2]

Diisi Oleh BPS

1. Provinsi :

2. Kabupaten/Kota*) :

3. Kecamatan :

4. Kelurahan/Desa*) :

5. Nama Perusahaan :

6. Alamat Perusahaan :

Kode Pos :

Website: E-mail

Telepon : ( ) Fax : ( )

7. Tahun berapa mulai beroperasi :

8. Alamat kantor pusat

Kode Pos :

Website: E-mail

Telepon ( ) Fax : ( )*) Coret yang tidak sesuai

BADAN PUSAT STATISTIK

SURVEI TAHUNAN PERUSAHAAN PERTAMBANGAN NON MINYAK DAN GAS 2018

NON MIGASRAHASIA

Tujuan Survei : Untuk memperoleh data statistik pertambangan Non Migas yang terpercaya dan tepat waktu guna perencanaan dan evaluasi pembangunan nasional

Dasar Hukum : UU No. 16 tahun 1997 Tentang Statistik Pasal 21 : Penyelenggara Kegiatan Statistik Wajib Menjamin Kerahasiaan Keterangan yang Diperoleh dari Responden.Pasal 27 : Setiap responden wajib memberikan keterangan yang diperlukan dalam penyelenggaraan statistik dasar oleh Badan Pusat Statistik

Biaya Survei : Survei ini tidak memungut biaya apapun Waktu Pengembalian Dokumen : Selambat-lambatnya sudah diterima BPS sebelum tanggal 1 Juli 2018

Kepala Bidang Statistik ProduksiBPS Propinsi terdekat (lihat cover belakang)

Kepala Sub Dit Stat. Pertambangan dan EnergiBadan Pusat Statistik, Jl. Dr. Sutomo No. 6-8, Jakarta 10710Telp. (021) 3841195, 3842508, 3810291-4, Pesawat 5330-5333Fax (021) 3863816 E-mail : pe@bps.go.id

KETERANGAN LEBIH LANJUT HUBUNGI

2

Keterangan PerusahaanP1. Apakah status badan hukum perusahaan ? (Beri tanda )

PT (Persero) PT Lainnya (Sebutkan ………………………..…………)

P2. Berapa persentase permodalan menurut pemilik modalnya ?

a. Pemerintah Pusat %

b. Pemerintah Daerah %

c. Swasta %

d. Asing %

Jumlah 1 0 0 %

P3. Kegiatan pertambangan menurut ijin pertambanganLokasi penambangan pertama.a. Area penambangan berada di kawasan apa ? (Beri tanda )

Hutan Non Hutan Pantai

b. Pada tahun ini penambangan yang dilakukan pada tahap apa ? (Beri tanda )

Eksplorasi

Produksi Diisi oleh BPS

c. Dimana lokasi penambangan ? Provinsi

Kabupaten

d. Berapa luas area penambangan ? Ha

e. Apakah jenis bahan tambang yang utama ?

Berapa volume produksinya ?

f. Apakah jenis bahan tambang ikutan ?

Berapa volume produksinya ?

Lokasi penambangan keduag. Area penambangan berada di kawasan apa ? (Beri tanda )

Hutan Non Hutan Pantai

h. Pada tahun ini penambangan yang dilakukan pada tahap apa ? (Beri tanda )

Eksplorasi

Produksi Diisi oleh BPS

i. Dimana lokasi penambangan ? Provinsi

Kabupaten

j. Berapa luas area penambangan ? Ha

k. Apakah jenis bahan tambang yang utama ?

Berapa volume produksinya ?

l. Apakah jenis bahan tambang ikutan ?

m. Berapa volume produksinya ?

* Jika lokasi penambangan lebih dari dua, harap lengkapi dengan menggunakan lembar tambahan.

3

Sumber Daya Manusia Pada Akhir Tahun 2017P4. Berapa banyak SDM pada perusahaan ini ?

a. Tenaga kerja tetap dan kontrak berkewarganegaraan Indonesia orang

b. Tenaga kerja tetap dan kontrak berkewarganegaraan asing orang

P5. Berapa banyak tenaga kerja menurut jenis kelamin ?

a. Tenaga kerja laki-laki berkewarganegaraan Indonesia orang

b. Tenaga kerja perempuan berkewarganegaraan Indonesia orang

P6. Berapa banyak tenaga kerja menurut pendidikan ?

a. Pasca Sarjana orang

b. Sarjana dan Diploma orang

c. Sampai dengan SLTA orang

P7. Berapa banyak tenaga kerja alih daya dan tenaga kerja harian? orang

Pengeluaran Selama Tahun 2017P8. Berapa balas jasa tenaga kerja WNI?

