Cavitas dengan airfluid level, telah dilaporkan menjadi indicator ditumpangkan infeksi

bakteri atau jamur [9]

Asinar / nodul centrilobular (spread bronkogenik): sakit-didefinisikan berbulu udara-

ruang kekeruhan nodular (5-10mm) adalah indikator penyakit aktif pada CXRs. [3] nodul

ini dapat menyatu, sehingga di daerah fokus bronkopneumonia. CT fitur TB endobronkus

disebarluaskan termasuk nodul centrilobular dan marginated tajam linear bercabang

kekeruhan (pohon-in-tunas tanda) bersama dengan bronkus penebalan dinding dan

penyempitan. Ini menunjukkan penyakit aktif dan sesuai dengan bronkitis dari saluran

udara kecil. Kehadiran nodul centrilobular dan pohon-in-tunas penampilan di CT lebih

sensitive dari radiografi di deteksi endobronkial aktif [45] Penyebab lain pohon-in-tunas

nodul termasuk penyakit. infeksi (bakteri, jamur, virus, atau parasit), bronchiolitis,

aspirasi atau inhalasi asing zat, gangguan jaringan ikat, dan neoplastik emboli paru

Nodul cluster: kekeruhan nodular besar (1-4 cm) karena perpaduan dari nodul kecil. Ini

biasanya memiliki margin yang tidak teratur dan dikelilingi oleh nodul satelit kecil. Ini

mungkin muncul sebagai patch nodular atau massa pada toraks. Cluster nodul tersebut,

terutama dalam distribusi peribronchial merupakan indikator penyakit aktif. [40,41]

nodul yang lebih besar (> 1 cm) terlihat pada sarkoma Kaposi (HIV) dan limfoma. [46]

nodul besar dengan sekitar ground-glass dan kavitasi internal yang mendukung diagnosis

infeksi jamur [46]

Nodul milier: Kecil (1-3 mm), yang didefinisikan dengan baik, secara acak

didistribusikan nodul yang menunjukkan penyebaran hematogen dari nfection. Ini

mungkin tidak mencolok pada radiografi dan jelas hanya pada HRCT, yang juga dapat

menunjukkan terkait penebalan septum [47]

LNS membesar (sumbu pendek: LNS rim-meningkatkan Dimensi> 1 cm) dengan pelek

peningkatan perifer dan atenuasi rendah sentral menunjukkan penyakit aktif, sementara

node homogen dan kalsifikasi mewakili aktif penyakit. [48] daerah redaman rendah

merupakan patologis korespondensi untuk caseous nekrosis dan dengan demikian

indikator yang dapat diandalkan aktivitas penyakit. Campuran dari LNS dan

mengaburkan lemak perinodal juga terkait dengan penyakit aktif. [19] homogeny

meningkatkan limfadenopati tanpa pose kalsifikasi dilema diagnostik. Infeksi virus dan

jamur kurang mungkin terkait dengan limfadenopati, sehingga Kehadiran LNS diperbesar

nikmat TB [49,50]

Efusi pleura atau empiema: unilateral efusi dan empiema menyarankan penyakit aktif,

sementara terisolasi penebalan pleura dengan atau tanpa kalsifikasi menunjukkan

menyembuhkan TB.

Ini mungkin diingat bahwa modalitas pencitraan seperti toraks dan CT berfungsi untuk

mendeteksi dan melokalisasi penyakit, [34] dan berdasarkan situs dan morfologi temuan,

diagnosis TB aktif mungkin disarankan. Diagnosis definitif TB aktif masih memerlukan isolasi

dan identifikasi M. tuberculosis, terutama jika klinis profil / laboratorium adalah samar-samar.

Tabel 2 menggambarkan fitur definitive TB aktif [Gambar 2 dan 3], yang pasti untuk

menyembuhkan TB (gejala sisa) [Gambar 4], dan fitur tak tentu untuk aktivitas penyakit

[Gambar 5]. Gambar 6 menunjukkan contoh komplikasi di CTB. Ketika CT fitur

mengindikasikan TB tetapi yang tak tentu untuk aktivitas penyakit, maka kriteria lain seperti

bronchoalveolar lavage [BAL] (dalam kasus parenkim Keterlibatan), parameter laboratorium

(eritrosit tingkat sedimentasi ESR, protein C-reaktif CRP, jumlah dan diferensial leukosit

menghitung TLC, DLC masing-masing, dan Mantoux test), sampling untuk LNS,

thoracocentesis untuk efusi, respon klinis, dan tindak lanjut dapat digunakan untuk

menyelesaikan ambiguitas.

