DAFTAR ISI

Bab 1

Pendahuluan 2

Bab 2

2.1 Fisiologi 3-5

2.2 Trombosit 5-11

2.2 Hemostasis 11-16

2.3 Pendekatan Diagnostik 16-17

2.4 Kelainan koagulasi. 18-25

2.5 Farmakologi 25-28

Bab 3

Tatalaksana perioperative pada kelainan koagulasi 29

Bab 4

Penutup 30

Bab 5

Daftar Pustaka 31

1

BAB I

Pendahuluan

Hemostasis adalah suatu proses kompleks yang berlangsung terus menerus untuk

mencegah kehilangan darah secara spontan. Penting untuk memahami dasar fisiologi

hemostasis untuk membantu dalam menegakkan diagnosis dan rencana terapi .

Terdapat lima komponen yang penting dalam sistem hemostasis yang terdiri atas

pembuluh darah, trombosit, kaskade koagulasi, inhibitor koagulasi dan fibrinolisis. Setiap

komponen ini mempunyai peran yang saling berkait dalam mempertahankan hemostasis.

Hemostasis sendiri dapat dibagi menjadi tiga tahap. Hemostasis primer melibatkan pembuluh

darah dan trombosit. Terjadinya vasokonstriksi dan pembentukan plak trombosit. Hemostasis

sekunder terdiri atas faktor pembekuan dan anti pembekuan. Termasuk dalam fase ini adalah

kaskade koagulasi yang tujuannya akhirnya adalah konversi fibrinogen menjadi fibrin untuk

menguatkan plak trombosit yang terbentuk. Hemostasis tersier terdiri atas sistem fibrinolisis

yang diaktifkan dan menyebabkan lisis dari fibrin dan endotel.

Terdapat obat-obat yang mempengaruhi darah seterusnya terlibat dalam sistem

hemostasis. Obat-obat ini terdiri dari beberapa golongan iaitu antikoagulan

,antiplatelet/thrombosis, fibrinolitik dan antifibrinolitik. Obat-obat ini mempunyai

mekanisme kerja sendiri yang dapat mencegah pembentukan bekuan darah, melisiskan

bekuan darah yang sudah terbentuk dan juga untuk mencegah lisis dari bekuan darah.

Kelainan koagulasi dapat dibagi kepada kelainan hemostasis dan kelainan thrombosis.

Kelainan ini dapat dibagi lagi kepada yang didapat (acquired) dan yang didapat (inherited).

Contoh dari kelainan koagulasi adalah Hemofilia A dan B, Penyakit Von Willebrand,

2

Disseminated intravascular coagulation(DIC), trombositopenia , dan Intermediate

coagulation disorder.

BAB 2

2.0 Fisiologi

Hemostasis berasal dari kata haima(darah) dan stasis (berhenti), suatu proses yang

menghentikan perdarahan dari pembuluh darah yang cedera. Proses ini berlangsung terus

menerus dalam mencegah kehilangan darah secara spontan serta menghentikan perdarahan

akibat kerusakan sistem pembuluh darah. Proses ini melibatkan pembentukan bekuan darah,

lisis/penghancuran bekuan darah, diikuti dengan perbaikan pembuluh darah.(1)(7)(9)

Terdapat beberapa mekanisme kontrol dari proses hemostasis iaitu : (1) sifat

antikoagulan dari sel endotel normal, (2) Inhibitor faktor koagulan aktif dalam sirkulasi, (3)

produksi enzim fibrinolitik.

Lima komponen penting dari hemostasis adalah : (1)pembuluh darah, (2)trombosit,

(3)kaskade faktor koagulasi, (4)Inhibitor koagulasi dan fibronolisis.(1)

2,1Pembuluh darah.

Anatomi dari pembuluh darah :

Sifat pembuluh darah :

i) Permeabilitas : Peningkatan dari

permeabilitas akan menyebabkan

darah keluar dari pembuluh darah.

ii) Fragilitas : Peningkatan fragilitas,

akan menyebabkan rupture

pembuluh darah sehingga

menimbulkan petekie, purpura dan ekimosis.

3

Tunika Intima -Lapisan endotelium (non

trombogenik)

-Lapisan sub endotelium

-Membran elastik interna

Tunika media -Otot polos

Tunika

adventisia

-Membran elastik eksterna

-Jaringan ikat

iii) Vasokontriksi : Dimodulasi oleh faktor lokal(suhu, pH), neural(simpastis) dan

humoral( epinefrin,norepinefrin, ADP, Kinin dan tromboksan)(1)(8)

Peran sel endotel dalam hemostasis:

i) Weibel Palade

Apparatus dari sel endotel yang diduga derivat dari sel golgi berisi faktor von

Willebrand (vW), antigen vW dan P-Selektin. FvW berfungsi untuk memediasi

adhesi trombosit dan tekanan tinggi yang induksi oleh agregasi trombosit .IL 1,

endotoksin , trauma mekanik dan komplemen dapat menginduksi pelepasan isi

apparatus Weibel Palade.(1)(10)

ii) Nitrogen Oksida dan Prostasiklin

Merupakan vasodilator, inhibitor trombosit yang poten dan mengaktivasi monosit.(1)(10)

iii) Endotelin 1

4

Sel endotel yang teraktivasi akan

melepaskan FvW. FvW dapat membentuk

jembatan antara trombosit melalui ikatan

antara reseptor permukaan trombosit

dengan glikoprotein 1bα. Trombosit yang

teraktivasi akan melepaskan pre formed

FvW(11)

Disekresi pada kerusakan vaskular dan menyebabkan vasokonstriksi. Di sirkulasi

bekerja sebagai kemoatraktan yang menarik leukosit dan trombosit. Bersama

dengan thrombin menginduksi sel endotel untuk mengekspresi berbagai molekul

adhesi, termasuk integrin dan selektin yang memfasilitasi adhesi.(1)

iv) Trombomodulin

Merupakan proteoglikan pada sel endotel, berfungsi sebagai reseptor trombin

untuk mengaktikan Protein C (PC) dan molekul seperti heparin, yang mana

berfungsi sebagai kofaktor Antitrombin III (ATIII). Ikatan antara trombin dan

trombomodulin akan menghilangkan kemampuan trombin untuk mengubah

fibgrinogen menjadi fibrin, mengaktifkan trombosit dan faktor XIII. PC bersama

Protein S(PS) akan menghambat FVa dan FVIIIa.(1)(10)

v) Ecto- Adenosin Diphosphatase

Terdapat pada permukaan sel endotelia normal dan berfungsi untuk inhibisi

agregasi trombosit.

vi) Tissue Plasminogen Activator(T-PA)

Disekresi oleh sel endothelium untuk mengaktifkan sistem fibrinolisis.(10)

Fungsi Endotel Kesan

ANTICOAGULANT

Sekresi Prostasiklin (PGI2) • Vasodilatasi

• Inhibisi agregasi trombosit

Permukaan yang licin,cas negetif Menolak trombosit dan protein- darah

mengalir.

Sekresi Nitrogen Oksida Netralisir vasokontriksi

Sekresi Heparin Sulfat Antikoagulan

Sekresi TFPI Inhibisi aktivasi factor jaringan.

