Anestesi EpiduralDefinisiAnestesi epidural merupakan suatu anestesi blok yang luas, yang diperoleh dengan jalan menyuntikkan zat anestetik lokal ke dalam ruang epidural (Syarif dan Sunaryo, 2012). Blok epidural dapat dilakukan pada level lumbalis, thoracica atau cervicalis. Metode anestesi epidural digunakan secara luas untuk anestesi pembedahan, analgetika obstetri, kontrol nyeri post-operasi, dan tatalaksana nyeri kronik. Pada cara ini, agen anestesi dapat diberikan sebagai dosis tunggal atau dengan kateter yang memungkinkan pemberian secara bolus intermiten atau infus kontinyu. Durasi anestesia akan berlangsung lama bila kateter epidural digunakan. Prosedur anestesi epidural dapat dilakukan baik sebagai metode tunggal anestesi ataupun dikombinasi dengan metode anestesi spinal atau anestesi umum (Butterworth, et al, 2013).

Gambar . Ruang EpiduralGambar menunjukkan bahwa ruang epidural mengelilingi membran duramater di sisi anterior, lateral dan posterior. Radix saraf akan berjalan menembus duramater melalui foramen dan akan melewati ruang epidural dan terus berjalan keluar menjadi nervus spinalis. Selain radix saraf, ruang epidural berisi jaringan ikat, jaringan limfa, arteri, dan plexus venosus vertebra interna (Snell, 2000).Anestesi dan analgetik epidural paling sering dilakukan di regio lumbalis. Anestesi epidural lumbalis dapat digunakan untuk prosedur operasi dibawah diafragma. Blok epidural thoracica secara teknis lebih sulit dilakukan dibandingkan blok lumbalis karena processus spinosus di regio tersebut memiliki sudut angulasi yang lebih besar dan sering tumpang tindih dengan processus spinosus vertebra lainnya. Ditambah lagi, risiko cedera medulla spinal lebih besar dibandingkan blok lumbalis. Blok thoracica sangat jarang digunakan untuk anestesi namun sangat umum digunakan untuk analgetika intra dan post-operasi. Blok cervicalis biasanya dilakukan saat pasien duduk dengan leher fleksi. Biasanya digunakan untuk tatalaksana nyeri (Butterworth, et al, 2013).

Indikasi Indikasi untuk blok epidural dapat dibagi menjadi beberapa kategori berikut (Fowler, 2008; Viscusi, 2008): Metode anestesi epidural tunggal: Ortopedi: pembedahan tungkai bawah antara lain panggul dan panggul Amputasi tungkai bawah Obstetri: Sectio Caesar Ginekologi: Pembedahan organ rongga pelvis wanita Urologi: Pembedahan prostat dan vesika urinaria Bedah umum: pembedahan peruta bawah antara lain appendektomi, perbaikan hernia, bedah usus. Kombinasi anestesi epidural dengan anestesi spinal: Semua indikasi anestesi epidural tunggal Kombinasi anestesi epidural dengan anestesi umum: Semua indikasi anestesi epidural tunggal . Pembedahan pada anak-anak: pembedahan genital, perbaikan hernia inguinal, pembedahan ortopedi tungkai bawah. Pembedahan thoracica: torakotomi, cardiac bypass, pembedahan jantung lainnya. Kombinasi analgetika epidural dengan anestesi umum menurunkan insidensi pneumonia post-operasi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik yang menjalani pembedahan mayor abdomen. Analgetika epidural: Analgetika post-operasi Analgetika persalinan Tatalaksana nyeri kronik: Herniasi nucleus pulposus, arthritis degenerasi tulang belakang dan spondilosis. Radikulopati: cervicalis, thoracica, dan lumbalis Stenosis spinal dan atropati facet. Nyeri kronik pelvis. KontraindikasiMetode anestesi spinal memiliki beberapa kontra indikasi baik absolut amupun relatif diantaranya (Latief,et al., 2004). Kontraindikasi absolut antara lain: Penolakan pasien Hipovolemia yang tidak terkoreksi Peningkatan tekanan intrakranial Infeksi pada tempat penyuntikan Alergi terhadap agen anestesiKontraindikasi relatif antara lain: Koagulopati Jumlah platelet < 100.000 Pasien tidak kooperatif Abnormalitas tulang belakang Riwayat pembedahan tulang belakang Sepsis Trauma tulang belakang

Untuk pasien yang menjalani pengobatan antikoagulan, sebuah konsensus telah dibuatoleh American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA). Rekomendasi ASRA dijelaskan pada tabel di bawah ini (Horlocker, et al, 2010).

Tabel. Rekomendasi ASRA ObatInsersi kateterPenglepasan kateter

NSAID termasuk aspirinTidak ada kontraindikasiTidak ada kontraindikasi

Ticlopidine

Hentikan obat 14 hari sebelum blok epidural

Clopidogrel

Hentikan obat 7 hari sebelum blok epidural

HeparinSC/IV: jangan berikan heparin hingga 1 jam setelah blok epidural

Infus IV: hentikan infus heparin selama 2-4 jam sebelum blok epidural dan cek tromboplastin parsial blok epidural

Tunggu 2-4 jam setelah pemberian heparin SC terakhir atau hentikan infuse heparin; cek trombloplastin parsial sebelum penglepasan kateter.

Warfarin

Hentikan 4-5 hari sebelum blok epidural; INR harus normal sebelum blok epidural.Boleh melepas kateter ketika INR < 1,5 setelah penghentian warfarin.

Low molecular weight heparin (LMWH)Tunggu hingga 12-24 jam setelah dosis terakhir.Kateter dilepas 2 jam sebelum dosis LMWH pertama.

ThrombolitikKontraindikasi

HerbalTidak ada rekomendasi definitif. Perhatikan obat ginseng seperti ginseng, gingko biloba yang memiliki kemampuan antiplatelet atau meningkatkan efek antiplatelet.

PeralatanBerikut beberapa peralatan yang digunakan dalam blok epidural ((Latief, et al., 2001): Jarum Tuohy epidural ukuran 17-18 Gauge, dengan panjang 3-3,5 inch. Jarum ini mempunyai stylet dan ujungnya tumpul dengan lubang pada sisi lateral dan mempunyai dinding tipis yang dapat dilalui kateter.

Gambar. Jarum Tuohy Kateter epidural berukuran 19-20 Gauge. Lidokain 1% 5 ml ampul untuk inflitrasi kulit Jarum 25 G dengan spuit 3 ml untuk infiltrasi kulit Larutan povidon iodine untuk disinfeksi Spuit untuk melakukan teknik loss of resistance. Lidokain 1,5% + epinefrin 1:200.000 5 ml ampul untuk dosis penguji (test dose) Normal salin 10 ml untuk melakukan teknik loss of resistance Plester untuk dressing

Peralatan lain yang diperlukan antara lain (Latief, et al., 2001): Peralatan resusitasi dan jalan napas, termasuk oksigen, face mask, bag valve mask, laringoskop, endotracheal tube. Akses IV Meja prosedur yang dapat diatur ketinggian dan posisinya. Monitor, minimal meliput laju denyut jantung dan tekanan darah dan pulse oxymetry. Obat-obatan esensial seperti atropin, efedrin, midazolam dan fentanil. Anestesi lokal seperti lidokain, bupivakain. Adjuvan seperti klonidin. Kortikosteroid seperti metilprednisolon, deksametason. Sarung tangan steril, masker, penutup kepala.

Posisi PasienDalam melakukan prosedur blok epidural , pasien dapat diposisikan sebagai berikut: Posisi duduk; posisi ini paling umum digunakan karena posisi garis tengah tubuh paling mudah terlihat pada posisi tersebut terutama pada pasien yang mengalami obesitas. Pasien duduk membungkuk dengan siku diletakkan di atas paha atau pasien dapat diminta untuk memeluk bantal.