Tenaga kerja tetap Tenaga kerja kontrak

a. Gaji Rp Rp

b. Tujangan rutin Rp Rp

c. Upah lembur Rp Rp

d. Uang transportasi dan uang makan Rp Rp

e. Hadiah, bonus dan sejenisnya Rp Rp

f. Iuran dana pensiun dan tunjangan

sosial Rp Rp

g. Asuransi tenaga kerja Rp Rp

h. Jumlah Rp Rp

P9. Berapa balas jasa perusaahaan tenaga kerja alih daya dan tenaga kerja harian? Rp

P10. Berapa biaya yang dikeluarkan untuk kegiatan produksi di bawah ini ?

a. Biaya pembelian bahan peledak dan pemicu Rp

b. Biaya pengumpulan dan pemisahan bahan tambang Rp

c. Biaya angkutan ke gudang penyimpanan Rp

d. Biaya penyimpanan Rp

e. Biaya pekerjaan yang subkontrakan kepada pihak lain Rp

f. Jumlah Rp

Pekerja tetap adalah pekerja yang bekerja pada perusahaan sampai masa usia pensiun sesuai aturan perusahaan.

Biaya pengumpulan, dan pemisahan bahan tambang mencakup biaya mulai dari proses pengupasan sampai dengan pemisahan bahan tambang di lapangan.Biaya Angkutan mencakup biaya angkutan dan pengiriman non migas dari tempat penyimpanan di lapangan ke tempat penyimpanan utama sebelum penjualan atau pengolahan lebih lanjut.Biaya Penyimpanan mencakup biaya penyimpanan non migas di tempat penyimpanan utama.

4P11. Berapa pemakaian bahan bakar dan pelumas berikut?

a. Avgas liter Rp

b. Avtur liter Rp

c. Bensin liter Rp

d. Minyak Solar liter Rp

e. Minyak Disel liter Rp

f. Minyak Tanah liter Rp

g. Elpiji kg Rp

h. Gas Alam MMScf Rp

i. Minyak Bakar liter Rp

j. Pelumas liter Rp

k. Batubara ton Rp

l. Biomass kg Rp

m. Jumlah Rp

P12. Berapa pemakaian bahan bakar dan pelumas berikut untuk pembangkit listrik ?

a. Bensin liter Rp

b. Minyak Solar liter Rp

c. Minyak Disel liter Rp

d. Gas Alam MMScf Rp

e. Minyak Bakar liter Rp

f. Pelumas liter Rp

g. Batubara ton Rp

h. Biomass kg Rp

i. Jumlah Rp

Ketenagalistrikan

P13. Berapa total kapasitas mesin pembangkit listrik ? KWh

P14. Berapa rata-rata lama pemakaian mesin pembangkit dalam sehari ? jam

P15. Berapa hari operasi mesin pembangkit listrik dalam setahun ? hari

P16. Berapa listrik yang dibeli ? Kwh Rp

P17. Berapa listrik yang dijual ? Kwh Rp

Pemakaian Air untuk Proses ProduksiP18. Dari mana sumber perolehan air yang digunakan? (Beri tanda )

Sungai Danau Air Tanah Perusahaan Air

P19. Berapa volume pemakaian air dari semua sumber air? m3

P20. Berapa nilai pembelian air dalam setahun? Rp

Volume Nilai

Volume Nilai

5P21. Berapa besarnya biaya yang dikeluarkan perusahaan untuk rincian berikut?