PROKOAGULAN

SekresivWF Adhesi trombosit

Sekresi molekul adhesi Pengikatan trombosit dan laukosit

Pemaparan faktor jaringan Inisiasi koagulasi

2.2 Trombosit

5

Trombosit merupakan fragmen-fragmen sel megakariosit yang diproduksi di sum-sum

tulang. Berbentuk cakram dan tidak berinti ,diameter 1-4 μmeter, dengan siklus hidup kira-

kira 10 hari dan hitung normal di dalam darah 130,000 hingga 400,000 /μL.

Granula padat : nukleotida adenin, serotonin, katekolamin, faktor trombosit(FT3;membrane

fosfolipoprotein trombosit. FT4:antiheparin)

Granula α : fibrinogen, PDGF, lisosom.(1)(2)(3)

Fungsi trombosit :

1. Sekresi vasokontriktor: zat kimiawi yang akan menyebabkan konstriksi dari

pembuluh darah yang robek dan seterusnya mengurangkan kehilangan darah

6

Zona Perifer Glikokalik (membrane

ekstra membran plasma

sistem kanal terbuka

Zona Sol-gel Mikrotubulus, mikrofilamen,

sistem tubulus padat

( nukleotida adenin dan

Ca2+), trombostenin

Zona Organela Granula padat, mitokondria,

granulaα, lisosom, retikulum

endoplasmik.

2. Sumbat trombosit: untuk menutup kebocoran pada pembuluh darah yang mengalami

injuri

3. Sekresi pro-koagulant atau faktor pembekuan

4. Memulai pembentukan enzim yang melarutkan bekuan darah ( clot –dissolving

enzyme) untuk melarutkan bekuan darah yang sudah tidak diperlukan.

5. Sekresi zat kimiawi yang dapat menarik neutrofil dan monosit ke kawasan inflamasi.

6. Memfagositosis dan membunuh bakteri

7. Sekresi growth factor yang akan menstimulasikan mitosis fibroblast dan jaringan otot.(2)

Trombosit berkontraksi dan membentuk pseudopodia apabila aktif. Kontraksi akan

menyebabkan granula organel yang berisi berbagai senyawa robek dan keluar melalui sistem

kanal terbuka. Senyawa ini berinteraksi dengan reseptor membran trombosit dan

mengaktifkan lebih banyak trombosit dan turut berinteraksi dengan sel endotel. Formasi

pseudopodia akan meningkatkan adhesi dan agregasi trombosit. Setelah adhesi trombosit,

ADP akan dilepaskan dan menyebabkan agregasi trombosit. Serotonin juga dilepaskan dan

bersifat vasokonstriktor yang memberi kesempatan untuk meyiapkan sumbat primer

hemostatik pertama. Setelah kadar ADP mencapai titik kritis, terjadi pengaktifan membran

fosfolipid yang memfasilitasi pembentukan protein kompleks koagulasi yang terjadi secara

berturutan. Granula α selain melepaskan faktor prokoagulan dan produk yang mengaktifkan

trombosit ,juga melepaskan PDGF, yang setelah berikatan dengan reseptor akan mengambat

sekresi maupun agregasi tombosit yang diinduksi oleh thrombin.

AMP siklik adalah modulator bagi kunci fungsi trombosit.Senyawa ini mengabungkan

protein yang tergantung AMP siklik , untuk membentuk aktivitas kinase. Kinase berfungsi

untuk fosfolirasi protein reseptor , yang akhirnya mengikat kalsium. Apabila kalsium dari

trombosit terikat , trombosit bersifat hipoagregasi dan hipoadhesi. Epinefrin, thrombin,

7

kolagen dan serotonin menghambat enzim adenilat siklase yang mengubah ATP menjadi

AMP sikllik. Hambatan ini akan mengakibatkan penurunan konsentrasi kinase, penurunan

fosfolirasi protein reseptor, peningkatan ion kalsium dan berakibat hiperagregasi trombosit.

Fosfodiesterase mengubah AMP siklik menjadi bentuk inaktif. Dipiridamol adalah obat

antitrombosit yang menghambat fosfodiesterase.(1)

Adhesi dan agregasi serta interaksi antara protein plasma terjadi pada permukaan

membran trombosit dengan mediator glikoprotein yang terdapat pada membran trombosit.

Glikoprotein Fungsi

Glikoprotein Ia/IIa Reseptor adhesi dari trombosit (integrin)

Peran untuk adhesi kurang dominan

Glikoprotein Ib/IX-V Faktor adhesi utama

Reseptor untuk faktor vW

Reseptor untuk antibodi yang tergantung

kinin atau kinidin

Bagian dari kompleks reseptor thrombin

Glikoprotein IIb/IIIa Mediator agregasi penting

Reseptor fibrinogen

Tempat ikatan antibody PLA1

GP V Pengaktifan trombosit oleh thrombin

Thrombopoiesis

8

Platelet /trombosit berasal dari sel induk pluripoten yang tidak terikat , yang jika ada

permintaan dan dalam keadaan adanya faktor perangsang-trombosit ( Mk- CSF( faktor

perangsang –koloni megakariosit)), interleukin dan TPO ( factor perkembangan dan

pertumbuhan megakariosit) , berdiferensiasi menjadi kelompok sel induk terikat untuk

membentuk megakarioblas. Sel ini melalui serangkaian proses maturasi menjadi megakariosit

raksasa. Megakariosit mengalami endomitosis, terjadi pembelahan inti di dalam sel tetapi sel

itu sendiri tidak membelah. Sel dapat membesar kerana sintesis DNA meningkat. Sitoplasma

sel akhirnya memisahkan diri menjadi trombosit-tombosit.

Sel induk pluripotent tidak terikat Sel induk pluripotent terikat Megakarioblas

Megakariosit Trombosit

Kebanyakan megakariosit berada didalam sum-sum tulang tetapi terdapat beberapa

yang mengkolonisasi paru dan menghasilkan platelet diparu. Sekitar 25-40% dari trombosit

disimpan didalam lien dan dikeluarkan apabila diperlukan.(3)

Protein Plasma

Fungsi protein plasma dalam hemostasis meliputi protein koagulasi, enzim

fibrinolisis, inhibitor, komplemen dan kinin.

Protein koagulasi terdiri dari faktor :

Nomer Faktor Nama Bentuk aktif

I Fibrinogen Fibrin

9

II Protrombin Protease Serin

III Faktor jaringan Reseptor/kofaktor

V Proaselarin Kofaktor

VII Prokonvertin Protease serin

VIIIC Faktor antihemofili Kofaktor

IX Faktor Chrismas Protease serin

X Faktor Stuart-Prower Protease serin

XI Plasma tromboplastin antecedent Protease serin

XII Faktor Hageman Protease serin

XIII Faktor yang menstabilkan fibrin Transgulataminase

Fitzgerald Kininogen berat molekul tinggi Kofaktor

Fletcher Prekalikrein Protease serin

Enzim fibrinolisis:

Plasmin mempunyai afinitas yang sama terhadap fibrin maupun fibrinogen,memecah

keduanya menjadi produk degradasi fibrin/fibrinogen (FDP). Plasmin juga memecah F V,

FVIII, FIX, FXI, ACTH,GH dan Insulin. Terdapat dua jalur pengaktifan plasminogen,

pertama melibatkan aktivator plasminogen (t-pa) dan kedua melibatkan FXIIa yang

mengubah prakalikrein menjadi kalikrein selanjutnya mengubah plasminogen menjadi

plasmin.