Gambar. Posisi Duduk Posisi dekubitus lateral; pasien diminta untuk berbaring ke salah satu sisi dengan lutut fleksi dan lutut ditarik hingga menempel perut atau dada.

Gambar. Posisi dekubitus lateral Posisi tengkurap (prone position); biasanya untuk tatalaksana nyeri.kronik. TeknikIdentifikasi Ruang epidural.Ruang epiduralteridentifikasi setelah ujung jarum melewati ligamentum flavum dan menimbulkan tekanan negatif pada ruang epidural. Metode untuk identifikasiini dibagi dalam dua kategori : teknik loss of resistance dan teknik hanging drop.1. Teknik loss of resistenceTeknik ini adalah cara yang umum dipakai untuk identifikasi ruang epidural. Cara ini dengan mengarahkan jarum melewati kulit masuk kedalam ligamentum interspinosus, dimana dibuktikan oleh adanya tahanan. Pada saat ini introduser dikeluarkan dan jarum dihubungkan dengan spuit yang diisi dengan udara atau NaCl 0,9 %, kemudian tusukan dilanjutkan sampai ke ruang epidural. Jika ujung jarum berada dalam ligamentum, usaha ringan untuk melakukan injeksi tertahan dan dipantulkan kembali. Jarum kemudian didorong secara perlahan-lahan, millimeter tiap millimeter dengan usaha injeksi ringan yang terus-menerus atau berulang. Jika ujung jarum memasuki ruang epidural maka hambatan pada injeksi akan hilang secara mendadak dan injeksi akan mudah dilakukan. Apakah suntikan dengan NaCl 0,9 % atau udara yang dipakai pada teknik loss of resistence tergantung pada pilihan dan pertimbangan praktisi.

2. Teknik hanging drop.Dengan teknik ini jarum ditempatkan pada ligamentum interspinosus, pangkal jarum diisi dengan cairan NaCl 0,9 % sampai tetesan menggantung dari pangkal jarum. Selama jarum melewati struktur ligamentum, tetesan tidak bergerak, akan tetapi waktu ujung jarum melewati ligamentum flavum dan masuk dalam ruang epidural, tetesan cairan ini terisap masuk oleh karena adanya tekanan negatif dari ruang epidural. Jika jarum tersumbat sehingga tetesan cairan tidak akan terisap masuk maka jarum secara tidak sengaja dapat melewati ruang epidural yang ditandai dengan cairan serebrospinal pada pungsi dural. Sebagai konsekuensi, teknik hanging drop biasanya digunakan hanya oleh praktisi yang berpengalaman .

Pilihan tingkat blokAnestesia epidural dapat dilakukan pada salah satu dari tiga segmen dari tulang belakang (cervicalis, thoracica, dan lumbalis). Anestesia epidural pada segmen sacralis biasanya disebut sebagai anestesi caudal.1. Anestesi epidural lumbalisa. MidlineapproachPasien diposisikan duduk dan dipastikan bahwa garis tulang belakang tegak lurus terhadap lantai. Hal ini untuk memastikan bahwa jarum yang dimasukkan sejajar dengan lantai akan tetap berada di garis tengah tubuh ketika jarum dimasukkan lebih dalam. Pasien dipersiapkan dan ditutup kain steril dan diidentifikasi interspace L4-5 yang sejajar crista iliaca. Jarum ukuran 25 digunakan untuk anestesi lokal dengan infiltrasi dari superfisial sampai ke dalam ligamentum interspinosus dan supraspinosus (Brown, 2000). Selanjutnya jarum epidural dimasukkan pada posis midline. Jarum epidural dimasukkan terus pada tusukan kulit dan dilanjutkan ke arah sedikit ke cephalad untuk memperkirakan lokasi ruang interlaminar dan sebagai dasar adalah pada processus spinosus superior. Setelah jarum masuk pada struktur ligamentum, spuit dihubungkan dengan jarum dan tahanan diidentifikasi. Fokus utama disini bahwa adanya perasaan jarum masuk pada struktur ligamentum (Brown, 2000). Apabila jarum kontak dengan struktur yang keras yakni tulang saat tusukan masih superfisial maka kemungkinan jarum berkontak dengaa processus spinosus inferior. Apabila jarum kontak dengan struktur keras yakni tulang pada tusukan yang lebih dalam maka kemungkinan jarum berkontak dengan processus spinosus superior atau jarum masuk pada posisi yang tidak midline dan bertubrukan dengan lamina (Butterworth, et al, 2013).

Gambar Anestesi Epidural Lumbalis Midline Approach

b. Paramedian approachBiasanya dipilih pada kasus dimana midline approach sulit dilakukan terutama pada pasien yang tidak dapat diposisikan secara mudah misalnya pasien arthritis parah, riwayat pembedahan spina atau kiphoscoliosis. Teknik ini lebih mudah bagipemula, karena saat jarum bergerak kedalam ligamentum dan perubahan tahanan tidak terjadi, maka jarum masuk ke otot paraspinosus dan tahanan hanya dirasakan bila jarum sampai pada ligamentum flavum.Pasien diposisikan, dipersiapkan danditutupi kain streril. Jarum ditusukkan kira-kira 2-4 cm ke lateral garis tengah pada bagian bawah processus spinosus superior. Tusukan kulit dibuat dan jarum epidural langsungdiarahkan ke cephalad seperti pada median approach dan kemudian jarum ke arah midline. Setelah strukur dermal ditembusi spuit dihubungkan dengan jarum dan selanjutnya jarum masuk masa otot psraspinosus akan terasa tahanan minimal dan kemudian sampai ada peningkatan tahanan yang tiba-tiba ketika jarum sampai pada ligamentum flavum. Jika jarum telah melewati ligamentum flavum dan setelah loss of resistance teridentifikasi maka jarum telah masuk kedalam ruang epidural.

Gambar. Anestesi Epidural Lumbalis Paramedian Approach.2. Anestesi Epidural ThoracicaAnestesi epidural thoracica adalah teknik yang lebih sulitdari pada anestesi epidural lumbalis, dan kemungkinan untuk trauma pada medulla spinalis adalah besar. Oleh karena itu, yang penting bahwa praktisi sepenuhnya familiar dengan anestesi epidural lumbalis sebelum mencoba blok epidural thoracica (Brown, 2000).a. Midline approachInterspace lebih sering diidentifikasi dengan pasien pada posisi duduk. Pada segmen atas vertebra thoracica, sudut processus spinosus lebih miring dan curam ke arah kepala. Jarum dimasukkan melewati jarak yang relatif pendek mencapai ligamentum supraspinosus dan interspinosus, dan ligamentum flavum diidentifikasi biasanya tidak lebih dari 3-4 cm dibawah kulit. Kehilangan tahanan yang tiba-tiba adalah tanda masuk dalam ruang epidural. Semua teknik epidural anesthesia diatas regio lumbalis kemungkinan kontak langsung dengan medulla spinalis harus dipertimbangkan selama mengidentifikasi ruang epidural. Jika didapatkan nyeri yang membakar, kemungkinan bahwa jarum epidural kontak langsung dengan medulla spinalis dan jarum harus dengan segera dipindahkan. Kontak berulang dengan tulang dan tidak didapatkan ligamentum atau ruang epidural adalah indikasi untuk mengubah metode menjadi paramedian approach (Brown, 2000) .

Gambar. Anestesi Epidural Thoracica Midline Approach

b. Paramedian approachPada pendekatan paramedian, interspace diidentifikasi dan jarum ditusukkan kira-kira 2 cm ke lateral garis tengah pada pinggir caudal processus spinosus superior. Pada teknik ini jarum ditempatkan pada kulit dengan sudut minimal 10-15 derajat ke arah midlinedan dilanjutkan sampai lamina atau pedikel dari tulang belakang. Jarum ditarik ke belakang dan ditujukan kembaliagak ke cephalad. Jika teknik ini sempurna ujung jarum akan kontak dengan ligamentum flavum. Spuit dihubungkan dengan jarum, dan teknik loss of resistence atau hanging drop digunakan untuk mengidentifikasi ruang epidural. Sama dengan paramedian approach pada regio lumbalis, jarum harus dilanjutkan sebelum ligamentum flavum dilewati dan ruang epidural didapatkan (Brown, 2000).