a. Suku cadang, pemeliharaan dan perbaikan kecil barang modal Rp

b. Alat tulis kantor Rp

c. Pembelian peralatan dan perlengkapan yang penggunaannya

kurang dari satu tahun Rp

d. Sewa kendaraan, mesin dan peralatan lainnya Rp

e. Sewa tanah Rp

f. Sewa gedung kantor Rp

g. Jasa konsultan Rp

h. Asuransi barang modal Rp

i. Angkutan Rp

j. Pergudangan Rp

k. Biaya pos dan telekomunikasi Rp

l. Perjalanan dinas Rp

m. Bunga pinjaman Rp

n. Pajak atas produksi Rp

o. Pajak atas kepemilikan aset Rp

p. Pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia Rp

q. Jasa-jasa lainnya (akuntan, penasehat hukum dan sejenisnya) Rp

r. Lainnya (iklan, riset pemasaran, kehumasan dan sejenisnya) Rp

s. Jumlah Rp

P22. Pengeluaran Terkait Investasi Lainnya

a. Berapa biaya eksplorasi Rp

b. Berapa biaya pemulihan tata lingkungan Rp

c. Berapa biaya penelitian dan pengembangan Rp

d. Berapa biaya penyusutan dan amortisasi Rp

Pendapatan PerusahaanP23. Berapa Pendapatan Lain Selama Tahun 2017 ?

1 Pendapatan dari jasa

a. Jasa penambangan pihak lain Rp

b. Pengiriman hasil tambang Rp

2 Pendapatan dari penyewaan tanah, alat-alat, gedung dan struktur lain Rp

3 Lainnya, seperti penjualan barang Rp

Jumlah Rp

Biaya eksplorasi meliputi biaya penyelidikan topografi, geologi, geofisika sampai siap berproduksi.Pemulihan Tata Lingkungan adalah mengembalikan lahan rusak karena eksploitasi bahan tambang, kembali ke posisi dan fungsi semula.

6Stok, Produksi, Pemakaian dan Penjualan Barang Tambang pada Tahun 2017

P24. Jenis tambang utama

Volume Satuan Harga

1 Stok awal

2 Produksi

3 Pembelian

4 Dipakai sendiri

5 Penjualan dalam negeri Rp

6 Penjualan luar negeri Rp

7 Hilang/susut

8 Stok akhir

(1)+(2)+(3)-(4)-(5)-(6)-(7)

P25. Jenis tambang ikutan

Volume Satuan Harga

1 Stok Awal

2 Produksi

3 Pembelian

4 Dipakai sendiri

5 Penjualan dalam negeri Rp

6 Penjualan luar negeri Rp

7 Hilang/susut

8 Stok akhir

(1)+(2)+(3)-(4)-(5)-(6)-(7)

P26. Jenis tambang lainnya

Volume Satuan Harga

1 Stok Awal

2 Produksi

3 Pembelian

4 Dipakai sendiri

5 Penjualan dalam negeri Rp

6 Penjualan luar negeri Rp

7 Hilang/susut

8 Stok akhir

(1)+(2)+(3)-(4)-(5)-(6)-(7)

7

Data dalam daftar isian ini diisi dengan sebenarnya dan menurut keadaan yang sesungguhnya :

1. Pejabat/Pimpinan Perusahaan :

2. Jabatan :

3. E-mail :

4. Nama yang mengisi kuesioner :

5. Jabatan :

6. Telepon : ( ) Fax ( )

7. E-mail :

8. Tanda Tangan dan cap perusahaan :

1. Nama

2. Jabatan

3. No HP

4. Tanggal

5. Tanda Tangan

LEGALITAS PENGISIAN KUESIONER

CATATAN PETUGAS

BAGIAN INI HANYA DIISI OLEH PETUGAS BPS

Pencacah Pemeriksa/Pengawas

Sumber Daya Manusia Pada Akhir Tahun 2017P4. Berapa banyak SDM pada perusahaan ini ?

a. Tenaga kerja tetap dan kontrak berkewarganegaraan Indonesia orang

b. Tenaga kerja tetap dan kontrak berkewarganegaraan asing orang

P5. Berapa banyak tenaga kerja menurut jenis kelamin ?

a. Tenaga kerja laki-laki berkewarganegaraan Indonesia orang

b. Tenaga kerja perempuan berkewarganegaraan Indonesia orang

P6. Berapa banyak tenaga kerja menurut pendidikan ?

a. Pasca Sarjana orang

b. Sarjana dan Diploma orang

c. Sampai dengan SLTA orang

P7. Berapa banyak tenaga kerja alih daya dan tenaga kerja harian? orang

Pengeluaran Selama Tahun 2017P8. Berapa balas jasa tenaga kerja WNI?