Sistem inhibitor :

Sistem inhibitor penting supaya pembentukan fibrin terbatas didaerah injuri sahaja.

Inhibitor penting dalam sistem koagulasi termasuk antitrombin III(ATIII), protein c (PC) dan

protein S (PS).(1)(3)

Inhibitor Sintesis dan

Sifat

Fungsi

ATIII Hepar

Glikoprotein

Inhibitor koagulasi fisiologik.

Hambat aktivitas Trombin (IIa), FXa,

Dalam tingkat lebih rendah juga

menghambat F.IXa, XIa, XIIa

Semakin kuat dengan adanya heparin

10

Protein C Hepar

Zimogen

Tergantung

vitamin K

Menghambat F.Va dan F.VIIIC

Menghambat inhibitor aktivator plasminogen

(PAI-I)

Aktivitas memerlukan Ca2+, Fosfolipid dan

ditingkatkan Protein S

Protein S Hepar

Tergantung

vitamin K

Kofaktor protein C

Kinin

Kinin dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, mengakibatkan dilatasi

pembuluh darah, syok serta kerusakan organ. Pembentukan kinin berpusat pada F.XII. FXIIa

mengubah prakalikrein menjadi kalikrein yang mengubah kininogen menjadi kinin. FXIIa

juga diubah menjadi fragmen FXIIa oleh plasmin. Fragmen ini mengaktifkan prekalikrein

menjadi kalikrein sehingga meningkatkan pembentukan kinin.(1)

2.3 Hemostasis

Terdapat daftar pustaka yang membagikan hemostasis menjadi tiga tahapan dan ada yang

membagi menjadi empat tahapan. Pada dasarnya, tahapan berikut dibagi menurut peristiwa

terbentuknya bekuan darah.

Hemostasis primer Vasokontriksi dan pembentukan plak trombosit

Hemostasis Sekunder Koagulasi faktor pembekuan

Hemostasis Tersier Fibrinolisis

Tahap 1 Pembuluh darah terluka dan mulai mengalami perdarahan.

Tahap

2

Pembuluh darah menyempit untuk memperlambat aliran darah ke daerah yang

luka.

Tahap 3 Trombosit melekat dan menyebar pada dinding pembuluh darah yang rusak. Ini

disebut adesi trombosit. Trombosit yang menyebar melepaskan zat yang

11

mengaktifkan trombosit lain didekatnya sehingga akan menggumpal

membentuk sumbat trombosit pada tempat yang terluka. Ini disebut

agregasi trombosit.

Tahap 4 Permukaan trombosit yang teraktivasi menjadi permukaan tempat terjadinya

bekuan darah. Protein pembekuan darah yang beredar dalam darah diaktifkan

pada permukaan trombosit membentuk jaringan bekuan fibrin

a)Vasokonstriksi

Reseptor nyeri pada pembuluh darah di stimulasi apabila terdapat cedera pada

vaskular yang seterusnya akan menyebabkan vasokonstriksi. Vasokonstiksi ini bertahan

selama beberapa menit dan mekanisme lain akan mengambil alih untuk mencegah kehilangan

darah. Sel endotel yang rusak akan melepaskan endotelin yang bersifat vasokontriksi.

Endotelin bersama trombin dapat menginduksi endotel untuk mengeluarkan substansi adhesi

12

Fase

Vaskular

Cedera pembuluh darah dan

vasokontriksi.

Fase

Trombosit

Adhesi dan agregasi trombosit

membentuk sumbatan trombosit.

Fase

Koagulasi

Protein-protein koagulasi melalui

jalur intrinsik dan ekstrinsik.

Fase

Fibrinolisi

s

Memecahkan bekuan yang

terbentuk

seperti integrin dan selektin. Endotelin juga dapat menarik leukosit dan trombosit ke tempat

yang cedera.

b)Adhesi dan agregasi trombosit

Trombosit tidak akan menempel pada endothelium pembuluh darah yang tidak

cedera. Normalnya endothelium dilapisi oleh prostasiklin, zat yang menolak adhesi

trombosit. Endotelin akan menarik trombosit untuk adhesi pada pembuluh darah yang

rusak.Di subendotel,trombosit akan beradhesi pada molekul adhesi seperti kolagen, FvW dan

fibronektin. FvW akan menyebabkan ikatan trombosit dengan reseptor GIb . Trombosit yang

diaktifkan akan membentuk pseudopodia sehingga melepaskan ADP , menyebabkan

agregasi trombosit.Trombin akan menghambat sintesis AMP siklik yang akan meningkatkan

ion kalsium dan menyebabkan hiperagregasi. Sejumlah kecil thrombin juga merangsang

sekresi trombosit, berkerja memperkuat reaksi. Faktor. Dengan cara ini , terbentuklah

sumbatan trombosit , kemudian segera diperkuat oleh protein filamentosa yang dikenal

sebagai fibrin. Sekresi ADP yang berlebihan akan mengaktifkan membrane fosfolipid (faktor

3 trombosit) sehingga terjadi aktivasi sistem koagulasi.

c)Koagulasi

Objektif dari proses koagulasi adalah konversi fibrinogen menjadi fibrin. Produksi

fibrin dimulai dengan perubahan faktor X dan Xa(aktif). Faktor X teraktivasi melalui dua

rangkaian reaksi. Rangkaian pertama memerlukan faktor jaringan, atau tromboplastin

jaringan, yang dilepaskan oleh endotel pembuluh darah pada saat cedera. Kerana faktor

jaringan tidak terdapat di dalam darah, maka faktor ini merupakan faktor ekstrinsik koagulasi,

yang juga disebut jalaur ekstrinsik untuk rangkaian ini.Faktor jaringan(tromboplastin)

bersama ion kalsium membentuk kompleks dengan F.VII menjadi F.VIIa. F.VIIa

mengaktifkan F.IX maupun F.X. Pengaktifan F.X mengakibatkan pembentukan trombin

dalam jumlah kecil. Trombin yang terbentuk akan meningkatkan proses koagulasi dengan

mengaktifkan kofaktor V dan VIII, Jalur amplifikasi melibatkan faktor VIII dan faktor IX

dengan sebagai suatu peranan yang dominan dalam meningkatkan faktor Xa. Trombin juga

dapat mengaktifkan faktor XI, yang meningkatkan produksi faktor IXa.

Pengaktifan lewat jalur intrisik diawali dengan pengaktifan dengan pengaktifan faktor

XII( Hageman) Fosfolipid,kolagen subendotel, dan kalikrein mampu mengubah F.XII

menjadi F.XIIa. F.XIIa merupakan serin protease yang dapat mengubah F.XI menjadi faktor

13

F.XIa. Reaksi ini akan terjadi dengan cepat apabila terdapat kinnnogen dengan molekul

tinggi, tanpa kinnogen reaksi terjadi lambat. . F.IXa bersama ion kalsium mengubah F.IX

menjadi F.IXa , F.IXa merupakan enzim yag berfungsi untuk pembentukan F.Xa. Perlu

ditambahkan bahawa F.XIIa dapat mengubah prakalikrein menjadi kalikrein , sehingga dapat

mengubah lebih banyak F.XII menjadi F.XIIa.