Gambar. Anestesi Epidural Thoracica Paramedian Approach

3. Anestesi epidural cervicalisTeknik ini khusus dilakukan dengan pasien pada posisi duduk dan leher difleksikan. Jarum epidural dimasukkan pada midline khususnya pada interspace C5-C6 atau C6-C7 dan ditusukkan secara relatif datar kedalam ruang epidural dengan memakai teknik loss of resistence dan lebih sering dengan hanging drop (Brown, 2000).

Gambar. Anestesi Epidural Cervicalis Midline Approach

Penempatan kateterKateter epidural digunakan untuk injeksi ulang anestesi lokal pada operasi yang lama dan pemberian analgetika post-operasi. Berikut prosedur pemasangan kateter epidural (Brown, 2000):1. Kateter ukuran 20 disisipkan melalui jarum epidural, ketika jarum diposisikan ke arah cephalad. 2. Kateter dimasukkan 2-5 cm ke dalam ruang epidural. Pasien dapat mengalami parasthesia yang tiba-tiba dan biasanya terjadi dalam waktu yang singkat. Jika kateter tertahan, kateter harus direposisikan. Jika kateter harus ditarik kembali, maka kateter dan jarum dikeluarkan bersama-sama.3. Jarum ditarik secara hati-hati melalui kateter4. Bila kateter sudah sesuai kemudian dihubungkan dengan spuit. Aspirasi dapat dilakukan untuk mengecek adanya darah atau cairan serebrospinal, dan kemudian kateter diplester dengan kuat pada bagian belakang pasien.

Dosis Tes (Test Dose)Karena anestesi epidural termasuk meninjeksikan sejumlah besar obat anestesi lokal, pemasangan kateter mesti berada pada tempat yang benar. Aspirasi spuit dapat menarik darah atau cairan serebrospinal. Kateter epidural ditarik kembali dan ditempatkan pada tempat lain apabila terdapat darah atau cairan serebrospinal dalam kateter. Selain dengan teknik aspirasi, teknik pengamanan yang dapat digunakan ialah tes dosis (dose test). Tes dosis digunakan untuk mendeteksi adanya injeksi intravaskular dan subarachnoid. Dosis tes yang digunakan biasanya berupa 3 ml larutan yang mengandung 1,5% lidokain yang dikombinasikan dengan 0,005 mg/ml epinefrin. Bila jarum atau kateter masuk kedalam vena epidural maka timbul peningkatan denyut jantung sebesar 20% atau lebih dengan atau tanpa hipertensi. Jika jarum atau kateter terletak diruang epidural , hal tersebut tidak terjadi dan tidak ada perubahan tekanan darah atau denyut jantung (Butterworth, et al, 2013).Metode pengamanan lainnya ialah incremental dosage dimana anestesi diinjeksi sebanyak 5 ml dahulu sebelum anestesi diinjeksi dalam jumlah yang banyak. Dosis ini telah cukup untuk menghasilkan gejala ringan akibat injeksi intravaskular namun masih belum menyebabkan kejang atau kolaps kardiovaskular (Butterworth, et al, 2013). Sebaiknya klinisi menggunakan gabungan metode pengamanan tersebut. Selalu lakukan aspirasi setiap melakukan injeksi dan selalu gunakan incremental dose, maka efek samping sistemik dapat dihindarkan (Butterworth, et al, 2013).

Faktor yang Mempengaruhi Level BlokFaktor yang mempengaruhi level anestesi epidural tidak mudah diperkirakan dan berbeda halnya dengan anestesi spinal. Pada orang dewasa, 1-2 ml anestesi lokal akan memblok tiap segmen vertebra. Dosis yang diperlukan untuk mencapai level anestesi yang sama akan menurun seiringnya pertambahan usia. Hal ini mungkin timbul akibat penurunan ukuran atau komplians ruang epidural seiring bertambahnya usia (Butterworth, et al, 2013). Tinggi pasien juga mempengaruhi penyebaran anestesi epidural. Orang yang pendek hanya memerlukan 1 ml anestesi lokal per segmen sedangkan orang yang tinggi dapat memerlukan hingga 2 ml anestesi lokal per segmen (Butterworth, et al, 2013). Penyebaran anestesi epidural nampaknya secara parsial dipengaruhi gravitasi sehingga posisi dekubitus lateral, trendelenburg dan reverse trendelenburg dapat digunakan untuk blok dermatom yang diinginkan (Butterworth, et al, 2013). Penambahan opioid pada anestesi lokal cenderung mempunyai efek lebih besar kualitas anestesi epidural dibandingkan durasi blok. Penambahan epinefrin 0,005 mg/ml memperpanjang efek lidokain, levobupivakain, etidokain atau ropivakain. Epinefrin juga dapat menunda absorpsi vaskular dan menurunkan dosis sistemik (Butterworth, et al, 2013).

Blok Epidural GagalTidak seperti anestesi spinal dimana parameter keberhasilan insersi jarum mudah dikenali yakni adanya aliran cairan serebrospinal, anestesi epidural menggunakan parameter yang lebih subjektif yakni loss of resistance atau hanging drop. Anatomi ruang epidural juga lebih variabel dan penyebaran anestesi lokal dalam ruang epidural sulit diperkirakan mengakibatkan anestesi epidural sulit dilakukan dan dipastikan keberhasilannya (Butterworth, et al, 2013).Kesalahan letak injeksi anestesi lokal dapat mengakibatkan sejumlah dampak yang tidak diinginkan. Pada beberapa pasien, ligamentum spinal dapat dirasa lembut sehingga resistance ligamentum kurang dirasakan atau tidak dapat dibedakan dengan loss of resistence saat jarum menembus epidural. Sama halnya, saat jarum menyimpang memasuki otot paraspinosus yang memiliki resistance yang rendah dapat disalah persepsikan sebagai loss of resistence (Butterworth, et al, 2013). Bahkan jika konsentrasi dan volume anestesi dapat mencapai ruang epidural, blok epidural terkadang masih dapat gagal. Blok unilateral dapat terjadi ketika anestesi diberikan melalui kateter epidural. Ketika blok unilateral terjadi, masalah ini dapat diatasi dengan menarik kateter sepanjang 1-2 cm dan injeksi ulang dengan posisi pasien berbaring miring dengan sisi yang tidak terblok di posisi bawah. Agen AnestesiAnestesi epidural dipilih berdasarkan efek klinik yang ingin dicapai, apakah digunakan sebagai anestesi primer, sebagai tambahan anestesi umum atau sebagai analgetik. Durasi pembedahan juga menetukan jenis anestesi apakah agen anestesi yang memiliki durasi pendek atau lama (short acting atau long acting). Agen anestesi kerja cepat-sedang yang dapat digunakan ialah kloroprokain, lidokain dan mepivakain. Agen anestesi kerja lama yang dapat digunakan ialah bupivakain, levobupivakain dan ropivakain. Hanya larutan anestesi lokal tanpa zat pengawet yang dapat digunakan untuk anestesi epidural atau caudal (Butterworth, et al, 2013). Setelah pemberian dosis awal sebesar 1-2 ml per segmen secara bolus, dosis ulangan dapat diberikan melalui kateter epidural. Ketika regresi efek obat mulai dirasakan, maka sepertiga-setengah dosis awal dapat diinjeksi ulang (Butterworth, et al, 2013).Anestesi pembedahan didapat dengan formulasi bupivakain 0,5%. Bupivakain 0,75% tidak lagi digunakan untuk sectio caesaria karena berhubungan dengan kejadian henti jantung setelah injeksi intravena yang tidak disengaja. Konsentrasi bupivakain yang sangat encer (misalnya 0,0625%) umumnya dikombinasi dengan fentanil digunakan untuk analgetik saat melahirkan dan nyeri post operasi. Dibandingkan dengan bupivakain, ropivakain menghasilkan blok motorik yang lebih kecil pada konsentrasi yang sama namun tetap menghasilkan blok sensorik yang baik (Butterworth, et al, 2013).

