RANULA

DefinisiRanula adalah istilah yang digunakan untuk menyebut mukokel yang letaknya di dasar mulut. Ranula merupakan pembengkakan dasar mulut yang berhubungan dan melibatkan glandula sublingualis, dapat juga melibatkan glandula salivari minor. Ukuran ranula dapat membesar, dan apabila tidak segera diatasi akan memberikan dampak yang buruk, karena pembengkakannya dapat mengganggu fungsi bicara, mengunyah, menelan, dan bernafas. Gambar 1. Ranula

EtiologiRanula terjadi akibat trauma, obstruksi kelenjar saliva, dan aneurisma duktus glandula saliva. Trauma pada glandula sublingual atau submandibula yang menyebabkan ekstravasasi mukus,sehingga terbentuk pseudokista. Ranula juga dikatakan berkaitan dengan penyakit kelenjar saliva dan anomali kongenital dimana duktus saliva tidak terbuka.

PatogenesisTerdapat dua konsep patogenesis ranula : a. Pembentukan kista akibat obstruksi duktus saliva dan b. Pembentukan pseudokista yang diakibatkan oleh injuri duktus dan ekstravasasi mukus. Ekstravasasi mukus pada glandula sublingual menyebabkan sekresi mukus mengalir ke arah leher melalui otot milohioideus dan menetap di dalam jaringan fasial sehingga terjadi pembengkakan yang difus pada bagian lateral atau submental leher. Sekresi saliva yang berlangsung lama pada glandula sublingual akan menyebabkan akumulasi mukus sehingga terjadi pembesaran massa servikal secara konstan. Trauma dari tindakan bedah yang dilakukan untuk mengeksisi ranula menimbulkan jaringan parut atau disebut juga jaringan fibrosa pada permukaan superior ranula, sehingga apabila kambuh kembali ranula akan tumbuh dan berpenetrasi ke otot milohioideus dan membentuk ranula servikal.

Berdasarkan letaknya Ranula dibedakan :a. Ranula simpel yang juga disebut dengan oral ranula merupakan ranula yang terbentuk karena obstruksi duktus glandula saliva tanpa diikuti dengan rupturnya duktus tersebut. Letaknya tidak melewati ruang submandibula, dengan kata lain tidak berpenetrasi ke otot milohioideus. b. Ranula plunging atau sering disebut ranula diving merupakan massa yang terbentuk akibat rupturnya glandula saliva tanpa diikuti rupturnya ruang submandibula yang kemudian menimbulkan plug pseudokista yang meluas hingga ke ruang submandibula atau dengan kata lain berpenetrasi ke otot milohioideus. Ranula juga dapat dibedakan atas fenomena ekstravasasi mukus dan kista retensi mukus. Ekstravasasi mukus merupakan akibat dari trauma, sedangkan kista retensi mukus terjadi akibat obstruksi duktus glandula saliva.29 Selain tipe ranula di atas, dikenal pula ranula kongenital, yaitu ranula yang diakibatkan anomali kongenital, misalnya atresia duktus saliva atau kegagalan pada proses pembentukan kanal/duktus ekskresi, tetapi kasus seperti ini sangat jarang ditemui.

Gambaran Klinis: a. Adanya benjolan simple pada dasar mulut, mendorong lidah ke atas.b. Unilateralc. Benjolan berdinding tipis transparan, berwarna biru kemerah-merahand. Benjolan tumbuh lambat (gambaran seperti perut katak)e. Pembengkakan selain intra oral dapat juga extra oral.f. Tidak ada rasa sakit kecuali meradang atau infeksi.g. Bila benjolan membesar dapat mengganggu bicara, makan maupun menelan.h. Benjolan dapat pecah sendiri, cairan keluar, mengempes kemudian timbul atau kambuh kembali.i. Pada simple ranula benjolan terletak superficial sedangkan plunging ranula benjolan terletak lebih dalam, bisa menyebar ke dasar otot mylohyoid, daerah submandibular , ke leher bahkan ke mediastinum

Secara histopatologi, kebanyakan ranula tidak mempunyai lapisan epitel dan dinding dari ranula terdiri dari jaringan ikat fibrous yang menyerupai jaringan granulasi. Penemuan histopatologi menunjukkan ruang dalam kista dan dindingnya didominasi oleh histiosit, dan juga dijumpai mucin.