Langkah berikutnya pada pembentukan fibrin berlangsung jika faktor Xa, dibantu

oleh fosfolipid dari trombosit yang diaktivasi, memecah protrombin menjadi

thrombin.Selanjutnya thrombin memecahkan fibrinogen membentuk fibrin.(sejumlah kecil

thrombin dicadangkan untuk memperkuat agregasi trombosit). Fibrin ini, yang awalnya

merupakan jeli yang dapat larut , distabilkan oleh factor XIIa dan mengalami polimerasi

menjadi jalinan fibrin yang kuat, trombosit, dan memerangkap sel darah merah. Untaian

fibrin kemudian memendek, mendekatkan tepi-tepi pembuluh darah yang cedera dan

menutup daerah tersebut.(1)(2)(3)

d)Penghentian Pembentukan Bekuan

Trombin dan sel endothelial mensekresi PDGF( platelet –derived growth factor).

PDGF menstimulasi fibroblast dan otot polos untuk melipatgandakan dan membaiki

14

pembuluh darah yang cedera.Fibroblas juga menginvasi bekuan darah dan menghasilkan

jaringan ikat fibrosa yang akan menguatkan dan menutup bekuan pembuluh darah. Setelah

proses perbaikan jaringan pembuluh darah selesai, bekuan darah yang terbentuk perlu

dihentikan dan dihancurkan.

Antikoagulan yang terjadi secara alami meliputi antitrombin III (ko faktor heparin) ,

Protein C dan Protein S. Antitrombin III bersirkulasi secara bebas di dalam plasma dan

menghambat sistem prokoagulan, dengan mengikat thrombin serta menginaktivasi faktor Xa ,

IXa dan XIa , menetralisirkan aktivitasnya dan menghambat pembekuan. Protein C suatu

polipeptida juga merupakan antikoagulan fisiologik yang dihasilkan oleh hati, dan beredar

secara bebas dalam bentuk inaktif dan diaktivasi menjadi protein Ca. Protein C yang

diaktivasi menginaktivasikan protrombin dan jalur intrinsik dengan membelah dan

menginaktivasikan faktor Va dan VIIIa. Protein S mempercepat inaktivasi factor-faktor itu

oleh protein c. Trombomodulin, suatu zat yang dihasilkan oleh dinding pembuluh darah,

diperlukan untuk menimbulkan pengaruh netralisasi yang tecatat sebelumnya. Defisiensi

Protein S dan C menyebabkan episod trombotik. Individu dengan faktor V yang abnormal

cenderung untuk mengalami thrombosis vena, kerana faktor V resisten terhadap degradasi

oleh protein c yang diaktivasi.

e) Resolusi bekuan

Sistem fibrinolitik atau fibronolisis adalah rangkaian yang fibrinnya dipecahkan oleh

plasmin menjadi produk-produk degradasi fibrin, menyebabkan hancurnya bekuan darah.

Diperlukan beberapa interaksi untuk mengubah protein plasma spesifik inaktif di dalam

sirkulasi menjadi enzim fibrinolitik plasmin aktif. Proaktivator plasminogen, dengan adanya

enzim-enzim kinase seperti streptokinase, stafilokinase , kinase jaringan , serta faktor XIIa ,

dikatalisasi menjadi activator plasminogen . dengan adanya enzim-enzim tambahan seperti

urokinase, maka aktivator-aktivator mengubah plasminogen plasma yang sudah bergabung

dalam bekuan fibrin, menjadi plasmin. Faktor XII mengkatalisa pembentukan enzim plasma

yang disebut kallikrein . Kallikrein kemudiannya akan mengaktifkan plasminogen menjadi

plasmin. Trombin juga mengaktifkan plasmin dan plasmin secara tidak langsung

meningkatkan pembentukan kallikrein.Plasmin memecahkan fibrin dan fibrinogen menjadi

fragmen-fragmen, yang menganggu aktivitas trombin, fungsi trombosit dan polimerasi fibrin,

menyebabkan hancurnya bekuan. Makrofag dan neutrofil juge berperan dalam fibrinolisis

melalu aktivitas fagositiknya.(3)

15

2.3 Pendekatan diagnostik

Anamnesis dilakukan dengan cermat dan dinilai riwayat keluarga, masalah-masalah

medis yang menyertai, riwayat pengobatan , episod perdarahan sebelumnya dan kebutuhan

akan terapi komponen darah.

Pada pemeriksaan fisik, diperhatikan kelainan dan lesi pada kulit dan membran

mukosa. Telengiektasia adalah pelebaran kapiler dan venula berukuran 2 hingga 3 mm,

berupa bercak macula berwarna ungu, memucat jika ditekan dan berdarah jika terkena trauma

ringan. Telengiektasia dapat ditemukan pada gangguan hemoragik herediter,penyakit Osler-

Weber-Rendu atau sebagai tanda lahir. Arterial spider merupakan lesi merah-terang yang

pusatnya berdenyut dan memancar luas kearah luar seperti benang, dengan panjang 5-10mm.

Lesi ini memucat apabila ditekan ditengahnya dan sering ditemukan pada kelainan hati.

Petekie adalah lesi hemorragik keunguan, datar, bulat, tidak memucat, berdiameter 1-4mm,

dan dapat bergabung menjadi lesi lebih besar, purpura. Lesi-lesi ini menggambarkan kelainan

jumlah dan fungsi trombosit. Ekimosis adalah daerah ekstravasasi darah yang luas di dalam

jaringan subkutan dan kulit. Perdarahan baru berwarna biru- hitam berubah menjadi hijau-

coklat dan kuning pasa pemyembuhan. Ekimosis sering terjadi pada trauma dan dapat

mencerminkan kelainan trombosit dan gangguan koagulasi.(3)

16

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Cara

pemeriksaan

Tujuan Nilai

normal

Kelainan

Waktu

perdarahan

Insisi pada lobus

telinga yang

menggantung

bebas (cara

Duke) atau

permukaan voler

lengan bawah

(cara ivy)

Menguji

keadaan

vaskular dan

fungsi/jumlah

trombosit

3-7 menit >10 menit

- trombositopenia

(<100.000/mm3)/trombositopati

Waktu

Protrombin

(PT)

Plasma pasien

yang sudah

dicampur sitrat

dicampur dengan

fosfolipid dan

tromboplastin

jaringan.

Kalsium

kemudian

ditambahkan

Mengukur

jalur ektrinsik

dan jalur

bersama

11-13

detik

PT memanjang

-Defisiensi faktor VII, X,V,

protrombin, finrinogen

Waktu

Tromboplastin

parsial (PTT)

Fosfolipid

ditambah pada

plasma yang

sudah dicampur

sitrat.

Mengukur

jalur intrinsik

dan jalur

bersama.

60-90

detik

PTT memanjang

Defisiensi HMWK, faktor V,

VIII, Ix,X dan XII, protrombin,

fibrinogen

Waktu

Tromboplastin

parsial

teraktivasi

Seperti PTT

tetapi ada

penambahan

agen

pengaktivasi

kontak seperti

Mengukur

jalur intrinsik

dan jalur

bersama

26-42

detik

17

kaolin

Masa trombin (

TT)

Plasma dicampur

sitrat kemudian

dicampur

thrombin

eksogen

Mengukur

perubahan

fibrinogen

menjadi

fibrin dan

mendeteksi

kelainan

polimerasi

fibrin

10-13

detik

PT dan APTT abnormal

- Mencari faktor pembekuan

yang tidak ada.