Tabel Agen Anestesi EpiduralAgenKonsentrasiOnsetBlok SensorikBlok Motorik

Kloroprokain2%3%CepatCepatAnalgetikAnestesiRingan-SedangBerat

Lidokain 15 mmHg merupakan indikasi injeksi sistemik (Butterworth, et al, 2013).

Blok Saraf PeriferDefinisiBlok saraf perifer merupakan anestesi lokal yang diinjeksikan di persarafan perifer sehingga anestesi yang dihasilkan di lokasi tubuh yang spesifik, bertahan lama dan efektif. Blok saraf perifer dapat digunakan sebagai anestesi tunggal, analgetik pada anestesi umum, dan analgetika post operasi, dan tatalaksana nyeri akut atau kronik (Stoelting and Miller, 2007). Blok saraf perifer merupakan teknik anestesi yang cocok untuk operasi superfisial pada ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer adalah tidak menganggu kesadaran dan refleks saluran napas atas. Teknik ini menguntungkan bagi pasien penyakit pulmoner kronik, gangguan jantung berat, atau gangguan fungsi ginjal. Akan tetapi pencapaian efek anestetik yang adekuat pada teknik ini kurang dapat diprediksi sehingga dapat mempengaruhi jalannya operasi. Kerja sama dan partisipasi pasien merupakan kunci dalam keberhasilan dan keamanan setiap tindakan blok perifer. Keberhasilan teknik blok ini sangat dipengaruhi oleh keterampilan petugas/dokternya. Pengetahuan anatomi yang komprehensif mengenai lokasi pembedahan sangat penting dalam pemilihan teknik anestesi blok yang tepat (Stoelting and Miller, 2007).

Persiapan Pasien dievaluasi seperti halnya teknik anestesi lainnya dan pemberian obat berguna untuk mengurangi rasa sakit selama jarum dimasukkan untuk melakukan blok saraf perifer. Ruang tempat melakukan blok harus terdapat monitor, alat, dan obat jika terdapat reaksi obat anestesi lokal yang tidak diinginkan (adverse reactions). Selain itu kateter intravena harus terpasang sebelum melakukan blok. Obat-obatan sedasi atau anestesi umum dapat disiapkan, jika sewaktu-waktu perlu digunakan. Pemilihan obat anestetik lokal untuk blok saraf perifer tergantung pada onset, durasi, dan derajat blok konduksi. Lidokain dan mepivakain, 1-1,5% untuk operasi 10-20 menit dan 2-3 jam, sedangkan ropivakain 0,5% dan bupivakain 0,375-0,5%memiliki onset lebih lambat dan kurang memblok sistem motorik, akan tetapi efek anestesi dapat bertahan 6-8 jam. Pemberian epinefrin 1:200.000 (5g/ml) intravena dapat meningkatkan durasi blok konduksi, beberapa klinisi menggunakan dosis 3 ml anestesi lokal dengan 1:200.000 (5g/mL) atau 1:400.000 (2,5g/mL) epinefrin untuk mendeteksi letak intravaskular jarum atau kateter. Peningkatan denyut jantung lebih dari 20% dari keadaan awal menunjukkan injeksi ke intravaskular. Setiap pemberian 5 ml obat anestesi lokal dilakukan aspirasi untuk meminimalkan risiko injeksi intravascular (Stoelting and Miller, 2007).Keberhasilan anestesi perifer berdasarkan posisi yang tepat dari ujung jarum di selubungperineural. Dahulu pengerjaan ini dengan membuat parestesia dengan ujung jarum atau menggunakan pendekatan transarterial. Karena adanya risiko kerusakan arteri atau saraf permanen, maka berkembang suatu teknologi baru berupa alat stimulasi saraf untuk membantu menentukan letak ujung jarum. Penggunaan alat stimulasi saraf ini memiliki risiko meningkatkan morbiditas, sehingga dilakukan pengembangan alat baru yang lebih optimal, seperti ultrasonografi , Doppler, dan stimulasi saraf sensorik. Saat ini cara terbaik menentukan letak ujung jarum berdasarkan respon motorik terhadap stimulasi saraf. Respon motorik pada 0,5 mA/0,1 ms menunjukkan bahwa ujung jarum berada pada letak yang tepat dan anestesi lokal dapat diinjeksi (Stoelting and Miller, 2007).Gambaran ultrasonografi dengan resolusi tinggi akan menghasilkan visualisasi saraf perifer, letak jarum blok, dan distribusi larutan anestesi lokal sehingga meningkatkan keberhasilan blok dan meminimalkan pemberian obat anestesi lokal. Selain itu ultrasonografi dapat mengetahui letak pembuluh darah agar dapat mengurangi risiko komplikasi. Ultrasonografi frekuensi tinggi menghasilkan gambaran yang bagus akan tetapi penetrasi ke dalam jaringan jelek (Stoelting and Miller, 2007).

Teknik Blok Saraf Perifer Ekstremitas Atas Anatomi Plexus BrachialisPlexus brachialis dibentuk oleh rami anterior C5-C8 dan T1. Rami tersebut akan bergabung di rongga antara musculus scalenus anterior dan medius membentuk tiga truncus yakni truncus superior, media dan inferior. Truncus kemudian melewati batas lateral costae pertama dan berjalan di bawah clavicula dan setiap truncus membentuk divisi anterior dan posterior. Ketika plexus keluar dari bawah clavicula dan memasuki daerah axilla, serabut plexus brachialis kemudian akan membentuk tiga fasciculus (cord) yang dinamakan sesuai dengan lokasinya terhadap arteri aksillaris yakni fasciculus posterior, medial dan lateral. Pada batas lateral musculus pectoralis minor, fasciculus akan membentuk nervus terminal. Fasciculus lateral akan membentuk cabang lateral nervus medianus dan berakhir sebagai nervus musculocutaneus. Fasciculus medial akan membentuk cabang medial nervus medianus dan berakhir sebagai nervus ulnaris. Fasciculus posterior akan membentuk cabang nervus axillaris dan berakhir sebagai nervus radialis. Plexus brachialis mempersarafi sensorik dan motorik seluruh ekstremitas superior kecuali bagian bahu yang dipersarafi oleh plexus cervicalis dan lengan atas medial dipersarafi oleh nervus intercostobrachialis dan cutaneus brachii medialis. Anestetik lokal dapat disuntikkan pada salah satu titik sepanjang plexus brachialis tergantung efek blok yang diinginkan. Blok interscalenus digunakan untuk prosedur pembedahan pada bahu dan proksimal humerus. Blok supraclavicula, infraclavicula dan axillaris untuk prosedur pembedahan pada distal mid-humerus.

Gambar. Plexus BrachialisBlok InterscalenusBlok interscalenus ialah teknik anestesi pada truncus plexus brachialis di leher diantara musculus skalenus anterior dan medial. Blok interscalenus biasanya digunakan untuk memberikan anestesi atau analgetik pada pembedahan bahu dan lengan atas. Blok ini tidak efektif untuk pembedahan yang melibatkan radix saraf C8-T1. Banyak praktisi yang menggabungkan metode anestesi ini dengan anestesi umum ringan saat melakukan pembedahan. Indikasi blok interscalenus antara lain pembedahan di bahu, fraktur humerus dan pembedahan lengan lainnya yang tidak melibatkan aspek medial lengan bawah atau tangan. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi pada tempat injeksi, defisit neurologis, alergi anestetik lokal, koagulopati, disfungsi nervus phrenicus kontralateral dan PPOK berat (Meier and Butter, 2004).