Tenaga kerja tetap Tenaga kerja kontrak

a. Gaji Rp Rp

b. Tujangan rutin Rp Rp

c. Upah lembur Rp Rp

d. Uang transportasi dan uang makan Rp Rp

e. Hadiah, bonus dan sejenisnya Rp Rp

f. Iuran dana pensiun dan tunjangan sosial Rp Rp

g. Asuransi tenaga kerja Rp Rp

h. Jumlah Rp Rp

P9. Berapa balas jasa perusaahaan tenaga kerja alih daya dan tenaga kerja harian?Rp

2

Pekerja tetap adalah pekerja yang bekerja pada perusahaan sampai masa usia pensiun sesuai aturan perusahaan.

P10. Berapa biaya yang dikeluarkan untuk kegiatan produksi di bawah ini ?

a. Biaya pembelian bahan peledak dan pemicu Rp

b. Biaya pengumpulan dan pemisahan bahan tambang Rp

c. Biaya angkutan ke gudang penyimpanan Rp

d. Biaya penyimpanan Rp

e. Biaya pekerjaan yang subkontrakan kepada pihak lain Rp

f. Jumlah Rp

P11. Berapa pemakaian bahan bakar dan pelumas berikut?

a. Avgas liter Rp

b. Avtur liter Rp

c. Bensin liter Rp

d. Minyak Solar liter Rp

e. Minyak Disel liter Rp

f. Minyak Tanah liter Rp

g. Elpiji kg Rp

h. Gas Alam MMScf Rp

i. Minyak Bakar liter Rp

j. Pelumas liter Rp

k. Batubara ton Rp

l. Biomass kg Rp

m. Jumlah Rp

P12. Berapa pemakaian bahan bakar dan pelumas berikut untuk pembangkit listrik ?

a. Bensin liter Rp

b. Minyak Solar liter Rp

c. Minyak Disel liter Rp

d. Gas Alam MMScf Rp

e. Minyak Bakar liter Rp

f. Pelumas liter Rp

g. Batubara ton Rp

h. Biomass kg Rp

i. Jumlah Rp

4

3

Volume Nilai

Volume Nilai

Biaya pengumpulan, dan pemisahan bahan tambang mencakup biaya mulai dari proses pengupasan sampai dengan pemisahan bahan tambang di lapangan.Biaya Angkutan mencakup biaya angkutan dan pengiriman non migas dari tempat penyimpanan di lapangan ke tempat penyimpanan utama sebelum penjualan atau pengolahan lebih lanjut.Biaya Penyimpanan mencakup biaya penyimpanan non migas di tempat penyimpanan utama.

KetenagalistrikanP13. Berapa total kapasitas mesin pembangkit listrik ? KWh

P14. Berapa rata-rata lama pemakaian mesin pembangkit dalam sehari ? jam

P15. Berapa hari operasi mesin dalam setahun ? hari

P16. Berapa listrik yang dibeli ? Kwh Rp

P17. Berapa listrik yang dijual ? Kwh Rp

Pemakaian Air untuk Proses ProduksiP18. Dari mana sumber perolehan air yang digunakan? (Beri tanda )

Sungai Danau Air Tanah Perusahaan Air

P19. Berapa volume pemakaian air dari semua sumber air? m3

P20. Berapa nilai pembelian air dalam setahun? Rp

P21. Berapa besarnya biaya yang dikeluarkan perusahaan untuk rincian berikut?

a. Suku cadang, pemeliharaan dan perbaikan kecil barang modal Rp

b. Alat tulis kantor Rp

c. Pembelian peralatan dan perlengkapan yang penggunaannya kurang dari satu tahunRp