2.3 Kelainan Koagulasi

Kelainan pada sistem hemostasis dapat dibagi menjadi :

a) Kelainan pada pembuluh darah

b) Kelainan pada trombosit

c) Kelainan pada koagulasi

d) Kelainan pada sistem fibrinolitik

Kelainan koagulasi dapat dibagi menjadi dua kategori.

a) Kelainan yang diturunkan/herediter

b) Kelainan yang didapat/acquired (dari reaksi obatan atau sekunder dari suatu

penyakit)(4)(11)

i) Kelainan yang diturunkan :

Kelainan Patofisiologi Inheritance

Hemofilia A F.VIII X-linked resesif

Hemofilia B F. IX X-linked resesif

18

Hemofilia C F XI Autosomal dominan atau resesif

Von Willebrand’s disease F. vW Autosomal dominan atau resesif

Defisiensi F X F.X Autosomal resesif

Defisiensi F.V F.V Autosomal resesif

Defisiensi F.VII F.VII Autosomal Resesif

Defisiensi Protrombin F.II Autosomal Resesif

Afibrinogenemia F.I

Defisiensi F.XIII F.XIII

Defisiensi F.XIII dan F.V

Disfibrinogenemia F.I Autosomal dominan

a) Hemofilia

Hemofilia A

Hemofilia A adalah penyakit yang diturunkan (herediter) secara sex linked recessive

pada kromosom x.. Hemofilia A atau klasik, disebabkan adanya defisiensi atau

disfungsi FVIIIc.

Hemofilia B

Hemofilia B juga diturunkan secara sex linked recessive.Hemofilia B atau (Chrismast

Disease) ditemukan defisiensi faktor IX.

Hemofilia C

Hemofilia C pula diturunkan secara autosomal recesseive pada kromosom 4q32q35,

disebabkan kekurangan faktor XI.

Klasifikasi Hemofilia

Berat Kadar aktivitas faktor

kurang 1%

Perdarahan spontan atau

pada trauma ringan

Sedang Kadar aktivitas faktor Perdarahan pada trauma

19

kurang 1-5% cukup berat

Ringan Kadar aktivitas faktor

lebih 5%

Perdarahan berkaitan

trauma/operasi

Manifestasi klinis:

Gejala paling khas adalah perdarahan. Hemartrosis (85%) paling sering dijumpai,

dengan lokasi seperti sendi lutu,siku,pergelangan kaki, bahu , pergelangan tangan dan

lainya. Hematoma intramuskular sering terjadi pada otot-otot fleksor besar.

Perdarahan intrakranial dapat terjadi spontan atau sesudah trauma. Perdarahan

retroperitoneal dan retrofaringeal dapat mengancam kehidupan. Hematuri bersama

kolik ginjal sering dijumapi. Perdarahan pascaoperasi sering berlanjut selama

beberapa jam sampai beberapa hari dan berhubungan dengan penyempbuhan luka

yang buruk.

Diagnosis

Pada anamnesis ditanyakan riwayat keluarga.Pada pemeriksaan laboratorium,

dilakukan pengukuran faktor VIII dan IX .Faktor VIII dan IX merupakan jalur

intrinsik dari koagulasi, maka PTT memanjang dan PT tetap normal. Waktu

perdarahan dan jumlah trombosit biasanya normal, tetapi dapat terjadi perdarahan

kerana stabilisasi fibrin yang tidak adekuat.

Tatalaksana:

Terapi suportif : Termasuk dalam terapi suportif adalah menghindari luka,

merencanakan tindakan operasi dengan mempertahankan kadar aktivitas faktor 30-

50%. Pemberian kortikosteroid untuk menghilangkan inflamasi setelah terjadi

hemartrosis. Pemakaian analgetika untuk pasien hemartrosis dengan nyeri hebat.

Rehabilitasi medik untuk mencegah kecacatan.

Terapi Pengganti Faktor pembekuan :

20

Dilakukan 3 kali seminggu untuk menghindari kecacatan fisik. Terapi pengganti yang

dapat diberikan pada pasien hemofilia adalah konsentrat F VIII/FIX, Kriopresipitat

AHF,DDAVP/Desmopressin, Antifibrinolitik,dan terapi gen.(1)

b)Penyakit Von Willebrand.

Gangguan koagulasi herediter akibat penurunan aktivitas faktor VIIIvwf dan faktor

VIIIAHG. Faktor ini disintesis di dalam jasad Weible Palade sel-sel endotel dan granula

α trombosit serta disimpan di dalam organel penyimpanan. Faktor ini mempermudah

adhesi trombosit pada komponen-komponen didalam subendotel vaskular dibawah

keadaaan aliran dan bertekanan tinggi. Pada penyakit ini, trombosit tidak melekat

pada kolagen kerana defisiensi faktor VIII.

Gejala Klinis :

Gejala paling sering terjadi meliputi perdarahan gusi, hematuri,epistaxis, perdarahan

saluran kemih, darah dalam feses,mudah memar dan menorargi. Pasien dengan kadar

F.VIII yang sangat rendah dapat menunjukkan hemartrosis dan perdarahan jaringan

dalam tubuh. Seringkali gambaran kelainan tidak nyata samapai terdapat faktor

pemberat seperti trauma atau pembedahan.

Diagnosis:

Diagnosis memerlukan kecurigaan terhadap gambaran klinis tingkat tinggi dan

pemeriksaan labarotorium.Pada pemeriksaan labarotorium ditemukan pemanjangan

masa perdarahan, penurunan kadar FVW plasma, kelainan agregasi trombosit jika

diberikan ristosetin (suatu antibodi yang menyebabkan agregasi trombosit), penurunan

aktivittas F.VIII.

Tatalaksana :

Untuk pengobatan , bergantung kepada tipe dan derajat perdarahan. Pengobatan

meliputi penggunaan kriopresipitat, konsentrat faktor VIII, Desmopresin (DDAVP),

plasma beku segar, dan estrogen. DDAVP digunakan untuk terapi penyakit Von

Willebrand tipe I dan IIA , kontrol perdarahan ringan dan profilaktik untuk

pembedahan. Peran DDAVP adalah dalam pelepasan faktor von Willebrand dari

tempat penyimpanan cadangan. (1)(3)(4)

21

ii) Kelainan hemostasis didapat:

a) Koagulasi Intravaskular Disseminata.(DIC)

DIC merupakan suatu keadaan dimana sistem koagulasi dan atau fibrinolitik

teraktivasi secara sistematik, menyebabkan koagulasi intravaskular luas dan melebihi

mekanisme antikoagulan alamiah(1).

Beberapa kondisi klinis yang bisa menimbulkan DIC adalah kelainan obstetri,

hemolisis intravaskular, sepsis, viremia, metastasis kanker, leukemia,luka bakar ,

cedera karena trauma ,penyakit hati, kelainan vaskular dan penyakit autoimun.