Gambar. Lokasi Blok Interscalenus dan Area Tubuh yang Dipengaruhi Pasien diposisikan dengan punggung sedikit dielevasi dan kepala dirotasi 300 ke arah kontralateral. Jika USG yang digunakan, maka bantal ditaruh di bawah bahu yang akan dioperasi agar terangkat dari kasur. Blok ini dilakukan dengan memberikan 25- 40 ml anestetik lokal ke celah interscalenus yang berdekatan dengan processus transversus C6 (area vena jugularis eksterna). Lokasi ini terletak di lateral dari cartilago cricoidea yang berpotongan dengan celah interscalenus setinggi C6. Respon motorik stimulator saraf ekstremitas superior dapat dibangkitkan sebelum pemberian anestesi lokal di mana akan menimbulkan respon pada m. deltoid atau biceps, dan perlu diingat bahwa plexus brachialis berada di superfisial (1-2 cm dari kulit) (Meier and Butter, 2004).

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok InterscalenusBlok interscalenus pada umumnya aman. Komplikasi yang dialami pada blok interscalenus sama dengan komplikasi pada injeksi anestetik lokal umumnya misalnya infeksi, hematoma atau reaksi alergi. Namun blok interscalenus mempunyai komplikasi yang khas sesuai lokasi penyuntikan dan saraf yang dipengaruhi. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain paralisis diafragma akibat disfungsi N. phrenicus, serak akibat disfungsi N. laryngeal rekurens, Sindrom Horner akibat blok simpatik, pneumotoraks, injeksi pada arteri vertebra yang mengakibatkan toksisitas sistemik, injeksi epidural atau intratekal, atau trauma medulla spinalis (Meier and Butter, 2004).

Blok SupraclaviculaBlok supraclavicula ialah teknik anestesi plexus brachialis pada supraclavicula di area sekitar arteri subclavia. Blok supraclavicula diindikasikan untuk pembedahan atau nyeri post operasi untuk ekstremitas atas terutama di area distal mid-humerus. Keuntungan blok supraclavicula ialah plexus brachialis terkonsentrasi pada area tersebut. Oleh karena itu, blok clavicular mengakibatkan anestesi kuat dan cepat. Blok supraclavicula dikontraindikasikan bila terdapat penolakan pasien, infeksi pada tempat injeksi, defisit neurologis, alergi anestetik lokal, koagulopati, disfungsi nervus phrenicus kontralateral dan PPOK berat (Meier and Butter, 2004).

Gambar. Lokasi Blok Supraclavicula dan Area Tubuh yang Dipengaruhi

Blok ini dapat dilakukan dengan cara pasien berbaring telentang, lengan ipsilateral blok di sisi samping, dan leher mengarah ke sisi berlawanan. Jarum dimasukkan di sisi lateral musculus sternocleidomastoideus yang berbatasan dengan clavicula dari anterior ke posterior hingga menemukan truncus plexus brachialis yang berada di antara musculus scalenus anterior dan medius dan berada di atas arteri subclavia. Blok dilakukan dengan 25-40 ml anestesi lokal (Meier and Butter, 2004).Komplikasi dari tindakan ini hampir mirip dengan blok interscalenus. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain paralisis diafragma akibat disfungsi N. phrenicus, serak akibat disfungsi N. laryngeal rekurens, Sindrom Horner akibat blok simpatik. Komplikasi berupa pneumotoraks dan injeksi pada arteri subclavia yang mengakibatkan toksisitas sistemik berkurang seiring penggunaan USG. Komplikasi pada blok supraclavicula yang mirip dengan komplikasi anestetik lokal umumnya misalnya infeksi, hematoma atau reaksi alergi (Meier and Butter, 2004).

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok Supraclavicula

Blok InfraclaviculaBlok infraclavicula ialah teknik anestesi blok plexus brachialis di infraclavicula di dekat processus coracoideus. Blok ini diindikasikan untuk anestesi dan analgetik pada area di bawah siku. Blok ini hampir serupa dengan blok axillaris namun memiliki keuntungan di mana pasien tidak perlu mengangkat lengannya saat injeksi. Blok ini tidak menimbulkan anestesi pada axilla atau lengan atas bagian medial proksimal. Lokasi ini juga merupakan tempak yang baik untuk pemasangan kateter saraf perifer karena area yang mobilitasnya sedikit. Kontraindikasi blok ini antara lain penolakan pasien, alergi anestetik lokal, infeksi pada tempat penyuntikan, koagulopati, dan defisit neurologis (Meier and Butter, 2004).

Gambar. Lokasi Blok Infraclavicula dan Area Tubuh yang Dipengaruhi

Blok ini dilakukan dengan posisi lengan bebas, lengan abduksi dapat mempermudah menentukan lokasi anatomi dan menggunakan marker processus coracoideus. Lokasi blok 2 cm medial dari processus coracoideus lalu 2 cm caudal, jarum 18-22 G dimasukkan tegak lurus kulit hingga tercapai respon motorik. Plexus brachialis berada di atas arteri axillaris. Setelah teridentifikasi, lalu aspirasi, jika tidak ada darah maka masukkan 30-40 ml anestesi lokal (Meier and Butter, 2004).

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok InfraclaviculaKomplikasi yang dapat terjadi antara lain pneumotoraks, injeksi pada vena, cedera saraf, infeksi, reaksi alergi dan hematoma (Meier and Butter, 2004).

Blok AxillarisBlok axillaris merupakan teknik anestesi plexus brachialis di axilla dekat arteri aksillaris. Pada batas lateral musculus pectoralis minor, fasciculus plexus brachialis membentuk cabang terminal. Nervus axillaris, nervus musculocutaneus, nervus cabang nervus cutaneus brachii medial berada di proksimal dari tempat injeksi blok axillaris. Oleh karena itu, blok axillaris diindikasikan untuk pembedahan di distal siku. Ada beberapa kontraindikasi blok plexus brachialis antara lain penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal (Meier and Butter, 2004). Gambar. Lokasi Blok AxillarisBlok ini dapat digunakan untuk anestesi tangan, lengan, dan bahu. Pasien posisi berbaring, lengan abduksi 90, rotasi eksternal, dan siku fleksi 90. Identifikasi arteri axillaris dan musculus coracobrachialis, lalu tusukkan jarum paralel di celah dua marker tersebut, di atas arteri axillaris ke arah proksimal dengan sudut 30-40 dari kulit, kedalaman jarum kira-kira 2,5-3,75 cm. Risiko blok ini jika jarum terlalu dalam akan mengenai arteri axillaris, tarik jarum perlahan hingga darah tidak teraspirasi lagi. Hal ini menunjukkan bahwa posisi jarum berada superfisial dari arteri axillaris dan masih berada di dalam selubung saraf, lalu masukkan larutan anestesi lokal (Meier and Butter, 2004).Komplikasi yang dapat terjadi antara lain injeksi pada vena, cedera saraf, infeksi, reaksi alergi dan hematoma (Meier and Butter, 2004).

Blok Saraf Terminal Ekstremitas SuperiorSeringkali anestesi diperlukan hanya pada saraf terminal saja biasanya untuk pembedahan yang terbatas di daerah tangan. Anestesi di daerah tangan dapat dengan anestesi lokal di nervus medianus, ulnaris, dan radialis. Blok ini juga dapat membantu blok plexus brachialis yang tidak merata memblok sensorik daerah distal. Saat ini blok saraf daerah tangan lebih baik dilakukan di pergelangan tangan dibandingkan di siku (Meier and Butter, 2004).

