

apendiks kemudian dijahit dengan catgut (gambar 40.4.a)

8. Dilakukan pemotongan apendiks apical dari jahitan tersebut (gambar

40.4.b)

9. Puntung apendiks diolesi betadine

10. Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul

tersebut. Mesoapendiks diikat dengan sutra (gambar 40.5.a dan 40.5.b)

11. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat

didalamnya, semua perdarahan dirawat.

12. Sekum dikembalikan ke abdomen.


121001422

13. Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan minimal 4 klem dan

didekatkan untuk memudahkan penutupannya. Peritoneum ini dijahit

jelujur dengan chromic catgut dan otot-otot dikembalikan (gambar 40.6)

2.12 KOMPLIKASI

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi :

1. Perforasi

Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi.

Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai

dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut

menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh

perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik.

2. Peritonitis


121001422

Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi

dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat

penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar

luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis

generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul

ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan

elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan

sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri

abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus

menghilang .

3. Massa Periapendikuler

Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi

pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada

hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis

generalisata. Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif

ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi,

terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa

apendix dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan

umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis,

teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil

normal.6

2.13 PROGNOSIS

Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik.

Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat

terjadi infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa.3


121001422

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks. Etiologi

terbanyak disebabkan oleh adanya fekalit. Diagnose ditegakkan berdasarkan

anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu Tanda awal

nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai mual dan anoreksia.

Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum

local dititik McBurney: Nyeri tekan, Nyeri lepas dan Defans muskuler


121001422

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung: Nyeri kanan bawah pada

tekanan kiri (rovsing sign), Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri

dilepaskan (Blumberg sign), Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti

bernafas dalam, berjalan, batuk, mengedan9

DAFTAR PUSTAKA

[1] Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., “Bedah

Digestif”, dalam Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan

Kelima. Media Aesculapius, Jakarta, 2005, hlm. 307-313.

[2] Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., “Usus Halus, Apendiks, Kolon, Dan

Anorektum”, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005,hlm.639-

645.


121001422

[3] Sabiston. Textbook of surgery, the biological basis of modern surgical practice

fourteenth edition. 1991. International edition; W.B. Saunders

[4] Lawrence W.Way., editor., Current surgical diagnosis & treatment

international edition. Edition 9. 1990. Lange medical book.

[5] Jarrell, B. E and Carabasi R.A., the national medical series for independent

study 2nd edition Surgery., national medical series., Baltimore, Hong Kong,

London, Sydney.

[6] Grace P.A & Borley N.R., At a Glance Ilmu Bedah edisi ketiga. 2005. Jakarta;

Erlangga Medical Series.

[7]Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Ed: Ke-6. Jakarta: EGC.

[8] Koesoemawati, H. dkk. Editor. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29.

Jakarta: EGC.

[9] Indratni, Sri. 2004. Abdomen Et Situs Viscerum Abdominis. Surakarta:

Sebelas Maret University Press.

[10] Wibowo,S, dkk. Editor. 1987. Pedoman Teknik Operasi “OPTEK” hal.75-88.

Surabaya: Airlangga University press.

[11] Putz, R & Pabst, R. 2000. Atlas Anatomi Manusia SOBOTTA jilid 2 edisi

21. Jakarta: EGC.


121001422

referat-apendisitis

Documents