Trombin mengubah fibrinogen menjadi fibrin,yang kemudian (1)merangsang

aktivasi trombosit, (2)mengaktifkan faktor V dan VIII, (3)melepas aktivator

plasminonegan menjadi plasmin.. Plasmin akan memecah fibrin , menghasilkan

produk degradasi fibrin dan selanjutnya menginaktifkan faktor V dan VIII. Aktivitas

thrombin yang berlebihan dapat menyebabkan fibrinogen berkurang, trombositopeni,

faktor-faktor koagulasi dan fibrinolisis yang mengakibatkan perdarahan difus.

Sindrom ini diawali dengan adanya zat atau prokoagulan yang masuk kedalam

sirkulasi, misalnya tromboplastin jaringan yang dibebaskan akibat destruksi jaringan,

mengaktifkan jalur extrinsik koagulasi darah. Selama proses koagulasi , trombosit

beragregasi dan bersama dengan faktor-faktor koagulasi akan digunakan dan

jumlahnya berkurang. Sistem fibrinolitik diaktifkan untuk pemecahan trombi fibrin,

menghasilkan banyak fibrin dan produk degradasi fibrinogen yang menganggu

polimerasi fibrin dan fungsi trombosit. Aksi ini menyebabkan perdarahan difus yang

khas pada DIC.

Manifestasi klinis bergantung pada luas dan lamanya pembentukan trombi-

fibrin, organ-organ yang terlibat , dan nekrosis serta perdarahan yang ditimbulkan.

Organ yang sering terlibat adalah, ginjal, adrenal, otak, hipofisis, paru, kulit dan

mukosa saluran cerna. Perdarahan pada kulit seperti petekie,ekimosis, dari tempat

suntikan atau infus atau pada mukosa sering dijumpai pada DIC akut Pasien dengan

DIC kronik umumnya hanya disertai sedikit perdarahan pada kulit dan mukosa..

Disfungsi organ akibat mikrotrombosis dapat berupa iskemia korteks ginjal,

hipoksemia hingga perdarahan dan acute respiratory distress syndrome.

22

Hipotensi(syok), oliguri/anuri, nyeri abdomen, nyeri punggung , dispnae dan sianosis

dapat terjadi.

Pada pemeriksaan diagnostik didapatkan PT, PTT dan TT yang memanjang,

kadar produk-produk pemecahan fibrin meningkat. Kadar fibrinogen dan jumlah

trombosit menurun . Sediaan apus darah perifer dapat menunjukkan fragmentasi

eritrosit sekunder dengan bentuk beraneka ragam akibat kerusakan serabut fibrin.

Penanganan mekanisme yang mendasari adalah prioritas terapi misalnya pada

keadaan rentensio plasenta, isi uterus dikeluarkan, pengunaaan antibiotik, agen

kemoteraputik dan dukungan kardiovaskular. Penggantian faktor plasma dengan

plasma dan kriopresipitat dan transfusi tombosit dan sel darah merah mungkin

diperlukan. Heparin digunakan dalam mengatasi perdarahan yang hebat, Heparin

adalah suatu antikoagulan , menetralkan aktivitas trombosit dan seterusnya

menghambat penggunaan faktor-faktor pembekuan, dan pengendapan fibrin. Indikasi

untuk pengunaan heparin adalah ,jika terjadi kegagalan terapi penggantian untuk

meningkatkan koagulasi dan perdarahan tetap ada dan pada keadaan adanya

pengendapan fibrin yang menyebabkan nekrosis dermal.

b) Trombositosis dan Trombositopeni

Trombositosis

Trombositos didefinisikan sebagai peningkatan thrombosit lebih 400.000/mm.

Trombositosis primer terjadi akibat proliferasi abnormal megakariosit, dengan jumlah

trombosit melebihi 1 juta. Kelainan ini dapat terjadi bersama-sama dengan gangguan

mieloproliferatif yang lain , seperti polisitemia vera atau leukemia granulositik kronis

akibat proliferasi abnormal megakariosit bersama sel-sel lain di dalam sum-sum

tulang. Trombositosis sekunder, dapat terjadi akibat stress, perdarahan, anemia

hemolitik atau anemia defisiensi besi.

Trombositopenia

Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari

100,000/mm3. Jumlah yang rendah akibat berkurangnya produksi atau meningkatnya

penghancuran trombosit. Pada kadar trombosit yang kurang dari 50,000 /mm3 dapat

23

terjadi ekimosis yang bertambah dan perdarahan yang memanjang akibat trauma

ringan. Petekie merupakan manifestasi utama dengan jumlah trombosit kurang dari

30,000/mm3. Apabila jumlah trombosit kurang dari 20,000/mm3 dapar terjadi

perdarahan mukosa, jaringan dalam dan intrakranial .

Kondisi seperti anemia aplastik, mielofibrosis, leukemia akut dan karsinoma

metastatik lain dapat mengganggu atau menghambat fungsi sum-sum tulang sehingga

menyebabkan trombosit turun. Defisiensi vitamin B12 dan asam folat dapat

mempengaruhi megakariopoiesis disertai pembentukan megakariosit besar yang

hiperlobulus. Penggunaan agen-agen kemoteraputik dapat menekan produksi

trombosit. Lien dapat menyimpan trombosit sehingga 1/3 dari jumlah yang

diproduksi, tetapi pada splenomegali, jumlah sumber meningkat sehingga 80%,

sehingga mengurangi sumber sirkulasi yang tersedia.

Trombosit dapat dihancurkan oleh produksi antibodi yang diinduksi oleh obat

atau autoantibodi. Antibodi-antobodi ini dapat ditemukan pada penyakit sepaerti SLE,

leukemia limfositik kronis dan purpura trombositopenik idiopatik (ITP). ITP sering

ditemukan pada perempuan muda dengan jumlah trombosit yang sering kurang dari

10,000m3. Antibodi IgG yang ditemukan pada membrane trombosit menyebabkan

gangguan agregasi trombosit dan meningkatkanya pembuangan dan penghancuran

trombosit oleh makrofag.

Indometasin, Fenilbutazon dan aspirin menghambat agregasi dan reaksi

pelepasan trombosit sehingga menyebabkan masa perdarahan memanjang walaupun

jumlah trombosit normal. Pada penyakit seperti makroglobulinemia dan meiloma

multiple, protein plasma menyelubungi trombosit sehingga menganggu adhesi

trombosit, retraksi bekuan dan polimerisasi fibrin.

iii) Kelainan koagulasi Intermediate:

a) Penyakit ginjal

Pada pasien dengan penyakit ginjal kronik maupun akut ditemukan

tendesi perdarahan disebabkan kelainan hemostasis. Trombositopenia

biasanya terjadi apabila terdapat uremia. Pada nephrotic syndrome

ditemukan penurunan F.IX dan XII disebabkan kehilangan protein yang

berlebihan melalui urin. AT3 dan plasminogen juga berkurangan akibat

24

ekskresi melalu urin. Pada pemeriksaan lab didapatkan masa perdarahan, PT,

APTT memanjang, penurunan trombosit dan anemia.

Gagal ginjal menyebabkan penurunan produksi eritopoetin dan

mengakibatkan anemia dan penurunan hematokrit. Bersama dengan kelainan

hemostasis didapat, kelainan adhesi trombosit dan defek pada penyimpanan

trombosit akan meningkatkan masa perdarahan. Anemia boleh diperbaiki

dengan terapi menggunakan eritopoetin bersama supplement iron.

b) Penyakit hati.

