ASKEP SPONDILITIS TB

Definisi:Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi granulomatosis di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra (Abdurrahman, et al 1994; 144 )

Etiologi:Spondilitis tuberculosis atau tuberculosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain, 90 95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik ( dari tipe human dan dari tipe bovin) dan 5 10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman mycobacterium tuberkulosa bersifat tahan asam, dan cepat mati apabila terkena matahari langsung.

Patofisiologi:Infeksi berawal dari bagian epifisial korpus vertebra. Kemudian, terjadi hiperemia dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan pelunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifisis, diskus internertebra, dan vertebra sekitarnya. Kemudain eksudat menyebar ke depan, di bawah longitudinal anterior. Eksudap ini dapat menembus ligamen dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligamen yang lemah. Pada daerah vertebra servikalis, eksudat terkumpul di belakang paravertebral dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protusi ke depan dan ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal.Perubahan struktur vertebra servikalis menyebabkan spasme otot dan kekakuan leher yang merupakan stimulus keluhan nyeri pada leher. Pembentukan abses faringeal menyebabkan nyeri tenggorokan dan gangguan menelan sehingga terjadi penurunan asupan nutrisi dan masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan. Kekakuan leher menyebabkan keluhan mobilitas leher dan risiko tinggi trauma sekunder akibat tidak optimalnya cara mobilisasi. Tindakan dekompresi dan stabilisasi servikal pada pasca bedah menimbulkan port de entree luka pasca bedah risiko tinggi infeksi.

Manifestasi klinis:Secara klinis gejala spondilitis TB hampir sama dengan penyakit TB yang lain, yaitu badan lemah dan lesu, nafsu makan dan berat badan yang menurun, suhu tubuh meningkat terutama pada malam hari, dan sakit pada daerah punggung. Pada anak kecil biasanya diikuti dengan sering menangis dan rewel. Pada awal gejala dapat dijumpai adanya nyeri radikuler di sekitar dada atau perut, kemudian diikuti dengan paraparesis yang lambat laun kian memberat. Kemudian muncul adanya spastisitas, klonus, hiper-refleksia dan refleks babinski bilateral. Pada stadium awal ini belum ditemukan deformitas tulang vertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus, termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf. Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah paravertebra, dan tanda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas. (Harsono,2003)

Komplikasi:Komplikasi yang paling serius dari spondilitis TB adalah Potts paraplegia. Pada stadium awal spondilitis TB, munculnya Potts paraplegia disebabkan oleh tekanan ekstradural pus maupun sequester atau invasi jaringan granulasi pada medula spinalis dan jika Potts paraplegia muncul pada stadium lanjut spondilitis TB maka itu disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari jaringan granulasi atau perlekatan tulang ( ankilosing ) di atas kanalis spinalis.Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah ruptur dari abses paravertebra torakal ke dalam pleura sehingga menyebabkan empiema tuberkulosis, sedangkan pada vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses yang merupakan cold abcess.

Pemeriksaan penunjang:a. Pemeriksaan Laboratorium1. Peningkatan laju endapan darah (LED) dan mungkin disertai mikrobakterium2. Uji mantoux positif3. Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikrobakterium4. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limpe regional5. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkelPemeriksaan Radiologis

b. Pemeriksaan Radiologis1. Foto thoraks untuk melihat adanya tuberculosis paru2. Foto polos vertebra ditemukan osteoporosis disertai penyempitan diskus intervertebralis yang berada di korpus tersebut3. Pemeriksaan mieleografi dilakukan bila terdapat gejala-gejala penekanan sumsum tulang4. Foto CT Scan dapat memberikan gambaran tulangsecara lebih detail dari lesi, skelerosisi, kolap diskus dan gangguan sirkumferensi tulang5. Pemeriksaan MRI mengevaluasi infeksi diskus intervetebra dan osteomielitis tulang belakang dan adanya menunjukan penekanan saraf.

