MEDIA KONTRAS

Ditemukan 1896Kontras bisa menyerap sinar X- Kontras (+) dengan sinar X memberikan

gambaran putih (radio opak) --> menyerap sinar X, Ba, I

- Kontras (-) dengan sinar X memberikan gambaran hitam (radio lusen) --> udara, O2, CO2

Kontras (+) :- Barium- Iodium :

- Iodium dengan minyak- Iodium dengan air

Double contras campuran kontras (+) dengan (-) --> Ba + Udara --> sensitivitas meningkat --> bisa deteksi polip dengan diameter kurang 1 cm.

Pneumoensefalografi --> deteksi tumor yang mendesak ventrikel --> tidak lagi dipakai --> tidak nyaman untuk penderita

Menilai pembuluh darah --> CO2 campur dengan darah pasien --> masukkan pada pasien --> pemeriksaan dengan CO2 paling aman : syarat --> paru-paru pasien baik, daerah pemeriksaan di bawah diafragma

Sinar X --> 1899 WilliamBa --> bisa mengendap --> untuk saluran cerna, tidak untuk pembuluh darah, bahaya. Biasanya dbergabung dengan sulfat

Iodopiron --> untuk saluran vaskuler mielografi

Triiodobenzen --> efek samping : gatal, mual, muntah, cardiac arest, syok

- Kontras untuk radiografi- Kontras untuk paramagentik - MRI- Kontras untuk USG

Interaksi dengan sinar X1. Radiolusen --> kontras (-) --> CO2, O2, udara2. Radioopak --> kontras (+) --> Ba, I

Yang menyebabkan alergi kontras ionik --> karena osmolaritas > osmolaritas cairan tubuh = bisa 7 - 8 kaliOsmolaritas tubuh +- 300 m osmol

Penambahan gugus OH --> menurunkan osmolaritas.Tahun 1966 (Monomer non ionik) Tonsten Almer --> penurunan paling rendah

Pembentukan gugus dimer = Tilly 1974 = dimer ionik

Dimer non ionik --> osmol = cairan tubuh, 1980 Speek

Ternyata masih ada reaksi alergi --> penyebab alergi --> kemotoksisitas

Kontras dapat menimbulkan alergi karena :1. Osmolaritas2. Kemotoksisitas

Kontras monomer ionik --> menimbulkan trombosis dan rasa sakit

Monomer non ionik --> ropromidol (iopamiro), iopromid (ultrabase), iodipridol (xenetik), omipak (ioneksol)

Dimer non ionik --> iotrolan, iodikol- Larut dalam lemak = lipiodol

Dulu untuk mielografi karena sangat iritatif di daerah subarachnoid bisa tersimpan beberapa tahun

- Larut dalam air

Kontras yang ideal = - Konsentrasi I tinggi- Larut dalam air- Viskositas minimal- Tekanan osmotik rendah- Tidak mengalami metabolisme degradasi- Protein binding minimal- Tahan panas

Kontras yang non ionik lebih mahal karena proses sintesanya lebih lama dari kontras ionik

KomplikasiRingan : panas, bersin, mual, gatalSedang : urtikari, muntah, rash, sesak napas, hipertensiBerat : suara serak, hemiplegi, henti jantung, kematian

Penanganan komplikasiRingan : tidak perluSedang : antihistamin, kortikosteroid dan simptomatikBerat : A, B, C, resusitasi

1

RADIOGRAFI IMAGING

Sinar X --> tidak dapat dilihat dengan mata telanjangDiproduksi oleh tabung hampa udara, tabung glass tertutup rapat, ada katoda dan anodaKolimator = mengatur besar / kecilnya sinarKatode (-) --> elektron --> target --> sinar hambur --> sinar X

Katode- Ujung bermuatan (-)- Filamen yang akan memproduksi elektron --.

produksi sinar X- Emisi termionik --> muatan (-) elektron

menyentuh filamen (panas yang dihasilkan)

Anode- Elektrode (+)- Rotating anode target --> menerima elektron

--> difokuskan menjadi sinar X (supaya sinar tidak berpendar)

Untuk memproduksi radiograf perlu :- Kilovoltase- Miliampere- Waktu- Focal spot size (fokus)

- Milliampere selektorMengontrol jumlah arus listrik yang menuju katode = mengatur jumlah elektron

- Milliamper / mA second meter (MAS)Jumlah arus listrik yang melewati tabung selama waktu pemaparan

- Kilovoltage selctorMengatur voltase selama terjadi pemaparan

- Kilovoltage meter --> alat pengaturnya- Selection of exposure factor (untuk membuat

gambar)- Kilovoltage- Milliampere- Exposure time- Table top or Potter bucky diaphrgam metodes- Anatomic part

Table top --> tangan langsung di atas filmBucky --> orang tidur di atas meja, film di bawah meja

Imaging system- X-Ray film composition : base atau emulsion- Dibuat dari plastik transparan yang di atas

dan di bawahnya dilapisi dasar (base) + emulsi yang sensitif

- Base - penyanggaEmulsi - zat yang sensitif terhadap sinar XCristal perak halida - granuler halus dalam emulsi yang di dalamnya terdapat sensitivity specks

Film sinar X1. Blue sensitive film hanya sensitif dengan

warna biru sampai ungu2. Panchromatic film for photography sensitive

terhadap semua warna3. Orthrochomatic use in radiology

Green sensitif --> menyerap hampir semua warna kecuali merah untuk mamomielografi

Penyimpanan film butuh cassetesPada casette ada intensifying screen (kain putih) --> untuk mempertajam gambar (mencegah sinar hambur)- Screen base- Reflective layer- Phosphor layer- Protective layer

Bagaimana terjadinya gambar ?Sinar X --> emulsi film --> silver halide (dideposit) --> ditangkap menjadi kristal (metalik silver) --> menghitamkan film

Tulang - lebih sulit ditembus

USG : - Putih - hiperekoik- Hitam - hipoekoik

CT-Scan :- Putih : hiperdens- Hitam : hipodens

MRI :- Putih : hiperintense- Hitam : hipointense

Pencucian dalam kamar gelap = di shielding = mencegah radiasi- Development- Fixing- Washing- Drying

Developer - bahan kimia untuk mengubah emulsi sehingga mabar visible Fixer --> menetalisir pencucian dan pengerasan (kaku)Washing --> mencegah oksidasiDensitas --> penghitaman film --> dikontrol oleh MAS --> berbanding langsungMAS --> pemaparan --> daya tembus --> film makin hitam. MAS = Jumlah sinar

Kilovoltase--> panjang gelombang sinarKilovoltase --> makin kuat penetrasi --> gelombang makin pendek lebih ke arah kontras (perbedaan densitas)Allinement = kesegarisanBone = tulang dan susunannyaCartilage = tulang rawan, sela sendi