Fitur berikut tidak spesifik untuk TB dan selanjutnya bekerja-up untuk mengecualikan diagnosis

lain seperti non-TBC infeksi, penyakit non infeksi (seperti sarkoidosis, serositis), dan bahkan

keganasan (limfoma, karsinoma) harus dilakukan:

Konsolidasi tanpa limfadenopati ipsilateral

fitur Pencitraan infeksi endobronkial aktif dalam lokasi non-spesifik

fitur Pencitraan infeksi endobronkial aktif dengan adanya gejala sisa TB. Ini dapat

mewakili infeksi sekunder ditumpangkan (biasanya piogenik atau reaktivasi TB

rongga berdinding tebal dapat dilihat di keganassan

Bilateral hilus limfadenopati. Sering terlihat di sarkoidosis dan limfoma

LNS mediastinum nekrotik juga dapat terjadi di keganasan dan infeksi jamur

Bilateral efusi gratis lebih mungkin untuk menjadi non-infektif di etiologi (serositis /

mendasari jantung, hati, atau penyakit ginjal).

Pencitraan Tanda-tanda Penyembuhan (TB Gejala sisa)

Tanda-tanda pencitraan penyembuhan (gejala sisa TB) disajikan pada Tabel 2 dan Gambar 4 dan

7.

Temuan pencitraan pada pasien dengan gejala sisa TB termasuk distorsi bronchovascular, lesi

fibro-parenkim, bronkiektasis, emfisema, dan fibro-atelektasis band indikasi infeksi sebelumnya

dengan jaringan parut. [9] Dinding berongga tipis dan nodul yang terdefinisi dengan baik dapat

bertahan untuk waktu yang lama waktu setelah selesai ATT. Mantan mungkin akan dijajah oleh

jamur saprofit (aspergilloma) dan Mei yang terakhir mendapatkan kalsifikasi. LNS mediastinum

kalsifikasi dan pleura penebalan (dengan / tanpa kalsifikasi) juga pencitraan. fitur TB sembuh.

Tuberkuloma dan kecil kalsifikasi nodul paru juga menunjukkan infeksi sebelumnya.

Fitur imaging TB sembuh dapat dideteksi kebetulan atau pasien mungkin hanya memiliki

beberapa gejala minor. Di kasus tersebut, tidak ada pencitraan lebih lanjut diperlukan, terutama

jika perbandingan dengan pencitraan sebelum menunjukkan stabilitas temuan, dan manajemen

gejala dilakukan. Namun, jika gejala yang parah dan tahan api, maka CT awal biasanya

dilakukan untuk penilaian yang komprehensif dari paru-paru, LNS, dan pleura. Berdasarkan ini,

manajemen definitif (pembedahan untuk terlokalisasi penyakit fibro-bronchiectatic) atau

tindakan paliatif dapat dilakukan [embolisasi arteri bronkial (BAE) untuk hemoptisis,

bronkoskopi-dipandu atau percutaneous angsur antijamur untuk bola jamur gigih dalam sudah

ada rongga TB]. Awal CT juga berfungsi untuk menyingkirkan reaktivasi atau untuk mendeteksi

ditumpangkan infeksi bakteri.

Lesi persisten pada akhir pengobatan

Lesi persisten pada CXR pada akhir pengobatan menunjukkan lesi sisa di mana aktivitas kasus

perlu diselesaikan menggunakan pencitraan dan / atau laboratorium parameter. Sisa lesi aktif

tidak memerlukan pengobatan apapun, sedangkan dalam kasus parsial atau tidak ada respon,

pengobatan berkepanjangan

dan tindak lanjut diulang setelah perpanjangan intensif fase fase / kelanjutan (IP / CP) sesuai

revisi nasional program pengendalian tuberkulosis (RNTCP) pedoman. Tidak lanjut pencitraan /

pengobatan diperlukan ketika CXR atau CT adalah definitif untuk TB disembuhkan. Kedua, lesi

persisten mungkin mewakili TB yang resistan terhadap obat, dalam hal sampling dan uji

kerentanan obat dianjurkan. Penampilan lesi baru atau munculnya kembali radio-kekeruhan

mungkin mewakili TB reaktivasi atau ditumpangkan bakteri infeksi. Ketiga, lesi persisten dapat

menyarankan kemungkinan diagnosis alternatif dan tambahan pekerjaan dapat dilakukan untuk

menyelidiki pasien yang sama.