Penatalaksanaan:Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.Prinsip pengobatan paraplegia Pott adalah:1. Pemberian obat antituberkulosis2. Dekompresi medulla spinalis3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)

Penatalaksanaan pada pasien spondilitis TB terdiri atas:1. Terapi konservatif berupa: Tirah baring (bed rest) Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra Memperbaiki keadaan umum penderita Pengobatan antituberkulosa

Standar pengobatan di indonesia berdasarkan program P2TB paru adalah :a. Kategori 1Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA (-) / rontgen (+), diberikan dalam 2 tahap: Tahap 1:Rifampisin 450 mg + Etambutol 750 mg + INH 300 mg + Pirazinamid 1500 mgObat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali). Tahap 2: Rifampisin 450 mg + INH 600 mgDiberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 4 bulan (54 kali).b. Kategori 2Untuk penderita BTA(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan, termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam 2 tahap yaitu :

Tahap IStreptomisin 750 mg + INH 300 mg + Rifampisin 450 mg + Pirazinamid 1500mg + Etambutol 750 mgObat ini diberikan setiap hari. Untuk Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali). Tahap 2 INH 600 mg + Rifampisin 450 mg + Etambutol 1250 mgObat ini diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5 bulan (66 kali).

Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra.

2. Terapi operatifIndikasi dilakukannya tindakan operasi adalah: Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dan sekaligus debrideman serta bone graft. Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla spinalis.

Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses (abses dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia dan kifosis.a. Abses Dingin (Cold Abses)Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorbsi spontan dengan pemberian tuberkulostatik. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah. Ada tiga cara menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu:a. Debrideman fokalb. Kosto-transveresektomic. Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan.Paraplegia

b. ParaplegiaPenanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu:a. Pengobatan dengan kemoterapi semata-matab. Laminektomic. Kosto-transveresektomid. Operasi radikale. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang

c. Kifosis Operasi pada pasien kifosis dilakukan dengan 2 cara:1. Operasi kifosisOperasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat,. Kifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal.

2. Operasi PSSWOperasi PSSW adalah operasi fraktur tulang belakang dan pengobatan tbc tulang belakang yang disebut total treatment.Metode ini mengobati tbc tulang belakang berdasarkan masalah dan bukan hanya sebagai infeksi tbc yang dapat dilakukan oleh semua dokter. Tujuannya, penyembuhan TBC tulang belakang dengan tulang belakang yang stabil, tidak ada rasa nyeri, tanpa deformitas yang menyolok dan dengan kembalinya fungsi tulang belakang, penderita dapat kembali ke dalam masyarakat, kembali pada pekerjaan dan keluarganya.

WOC

Tindakan dekompresi dan stabilisasiKompresi diskus dan kompresi radiks saraf di sisinyaResiko tinggi InfeksiInvasi hematogen ke korpus dekat diskus invertebra daerah servikalKerusakan dan penjalaran ke vertebra yang berdekatanPerubahan struktur vertebra servikalisPort de entreeSpasme Ototkekakuan leherNyeriGangguan Mobilitas FisikPembentukan abses faringealNyeri tenggorokan dan gangguan menelanKetidak seimbangan nurisi : Kurang dari kebutuhanGangguan Citra TubuhKurang Pengetahuan

ASUHAN KEPERAWATANPengkajianKeluhan utamaKeluhan utama pada klien spondiitis TB terdapat nyeri punggung bagian bawah.Riwayat Kesehatan SekarangPada awal dapat dijumpai nyeri redikuler yang mengelilingi dada dan perut. nyeri dirasakan meningkat pada malam hari dan bertambah berat terutama pada saat pergerakan tulang belakang.Data Subjektif yang mungkin adalah : badan terasa lemah dan lesu, nafsu makan berkurang serta sakit pada punggung, pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari, berat badan menurun, nyeri spinal yang menetap, nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut.Data Ojektif yang mungkin adalah : suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari, paraplegia, paraparesis, kifosis (gibbus), bengkak pada daerah paravertebra.Riwayat Kesehatan Dahulumenurut R. Sjamsu Hidajat, 1997 : 20 tentang terjadinya spondilitis tuberkulosa biasanya pada klien di dahului dengan adanya riwayat pernah menderita penyakit tuberculosis paru.Riwayat Penyakit KeluargaSalah satu penyebab timbulnya spondilitis tuberkulosa adalah klien pernah atau masih kontak dengan penderita lain yang menderita penyakit TB atau lingkungan keluarga ada yang menderita penyakit tersebutPsikososial Klien akan merasa cemas, sehingga terlihat sedih dengan kurangnya pengetahuan mengenai penyakit TB, pengobatan dan perawatannya sehingga membuat emosinya tidak stabil dan mempengaruhi sosialisasi penderita.Pemeriksaan fisika. Inspeksi : terlihat lemah, pucat dan pada tulang belakang terlihat bentuk kiposisb. Palpasi : Sesuai yang terlihat pada inspeksi keadaan tulang belakang terdapat adanya gibus pada area tulang yang mengalami infeksic. Perkusi : Pada tulang belakang yang mengalami infeksi terdapat nyeri ketokd. Auskultasi : Pada pemeriksaan auskultasi keadaan paru tidak ditemukan kelainaje. Review of System (ROS)1. B1 (Breating).2. B2 (Blood).3. B3 (Brain).4. B4 (bladder). 5. B5 (Bowel).6. B6 (Bone).Pengkajian diagnostica. Laboratorium Laju Endap darah meningkatb. Pemeriksaan Diagnostik lain Radiologi : terlihat gambaran distruksi vertebra terutama bagian anterior, sangat jarang menyerang area posterior ; terdapat penyempitan diskus ; gambaran abses para vertebral Tes Tuberkulin : Reaksi Tuberkulin biasanya positifDiagnosis keperawatan1. Nyeri berhubungan dengan kompresi radiks saraf servikal, spasme otot servikal2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal dan nyeri3. Gangguang citra tubuh berhubungan dengan gangguan struktur tubuh4. Ketidak seimbangan nutrisi : nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan nutrisi tidak adekuat sekunder akibat nyeri tenggorokan dan gangguan menelan5. Risiko Infeksi berhubungan dengan port de entre luka pasca-bedah6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit, pengobatan dan perawatan