2

Soft tissueKilovoltase --> kontras tulang bagus, tetapi jaringan lunak tidak telrihat

Faktor teknisFocus film distance = berbanding kuadrat terbalik

D1 2 = I2D22 I1

D = DistanceI = Intensitas

Radiograf yang baik :- Densitas dan kontrasnya adekuat- Densitas : penghitaman film

Densitas diatur oleh mAS dipengaruhi KV dan FFD

- Kontras (KV) : membuat detail sesuatu yang terlihat variasi dari densitas level yang terlihat menjadi lebih jelasDistorsi dan definition --> dipengaruhi FFD

3

PENCITRAAN

Pencitraan / imagingDihasilkan oleh :- Foto konvensional- Tomografi komputer --> potong tubuh

secara aksial, organ-organ 3D, sinar X + komputer

- Radionuklida --> masuk ke dalam tubuh plus farmaka, rekam di luar tubuh

- USG --> pakai gelombang suara- MRI --> gelombang elektromagnetik

Sifat sinar X1. Daya penetrasi2. Memancar secara garis lurus3. Dapat diserap, dibiaskan, dipantulkan4. Dapat menghitamkan emulsi film5. Fluoresensi6. Ionisasi1 - 5 --> fisik diagnostik1, 2, 3, 6 --> terapi

Imaging- Bayangan tersebut berdasarkan perbedaan

densitas materi yang dilalui sinar X- Densitas tubuh manusia

- Tulang BM , absorbsi --> radioopak- Jaringan lunak --> radio opak ringan- Udara / gas BM , absorbsi -->

radiolusen- Perubahan densitas jaringan primer dapat

disertai perubahan densitas jaringan sekitarnya

- Perubahan tersebut bisa sama atau berlawanan dengan densitas primernya

Bayangan lesi patologik- Perubahan densitas- Bentuk (teratur, tidak teratur)- Lokasi (tulang, jaringan lunak tersebut

contoh osteogenik sarcoma seirng di metafisis)

Peradangan :- Bengkak, edematus, jaringan rusak- Perubahan densitas inhomogen- Perubahan densitas jaringan sekitarnya

Kontras media- Membantu perbedaan densitas jaringan- Memperlihatkan organ tubuh :

- Esofagus- Lambung- Usus- Pembuluhd arah --> kontras (+)

Tumor jinak- Pertumbuhan tidak terkontrol dan abnormal- Peningkatan densitas tidak merata

(inhomogen) infiltratif, batas tidak tegas- Perubahan densitas pada jaringan sekitarnya

Kontras dapat diberikan secara :- IV- Konsentrasi - ekskresi PIV, kolesistografi- Oral BaSO4 untuk GIT- Langsung pada organ - RPG- Langsung dan diikuti alirannya = mielografi

Kelainan metabolisme--> biasanya sistemik

- Perubahan struktur jaringan- Gangguan pertumbuhan- Perubahan densitas

Tomografi komputer--> menggunakan sumber sinar x lebih dari 1 :- Sumber sinar X saling berhadapan dengan

detektor pada posisi yang berbeda (berpasangan)

- Pasangan tersebut mengelilingi tubuh- Data pemotretan direkam oleh detektor,

diolah komputer lalu menghasilkan gambar potongan aksial

- Dapat menilai secara volumetrik- Lesi kecil dalam organ dapat dideteksi- Lesi disebut hipodens atau hiperdens

USG- Menggunakan gelombang suara ultra (3,5

Mhz - 10 Mhz)- Transmitter gelombang suara melalui

transduser ke dalam tubuh, gelombang pantulan (ekho) diterima kembali oleh reciever pada transducer yang sama

- Gelombang tinggi --> superficial, rendah = alat-alat dalam

- Intensitas echo tergantung organ dalam tubuh

- Perbedaan intensitas ekho dioleh menjadi gambar (imaging organ)

Lesi patologis :- Hiperekhoik (jaringan padat - batu)- Hipoekhoik (jaringan lunak - lemak, tumor)- Anekhoik (cairan, kista, abses)

Kelebihan :- Gambaran morfologik baik- Mudah penanganannya- Relatif murah- Tanpa efek samping- Distribusi alat yang relatif melus- US Guided biopsy- Volumetri

MRI- Tidak menggunakan sinar X atau sinar foton- Medan magnet besar (0,02 - 2 T) RF,

gradient, kontrol = monitor, komputer- Kontras imaging berdasarkan pengaturan T1

+ T2 dengan / tanpa kontras media- Lesi patologis akan memberi signal berbeda

dengan normal, bisa hipertens, hipotens dan keduanya

4

- Sangat bermanfaat untuk deteksi serebrospinal

- Mudah dibuat potongan aksial, sagital dan coronal

Radionuklida --> sensitif, tidak spesifik- Sumber radionuklida (sinar foto) ditransfer

ke organ yang diperiksa (dengan farmaka)- Direkam melalui kamera gamma- Gambaran organ adalah hasil pengolaha

komputer (perubahan signal listrik)- Syarat :

- Dapat dilabel dengan farmaka- Radiasi keicl (T 1/2 singkat) daya tembus

tinggi- Tidak toksis, tidak ikut dimetabolisme- Cepat diekskresikan

- Lesi patologis- Hiperaktif, jaringan, organ aktif

menangkap radiofarmaka- Hipoaktif, jaringan, organ tidak aktif,

kemungkinan kerusakan jaringan

5

INTERVENTIONAL NEURORADIOLOGI (INR)

Merupakan kelanjutan tindakan dari :- Introducer sheath- Guiding catheter- Coaxial catheter

- Memerlukan embolan bila akan embolisasi, memerlukan bahan trombolisis bila akan membuka sumbatan

- Transfemoral, transbrachial, transaxilla dan transjugular

- Dalam heparinisasi sistemik- Di ruang angiografi atau kamar operasi- Puasa minimal 4 jam, trombosit > 75.000- Nilai mekanisme pembekuan darah dalam

batas normal

Tindakan INR- Bahan untuk INR :

1. Embolan2. Trombolisis

- Indikasi INR :1. Kelainan vascular congenital 2. Kelainan vascular karena trauma3. Kelainan aneurisma4. Stenosis pembuluh darah5. Oklusi akut oleh embolus6. Praoperatif embolisasi --> untuk tumor7. Intra arteri chemotherapy

Cantis Cavernous Fistula (CCF)Khas pada kepala : a. carotis berjalan ditengah-tengah sinus kavernosum.Habis kecelakaan +- 1 minggu --> mata merah nonjol (CCF)Balon putih --> low pressureBalon merah --> sedangBalon biru --> high pressure