Blok Saraf Medianus Nervus medianus berasal dari fasciculus lateral dan medial plexus brachialis. Nervus medianus memasuki lengan dan pada area antecubiti sebelum tempat insersi m. biceps, nervus medianus berjalan pada posisi medial terhadap a. brachialis. Setelah melewati insersi m. biceps, nervus medianus membuat cabang ke otot fleksor pergelangan tangan dan fleksor jari. Nervus medianus berjalan sepanjang membran intraosseous hingga pergelangan tangan. Pada lipatan pergelangan tangan proksimal, nervus medianus terletak di belakang tendon m. palmaris longus di carpal tunnel (Snell, 2000). Nervus medianus mempersarafi sensorik terbanyak di telapak tangan. Di pergelangan tangan, nervus medianus diblok dengan memberi 3-5 ml anestesi lokal antara tendon palmaris longus dan fleksor carpi radialis. Sedangkan di siku, nervus medianus diblok dengan memberi injeksi anestesi lokal 3-5 ml di area medial a. brachialis dengan jarum menuju epicondylus medialis (Meier and Butter, 2004).

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok N. Medianus di Siku dan Area yang Dipengaruhi

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok N. Medianus di Pergelangan Tangan

Indikasi blok nervus medianus ialah untuk pembedahan minor di area tangan. Biasanya teknik anestesi ini dilakukan bersama-sama dengan blok ulnaris dan radialis. Kontraindikasi blok nervus medianus ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal. Kontraindikasi yang berhubungan dengan variasi anatomi pergelangan tangan misalnya riwayat pembedahan atau cedera pada pergelangan tangan atau fistula arteriovenosus. Komplikasi nervus medianus ialah infeksi, hematoma, reaksi alergi dan cedera saraf (Meier and Butter, 2004).

Blok Nervus UlnarisNervus ulnaris adalah lanjutan dari fasciculus medial plexus brachialis. Nervus ulnaris terletak medial terhadap arteri brachialis dan axillaris. Pada sepertiga distal humerus, nervus berjalan di lebih medial dan berjalan di bawah ligamentum arcuata epicondylus medialis. Nervus ini seringkali dapat teraba proksimal epikondilus medialis. Pada lengan bawah bagian tengah, nervus berjalan diantara m. flexor digitorum profundus dan m. flexor carpi radialis. Pada pergelangan tangan, n. ulnaris terletak di lateral terhadap tendon flexor carpi ulnaris dan medial terhadap arteri ulnaris (Snell, 2000). Pada pergelangan tangan, blok saraf ulnaris dilakukan dengan memasukkan jarum 3-4 cm ke arah medial antara tendon flexor carpi ulnaris dan arteri ulnaris 3-5 ml anestetik lokal. Pada siku, blok ini dilakukan dengan memasukkan jarum proksimal terhadap ligamentum arcuata dan menyuntikkan 3-5 ml anestetik lokal (Meier and Butter, 2004).

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok N. Ulnaris di Siku dan Area yang Dipengaruhi

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok N. Ulnaris di Pergelangan Tangan

Indikasi blok nervus ulnaris ialah untuk pembedahan minor di area tangan. Biasanya teknik anestesi ini dilakukan bersama-sama dengan blok medianus dan radialis. Kontraindikasi blok nervus ulnaris ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal. Kontraindikasi yang berhubungan dengan variasi anatomi pergelangan tangan misalnya riwayat pembedahan atau cedera pada pergelangan tangan atau fistula arteriovenosus. Komplikasi nervus ulnaris ialah infeksi, hematoma, reaksi alergi dan cedera saraf (Meier and Butter, 2004).

Blok Nervus RadialisNervus radialis merupakan cabang dari fasciculus posterior plexus brachialis. Nervus radialis berjalan posterior terhadap humerus, mempersarafi m. triceps dan kemudian memasuki alur spiral humerus sebelum bejalan di bagian lateral siku. Sebelum memasuki condylus lateralis, nervus radialis bercabang menjadi cabang superfisial dan cabang dalam. Cabang superfisial akan berjalan mengikuti arteri radialis dan mempersarafi aspek radial punggung tangan dan aspek dorsal tiga jari lateral dan setengah bagian digiti IV (Snell, 2000). Pada siku, blok nervus radialis dilakukan dengan memasukkan jarum lateral terhadap insersio tendon m. biceps dan menginjeksikan anestetik lokal sebanyak 3-5 ml. Pada pergelangan tangan, blok dilakukan dengan memasukkan jarum lateral terhadap arteri radialis dan menginjeksikan anestetik lokal sebanyak 3-5 ml (Meier and Butter, 2004). Indikasi blok nervus radialis ialah untuk pembedahan minor di area tangan. Biasanya teknik anestesi ini dilakukan bersama-sama dengan blok medianus dan ulnaris. Kontraindikasi blok nervus radialis ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal. Kontraindikasi yang berhubungan dengan variasi anatomi pergelangan tangan misalnya riwayat pembedahan atau cedera pada pergelangan tangan atau fistula arteriovenosus. Komplikasi blok nervus radialis ialah infeksi, hematoma, reaksi alergi dan cedera saraf (Meier and Butter, 2004).

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok N. Radialis di Siku dan Area yang Dipengaruhi

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok N. Radialis di Pergelangan Tangan

Blok Nervus DigitiPersarafan sensorik setiap jari dipersarafi oleh empat nervus digiti yang terletak di setiap sudut jari. Blok nervus digiti biasanya dilakukan untuk pembedahan minor di jari dan menambahkan efek anetesi pada blok plexus brachialis dan blok saraf terminal (Snell, 2000). Jarum berukuran kecil dimasukkan pada bagian medial dan lateral jari yang akan dianestesi dan 2-3 ml anestesi lokal tanpa epinefrin diinjeksikan (Meier and Butter, 2004).

Gambar. Lokasi Tempat Penyuntikan Blok Nervus Digiti

Blok Saraf Perifer Ekstremitas BawahPlexus lumbosacralis menginervasi ekstremitas bawah. Plexus lumbalis dibentuk dari rami anterior L1-4. Plexus lumbosacralis terletak dalam m. psoas dengan cabang yang turun menuju paha proksimal. Terdapat tiga nervus mayor yang berasal dari plexus lumbalis yang mempersarafi ekstremitas inferior secara luas yakni nervus femoralis (L2-4), nervus cutaneus femoris lateralis (L1-3), dan nervus obturatorius (L2-4). Ketiga nervus tersebut mempersarafi sensorik dan motorik bagian anterior paha dan mempersarafi sensorik bagian medial tungkai. Plexus sacralis berasal dari L4-5 dan S1-4. Bagian tibialis dan peroneus dari nervus ischiadicus mempersarafi tungkai dan kaki serta paha posterior. Nervus cutaneus femoris posterior mempersarafi paha posterior (Snell, 2000).

Gambar. Plexus LombosacralisBlok Nervus FemoralisNervus femoralis menginervasi fleksor panggul, ekstensor lutut dan persarafan sensorik panggul dan paha. Blok nervus femoralis digunakan sebagai anestesi pada bagian anterior paha, sebagai tambahan anestesi umum pada pembedahan lutut, analgetik post operasi untuk pembedahan paha dan lutut. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal serta riwayat pembedahan dan trauma di tempat penyuntikan (Buckenmaier, 2008).

Gambar. Area Tubuh yang Dipersarafi N. FemoralisLigamentum inguinale diidentifikasi lalu membuat garis antara spina iliaca anterior superior dan tuberculum pubicum. Di pertengahan garis tersebut arteri femoralis diidentifikasi dengan palpasi, lokasi penusukan tegak lurus kulit di 2 cm lateral dari arteri femoralis dan 2 cm distal dari garis ligamentum inguinale dengan kedalaman 2-3 cm. Identifikasi kontraksi musculus quadriceps major atau patellar snap, lalu turunkan < 0,5 mA, lalu injeksi 20-30 ml anestetik lokal (Buckenmaier, 2008).

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok FemoralisKomplikasi blok nervus femoralis ialah infeksi, hematoma, reaksi alergi, toksisitas sistemik, dan cedera saraf (Buckenmaier, 2008).