REKOMENDASI

Algoritma pencitraan untuk diagnosis CTB

Gambar 8 menggambarkan algoritma yang diusulkan. Sesuai RNTCP, setiap orang dengan batuk

selama 2 minggu atau lebih adalah tersangka PTB. [51] Kehadiran demam, kehilangan yang tak

dapat dijelaskan dari nafsu makan / berat, dan kontak terakhir dengan infeksi pasien lebih

meningkatkan kecurigaan. Selain sputum Pemeriksaan Pap, semua pasien tersebut harus

dikenakan sebuah CXR, di mana pun layak. CXR telah dibenarkan sebagai awal investigasi

dalam evaluasi TB masa kanak-kanak juga. [34] CXR juga diinginkan pada pasien yang

dicurigai / didiagnosis TB extrathoracic, sebagai dasar kerja.

Jika pasien BTA positif, ATT dapat dimulai terlepas dari temuan CXR. Meskipun CXR

cenderung abnormal pada sebagian besar kasus tersebut, hingga 9% pasien dengan budaya-

dikonfirmasi PTB dapat memiliki radiografi normal, lebih sehingga dalam kasus populasi yang

terinfeksi HIV. [52] Bahkan kemudian, awal CXR berfungsi sebagai standar acuan untuk

perbandingan dengan studi masa depan.

Dalam kasus sputum negatif atau ketidakmampuan pasien untuk menghasilkan sputum, CXR

melayani peran penting dalam membimbing manajemen. Jika temuan radiografi menunjukkan

aktif TB, ATT dapat dimulai jika klinis profil / laboratorium juga sesuai. Dalam hal yang

terakhir ini samar-samar dan tidak spesifik untuk TB, konfirmasi dengan CECT diperlukan.

CECT juga ditunjukkan ketika CXR tak tentu untuk aktivitas penyakit. Jika CXR menunjukkan

TB sembuh, maka sebagaimana dimaksud pada Gambar 7, dibandingkan dengan pencitraan

sebelum diinginkan untuk mendokumentasikan stabilitas, gagal yang CT adalah biasanya

dilakukan untuk mengkonfirmasi adanya infeksi aktif. Mungkin dicatat bahwa evaluasi CT awal

seorang tersangka CTB harus studi kontras ditingkatkan. Selain menjadi lebih sensitif, CECT

sangat berguna untuk mengkarakterisasi LNS mediastinum, efusi, dan untuk mengkonfirmasi

parenkim yang Temuan. Dalam skenario yang tidak biasa dari sputum negatif dan normal CXR

di tersangka CTB, CECT mungkin masih dilakukan jika kecurigaan klinis yang kuat; Namun,

lain investigasi juga dapat dilakukan tergantung pada dominan gejala (bronkoskopi / USG

abdomen).

Berdasarkan temuan CECT, ahli radiologi harus mengkategorikan pasien menjadi salah satu dari

tiga kategori [Gambar 9]. CT mungkin definitif untuk TB aktif, dimana ATT dapat dimulai.

Kehadiran bahkan kriteria pencitraan tunggal aktivitas dalam diduga kasus TB sudah cukup

untuk mendiagnosa penyakit aktif dan waran ATT. Demonstrasi AFB diinginkan dan

menambahkan bukti yang mendukung, tapi tidak wajib. Namun, jika TB klinis tidak

kemungkinan yang paling mungkin, maka tunggal kriteria aktivitas perlu dikonfirmasi

bakteriologis atau bukti pendukung lainnya dapat dicari (darah / pleura parameter cairan,

konfirmasi patologis). Jika CT fitur sarankan sembuh TB (dan tidak ada bukti infeksi aktif),

maka berdasarkan gejala, paliatif / pengobatan definitif dilakukan. Dalam kasus CECT adalah

tak tentu untuk aktivitas penyakit, parameter lain seperti BAL, parameter laboratorium, atau

pengambilan sampel datang untuk menyelamatkan. Pasien adalah bekerja untuk diagnosis

alternatif jika temuan CECT melakukan tidak menyarankan TB.