Coil --> GDC = Gugtiemi Detachable CoilAVM --> < 2 cm --> penyinaran radiasi dan knife

> 2 cam --> embolisasi --> operasi atau penyinaran dan knife

Keuntungan INR :1. Mengurangi waktu rawat2. Mengurangi angka kesakitan3. Terapi alternatif4. Terapi definitif inoperatif5. Dapat beruang kali

Komplikasi :1. Cacat bila operator tidak terlatih2. Reaksi alergi kontras

Kesimpulan :1. INR mengurangi resiko bedah2. Tindakan memerlukan skill

6

PROTEKSI RADIASI

DefinisiCabang ilmu pengetahuan yang berkaitan dengan teknik kesehatan lingkungan yakni tentang proteksi yang perlu diberikan kepada seseorang atau sekelompok orang terhadap kemungkinan diperolehnya akibat negatif dari radiasi pengion, sementara kegiatan yang diperlukan dalam pemakaian sumber radiasi pengion masih tetap dapat dilaksanakan.

Sumber radiasi- Alam- Buatan- Neutron- Pembangkit radiasi sinar X untuk

radiodiagnostik

Sifat-sifat sinar X- Daya tembus- Perlebaran- Penyerapan- Efek fotografik- Fluoresensi- Ionisasi- Efek biologik

Alat ukur proteksi radiasi- Dosimeter personal (Hd, film badge, pocket)- Survaimeter (tempat kerja)- Monitor radiasi (monitor area)

Interaksi radiasi dengan material biologik1. Mematikan sel --> deterministik = non skokastik

1. Dosis ambang (+)2. Timbul setelah radiasi3. Penyembuhan4. Dosis lebih besar, efek makin parah

2. Mengubah sifat sel --> efek stokastikContoh leukemia :1. Dosis ambang (-)2. Timbul setelah masa tenang yang lama3. Penyembuhan spontan (-)4. Dosis radiasi tidak mempengaruhi

keparahan efek5. Peluang timbul efek makin besar bila

dosis semakin meningkat

Penyakit akibat radiasi- Radiodermatitis- Katarak- Sterilitas- Sindroma radiasi akut --> nonstokastik

Tujuan keselamatan radiasi1. Mencegah terjadinya efek deterministik2. Membatasip eluang terjadinya efek sitokastik

Proteksi radiasi ditujukan pada :1. Pasien terutama anak-anak dan produktif

2. Pekerja radiasi3. Masyarakat / lingkungan

7

ULTRA SONO GRAFI

Prinsipnya --> terjadi pantulan suara (echo)Memakai gelombang suara tinggi yang berada di luar ambang pendengaran suara normal (16 - 20.000 Hz)

USG --> 1 - 10 MHz, panjang gelombang 1,5 - 0,5

1952 --> Haurey dan Bliss mengembangkan USG --> mendeteksi organ-organ di dalam tubuh manusia1953 --> USG dipakai dalam klinik Lund Swedia1972 --> ditemukan alat ultrasonik sistem gray scale --> cair + padat

Gema : t = 2s/vt = waktu yang dibutuhkan untuk mencapai sumbers = jarak sumber ke permukaan yang memantulkanv = kecepatan

Suara datang --> dipantulkan dan dibiaskan --> diolah untuk menghasilkan gambar

Tegangan listrik --> kristal pizoelektrik --> perubahan bentuk (strain) --> suara ultra

Jaringan padat --> bintik-bintikCairan / darah --> hitamJaringan ikat --> lebih pu tih

Persiapan USG abdomen- Tidak diperlukan persiapan khusus- Pemeriksaan kandung empedu : puasa 6 - 8

jam --> dilatasi fisiologisPemeriksaan pankreas : puasaPemeriksaan pelvis : minum --> vesika urinaria penuh

- Pasien tidur terlentang / oblique ke kanan / kiri

USG abdomen untuk menentukan 1. Letak organ :

- Normal - Patologik : desakan tumor ektopik

2. Bentuk dan ukuran organ3. Adanya tumor atau massa --> konsistensi4. Ukuran dan letak vaskuler --> trombus5. Adanya cairan intraabdomen6. Penuntun tindakan intervensi --> biopsi

USG abdomen- Hati --> kelainan organ besar, solid -->

kelainan mudah dilihat- Sistem bilier- Pankreas- Limpa- Traktus urinarius --> ureter sulit kecuali ada

pelebaran (IVP = intra vena pielografi)

- Rongga perut- Intervensional USG pada daerah abdomen

Keuntungan USG :- Tidak ada radiasi- Aman- Tidak perlu zat kontras- Biaya relatif murah- Non invasif- Dapat diulangi- Tidak tergantung f/ organ

Kelemahan USG :- Organ-organ di bawah tulang tidak dapat

dievaluasi kecuali bayi- Organ-organ penuh udara tidak dapat

dievaluasi- Tergantung ketrampilan operator- Diagnosis yang optimal --> pengetahuan

analisa- Hanya dapat membedakan jaringan kistik

dan solid- Memerlukan pemeriksaan imaging lain

8

TORAKS (PARU)dr. Kahar

Radang paruInflamasi eksudat di alveoli dan interstisial oleh bakteri micoplasma, virusMorfologi dibagi :- Pneumonia lobaris- Bronkopneumonia- Pneumonia interstisial

PNEUMONIA LOBARIS- Pneumonia alveolar- Inhalasi organisme ke dalam alveoli- Menyebar melalui celah Kohn ke seluruh lobus

Pneumonia lobaris dibagi :1. Kongesti2. Red hepatization3. Yellow hepatization4. Gray hepatization5. Lisis

Tidak dapat dibedakan secara radiologis --> hanya PA

BRONKOPNEUMONIA- Pneumonia fokal : pneumonia lobaris- Inhalasi atau hematogen dari organisme- Organisme di bronkhiol --> inflamasi sekitar

alveol- Proses meluas seluruh lobaris- Gambaran : menyebar, berbercak-bercak

PNEUMONIA INTERSTISIAL- Mycoplasma, rickettsia, virus- Melalui pernafasan --> merusak dinding

bronkhial mengenai epitel bersilia- Edema dan inflamasi limfosit- Sulit dibedakan dengan paru lobaris- Penyebaran melalui septa interlobularis,

peribronkial, alveol

ABSES PULMONUM- Staf, klebsiella paru- Komplikasi infark, bronkietasis, obstruksi

bronkus distal- Fokus purulen dan pus dikeluarkan secara

expectorans

Radiologik- Lokasi : posterobasal- Progresif- Dapat ruptur ke bronkhus --> kavitas dengan

air fluid leel- Dapat multipel / terlokalisir- Hati-hati dengan bayanan mammae -->

sering disalah artikan sebagai peradangan atau tumor (papilla)Wanita berambut panjang --> garis-garis opak, seperti garis-garis fibrosisM. pectoralis yang tebal --> bayangan suram