Gambar 5. Histopatologi mukokel yang bagian duktusnya mengalami dilatasiGambar 4. Histopatologi mukokel tipe ekstravasasi mukus yang terletak di bibir bawah

PenatalaksanaanUmumnya pasien yang berkunjung ke dokter gigi dan meminta perawatan, memiliki ukuran ranula yang relatif besar. Perawatan ranula umumnya dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan gangguan fungsi mulut yang dirasakan pasien akibat ukuran dan keberadaan massa. Perawatan yang dilakukan meliputi penanggulangan faktor penyebab dan pembedahan massa. Penanggulangan faktor penyebab dimaksudkan untuk menghindarkan terjadinya rekurensi. Biasanya ranula yang etiologinya trauma akibat kebiasaan buruk atau trauma lokal atau mekanik yang terjadi terus menerus dapat menyebabkan terjadinya rekurensi ranula. Karena apabila kebiasaan buruk atau hal yang menyebabkan terjadinya trauma tidak segera dihilangkan, maka ranula akan dengan mudah muncul kembali walaupun sebelumnya sudah dilakukan perawatan pembedahan. Pembedahan massa dibagi atas tiga jenis, yaitua. Eksisi (Salah satu cara tindakan bedah yaitu membuang jaringan (tumor) dengan cara memotong)b. Marsupialisasi (Tindakan membuat suatu jendela (surgical window) pada dinding kista kita, mengevakuasi kista, dan mempertahankan kontinuitas antara kista dengan rongga mulut, sinus maksilaris atau rongga nasal)c. Dissecting (Tindakan atau proses membedah untuk melihat organ dalam sesuatu agar dapat dipelajari struktur anatomisnya) Pemilihan teknik pembedahan tergantung kepada ukuran dari massa.

SIALOLITHIASIS

DefinisiSialolit adalah suatu yang berklasifikasi dan merupakan bahan organik yang terjadi di dalam kelenjar parenkim atau pada duktus kelenjar ludah major maupun minor. Komposisi dari pembatuan ini menurut penelitian merupakan lapisan bahan organik yang dibungkus oleh suatu bahan yang berkalsifikasi. Dijumpai struktur yang berkristal dimana bagian utamanya adalah hidroksiapatit dan mengandung fosfat oktakalsium. Sedangkan susunan kimianya pada dasarnya adalah kalsiumfosfat dan karbonat dengan sedikit magnesium, potasiumkloride dan ammonium.Sedangkan sialolithiasis berasal dari kata sialon, artinya saliva dan luthos, artinya batu, juga disebut salivary stone atau kalkulus, yaitu istilah yang digunakan untuk menyatakan adanya suatu pembentukan atau terdapat batu di dalam satu atau lebih dari kelenjar ludah atau duktusnya.

EtiologiMeskipun penyebab pasti sialolithiasis masih belum jelas, beberapa batu saliva mungkin berhubungan dengan infeksi kronis (Staphylococcus aureus,Streptococcus viridans) dari kelenjar, Sjgren's sindrom dan atau peningkatan kalsium, dehidrasi, yang meningkatkan viskositas saliva; asupan makanan berkurang, yang menurunkan permintaan untuk saliva, atau obat yang menurunkan produksi saliva, termasuk anti histamin tertentu, anti hipertensi (diuretic) dan anti psikotik, tetapi dalam banyak kasus dapat timbul secara idiopatik.Sialolithiasis mengandung bahan organik pada pusat batunya, dan anorganikdi permukaannya. Bahan organik antara lain glikoprotein, mukopolisakarida, dandebris sel. Bahan anorganik yang utama adalah kalsium karbonat dan kalsium fosfat.Sedangkan ion kalsium, magnesium, dan fosfat sekitar 20-25%. Senyawa kimia yangmenyusunnya antara lain mikro kristalin apetit [Ca5(PO4)OH] atau whitlokit[Ca3(PO4)]. Pengamatan dengan menggunakan transmisi mikroskop elektron danmikroanalisis Xray. Pada batu sialolithiasis, didapatkan gambaran menyerupai struktur mitokondria, lisosom, dan jaringan fibrous. Substansi tersebut diduga sebagai salah satu penyebab proses kalsifikasi dalam sistem duktus submandibula.Etiologi sialolithiasis belum diketahui secara pasti, beberapa patogenesis dapat digunakan untuk menjelaskan terjadinya penyakit ini. Pertama, adanya ekresi dari intracellularmicrocalculi ke dalam saluran duktus dan menjadi nidus kalsifikasi. Kedua, dugaan adanya substansi dan bakteri dari rongga mulut yang migrasi ke dalam duktus salivary dan menjadi nidus kalsifikasi. Kedua hipotesis ini sebagai pemicu nidus organik yang kemudian berkembang menjadi penumpukan substansi organik dan inorganik.Hipotesis lainnya mengatakan bahwa terdapat proses biologi terbentuknya batu, yang ditandai menurunnya sekresi kelenjar, perubahan elektrolit, dan menurunnya sintesis glikoprotein. Hal ini terjadi karena terjadi pembusukan membransel akibat proses penuaan.