Indikator pencitraan TB aktif, TB sembuh, dan fitur tak tentu untuk aktivitas penyakit

Tabel 2 menyebutkan fitur imaging aktivitas penyakit pada toraks dan CT. Dalam kasus

didiagnosis dari CTB, fitur ini membantu dalam menilai aktivitas penyakit pada saat presentasi

dan selama mengikuti. Fitur imaging tak tentu untuk penyakit Kegiatan meliputi temuan

radiografi samar-samar, tanda-tanda Jika pasien BTA positif, ATT dapat dimulai terlepas dari

temuan CXR. Meskipun CXR cenderung abnormal pada sebagian besar kasus tersebut, hingga

9% pasien dengan budaya-dikonfirmasi PTB dapat memiliki radiografi normal, lebih sehingga

dalam kasus populasi yang terinfeksi HIV. [52] Bahkan kemudian, awal CXR berfungsi sebagai

standar acuan untuk perbandingan dengan studi masa depan.

Dalam kasus sputum negatif atau ketidakmampuan pasien untuk menghasilkan sputum, CXR

melayani peran penting dalam membimbing manajemen. Jika temuan radiografi menunjukkan

aktif TB, ATT dapat dimulai jika klinis profil / laboratorium juga sesuai. Dalam hal yang

terakhir ini samar-samar dan tidak spesifik untuk TB, konfirmasi dengan CECT diperlukan.

CECT juga ditunjukkan ketika CXR tak tentu untuk aktivitas penyakit. Jika CXR menunjukkan

TB sembuh, maka sebagaimana dimaksud pada Gambar 7, dibandingkan dengan pencitraan

sebelum diinginkan untuk mendokumentasikan stabilitas, gagal yang CT adalah biasanya

dilakukan untuk mengkonfirmasi adanya infeksi aktif. Mungkin dicatat bahwa evaluasi CT awal

seorang tersangka CTB harus studi kontras ditingkatkan. Selain menjadi lebih sensitif, CECT

sangat berguna untuk mengkarakterisasi LNS mediastinum, efusi, dan untuk mengkonfirmasi

parenkim yang Temuan. Dalam skenario yang tidak biasa dari sputum negatif dan normal CXR

di tersangka CTB, CECT mungkin masih dilakukan jika kecurigaan klinis yang kuat; Namun,

lain investigasi juga dapat dilakukan tergantung pada dominan gejala (bronkoskopi / USG

abdomen).

Protokol Untuk Tindak Lanjut

Gambar 10 dan 11 menunjukkan protokol untuk tindak lanjut dari CTB pasien.

Dengan pengobatan compliant, perbaikan klinis diharapkan dalam waktu 2-4 minggu. Tindak

lanjut yang dilakukan pada akhir IP dan CP. Dalam kasus tidak ada respon, tindak lanjut diulang

setelah ekstensi IP / CP sesuai RNTCP protokol pedoman / lembaga. Jika pasien adalah sputum

BTA positif-untuk memulai dengan, maka tindak lanjut biasanya dilakukan dengan pemeriksaan

dahak-smear. Namun, masalah timbul ketika pasien tersebut menjadi tidak dapat menghasilkan

sputum tetapi gejala lainnya bertahan. Juga, jika dahak menjadi negatif tetapi perbaikan klinis

adalah sumbang, maka pencitraan memberikan pilihan yang layak untuk penilaian respon.

Gambar 10 menggambarkan protokol pencitraan untuk tindak lanjut jenis paru dan nodal dari

CTB. CXR dilakukan pada penyelesaian IP dari rejimen pengobatan. Jika ada resolusi yang

signifikan dari temuan atau CXR hanya menggambarkan sekuele infeksi sebelumnya, maka tidak

ada pencitraan lebih lanjut diperlukan bahkan pada akhir rejimen pengobatan, asalkan ada adalah

perbaikan klinis juga. Ini bahkan berlaku untuk kasus-kasus di mana penyakit awal jelas hanya

pada CT. Skenario 2 (respon parsial) manfaat yang CXR di penyelesaian dari ATT saja. Jika

pada akhir pengobatan, CXR konsisten dengan skenario 1, maka ATT bisa dihentikan. Namun,

jika ada adalah skenario 2 pada akhir pengobatan, maka CP mungkin berkepanjangan tergantung

pada parameter klinis dan laboratorium. Dalam kasus tidak ada respon yang pasti pada CXR dan

tidak adanya klinis perbaikan (skenario 3), CT dapat dilakukan untuk menilai penyakit aktivitas.