Konde --> seperti tumor mediastinumPenyakit kulit --> nodul-nodul di paru seperti metastasisPerselubungan di lobus paru --> Tb, sindrom Loeffler (cacingan)

TBCPenyebab :- M. tuberculosis hominis- M. bovis- M. kansasii- M. balnei

Faktor resiko :- Usia tua- Peminum alkohol- DM- Terlalu banyak steroid- AIDS

Pembagian :- Primer- Post primer

Kompleks primer (Ranke)- Fokal subpleural alveolitis / fokus primer (Ghon)- Limfadenitis regional / limfadenopati- Limfangitis

Post primer Tuberculosis- Tuberculosis eksudativa- Tuberculosis produktif- Tuberculosis kavitas- Tuberculosis fibro-sirrhotik

Berdasarkan Amerika :1. Minimal lesion

Jumlah luas infiltrat tidak melebihi luas yang dibatasi apeks, garis median costae II dengan syarat tanpa kavitas

2. Moderately advanceLuas infiltrat tidak lebih 1 lobus atau dengan kavitas berdiameter kurang 4 cm

3. Far advanceLuas infiltrat lebih 1lobus atau dengan kavitas lebih 4 cm1 lobus = 1/3 paru

Tuberkulosis milierBercak / nodul kecil tersebar di kedua lap. paru, terutama lap. atas

Fokus soliter :Biasanya di apeks paru (fokus Simon = Assman infiltrat)

PLEURITIS EKSUDATIFTuberkel pleura disertai efusi pleura yang kaya akan limfosit.

9

Cairan 30 - 100 cc --> sulit dilihat dari sinus costovert --> foto dengan posisi lateral dekubitusCairan < 50 cc --> normalCairan > 250 cc --> ketumpulan sinus

INFEKSI JAMURI. Endemik

Fungus patologik (histoplasmosis --> seperti bronkopneumonia, coccidiomycosis, blastomycosis, sporotrichiosis)

II. OportunistikFungus saprofit (aspergilosis, candidiosis)CANDIDIASIS- Difus bilateral alveolar atau dengan

interstisial- Abses kecil multipel- Nodul milier- Difuse hemorrhagiaASPERGILOSIS- Fokus konsolidasi multipel- Bulat, mungkin infark parenkim -->

fungus ball berubah dengan perbuahan posisi --> aspergiloma --> gumpalan hifa

- Air crecent- CT : halo ground glass

INFEKSI PARASITec. Protozoa (amuba, toxoplasma,

pneumocystis)Cacing (echinococcus, schistosoma, ascariaces) --> sindroma Loeffler --> hilang 1 minggu kemudian

10

TULANG

Osteomielitis --> infeksi tulang bagian korteks dan spongiosaOsteitis --> infeksi korteks tulangPeriostitis --> infeksi periostealArtritis septik --> infeksi sendi

Organisme penyebab osteomielitis- Staf. aureus- Strep. piogenes- Hemofilus influenza- Tb. fungus dan pneumokokus

Infeksi melalui :1. Hematogen2. Kontak langsung dari jaringan sekitar tulang

(miositis, selulitis)3. Implantasi langsung4. Infeksi pasca operasi

Gambaran Radiologi OsteomielitisDini :- Masa laten :

- Ekstremitas : 10 hari- Vertebra : 21 hari

- Pembengkakan jaringan lunak- Destruksi korteks dan medula / spongiosa- Reaksi periosteal --> laminer (di luar korteks

= ada garis putih tipis, umumnya di metafise disertai kerusakan korteks dan spongiosa)

Lanjut :- Debris- Sinus (fistulas)- Destruksi korteks- Involukrum- Kloaka- Skwestrum --> kematian tulang (opak

dikitari lusen)- Skelrosis (penulangan)- Sela sendi hilang- Ankilosis (tulang - sendi menjadi satu)

TUBERKULOSIS TULANG- Kronis --> bayangan lebih sklerotik- Korpus vertebra

- Masa laten : 21 hari- Dini :

- Destruksi litik anterior subkondral dari endplate

- Discus menyempitl --> foto : kerusak = diskcystis

- Lanjut :- Korpus kolaps- Diskus hilang- Pembentukan ..........- Pembentukan abses (retorfaring,

paravertebra psoas)- Meliputi beberapa organ

MIKOTIK OSTEOMIELITISMaduromikosis- Berasal dari jaringan sektiar tulang

- Sering di talometatarsal, jarang di tangan, pergelangan tangan, lengan, dan tungkai

- Sifat progresif- Lesi destruksi litik- Reaksi periost minimal- Skwestrasi jarang- Ankilosis

SEPTIC ARTRITIS- Mengenai sendi tunggal- Sering di sendi kokse dan genu- Pembengkakn sendi (efusi)- Sela sendi cepat menyempit- Destruksi tulang permukaan sendi- Ankilosis

Estremitas :- Dini :

- Sela sendi lebar (erosi)- Pembengkakan jaringan lunak- Erosi marginal (somer defect)

- Lanjut :- Penyempitan sendi yang simetris- Destruksi subkortikal- Destruksi osteolitik (lusen)- Osteoporosis juksta artikularis- Ankilosis (kadang-kadang)

11

FRAKTUR--> diskontinuitas tulangFraktur :- Traumatik --> tulang sehat --> trauma -->

struktur tulang normal- Patologik --> tulang rusak (tumor

peradangan) --> kelainan pada tulang : osteolitik, osteoporosis, trabekulasi kasar dan jarang

Tulang oksipital --> TowneOs. petrosum --> Strenever, Mayer, OwenOs. orbita --> CaldwellMandibula --> ErslerZigomatikum --> Waters, Basis craniiOs. mastoid --> Schullen

Colle’s --> fraktur radius distal sampai 1 inch dari ujung dengan angulasi ke posterior

Smith --> ke arah anterior (lawan Colle’s)Galrazi --> fraktur radius distal dan distal ulnarMonteggia --> fraktur ulna proksimal, dislokasi

kapitulum radii (anterior dan posterior)B ernett --> fraktur os. metakarpal IBarton --> fraktur dorsal os. radius distalChan F Frues -->

Sebab fraktur- Trauma- Infeksi / osteomyelitis- Tumor / keganasan- Kelainan kongenital- Kelainan metaoblisme, hormonal