Intervensi1. Nyeri berhubungan dengan kompresi radiks saraf servikal, spasme otot servikalTujuan : Rasa nyaman terpenuhi dan nyeri berkurang 3 x 24 jamKriteria Hasil : Klien melaporkan penurunan nyeri skala nyeri 0 - 1 dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri klien menunjukan perilaku yang lebih rileksIntervensi :1) kaji lokasi, intensitas dan tupe nyeri sebagi observasi penyebaran nyerirasional : nyeri merupakan pengalaman subjek yang hanya dapat di gambarkan oleh klien sendiri2) Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologis dan non invasiveRasional : Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologis lainnya telah menunjukan keefektifan dalam mengurangi nyeri.3) istirahatkan leher, atur posisi fisiologis dan pasang ban leherrasional : posisi fisiologis akan mengurangi kompresi saraf leher4) lakukan masase pada otot leherrasional : masase ringan dapat meningkatkan aliran darah dan membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri leher5) Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam ketika nyeri munculrasional : meningkatkan asupan oksigen sehingga menurunkan nyeri sekunder akibat iskemia6) ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri rasional : distraksi dapat menurunkan stimulus nyeri7) Berikan analgesic sesuai terapi dokter dan kaji keefektivitasannyarasional : analgesic mampu mnegurasngi rasa nyeri; bagaimana reaksi terhadap nyeri yang diderita klien2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan musculoskeletal dan nyeriTujuan : klien dapat melakukan mobilisasi secara optimal dan mampu teradaptasi dalam waktu 7 x 24 jamKriteria Hasil : klien dapat ikut serta dalam program latihan klien terlihat mampu melakukan mobilisasi secara bertahap mempertahankan koordinasi dan mobilitas sesuai tingkat optimalIntervensi1) kaji kemampuan mobilitas dan observasi terhadap peningkatan kerusakanRasional : mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas2) bantu klien melakukan ROM, dan perawatan diri sesuai toleransiRasional : latihan ROM yang optimal mampu menurunkan atrofi otot, memperbaiki sirkulasi perifer dan mencegah kontraktur3) pantau keluhan nyeri dan adanya tanda-tanda deficit neurologisrasional : peran perawat dalam pemantauan dapat mencegah terjadinya hal yang lebih parah seperti henti jantung paru akibat kompresi batang otak dan korda4) kolaborasi dengan dokter untuk pemberian OATRasional : OAT akan mengobati penyebab dasar spondilitis TB3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan gangguan struktur tubuhTujuan : Klien dapat mengekpresikan perasaanya dan dapat menggunakan koping adaptifKriteria Hasil : Klien dapat mengungkapkan perasaannya dan dapat menggunakan keterampilan koping yang poeotif dalam mengatasi perubahan citraIntervensi :1) Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan.Rasional : meningkatkan harga diri klien dan membina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan perasaan dapat membantu penerimaan diri2) bersama-sama klien mencari alternatif koping yang positifRasional : dukungan perawat pada klien dapat meningkatkan rasa percaya diri klien3) kembangkan komunikasi dan bina hubungan antara klien kluarga dan teman serta berikan aktifitas rekreasi dan permainan guna mengatasi perubahan body imageRasional : memberikan semangat bagi klien agar dapat memandang dirinya secara positif dan tidak merasa rendah diri4. Ketidak seimbangan nutrisi : nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan nutrisi tidak adekuat sekunder akibat nyeri tenggorokan dan gangguan