CT non-kontras (dengan rekonstruksi HRCT) adalah cukup untuk tindak lanjut dari lesi hanya

parenkim, tetapi pemberian kontras diperlukan untuk tindak lanjut dari nodal penyakit. IP dari

ATT dapat berkepanjangan dalam kasus CT menunjukkan penyakit aktif residual atau jika CT

tak tentu tapi klinis dan parameter laboratorium tidak menyarankan tanggapan.

Jika node bertahan pada selesainya pengobatan rejimen, atau CECT kurang tegas untuk aktivitas

penyakit, kemudian MRI multiparametric dapat membantu. Yang terakhir, menjadi radiasi bebas

alternatif, dapat digunakan bukan untuk CT tindak lanjut pada pasien muda. Dapat dicatat bahwa

residual node tidak selalu menunjukkan penyakit aktif. [19] Jika ada adalah respon klinis yang

baik setelah selesainya pengobatan rejimen dengan penurunan yang signifikan dalam ukuran LN

dibandingkan dengan scan awal, kemudian beberapa LNS gigih mungkin tidak menyarankan

penyakit aktif dan dapat terus follow-up.

Gambar 11 menunjukkan pencitraan tindak lanjut dalam kasus TB pleura. Perbedaan utama dari

tindak lanjut dari PTB / TB nodal adalah bahwa USG dianjurkan untuk mencari loculations /

penebalan dalam kasus tidak ada respon atau parsial respon pada akhir IP, sehingga manajemen

lebih lanjut dapat diputuskan sesuai.

Gejala sisa TB gejala

Fitur imaging dari gejala sisa TB / TB yang disembuhkan disajikan pada Tabel 2.

Pasien dengan pernapasan refraktori gejala (persisten / batuk berulang, dahak,hemoptisis,

dyspnea), dengan atau tanpa riwayat ATT, perlu evaluasi menggunakan CXR. Gambar 7

menunjukkan pendekatan pencitraan untuk pasien tersebut. Flowchart yang sama harus diikuti

untuk pasien kebetulan terdeteksi memiliki gejala sisa TB pada pencitraan dan bagi mereka

klinis diduga memiliki TB aktif tetapi ditemukan memiliki gejala sisa pada CXR.

Perbandingan dengan radiografi sebelumnya atau CT pemeriksaan (jika tersedia) sangat penting.

Jika CXR menunjukkan gejala sisa TB dan tidak ada lesi baru dibandingkan dengan pencitraan

sebelumnya, maka tidak ada pencitraan lanjut diindikasikan kecuali beberapa intervensi seperti

BAE direncanakan. Namun, jika tidak ada pencitraan sebelum tersedia, maka CECT awal

biasanya dilakukan untuk mengkonfirmasi temuan radiografi. Temuan CT dari infeksi aktif

mungkin menyarankan infeksi ditumpangkan, biasanya bakteri atau reaktivasi TB. Jika keadaan

pasien dengan hemoptisis yang signifikan, maka CT angiografi toraks dapat dilakukan untuk

memetakan arteri normal untuk berencana untuk BAE.

Template pelaporan

Sebuah format pelaporan terstruktur untuk pelaporan CT dada dalam dicurigai / tindak lanjut

kasus CTB diusulkan pada Tabel 3.

KESIMPULAN

Dalam ulasan ini, kami telah berusaha untuk merangkum criteria untuk membedakan TB aktif

dari gejala sisa dan mengakui bahwa dalam kondisi di mana pencitraan tak tentu, parameter

lainnya dipertimbangkan. Namun, diskusi parameter non-radiologi adalah di luar lingkup review

saat ini. Kami telah berusaha untuk merumuskan algoritma untuk rekomendasi pencitraan di

diagnosis dan tindak lanjut dari pasien yang diduga / terbukti CTB. Penelitian lebih lanjut,

namun, diperlukan untuk validasi rekomendasi ini dan Mei sama direvisi tunduk munculnya

informasi baru. Rekomendasi yang diusulkan tidak dimaksudkan untuk aplikasi dalam program

nasional / di tingkat pelayanan kesehatan primer, tetapi lebih berlaku untuk pusat perawatan

sekunder dan tersier. Di Bahkan, kami berharap bahwa algoritma ini akan memungkinkan

bijaksana menggunakan pencitraan dan mengurangi jumlah CT yang tidak perlu pemeriksaan

dalam diagnosis dan tindak lanjut dari kasus ini.

REFERENSI