Indikasi pemeriksaan radiologis- Menentukan adanya fraktur- Bentuk - jenis fraktur- Kedudukan fragmen, jaringan lunak- Kontrol foto (kedudukan fragmen setelah

reposisi, pembentukan kallus, keadaan tulang)

Syarat pemeriksaan- Posisi rutin AP dan lateral kadang-kadang

posisi khusus- Film : emulsi halus (low speed) :

- Low speed- Medium speed- High speed

- Teknik makrototoHigh speed --> granul lebih kasar, sensitif tetapi tidak tajam gambarnya

Proses penyembuhan fraktur :- Hematoma- Firbous kallus- Osseus callus --> opak

- Dewasa --> bulan- Anak --> minggu

- Konsolidasi- Remodelling

Komplikasi fraktur :

- Infeksi- Pembuluh darah :

- Perdarahan- Avascular necrose (kondensasi,

deformitas, sklerotik dan fragmentasi)- Arterio - venous aneurysm- Fat emboli --> ke ginjal, jantung, otak

- Keadaan fraktur :- Delayed union

Non union --> pseudoarthrosis malunion- Urat saraf : kelumpuhan

Avascular necrose --> nama sesuai penemu- Tuberositas tibie = Osgood Schlatler- Candilos tibie = Blount- Calcaneus = Sever- Metatarsal proksimal = Freiberg Kohlers- C. vertebra = Calve- Condilus humeri = Panner- Apofise vertebra = Schervermann- Os. lunatum = Keinkock- Metacarpal distal = Dietrich- Proksimal phalanx digiti = Thiemann- C. femoris = Pertnes (Calve - Iejg - Perthus)

Fraktur impresi --> pada tulang yang menutupi suatu rongga

Fraktur kompresi --> pada tulang yang kompakEpifisialitis --> fraktur pada epifisis --> Salter’s

HarrisFraktur unstabel --> kompresi > 1/3 --> gibbusFraktur stabel --> kompresi < 1/3

12

KEDOKTERAN NUKLIRPelayanan Kedokteran Nuklir- Radiasi terbuka- Menggunakan radiofarmaka- Diagnosis dan terapi- Invivo dan invitro

Radiofarmaka terdiri dari :- Radinuklida (radioaktif)- Materi pembawa yang non radioaktif,

tergantung dari organ yang akan diperiksaContoh : I - 131 --> hippuran

Radionuklida yang banyak di RSCMTc - 99m - Pertechnetate --> diagnosis : I 131 :- Diagnosis : - Terapi : - Sm 153 --> terapi dan deteksi (, )

Terapi :- Keganasan --> Ca tiroid- Bukan keganasan --> hipertiroid

Kedokteran nuklir- Diagnosis :

- Invivo- Invitro

- Terapi

Memanfaatkan materi radioaktif untuk menegakkan diagnosis dan terapiMenggunakan radiofarmaka nonradioaktif / radioaktif dan instrumen

Radiofarmaka :- Isotop fisika- Biologis

Syarat radiofarmaka :- Rendah radiasi (T 1/2 singkat)- Daya tembus tinggi- Tidak toksis- Tidak mengganggu metabolisme tubuh- Cepat di ekskresi

Cara pemberian radiofarmaka :- Peroral- IV- Intratekal

SISTEM MUSKULOSKELETALRadiofarmaka : 99m Tc difosfonatIndikasi :1. Nyeri tulang

- Metastasis tulang- Tumor tulang- Kontrol setelah amputasi kasus keganasan- Trauma- Avaskuler nekrosis- Osteomielitis

2. Keganasan tulang

- Penentuan tingkatan penyakit / keganasan- Kontrol / terapi

Tulang normal meng-uptake radiofarmaka --> simetri kiri - kanan terutama sendi, homogenTulang abnormal --> terdapat hot spot (daerah tidak simetris)

SISTEM TRAKTUS URINARIUSRadiofarmaka : - 99m Tc DPTA- 131 I Hipuran- 99m Tc DMSA (lama bertahan di parenkim),

dll --> untuk melihat parenkim

Indikasi :- Kelainan kongenital (ginjal ektopik, horse

shoe kidney)- Kelainan vaskular dan hipertensi- Gagal ginjal- Obstruksi uropathy- Evaluasi transplantasi ginjal- Vesikometer refluks

Prinsip : alat sedekat mungkin dengan sumber radiasi

TIROIDRadiofarmaka :- 99 Tc pertechnetate- 131 I sodium --> 123 I paling baik- 99m Tc O4

Indikasi :- Tiroid ektopik- Nodul tiroid- Tirotoksikosis- Karsinoma tiroid

SISTEM SEREBROVASKULARRadiofarmaka :- 99m Tc Pertechnetate- 99m Tc DTPA- 99m Tc HMPAG

Indikasi : Penyakit serebrovaskular- Tumor otak- Brain death- Kejang- Kebocoran cairan serebrospinal- Kontrol pemasangan shunt CCS- Demensia

SISTEM KARDIOVASKULARRadiofarmaka :- 99m Tc pyrofosfat- 201 Thalium

Indikasi :- Infark miokard

13

- Daya pemompaan jantung (ventriculography)

SISTEM TRAKTUS RESPIRATORIUSRadiofarmaka : - 99m Tc MAA- 133 Xenon

Indikasi :- Emboli paru- COPD- Aspirasi benda asing

SISTEM TRAKTUS GIRadiofarmaka :- 99m Tc Pertechnetate- 99m Tc HIDA- 99m Tc red cell

Indikasi :- Perdarahan GI- Divertikulum Meckel- Atresia bilier- Refluks gastroesofageal

TERAPI :- Hipertiroid- Terapi pelengkap pada keganasan tiroid- Poycythemia vera (P32)- Metastase tulang (P32, Rhenium186 dan

Samarium153)- RA (Dysprosium 165, Y90, Au98)

Dosis terapi (unsur ) lebih besar dari dosis diagnosis (unsur )

Dosis terapi kaganasan dosis tertinggi

14

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK RADIOLOGIK PADA TUMOR TULANG

PendahuluanDiagnostik

Pemeriksaan modalitasDasar : efisiensiPemeriksaan utama : foto polos

Pemeriksaan Foto Polos :- Besarnya lesi- Keadaan matriks tulang- Lokasi lesi- Lokasi periosteal- Tepi lesi :

- Tajam- Tidak tajam

- Jaringan lunak :- Membesar- Tidak membesar

Pemeriksaan CT Scan- Lesi tulang di bagian sentral- Kerusakan korteks- Infiltrasi tumor ke jaringan lunak- Keterlibatan vaskular- Stradium prabedah / radiasi- Tulang-tulang yang super posisi pelvis