Blok Nervus SaphenusSaraf ini merupakan cabang nervus femoralis yang paling medial. Saraf ini berjalan bersamaan dengan vena saphenus di medial tungkai. Nervus saphenus mempersarafi tungkai di bawah lutut dan pergelangan kaki. Oleh karena itu, blok ini dikombinasikan dengan blok nervus ischiadicus/polplitea untuk analgetik/anestesi di bawah lutut. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal serta riwayat pembedahan dan trauma di tempat penyuntikan (Buckenmaier, 2008). Lokasi blok di sekitar vena saphenus setinggi tuberositas tibia. Vena ini sulit dipalpasi, dapat dibantu dengan ultrasonografi. Blok ini biasanya dikombinasi dengan blok saraf poplitea. Dilakukan dengan infiltrasi subkutan 7-10 ml anestetik lokal mulai dari tuberositas tibia dan menuju medial hingga mendekati bagian posterior tungkai (Buckenmaier, 2008). Komplikasi tindakan ini ialah infeksi, toksisitas sistemik, cedera saraf, hematoma, dan reaksi alergi (Buckenmaier, 2008).

Blok Nervus Cutaneus Femoris Lateralis Nervus cutaneus femoris lateralis berasal dari plexus lumbalis, berjalan ke arah lateral dari m. psoas dan berjalan ke bawah dengan posisi anterolateral terhadap m. iliacus. Nervus ini kemudian muncul dari medial dan inferior terhadap spina iliaca anterior superior. Saraf ini merupakan saraf sensorik yang mempersarafi bagian lateral femur dan, memiliki banyak percabangan dan bervariasi tiap individu. Nervus cutaneus femoris lateralis mempersarafi paha lateral. Blok saraf ini digunakan sebagai kombinasi dengan blok nervus femoralis untuk pembedahan pada paha lateral. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal serta riwayat pembedahan dan trauma di tempat penyuntikan (Buckenmaier, 2008). Blok dilakukan dengan menginfiltrasi 10-15 ml anestetik lokal di 2 cm medial dan 2 cm distal dari spina iliaca anterior superior. Blok saraf femoralis dengan jumlah anestetik lokal yang banyak, dapat memblok saraf ini (Buckenmaier, 2008).

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok FemoralisKomplikasi blok saraf ini sangat jarang terjadi karena hanya sedikit organ vital yang teerletak di sekitar nervus cutaneus femoris lateralis. Komplikasi blok nervus ini ialah infeksi, hematoma, reaksi alergi, toksisitas sistemik, dan cedera saraf (Buckenmaier, 2008).

Blok Nervus ObturatoriusNervus obturatorius berperan dalam mempersarafi panggul dan sendi lutut. Saraf ini dapat bervariasi mempersarafi femur, ada yang sisi medial (20%), posterior (23%), atau tidak mempersarafi (57%). Nervus ini keluar dari pelvis dan memasuki paha medial melalui foramen obturatorius. Blok nervus obturatorius bersama dengan blok nervus femoralis dan blok nervus ischiadicus digunakan untuk anestesi pada pembedahan lutut. Blok nervus obtrurator juga digunakan untuk tatalaksana nyeri sendi panggul dan mengurangi nyeri spasme m. adductor. Kontraindikasi dari tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan (Buckenmaier, 2008).

Gambar. Area Tubuh yang Dipersarafi N. Obturatorius

Blok saraf ini dengan menusukkan jarum 1-2 cm lateral dan distal dari tuberkel pubis. Jika telah menyentuh tulang, jarum diarahkan ke lateral dan caudal dengan kedalaman 2-4 cm memasuki foramen obturatorius sehingga terdapat respon motorik aduktor. Setelah itu menurunkan stimulator < 0,5 mA dan aspirasi untuk memastikan tidak mengenai vaskular, lalu masukkan 10-20 ml anestetik lokal (Buckenmaier, 2008).

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok Obturatorius

Hingga saat ini belum ada dilaporkan kejadian mengenai blok nervus obturatorius. Hal ini terjadi bukan karena tingkat keamanan blok tersebut melainkan penggunaannya yang sangat jarang. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi, hematoma, reaksi alergi, toksisitas sistemik, dan cedera saraf (Buckenmaier, 2008).

Blok Plexus Lumbalis PosteriorRadix saraf lumbalis masuk ke dalam m. psoas dan berjalan di dalam kompartemen m. psoas sebelum akhirnya keluar dari m. psoas dan bercabang menjadi saraf terminal. Blok plexus lumbar posterior dilakukan dengan menyuntikkan anestetik lokal di dalam m. psoas. Blok plexus lumbar posterior berguna untuk prosedur pembedahan yang melibatkan area yang diinervasi nervus femoralis, nervus cutaneus femoris lateralis dan nervus obturatorius. Pembedahan tersebut biasanya dilakukan di panggul, lutut dan paha anterior. Anestesi komplet lutut dapat dilakukan dengan blok nervus ischiadicus proksimal. Kontraindikasi dari tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan (Buckenmaier, 2008).

Gambar. Lokasi Blok Plexus Lumbalis Posterior dan Area Tubuh yang Dipengaruhi (Warna Ungu)

Pasien diposisikan dekubitus lateral dengan sisi yang akan diblok berada di bagian bawah. Garis tengah dipalpasi untuk mengidentifikasi processus spinosus. Pertama-tama garis digambar melewati processus spinosus lumbar. Crista iliaca kemudian diidentifikasi dan sebuah garis dihubungkan dari crista iliaca ke L4. Spina iliaca posterior superior kemudian dipalpasi dan sebuah garis digambar ke arah cephalad sejajar dengan garis pertama. Maka akan terbentuk dua titik perpotongan pada garis yang menghubungkan crista iliaca dan L4. Garis yang terletak di antara kedua titik tersebut kemudian diukur panjangnya dan dibagi menjadi tiga. Jarum ditusukkan pada jarak dua pertiga dari titik yang terletak di tengah tubuh. Jika tersedia, USG dapat digunakan untuk memperkirakan kedalaman plexus lumbalis. Jarum kemudian ditusukkan ke arah anterior tubuh hingga otot quadriceps berkontraksi. Jika jarum menyentuh processus transversus, jarum diposisikan agak ke arah caudal. Jarum jangan dimasukkan lebih dari 3 cm dari kedalaman processus transversus. Anestetik lokal kemudian diinjeksikan dengaan volume tidak lebih dari 20 ml (Buckenmaier, 2008).

Gambar. Posisi Pasien dan Lokasi Penyuntikan Blok Plexus Lumbalis Posterior

Plexus lumbar terletak dekat dengan struktur penting dan pada pengerjaannya memerlukan jarum yang sangat panjang. Oleh karena itu blok ini mengakibatkan kejadian komplikasi yang tinggi antara lain hematoma retroperitoneal, toksisitas sistemik akibat injeksi intravaskular, injeksi epidural dan intratekal dan tusukan pada kapsul ginjal (Buckenmaier, 2008).

Blok IschiadicusNervus ischiadicus berasal dari plexus sacralis dan terdiri dari radix saraf L4-5 dan S1-3. Blok nervus ischiadicus dapat terjadi sepanjang perjalanannya dan dapat digunakan untuk pembedahan di lutut, tibia, pergelangan kaki, dan kaki. Kontraindikasi dari tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan (Buckenmaier, 2008).

Gambar. Area yang Dipersarafi N. Ischiadicus dan Cabangnya (Kecuali Area Berwarna Ungu)

Plexus sacralis (L4-5, S1-3) membentuk saraf ischiadicus, sekitar 2 cm lebarnya ketika keluar dari pelvis. Pasien diposisikan dekubitus lateral (Sims position) ke arah berlawanan dengan saraf yang akan diblok. Batasan yang digunakan adalah trochanter major, spina iliaca posterior superior, dan hiatus sacralis. Garis pertama dibuat dari trochanter major dan spina iliaca posterior superior dan garis kedua dari trochanter major dan hiatus sacralis. Titik tengah dari garis trochanter major dan spina iliaca posterior superior diberi tanda dan dibuat garis tegak lurus dengan titik tengah itu ke arah caudal hingga bersilangan dengan garis trochanter mayor dan hiatus sacralis (kurang lebih 5 cm), titik persilangan itu merupakan lokasi blok. Jarum dimasukkan tegak lurus hingga terdapat respon motorik musculus gluteal, pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki. Setelah semua respon motorik didapat, turunkan stimulator hingga < 0,5 mA, lalu masukkan 20-30 ml anestetik lokal (Buckenmaier, 2008).