Gambaran KlinisRasa sakit dan adanya pembengkakan secara intermiten di daerah kelenjar ludah major. Keadaan ini bertambah parah pada waktu makan dan kembali hilang setelah makan. Rasa sakit ini berasal dari tersumbatnya air ludah dibelakang pembatuan. Berhantinya sirkulasi dini akan menyebabkan munculnya infeksi bahkan menimbulkan fibrosis dan atrofi dari kelenjar parenkim. Batu dari duktus Stenoni ataupun Whartoni dapat dipalpasi jika muncul di daerah perifer dari duktus. Sebagian besar (80% - 90%) sialolithiasis terjadi di duktus submandibula(warthons duct) karena struktur anatomi duktus dan karakteristik kimiawi darisekresi kelenjar saliva. Kedua faktor ini mendukung terjadinya proses kalsifikasi padaduktus submandibula sehingga muncul sialolithiasis.

Diagnosis KlinisPada obstruksi parsial kadang-kadang sialolithiasis tidak menunjukkan gejala apapun (asimptomatis). Nyeri dan pembengkakkan kelenjar yang bersifat intermittenmerupakan keluhan paling sering dijumpai dimana gejala ini muncul berhubungandengan selera makan (mealtime syndrome). Pada saat selera makan muncul sekresisaliva meningkat, sedangkan drainase melalui duktus mengalami obstruksi sehinggaterjadilah stagnasi yang menimbulkan rasa nyeri dan pembengkakan kelejar.Stagnasi yang berlangsung lama menimbulkan infeksi, sehingga sering dijumpaisekret yang supuratif dari orifisium duktus di dasar mulut. Kadang-kadang juga timbul gejala infeksi sistemik. Pada fase lanjut stagnasi menyebabkan atropi pada kelenjar saliva yang menyebabkan hiposalivasi, dan akhirnya terjadi proses fibrosis. Palpasi bimanual di dasar mulut arah posterior ke anterior sering mendapatkan calculi pada duktus submandibula, juga dapat meraba pembesaran duktus dan kelenjar. Perabaan ini juga berguna untuk mengevaluasi fungsi kelenjar saliva (hypofunctional atau non-functional gland). Studi imaging sangat berguna untukdiagnosissialolithiasis,radiografioklusalbergunadalammenunjukkanbatu radiopaque.

Pemeriksaan Penunjang Sialografi merupakan upaya untuk membuat gambaran radiopaque (opacification) pada duktus kelenjar saliva dengan memasukkan bahan kontras berupawater soluble radiopaque dye secara retrograde intracanular. Cara ini dianggap sebagai gold standar karena dapat memberikan gambaran yang jelas tidak hanya batu, tapi juga struktur morfologis duktus seperti lesi karena trauma, massa, proses inflamasi, dan penyakit obstruktif lainnya. Keuntungan sialografi bisa bersifat terapeutik, dimana cairan dye menyebabkan dilatasi pada duktus dan batu terdorong keluar melalui orifisium duktus (caruncula sublingualis). Kerugian metode ini antara lain, dapat menyebabkan nyeri, infeksi, anafilaktik shock, dan perforasi dinding duktus, kadang-kadang justru mendorong batu menjauhi caruncula. Oleh karena itu,sialografi tidak boleh dilakukan bila terjadi infeksi akut karena akan memicu meningkatnya proses inflamasi. Kelemahan ini diminimalisir dengan teknikpengembangan tanpa kontras, cukup dengan merangsang saliva sebagai pengganti fungsi kontras (yaitu Magnetic Resonance Sialography).