d. Sewa kendaraan, mesin dan peralatan lainnya Rp

e. Sewa tanah Rp

f. Sewa gedung kantor Rp

g. Jasa konsultan Rp

h. Asuransi barang modal Rp

i. Angkutan Rp

j. Pergudangan Rp

k. Biaya pos dan telekomunikasi Rp

l. Perjalanan dinas Rp

m. Bunga pinjaman Rp

n. Pajak atas produksi Rp

o. Pajak atas kepemilikan aset Rp

p. Pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia Rp

q. Jasa-jasa lainnya (akuntan, penasehat hukum dan sejenisnya) Rp

r. Lainnya (iklan, riset pemasaran, kehumasan dan sejenisnya) Rp

s. Jumlah RpP22. Pengeluaran Terkait Investasi Lainnya

a. Berapa biaya eksplorasi Rp

b. Berapa biaya pemulihan tata lingkungan Rp

c. Berapa biaya penelitian dan pengembangan Rp

d. Berapa biaya penyusutan dan amortisasi Rp

Pendapatan PerusahaanP23. Berapa Pendapatan Lain Selama Tahun 2017 ?

Biaya eksplorasi meliputi biaya penyelidikan topografi, geologi, geofisika sampai siap berproduksi.Pemulihan Tata Lingkungan adalah mengembalikan lahan rusak karena eksploitasi bahan tambang, kembali ke posisi dan fungsi semula.

1 Pendapatan dari jasa

a. Jasa penambangan pihak lain Rp

b. Pengiriman hasil tambang Rp

2 Pendapatan dari penyewaan tanah, alat-alat, gedung dan struktur lain Rp

3 Lainnya, seperti penjualan barang Rp

Jumlah Rp

Stok, Produksi, Pemakaian dan Penjualan Barang Tambang pada Tahun 2017

P24. Jenis tambang utama

Volume Satuan

1 Stok awal

2 Produksi

3 Pembelian

4 Dipakai sendiri

5 Penjualan dalam negeri Rp

6 Penjualan luar negeri Rp

7 Hilang/susut

8 Stok akhir

(1)+(2)+(3)-(4)-(5)-(6)-(7)

P25. Jenis tambang ikutan

Volume Satuan

1 Stok Awal

2 Produksi

3 Pembelian

4 Dipakai sendiri

5 Penjualan dalam negeri Rp

6 Penjualan luar negeri Rp

7 Hilang/susut

8 Stok akhir

(1)+(2)+(3)-(4)-(5)-(6)-(7)

P26. Jenis tambang lainnya

Volume Satuan

1 Stok Awal

2 Produksi

3 Pembelian

4 Dipakai sendiri

5 Penjualan dalam negeri Rp

6 Penjualan luar negeri Rp

7 Hilang/susut

8 Stok akhir

(1)+(2)+(3)-(4)-(5)-(6)-(7)

5

1. Pejabat/Pimpinan Perusahaan :

2. Jabatan :

3. E-mail :

4. Nama yang mengisi kuesioner :

5. Jabatan :

6. Telepon : ( ) Fax ( )

7. E-mail :

8 Tanda Tangan dan cap perusahaan :

1. Nama

2. Jabatan

3. No HP

4. Tanggal

5. Tanda Tangan

6

CATATAN PETUGAS

BAGIAN INI HANYA DIISI OLEH PETUGAS BPS

Data dalam daftar isian ini diisi dengan sebenarnya dan menurut keadaan yang sesungguhnya :

Pencacah

LEGALITAS PENGISIAN KUESIONER

Pemeriksa/Pengawas

No. Provinsi Alamat Telepon Fax

1 Aceh Jl. Tengku H.M. Daud Beureuh 50 Banda Aceh 23121 [0651] 23005, 22862 [0651] 33632

2 Sumatera Utara Jl. Asrama No. 179, Medan 20123 [061] 8452343 Ext. 100 [061] 8452773

3 Sumatera Barat Jl. Khatib Sulaiman No. 48, Padang 25136 [0751] 442158-59 [0751] 442161

4 Riau Jl. Pattimura No. 12, Pekanbaru 28131 [0761] 23042 [0761] 21336

5 Jambi Jl. A Yani No. 4 Telanaipura, Jambi 36122 [0741] 60497 Ext.211 [0741] 60802

6 Sumatera Selatan Jl. Kapten Anwar Sastro No. 1694/1131, Palembang 30129 [0711]318456, 351665 [0711] 353174

7 Bengkulu Jl Adam Malik Km.8 Kec. Gading Cempaka, Bengkulu 38224 [0736] 349117-118 [0736] 349115

8 Lampung Jl.Basuki Rahmat No.54 Teluk Betung Bandar Lampung 35215 [0721] 482909, 474326 [0721] 484329

9 Kepulauan Bangka Belitung Komplek Perkantoran Pemerintah Provinsi Kep. Bangka Belitung, Air Itam, Pangkal Pinang 33149 [0717] 439421 [0717] 439425