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok Nervus IschiadicusKomplikasi yang mungkin dapat terjadi pada tindakan ini antara lain infeksi, hematoma, injeksi intravaskular, cedera saraf, toksisitas anestesi lokal (Buckenmaier, 2008).

Blok PopliteaBlok saraf poplitea memberi anestesi daerah proksimal sebelum saraf ischiadicus bercabang menjadi nervus peroneus communis dan tibialis di fossa poplitea. Blok nervus poplitea diindikasikan sebagai analgetik peri/post operasi di area bawah lutut, dua pertiga distal tungkai bawah terutama pergelangan kaki atau kaki. Kontraindikasi dari tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan (Buckenmaier, 2008). Blok ini dapat dilakukan secara posterior. Blok saraf poplitea dari posterior dengan mengidentifikasi fossa poplitea sebagai segitiga dengan batas lateral musculus biceps femoris, batas medial musculus semitendinous dan semimembranous, dan batas inferior garis poplitea. Pada titik tengah garis poplitea tarik garis tegak lurus hingga bersilangan pada ujung segitiga poplitea (8-10 cm), kemudian lokasi jarum 1 cm dari apeks dan 1 cm ke lateral dengan sudut posterior 30- 45, kedalaman 4-6 cm hingga menemukan kontraksi pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki, lalu berikan 30-40 ml anestetik lokal (Buckenmaier, 2008).

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok Poplitea

Komplikasi yang dapat terjadi ialah infeksi, hematoma, injeksi intravaskular, cedera saraf, toksisitas anestesi lokal (Buckenmaier, 2008).

Blok Pergelangan KakiAda lima saraf yang mempersarafi kaki. Nervus saphenus adalah cabang nervus femoralis dan satu-satunya saraf kaki yang bukan bagian dari sistem persarafan ischiadicus. Nervus saphenus mempersarafi bagian anteromedial kaki. Nervus saphenus terletak anterior terhadap malleolus medial. Nervosu peroneus profundus berjalan ke anterior tungkai bawah setelah muncul dari cabang nervus peroneus communis, memasuki pergelangan kaki diantara tendon extensor hallicus longus dan tendon extensor digitorum longus, lateral terhadap arteri dorsalis pedis. Nervus peroneus profundus mempersarafi sela digiti I dan II. Nervus peroneus superficialis yang juga merupakan cabang dari nervus peroneus communis, memasuki pergelangan kaki di lateral m. extensor digitorum longus dan mempersarafi dorsum kaki dan jari. Nervus tibialis posterior yang merupakan lanjutan nervus tibialis memasuki kaki pada posterior malleolus medial dan terletak di belakang arteri tibialis posterior pada malleolus medialis dan mempersarafi tumit, telapak kaki medial dan sebagian telapak kaki lateral serta ujung-ujung jari. Nervus suralis merupakan cabang nervus tibialis dan memasuki kaki melalui antara tendon Achilles dan malleolus lateral dan mempersarafi kaki bagian lateral (Buckenmaier, 2008).

Gambar. Persarafan Kaki

Saraf perifer yang mempersarafi kaki ada lima dan semuanya dapat diblok setinggi malleolus. Nervus tibialis merupakan saraf utama telapak kaki, terletak di posterior arteri tibialis posterior dan diblok dengan infiltrasi 5-8 ml anestetik lokal. Nervus suralis mempersarafi bagianlateral kaki dan diblok dengan 5-8 ml anestetik lokal di celah antara malleolus lateralis dan calcaneus. Nervus peroneus profundus mempersarafi jari kaki pertama dan kedua, diblok dengan identifikasi celah proksimal antara tendon extensor hallicus longus dan tendon ekstensor digitorum longus, lalu injeksi subkutan 5-8 ml anestetik lokal hingga mengenai periosteum. Kemudian dari lokasi ini infiltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal ke arah malleolus lateralis untuk memblok nervus peroneus superficialis yang mempersarafi dorsum kaki. Setelah itu, dari lokasi yang sama arahkan jarum ke malleolus medialis infiltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal untuk memblok nervus saphenus yang mempersarafi bagian medial kaki (Buckenmaier, 2008).

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok Pergelangan Kaki

Blok pergelangan kaki digunakan untuk pembedahan di area kaki. Blok pergelangan kaki merupakan teknik anestesi yang cepat, sederhana dan risikonya rendah. Karena blok ini mengharuskan penyuntikan di lima tempat, biasanya mengakibatkan ketidaknyamanan pada pasien. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan. Komplikasi sangat jarang terjadi. Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi ialah infeksi, hematoma, injeksi intravaskular, cedera saraf, toksisitas anestesi lokal (Buckenmaier, 2008).

Blok Nervus Perifer Batang TubuhBlok Plexus Cervicalis SuperiorPlexus ini dibentuk oleh empat saraf cervicalis pertama yang muncul dari m. platysma posterior terhadap m sternocleidomastoideus. Plexus ini merpersarafi rahang, leher, oksiput, dan sebagian dada dan bahu (Buckenmaier, 2008). Kepala pasien dimiringkan ke sisi berlawanan sehingga plexus cervicalis superficialis dapat diblok dengan infiltrasi obat anestesi lokal sedalam musculus platysma dan di titik tengah dari batas lateral posterior musculus sternokleidomastoideus. Penggunaan blok ini untuk operasi di daerah leher seperti endarterektomi karotis. Penggunaan blok ini kurang efektif jika tidak dikombinasikan dengan blok plexus cervicalisis profundus (Buckenmaier, 2008) Komplikasi yang mungkin timbul akibat tindakan ini ialah infeksi, hematoma, blok nervus phrenicus, toksisitas anestesi lokal, cedera saraf, dan anestesi spinal (Buckenmaier, 2008). Gambar. Lokasi Blok Plexus Cervicalis Superior

Blok Nervus IntercostalisNervus intercostalis berasal dari rami ventral dan dorsal nervus spinal thoracica. Nervus tersebut keluar dari tulang belakang melalui foramen intravertebra dan memasuki sebuah alur di sisi bawah costae yang dipersarafi, berjalan bersama-sama dengan arteri dan vena intercostalis. Cabang tersebut mempersarafi dermatom tunggal dari midline punggung hingga midline dada depan (Buckenmaier, 2008). Blok nervus intercostalis dilakukan sebagai analgetik pada pembedahan toraks dan abdomen atas dan analgetik pada nyeri akibat fraktur costae, herpes zoster, dan kanker. Blok ini memerlukan injeksi di setiap tingakatan vertebra yang berhubungan dengan area dinding dada yang akan dianestesi (Buckenmaier, 2008). Blok ini dapat dilakukan dalam berbagai posisi biasanya dekubitus lateral atau supinasi. Palpasi dan tandai masing-masing costae di linea axillaris media dan posterior. Jarum diinsersikan pada batas inferior pada costae yang akan diblok secara cephalad, ditusukkan hingga mengenai costae, lalu jarum ditarik dan diarahkan agak inferior sehingga berada di sisi inferior costae. Kedalaman jarum 3-5 mm dan diberikan 3-5 ml anestetik lokal (Buckenmaier, 2008). Blok intercostalis merupakan salah satu blok perifer yang memiliki tingkat kejadian komplikasi yang tinggi karena letaknya dekat arteri dan vena intercostalis dan pleura. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi, pneumotoraks, cedera peritoneal/visceral, toksisitas sistemik akibat injeksi intravaskular, toksisitas anestesi lokal dan anestesi spinal (Buckenmaier, 2008).

Gambar. Lokasi Penyuntikan Blok N. Intercostalis