Hepar merupakan tempat produksi bagi kebanyakan faktor pembekuan,

gangguan dari fungsi hepar akan menyebabkan perdarahan . Sirosis hati dapat

menyebabkan koagulapati konsumtif kronik dan apabila terjadi hipertensi

porta akan menyebabkan sequester lien yang mengakibatkan trombositopeni

sebagai penyebab pedarahan.

Prolong dari PT merupakan suatu tanda dari perburukan penyakit

kerana depresi dari faktor pembekuan yang bergantung vitamin K, intake yang

kurang, dan malabsorpsi vitamin K

c) Lupus Eritematous Sistemik (SLE)

SLE dapat mempengaruhi multiple organ dan menunjukkan manifestasi klinis

dan imunologis dengan spektrum yang luas. SLE dapat menyerang pelbagai

organ, yang tersering adalah kulit, sendi ,ginjal, sel-sel darah dan sistem saraf .

Kelainan hemtologi yang ditemukan adalah anemia dan trombositopenia. .Leukopenia juga sering terjadi dan hampir selalu merupakan limfopenia bukan

granulositopenia. Trombosis adalah salah satu penyebab kematian pada SLE. (4)(5)

2.4 . Farmakologi

Obat yang mempengaruhi sistem koagulasi darah.

1.Antikoagulan :

25

Obat ini menganggu fase koagulasi hemostasis.Obat-obat ini dapat mencegah peluasan

bekuan yang sudah ada tetapi tidak dapat melarutkan bekuan yang sudah terbentuk.

a)Antikoagulan parenteral

Heparin berfungsi sebagai antikoagulan yang mengikat langsung dengan ATIII dan

juga melepaskan plasminogen menginaktifkan F.IIa IXa, Xa, XIa,XIIa, XIIIa serta faktor

jaringan.Heparin juga Heparin memulai antikoagulasi dengan cepat, namun mempunyai masa

kerja yang singkat. Heparin dibagi atas 2 golongan iaitu (unfractionated heparin (UH) dan

(Low molecular weight heparin)/heparin biasa dan heparin berat molekul rendah (LMWH).

b)Antikoagulan oral

Sebelum berpartisipasi dalam proses pembekuan, beberapa protein koagulasi

memerlukan vitamin K untuk aktivitasnya. Warfarin,antikoagulan oral mengantagonisasi efek

vitamin K, dan perlu paling tidak 48-72 jam untuk efek antikoagulannya berkembang

sempurna.Jika efek yang segera diperlukan, heparin harus diberikan bersama.Efek samping

utama semua antikoagulan oral adalah pendarahan.

2.Antiplatelet:

Inhibitor agregasi platelet mengurangi pembentukan sinyal-sinyal kimia yang

mencetuskan agregasi platelet. Tromboksan A2 yang diproduksi oleh platelet dianggap

stimulus spesifik untuk agregasi.Obat-obat NSAID, menghambat agregasi platelet dan

memperpanjang masa perdarahan dengan cara meghambat pembentukan TXA2. Dipiridamol

mencegah adhesi platelet pada sel endotel tetapi tidak mempengaruhi masa perdarahan.

Dipiridamol merupakan inhibitor ezmin fosfodiesterase yang dan meningkatkan cAMP dalam

platelet. Biasanya dikombinasi bersama warfarin atau heparin. Tiklopidin dan klopidogrel

menghambat agregasi trombosit dan memperpanjangkan masa perdarahan. Obat ini bekerja

dengan menginaktifkan reseptor platelet P2Y. Ridogrel menghambat jalur asam arakidonat

pada dua tempat. Pertama memblok pembentukan TXA2, merupakan inhibitor TXA2 dan

antagonis reseptor prostaglandin endoperoksid.Angrelid menghambat agregasi trombosit dan

mengurangkan jumlah trombosit, digunakan dalam terapi trombositopenia essensial.

 

3.Fibrinolitik :

26

Fibrinolitik yang bekerja sebagai trombolitik dengan cara mengaktifkan

plasminogen utnuk membentuk plasmin, yang lebih lanjut mendegradasi fibrin dan dengan

demikian memecah trombus. Obat-obat trombolitik adalah aktivator plasminogen .Terdapat

dua generasi fibrinolitik, generasi pertama (urokinase dan streptokinase) mengubah semua

plasminogen menjadi plasmin diseluruh plasma. Generasi kedua ( aktivator plasmin jaringan ,

t-PA) secara selektif mengaktifkan plasminogen yang berikatan dengan jaringan.

4.Hemostatik dan antifibrinolitik:

Defisiensi faktor pembekuan darah dapat menyebabkan pendarahan.Pendarahan

spontan timbul apabila aktivitas faktor pembekuan kurang dari 5% normal. Obat

antifibrinolitik adalah asam amino caprocoic,asam traneksamat dan aprotonin. Asam

traneksamat dan asam amino caprocoid secara kompetitif menginhibisi ikatan antara plasmin

dan plasminogen dengan fibrin.

Obat- obat yang digunakan untuk mencegah pembekuan :

Trombosis vena

a) Pencegahan:

- Heparin dan Warfarin untuk mencegah tombosis vena

- Administrasi subkutan low dose unfractioned heparin, low molecular weight

heparin atau fondaparinux efektif sebagai profilaksis.

- Warfarin juga efektif tetapi memerlukan evaluasi laboratorium untuk masa

protrombin.

b) Terapi

- Dimulai dengan unfractioned atau low molecular weight heparin untuk 5-7 hari

pertama disertai dengan penggunaan warfarin. Apabila efek teraputik warfarin

sudah didapat, terapi warfarin diteruskan minimunya 3 hari hingga 6 bulan.

- Warfarin dapat melintasi plasenta sehingga pengunaan pada trimester pertama

boleh menyebabkan perdarahan. Untuk pasien hamil, digunakan heparin, injeksi

subkutan untuk terapi thrombosis vena.

Trombosis arteri

27

- Aktivasi dari platelet/trombosit adalah proses yang essensial bagi pembentukan

thrombosis arteri.

- Jadi pengobatan menggunakan obat yang menginhibisi platelet seperti aspirin

dan clopidogrel atau ticlopidine yang diindikasi untuk pasien dengan transient

ischemic attack dan stroke atau unstable angina dan infark miokardial akut.

- Pada angina dan infark, obat-obat ini diguna bersama β bloker, kalsium chanel

bloker, dan obat fibrinolotik.(5)

Obat yang digunakan dalam kelainan hemostasis. :

Vitamin K

-Vitamin K memainkan peran dalam aktivitas biologis protrombin dan F.VII, FIX

dan FX dengan berpartisipasi dalam modifikasi postribosomal. Vitamin K

tersedia dalam bentuk oral dan parenteral.Onset dari efek vitamin K komplit

dalam waktu 24 jam untuk terapi depresi aktivitas protrombin akibat warfarin

yang berlebihan atau defisiensi vitamin K.

-Administrasi Vit.K secara intravena harus secara perlahan kerana infus yang

cepat dapat menyebakan dispnae, nyeri dada dan pungggung dan kematian.