10 Kepulauan Riau Jl. Ahmad Yani No. 21, Kel. Sungai Jang Kec. Bukit Bestari Tanjung Pinang 29100 [0771] 4500264 [0771] 4500157

11 DKI Jakarta Jl. Salemba Tengah No. 36-38 Paseban, Senen, Jakarta Pusat, 10440 [021] 42870820, 42877301 [021] 42877350

12 Jawa Barat Jl. Penghulu H Hasan Mustofa No. 43, Bandung 40124 [022) 7272595, 7201696 [022] 7213572

13 Jawa Tengah Jl. Pahlawan, No. 6, Semarang 50241 [024] 86451840, 86451842 [024] 86451844

14 D.I. Yogyakarta Jl. LIngkar Selatan, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183 [0274] 4342234 [0274] 4342230

15 Jawa Timur Jl. Raya Kendangsari Industri No.43-44, Surabaya 60292 [031] 8438873 [031] 8494007

16 Banten Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B) Blok Instansi Vertikal Kav. H1-2, Jl. Syech Nawawi Al Bantani [0254] 267027 [0254] 267026

17 Bali Jl.Raya Puputan No.1, Renon, Denpasar 80226 [0361] 238159 [0361] 238162

18 Nusa Tenggara Barat Jl. Gunung Rinjani No. 2, Mataram 83125 [0370] 621385, 641242 [0370] 623801

19 Nusa Tenggara Timur Jl. R. Suprapto No. 5, Kupang 85111 [0380] 826289, 821755 [0380] 833124

20 Kalimantan Barat Jl. Sutan Syahrir No. 24/42, Pontianak 78116 [0561] 735345, 765742 [0561] 732184

21 Kalimantan Tengah Jl. Kapten Piere Tendean No. 6, Palangkaraya 73112 [0536] 3228105, 3235669 [0536] 3221380

22 Kalimantan Selatan Jl. Soekarno Hatta No. 7, Banjarbaru 70713 [0511] 6749001 [0511] 6749106

23 Kalimantan Timur Jl.Kemakmuran No. 4, Samarinda 75117 [0541] 743372 [0541] 201121

24 Sulawesi Utara Jl. 17 Agustus, Manado 95119 [0431] 847044 [0431] 862204

25 Sulawesi Tengah Jl. Prof. Moh Yamin, Sh. No. 48, Palu 94114 [0451] 483610; 483611 [0451] 483612

26 Sulawesi Selatan Jl. Haji Bau No. 6 , Makassar 90125 [0411] 854838 [0411] 851225

27 Sulawesi Tenggara Jl. Boulevard Nomor 1, Kec. Kambu, Kota Kendari 93231 [0401] 3121751 [0401] 3122355

28 Gorontalo Jl. Prof. DR. Aloei Saboe, No.117 , Gorontalo 96100 [0435] 834596 EXT.102 [0435] 834597

29 Sulawesi Barat Jl. R.E Martadinata No.10, Mamuju 91511 [0426] 21265 [0426] 22103

30 Maluku Jl. Wolter Mongonsidi-Passo, Ambon 97232 [0911] 353306, 342280 [0911] 343001

31 Maluku Utara Jl. Stadion No. 65, Ternate 97712 [0921] 3127878 [0921] 3126301

32 Papua Jl. Trikora Sowi IV No.99, Manokwari 98312 [0986] 214199

33 Papua Barat Jl. Dr. Sam Ratulangi, Dok II, Jayapura 99112 [0967] 534519, 533028 [0967] 536490

DAFTAR ALAMAT BPS PROVINSI SELURUH INDONESIA

DATAMENCERDASKAN BANGSA

Badan Pusat StatistikJl. Dr. Sutomo No.6-8, Kotak Pos Jakarta 10010Telp.: (021) 3841195, 3842508, 3810291Fax. (021) 3863816

DATAMENCERDASKAN BANGSA

Fax. (021) 3863816www.bps.go.id