menelanTujuan : dalam waktu 7 x 24 jam keseimbangan nutrisi dapat terpenuhiKriteria Hasil : klien terlihat mampu melakukan pemenuhan nutrisi per oral secara bertahap proporsi berat badan dan tinggi badan idealIntervensi :1) pantau persentase asupan makanan yang dikonsumsi setiap makan, timbang berat badan tiap hariRasional : mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari tujuan yang diharapkan2) berikan perawatan mulutu tiap 6 jam. pertahankan kesegaran ruanganRasional : perasaan tidak nyaman pada mulut dan bau yang tidak nyaman dari lingkungan dapat mempengaruhi selera makan3) beri makanan lunak dalam kondisi hangat, sedikit tapi seringRasional : peran perawat dalam memberi dukungan sangat diperlukan pada klien yang membutuhkan energy dan protein untuk proses pengembalian fungsi yang optimal4) dorong klien untuk ikut serta dalam pemenuhan nutrisi tinggi kalori dan tinggi proteinRasional : peran perawat dalam member dukungan sangat diperlukan pada klien yang pada fase inflamasi sangat banyak membutuhkan energy dan protein untuk proses pengembalian fungsi yang optimal5) kolaborasi dengan ahli diet untuk pemenuhan nutrisi yang idealRasional : dalam kondisi akut, ahli diet dapat mencari jenis makanan yang dapat membantu klien dalam memenuhi kebutuhan akan energy dan perbaikan5. Risiko Infeksi berhubungan dengan port de entre luka pasca-bedahTujuan : tidak terjadi tanda-tanda infeksiKriteria Hasil : terbebas dari tanda atau gejala infeksi menunjukan hygiene yang adekuat menggambarkan faktor yang menunjang penularan infeksiIntervensi :1) pantau tanda/ gejala infeksiRasional : mengidentifikasi dini infeksi2) kaji faktor yang meningkatkan serangan infeksiRasional : Menggambarkan faktor yang menunjang penularan infeksi3) berikan terapi antibiotik, bila diperlukanRasional : Mencegah Infeksi6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakit, pengobatan dan perawatanTujuan : Klien dan Keluarga dapat memahami cara perawatan di rumahKriteria Hasil : Klien dapat memperagakan pemasangan dan perawatan brace atau korset mengekspresikan pengertian tentang jadwal pengobatan klien mengungkapkan pengertian tentang proses penyakit, rencana pengobatan dan gejala kemajuan penyakitIntervensi :1) Diskusikan tentang pengobatanRasional : meminimalisasi kesalahan klien dan keluarga dalam penggunaan obat2) Tekankan pentingnya lingkungan yang aman untuk mencegah frakturRasional : Meningkatkan kewaspadaan klien maupun keluarga terhadap faktor faktor resiko yang dapat memperparah kondisi klien3) Tingkatkan kunjungan tindak lanjut dengan dokterRasional : mendeteksi kondisi perkembangan klien secara dini

Evaluasi 1. Pasien menyatakan nyeri berkurang dan atau hilang2. pasien menunjukan kondisi yang rileks dan dapat beristirahat3. pasien berpartisipasi dalam program pengobatan4. pasien mendiskusikan perannya dalam mencegah kekambuhan5. pasien mampu mengerti penjelasan yang diberikan tentang proses penyakit dan pengobatannya6. pasien mampu mengidentifikasi potensial situasi stress dan mengambil langka untuk menghindarinya7. pasien dapat menggunakan obat yang diresepkan dengan baik8. pasien dapat melakukan pola hidup sehat dengan baik

Daftar pustaka

Muttaqin, A. (2008). Buku Saku Gangguan Muskuloskeletal: Aplikasi pada Praktik Klinik Keperawatan. Jakarta: EGC.http://qittun.blogspot.com/2008/10/asuhan-keperawatan-dengan-spondilitis.htmlhttp://childfever.blogspot.com/2009/03/askep-muskoskletalspondilitis.htmlhttp://qittun.blogspot.com/2008/10/asuhan-keperawatan-dengan-spondilitis.html Qittun on Sunday, October 12, 2008