Penatalaksaan1. Tanpa pembedahanPengobatan klasik silolithiasis (medical treatment) adalah penggunaan antibiotik dan anti inflamasi, dengan harapan batu keluar melalui caruncula secaraspontan. pengobatan yang diberikan adalah simptomatik, nyeri diobati denganNSAID (e.g ibuprofen, 600 mg setiap 8 jam selama 7 hari) dan infeksi bacteria diobati dengan antibiotik golongan penicillin dan Cephalosporins, (875mgamoxicillin dan asam klavulanat 125 mg setiap 8 jam untuk jangka waktu satu minggu ) ataua ugmentin,cefzil, ceftin,nafcillin,diet kaya protein dan cairan asam termasuk makanan dan minuman juga dianjurkan untuk menghindari pembentukan batu lebih lanjut dalam kelenjar saliva, sialologues (lemon tetes yang merangsang salivasi), batu dikeluarkan dengan pijat atau masase pada kelenjar.Pada beberapa kasus dimana batu berada di wharton papillae, dapat dilakukantindakan marsupialization (sialodochoplasty). Sering kali batu masih tersisa terutama bila berada di bagian posterior Wartons duct, sehingga pendekatan konservatif sering diterapkan

2. PembedahanSebelum teknik endoskopi dan lithotripsi berkembang pesat, terapi untukmengeluarkan batu pada sialolithiasis submandibula delakukan dengan pembedahan,terutama pada kasus dengan diameter batu yang besar (ukuran terbesar sampai 10mm), atau lokasi yang sulit.Bila lokasi batu di belakang ostium duktus maka bisa dilakukan tindakan simple sphincterotomy dengan anestesia lokal untukmengeluarkannya. Pada batu yang berada di tengah-tengah duktus harus dilakukan diseksi pada duktus dengan menghindari injury pada n. lingualis. Hal ini bisadilakukan dengan anestesi lokal maupun general, tapi sering menimbulkan nyeri beratpost operative. Harus dilakukan dengan anestesi general, bila lokasi batu berada pada gland's pelvis. Pada kasus ini harus dilalakukan submaxilectomy dengan tingkat kesulitan yang tinggi, karena harus menghindari cabang-cabang dari n. Facialis.3. Minimal invasiv3.1 Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) ESWL merupakanterapi dengan pendekatan noninvasive yang cukupefektifpada sialolithiasis. Setelah berhasil untuk penanganan batu di saluran kencing dan pankreas, ESWL menjadi alternatif penanganan batu pada saluran saliva, dimulai tahun 1990an. Tujuan ESWL untuk mengurangi ukuran calculi menjadi fragmen yang kecil sehingga tidak mengganggu aliran saliva dan mengurangi simptom. Diharapkanjuga fragmen calculi bisa keluar spontan mengikuti aliran saliva.Indikasi ESWL bisa dilakukan pada semua sialolithiasis baik dalam glandula maupun dalam duktus, kecuali posisi batu yang dekat dengan struktur n. facialis.Inflamasi akut merupakan kontra indikasi lokal dan inflamasi kronis bukan merupakan kontra indikasi, sedangkan kelainan pembekuan darah (haemorrhagic diathesis), kelainan kardiologi, dan pasien dengan pacemaker merupakankontraindikasi umum ESWL. Metode ini tidak menimbulkan nyeri dan tidakmembutuhkan anestesia, pasien duduk setengah berbaring (semi-reclining position)3.2 Sialendoskopi merupakan teknik endoskopi untuk memeriksa duktus kelenjar saliva. Teknik ini termasuk minimal invasive terbaru yang dapat digunakan untukdiagnosis sekaligus manajemen terapi pada ductal pathologies seperti obstruksi,striktur, dan sialolit. Prosedur yang dapat dilakukan dengan Sialendoskopi merupakan complete exploration ductal system yang meliputi duktus utama, cabang sekunder dan tersier.Indikasi diagnostik dan intervensi dengan Sialendoskopi adalah semua pembengkakan intermitten pada kelenjar saliva yang tidak jelasasalnya. Koch et al lebih khusus menjelaskan indikasinya, antara lain untuk:3.2.1 Deteksi sialolith yang samar3.2.2 Deteksi dini pemebentukan sialolith (mucous or fibrinous plugs) danprofilaksis pembentukan batu3.2.3 Pengobatan stenosis post inflamasi dan obstruksi karena sebab lain3.2.4 Deteksi dan terapi adanya variasi anatomi atau malformasi3.2.5 Diagnosis dan pemahaman baru terhadap kelainan autoimun yangmelibatkan kelenjar saliva3.2.6 Sebagai alat follow up dan kontrol keberhasilan terapi