Scanning Nuklir- Sensitivitas tinggi, spesifitas rendah- Uptake - hot spot --> aktivitas osteoblast

meningkat- Lesi tanpa uptake --> MM, limfoma,

metastase sel ca, neuroblastoma- Dipergunakan untuk melihat lesi di tempat

lain- Technefium 99m difosfonate

Pemeriksaan MRI- Baik untuk menilai jaringan lunak- Sangat sensitif membedakan jaringan lunak

sehat dan sakit (banyak mengandung H2O)- Tidak mampu memperlihaktan kalsifikasi

Angiografi- Sangat jarang dipakai- Kelainan vaskular seperti hemangioma

dalam malformasi BV- Kemoterapi intraarterial atau embolisasi

Ultrasonografi- Membedakan tumor jaringan lunak solid /

kistik- Guiding biopsi

DASAR-DASAR DIAGNOSTIKPatern lesi :- Geografik- Moth eaten- Permeatif

Geografik :- Tumor lebih lambat atau tidak agresif- Zona transisi jelas

Geografis sub type :1. Geografis tipe Sklerotik

- Pada tulang yang menerima beban- Reaksi pembentukan tulang sebatas lesi- Single bone cyst fibrous displasia

2. Tanpa tipe sklerotik batas tegas- Tepi tegas - zona transisi tegas- GCT - enchondroma - eosinofilik

granuloma bone cyst3. Lesi geografik tidak tegas

- Bersifat infiltrasi lebih ganas- GCT - ABC

Moth Eaten- Lesi agresif, pertumbuhan tumor cepat- Berbatas tidak tegas, zone transisi lebar- Terdapat pada keganasan tulang

osteosarkoma, kondrosarkoma, osteomielitis

Permeatif- Tumor sangat agresif- Berbentukl itik, oval/garis, destruktif batas

tidak jelas- Condrosarkom, Ewing, leukemi

Lesi campuranTumor mulanya jinak jadi ganas

Tepi lesiJinak berbatas tegas tepi sklerotik, zona transisi pendek, kecuali : ABC - GCT - CMF - eosinofilik granulomaJinak seperti ganas

Matrisk tulang- Osseas- KartilagoOsscus matrix diproduksi osteoblast

Reaksi periosteal- Normal tidak ada- Disebabkan hiperemi - inflamasi -

penyebaran tumor- Sebagai indikator aktivitas lesi

Reaksi periosteal kontinyu :- Solid Lanular- 10 - 21 hari- Disebabkan aktivitas osteoblas- Lawitan : proses lebih agresif, onion skin

Reaksi periosteal diskontinyu

Reaksi periosteal kompleks- Campuran Codman - Sunburst

15

Besar dan bentuk lesi- Tidak mempunyai korelasi dengan derajat

keganasan- GCT tumbuh cepat, metastase kecil

Jaringan lunak- Hipodens - hipoma- Phlebolith - hemangioma- Ossifikans, osteosarkoma dan miositis

16

TORAKS

Foto toraks AP : penting diperhatikan :1. Lesi kecil di hilus2. Pembesaran hilus dengan bayangan garis-

garis yang memancar dari hilus (massa) tersebut

3. Massa di sentral hilus kanan yang menyebabkan atelektasis fisura interlobaris terangkat ke arah atelektasis, hingga bagian perifer dari massa memberikan gambar hurup S terbalik

4. Bayangan nodul soliterBayangan nodul soliter dengan kavitas

5. Bentuk baji (wedge shaped) dengan apex mengarah ke hilus mirip konsolidasi pneumonia

6. Massa tumor berada di apex paru bagian medial dan posteriorAcapkali disertai destruksi iga 1 - 3

7. Bayangan infiltrat difus di kedua paru tipe limfangitik

8. Bayangan bundar kecil di seluruh paru, tapi bayangan-bayangan itu bersatu dekat hilus.Ca alveolaris / bronkiolaris

Foto toraks lateralDapat dilihat :1. Lokalisasi tumor di hilus / perifer2. Ukuran tumor dari depan - belakang, atas -

bawah

Tomogram mendemonstrasikan berbagai hal :1. Garis lingkar tumor2. Penyumbatan bronkus3. Garis lingkar kavitas4. Kalsifikasi5. Korona radiata6. Umbilikasi7. Infiltrasi tumor

Bronkogram penting untuk menentukan pemakaian bahan kontras yang larut dalam air dimasukkan melalui trakea :1. Penyempitan lumen bronkus yang ireguler2. Obstruksi bronkus dan cabang-cabangnya3. Menentukan lesi di perifer yang tidak

terjangkau dengan bronkoskopi4. Mendemonstrasikan anatomi dan patologi

dari bronkus dan cabang-cabangnya

Computed Tomografi dapat mendemonstrasikan1. Bentuk, besar, densitas Ca bronkus2. Ekspansi (infiltrasi) ke hilus dan

mediastinum3. Hubungan ca bronkus perifer dengan pleura,

batasnya yang tepat serta penambahan ekspansi dan infiltrasi

4. Penyebaran Ca bronkus ke mediastinum, tulang dada, parenkim paru, kelainan anak ginjal dan hepar

5. Massa yang dilingkari oleh konsolidasi paru

Peran CT dalam penentuan penderajatan ca paru- Tumor dekat pleura viseralis menyebabkan

efusi pleura- Tumor dalam parenkim paru diketahui

seetlah metastase jauh- Tumor menyumbat total suatu bronkus

menyebabkan atelektasis distalObstruksi diakibatkan infeksi menyebabkan pneumonitis / abses

- Tumor di regio apikal --> invasi ke jaringan sekitarnya seperti sindroma sulcus superior --> pancoustHorner’s sign, invasi pleura brachialism

- Tumor primer menyebabkan paralise N. frenikus dengan invasi langsung ke mediastinum / ke paratrakeal

ABSES PARU1. Pneumonia lobaris akuta dapat menjadi

nekrotik di bagian sentral dan ini akan menjadi abses, tanpa daerah translusen di sentarl

2. Dinding abses tebal, iregular disertai permukaan cairan (air fluid level)

3. Dinding foto toraks dapat ditentukan bentuk, luas dan lokalisasi lesi

4. Tomogram atau CT Scan memberikan gambaran abses lebih baik.

Jika abses tidak berhubungan dengan bronkus mirip dengan pneumonia biasaCa paru terbanyak :- Ca epidermoid - central - tumbuh lambat- CSS - epidendroid - tumbuh cepat