-Gagal hati yang berat berakibat sintesis protein yang menurun dan perdarahan

sehingga tidak dapat diterapi dengan vitamin K.

Plasma Fraction

-Defisiensi faktor pembekuan boleh menyebabka perdarahan. Perdarahan spontan

terjadi apabila aktivitas faktor kurang dari 5-10%.Misalnya pada hemofilia A dan

B.

-Concentrated plasma fraction tersedia sebagai terapi untuk penyakit ini.

Administrasi dari plasma-derived, heat- or detergent treated factor concentrate

dan recombinant factor concentrate adalah terapi standar untuk kelainan

perdarahan berkaitan hemofilia.

-Intermediate Purity factor VII concentrate mengandungi jumlah signifikan faktor

von willebrand.

28

Asam aminocaproic ( Inhibitor fibrinolitik)

-Senyawa ini adalah inhibitor sintetik fibrinolitik,secara kompetetif menghambat

menghambat aktivasi plasminogen. Dosis yang biasa dipakai adalah 6g, empat

kali/hari. Administrasi secara intravena harus dalam 30 menit (5g,dosis loading)

untuk mencegah hipotensi.

-Asam Traneksamat adalah analog asam aminocaproic , administrasi secara oral

dengan dosis 15mg/kg dosis loading dan diikuti dengan 30mg/kg setiap 6 jam.

Aprotinin ( inhibitor serin protease)

-Inhibisi fibrinolisis oleh plasmin dan mempunyai efek antihemorragik . Inhibisi

kompleks plasmin-streptokinase pada pasien yang menerima agen trombolitik.

Dapat mengurangi perdarahan sehingga 50% pada operasi, terutama prosedur

operasi jantung terbuka dan tranplans hati.

-Dalam suatu studi didapatkan peningkatan resiko infark miokardial, stroke dan

kerusakan ginjal pada penggunaan aprotinin. Jadi, direkomendasi pengunaan dosis

yang kecil sebelum menggunakan dosis penuh.(5)

BAB 3

TATALAKSANA PERIOPERATIVE PADA KELAINAN KOAGULASI

Penyakit/Kelainan

Tatalaksana

Hemofilia Preoperasi : Kadar aktivitas F.VIII ditingkatkan sehingga mencapai 100%Post operasi : 3 hari : Kadar aktivitas F.VIII 100%Hari 4: Kadar aktivitas F.VIII 80%Hari 7 dan seterusnya : Kadar aktivitas F.VIII dibolehkan turun sehingga 40%

Formula dosis FVIII/IX: Volume plasma(VP) = 40ml/kgBBx BB(kg)VPx kadar yang diinginkan (%)- kadar sekarang (%)/ 100T½ F.VIII= 12 jam, T½F.IX = 24 jam

29

Kriopresipitat sebagai pilihan kedua dalam terapi hemofilia.Injeksi IM dielakkanIntubasi nasal dielakkan kerana dapat menyebabkan perdarahan seterusnya aspirasi.Tidak menggunakan analgesik seperti Aspirin dan NSAID lain kerana dapat menyebabkan perdarahan gastrointestinal.Antifibrinolitik seperti asam traneksamat dan EACA diadministrasi untuk mengurangkan pengggunaan F.VIIIDDAVP digunakan untuk meningkatkan konsentrasi plasma F.VIII

Von Willebrand Disease

Administrasi DDAVP pre dan postoperative. Admistrasi 90 minit sebelum operasi dengan dosis 0.3μg-1kgAdmistrasi intermediate purity F.VIIIAdministrasi antifibrinolitik (asam traneksamat)postoperative

DIC Administrasi platelet concentrate, fresh frozen plasma cryoprecipitate ( sumber fibrinogen) and PRCATIII pada DIC akibat septikemiaAprotinin pada kelainan fibrinolisis

Trombositopenia

Meningkatkan hitung trombosit preoperative : i.v immunoglobulin (dosis 0.4mg kg-1) selama 5 hari dengan target trombosit 80-100x109L-1

Penyakit ginjal Administrasi DDAVPAnemia : Eritropoetin dan suplemen iron (preoperative)

SLE Terapi oral antikoagulan jangka panjangIbu hamil : preskripsi aspirin dan LMW heparin(profilaksis)Perioperative : i.v unfractioned heparin (dosis terapi)

BAB 4

PENUTUP

Hemostasis dan koagulasi adalah suatu rangkaian reaksi yang mengendalikan

perdarahan melalui pembentukan bekuan darah pada tempat yang cedera. Pembekuan darah

akan diikuti dengan proses lisis bekuan dan regenerasi endotel.

Setiap kerosakan endotel pembuluh darah merupakan rangsangan yang poten untuk

pembentukan pembekuan darah.Pada saat terjadinya cedera pembuluh darah, terjadinya

proses-proses (1) vasokonstriksi sementara pembuluh darah, (2) reaksi trombosit yang terdiri

dari adhesi dan agregasi trombosit dan (3) aktivasi faktor-faktor pembekuan darah. Langkah-

30

langkah awal terjadi pada permukaan jaringan yang cedera dan reaksi-reaksi selanjutnya

terjadi pada permukaan fosfolipid trombosit yang mengalami agregasi.

Pada keadaan hemostastik , hemostasis dan koagulasi melindungi individu dari

perdarahan masif misalnya trauma.Terjadinya abnormalitas hemostasis kebanyakkan sebagai

akibat defek dari salah satu atau lebih tahapan proses koagulasi.

Pemahaman tentang dasar fisiologi hemostasis dapat membantu memahami

patofisiologi dari abnormalitas hemostasis atau kelainan koagulasi. Seterusnya dapat

digunakan sebagai dasar dalam menegakkan diagnosis dan merencanakan terapi.

Bab 5

Daftar Pustaka

1. W.Sudoyo, Aru dkk.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jakarta: Pusat Penerbitan

Ilmu Penyakit Dalam Universitas Indonesia.

2. S.Saladin ,Kenneth.2007.Anatomy and Physiology.New York: McGraw Hill

3. A.Price Slyvia dan M.Wilson Lorraine.2007.Patofisiologi:Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit.Penerbit Buku Kedokteran.

4. British Journal of Anesthesia(2000). Peri-operative management of patients with

coagulation disorder. Akses dari

http://bja.oxfordjournals.org/content/85/3/446.full.pdf+html. Januari 12, 2012

31

5. G.Katzung Bertram.2007. Basic and Clinical Pharmacology. United States. McGraw

Hill.

6. L.Stinger ,Janet.2006. Konsep dasar farmakologi; Panduan untuk mahasiswa. Penerbit

Buku Kedokteran.

7. Sherwood ,Laurale.2007. Human Physiology.United States. Thomson Higher

Education

8. Anatomy and Physiology. Blood vesse.Akses dari

http://www.rci.rutgers.edu/~uzwiak/AnatPhys/Blood_Vessels.html. Januari 12,20

9. Role of endothelium in thrombosis and hemostasis (1996), Akses dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8712785. Januari 12,2012

10. JACC cardiovascular imaging . Akses dari

http://imaging.onlinejacc.org/cgi/content/full/3/9/956/FIG1. Januari 13,2012

11. Bleeding and clotting disorder. Akses dari

http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/oral%20medicine/docs/ch17.pdf.

Januari 13, 2012

32