17

SISTEM KEMIH

Ginjal T12 - L3

Pemeriksaan Radiologis- Abdomen polos- Intravena Pielografi (IVP) --> kontras untuk

memvisualisasikan ureter dan buli-buli- Sistografi / uretrosistografi --> menilai buli-

buli / buli-buli (+) uretra- Retrograd Pielografi- Ultrasonografi- Angiografi --> pemeriksaan pembuluh darah

traktus urinarius- CT / MRI / KB

Abdomen Polos- Kontur ginjal --> karena ada lapisan lemak

di sekeliling kapsul- Garis psoas- Bayangan opak / kalsifikasi / massa --> lebih

putih berbatas tegas / tidak- Distribusi udara di saluran cerna -->- Tulang : lumbosacral dan pelvis

Daerah yang dilihat :- Pinggang, daerah ureter, buli-buli

PIELOGRAFI INTRAVENA- Penilaian Anatomi dan Fisiologi- Teknik :

- Zat kontras : 20 - 40 cc / 76%, IV, triidoine benzoat

- Serial foto : 7, 15, 30 - 45 menit- Tomografi --> pada keadaan tertentu

- Evaluasi :1. Nephrogram --. gambaran lebih putih,

kontur lebih jelas2. Pelviokalises3. Ureter --> bentuk, besar, pasase kontras4. Buli-buli --> jika sudah terisi penuh baru

dinilai- Kontraindikasi :

- Tidak ada kontraindikasi mutlak- Alergi kontras iodium- Pertimbangan pada : gagal hati / ginjal,

hamil, MM, DM- Persiapan pasien :

- Saluran cerna (makanan lunak, laksasi)- Dehidrasi ringan (puasa 8 jam)- Tanpa persiapan : dosis lebih besar,

tomografi, traumaCompression radiogram tidak boleh dilakukan pada kolik dan traumaFoto berdiri untuk melihat ptosis ginjal

PIELOGRAFI RETROGRAD- Persiapan pasien :- Sistoskopi : bedah urologi, kateterisasi

ostium ureter- Zat kontras dan fluoroskopi (radiologi)- Evaluasi :

- ureter- Pelviokalises

- Indikasi urografi IV- Radang kronik- Hematuria- Kecurigaan neoplasma- Anomali kongenital- Nyeri akut- Trauma di daerah traktus urinarius- Kecurigaan hipertensi renovaskular

SISTOGRAFI / URETROGRAFI- IVP- Uretro - sistografi retrograd- Voiding cysto - urethography

Indikasi uretrografi :- Trauma uretra- Penentuan stenosis / striktur uretra- Kelainan periuretra : fistel, abses- Kecurigaan hipertrofi pprostat

ANGIOGRAFIIndikasi :- Tumor ginjal, ganas jinak - padat- Hematuri- Hipertensi renovaskular- Transplantasi ginjal

18

TRAKTUS URINARIUS

CT Scan

MRI USG

Imaging lain-lainKedokteran

nuklir Foto tanpa kontras - Diagnosis

- Terapi

Foto dengan kontras Organ tubuhmanusia

Tomogram dan Radiologixonogram

intervensional

Angiogarfi- Arteriografi- Venografi (phlebografi)- Limfografi

Tomogram dan Zonogram --> bayangan bergoyang, fokusnya jelas

MRI --> spesifik untuk otak, medula spinalis, sendi

Pemeriksaan Sistem Traktus Urinarius1. Foto tanpa kontras : BNO (FPA : foto polos

abdomen)2. Foto dengan kontras : IVP / PIV, sistogram

--> kontras ke dalam vesika urinaria3. Tomogram / zonogram : zonogram ginjal4. Renal angiografi --> kontras melalui

pembuluh darahRenal phlebografiAngografi vesika urinaria

5. Radiologi intervensionalPunksi kista + kontrasRegrorgad pyelografiAnterograd sistografiBipolar sistografi

6. Kedokteran nuklir : renogram7. USG ginjal, USG vesika urinaria8. CT Scan ginjal dan vesika urinaria9. MRI ginjal dan MRI vesika urinaria

Foto Polos Abdomen- Pasien puasa 1 hari sebelum pemeriksaan- Sesudah makan malam, dukolax, bangun

tidur dukolax supositoria, buang air besar

Nilai :- Tulang-tulang- Psoas line --> menunjukkan cuci perutnya

baik

P = 8 - 12 cmL = 4 - 6 cm- besar dan bentuk ginjal

- Calsifikasi dalam sistem tractus urinarius- Tulang-tulang : lumbal, sacral, pelvis

IVPKontras : Linografin 60% (anak)

76%Dosis : anak 1 cc/kgBB

dewasa : 40 cc

Awas alergi !!- Kontras test : 0,5 cc sub kutan- Anamnesis --> asma, eksim

Tanda-tanda alergi :- Pada kontras test (skin test)

- Skin rash (+)- Gatal-gatal

- Penyuntikan kontras- Gatal-gatal- Bintil-bintil kecil - besar- Muka merah- Larynx edema- Hypotensi- Syok

Penyuntikan :- Melalui vena cubiti- Terlentang- Kecepatan sedang

Persiapan pasien :1 hari : makan lunak, bubur kecapMakan hari :- Garam inggris : 30 gram- Dukolax : tablet (2) - (2)

SMPP : 1 (pagi)Puasa --> ke RS jaram 7.00 - 8.00Jangan banyak bicaraJangan merokok

Yang dinilai :- Kaliks dan cupping- Leher kaliks- Pelvis renis- Ginjal- Ureter- Vesika urinarius

Nyeri pinggang :- Tulang- Otot- Traktus urinarius

PIV : 5’ ---> kompresi10’ ---> kompresi15’ 30’ 45’

19

MRI

Salah satu pemeriksaan diagnosis dalam ilmu kedokteran, khususnya radiologi yang menghasilkan gambar potongan tubuh manusia dengan menggunakan medan magneti tanpa menggunakan X-Ray.

Prinsip dasar MRI : inti atom bergetar dalam medan magnt1946 : Bloch dan Purcell

Istilah :T1 : longitudinal relaxation time (TR pendek, TE pendek)T2 : transversal relaxation time (TR panjang, TE panjang)T3R : repetition time1R :TE : Echodelay Time

Keuntungan :1. Tidak pakai sinar X2. Tidak merusak kesehatan3. Pemeriksaan tanpa perlu zat kontras4. Parameter biologik5. 3 dimensi

Kerugian :1. Mahal2. Lama (dapat CT Scan)3. Pasien dengan metal tidak dapat diperiksa

Khusus untuk pemeriksaan kepala, diberi “Head coil”

Indikasi MR kepala :1. Tumor2. Infark3. Infeksi4. Demielinisasi (multipel sklerosis)5. Kelainan vaskuler (AVM)6. Metastasis

Pelaporan :Intensitas : hiperintens / hipointens

Kelainan multipel ingat metastasisNormal perdarahan dengan MRI berwarna putih --> lama-lama hitam (hidroma)

Zat kontras :- Gd DTPA

Dosis 0,1 mmol / kgBB 0,2 ml /kgBB

- Kalau suatu organ / lesi banyak menyerap kontras, berarti banyak pembuluh darahnya (menyangat)Kalau tidak menyangat, disebut nekrosis

- Metastasis : bisa terjadi penyangatanKalau di Indonesia : TBC

Indikasi MR tulang belakang :

1. Tumor2. Infeksi3. Degenerasi4. HNP5. Metastasis

Metastasis- Kerusakan dini pada korpus vertebra karena

metastasis jauh, dapat jelas terlihat dengan MR, dimana foto konvensional biasa belum tampak

- Kerusakan lanjut dan penekanan spinal cord mudah dilihat

- Pada umumnya multipel- Kista di belakang lutut : kista Beckersis

CT Scan MriPerdarahan akut +++ -Perdarahan sub akut + +++Perdarahan kronis - ++Kalsifikasi +++ -Kista + ++Lemak + ++Kelainan tulang +++ +Lokasi + +++Sensitivitas + +++

20

NEURORADIOLOGI

- Spinal- Serebral

Neurologi serebral :- Foto polos kepala- Pneumo ensefalografi- Ventrikulografi- CT Scan- MRI- Angiografi serebral

Foto polos kepalaProyeksi standar :- Lateral- AP 20o crainocaudal- AP 30o crainocaudal (Townel’s view)- AP 25o crainocaudal (Caldwell view)- Basal (submentovertex)

Penilaian :- Ukuran / bentuk tulang --> mikrosefali, asimetri- Struktur tulang (densitas ketebalan)- Sutura - Vaskular / convolutional marking (legok-

legok tengkorak)- Struktur dari dasar tulang (basis cranii) -->

destruksi- Ruang intrakranial --> kalsifikasi jaringan

otak

PNEUMOENSEFALOGRAFI- Memasukkan udara ke dalam rongga

intrakranial (ventrikel dan sisterna) untuk melihat struktur ventrikel, sisterna dan kelainan jaringan otak secara tidak langsung

- Teknik : udara / oksigen dimasukkan ke dalam rongga subarachnoid melalui LP (L3 - L4)

- Indikasi :- Sistem ventrikel, sisterna, sulkus / girus- Parensefali- Suprasellar tumor- Atrofi serebral

- Kontra indikasi- Peningkatan tekanan intra kranial- Tumor fossa posterior --> t. serebelum

fermis serebral- Komplikasi :

- Herniasi tonsil serebeli, subfasial- Emboli udara

VENTRIKULOGRAFIMemasukkan udara ke dalam sistem ventrikel sehingga dapat terlihat secara radiologi- Teknik : memasukkan kontras (-) / (+) ke

dalam intraventriekl melalui kateter- Indikasi :

- Obstruksi sistem ventrikel- Tumor intraventrikel --> ependimoma- Penyempitan aquaductus .......

- Tumor yang menekan sistem ventrikel- Kontras (-) : udara / oksigen- Kontras (+) : dimer X- Kontras ganda- Komplikasi : porensefali

TOMOGRAFI KOMPUTER (CT SCAN)Berdasarkan koefisien absorbsiDilakukan potongan : aksial dan koronalKetebalan 2 mm - 10 mmTiap jaringan mempunyai nilai koefisien atenuasi menurut Hounsfield unit (Hu)-1000 : udara0 : air40 : jaringan otak+1000 : tulang

MAGNETIK RESONANSI (MRI)Berdasarkan inti atom hidrogen (proton) yang bergetar dalam medan magnet.Tidak memakai sinar XPotongan : aksial, koronal, sagital--> tidak bisa memakai memeriksa pasien epilepsi karena kelainannya pada karbohidrat.

ANGIOGRAFI SEREBRALArteri KarotisArteri Vertebralis

Arteri KarotisTehnik : pungsi langsung : trans carotikal di bawah bifurkasiPungsi tidak langsung : trans femoral

Trans carotika :- Pungsi di daerah leher pada arteri carotis

communis- Disuntikkan contras :

Urografin- Foto : AP / lateral

Trans femoral :- Pungsi daerah a. femoralis dengan memakai

kateter mencapai serebral- Disuntikkan kontras- Posisi foto : AP / lateral

Arteri vertebralisTehnik :- Pungsi trans brachialis- Pungsi trans femoralis

Indikasi :- Trauma :

- Epidural hematom- Subdural

- Kelainan vaskular : trombosis, aneurisma, angioma

- Tumor : meningioma, astrositoma, oligodendroglioma, medulloblastoma

- Kelainan kongenital : ............... weber syndrom

- Hidrosefalus

21

Kontra indikasi :- Absolut tidak ada- Perhatikan pada alergi dan shok terhadap kontras

NEUROLOGI SPINAL

MIELOGRAFITujuan : melihat struktur kanalis spinalis dengan memakai kontrasTehnik : melalui pungsi lumbal (LP) / suboksipital (SOP)Indikasi : - Herniasi nukleus pulposlis- Tumor :

1. Ekstradural2. Intradural

- Intrameduler- Ekstrameduler

Bahan kontras :- Kontras (-) : u dara- Kontras (+) :

1. Larut dalam airDimer X, amipaque, conraj, compamino, omminpaque

2. Larut dalam lemak :Pantopaque, myodil, duroliopaque

Air 10 cc hilang sendiriLemak 5 cc jarum menempel terus, lemak dikeluarkan, sisa maksimal 2 cc, +- 5 tahun diabsorbsi

Ekstradural1. Metastase --> >>2. Sarcoma --> chondrosarcoma

fibrosarcoma3. Hemangioma4. Hemangiolipoma5. Osteoma

IntraduralEksmeduler1. Metastase2. Neurilemoma --> >>3. Meningioma4. Sarcoma5. Ependimoma6. Angioma7. Hemangio lipoma8. Dermoia9. Neurofibroma10.Teratoma

Intramedular :1. Metastasis2. Glioma6. Syeringmyelin

Higroma --> subdural hematom yang tidak diserapTrombosis a. serebri media --> hemiplegi

22

INTERVENSIONAL RADIOLOGY

Definisi :Pemeriksaan / tindakan terapeutik dengan sarana imaging (USG, MRI, Angiografi, dll) dikerjakan oleh ahli radiologi yang terlatih.

IVR :- Vascular intervensional (awal) --> invasif- Non vaskular intervensional (saluran

empedu, TUR, GIT)

Vascular intervensional :1. Percutaneous Balloon Angioplasty (PBA)2. Vascular embolization untuk

mendevaskularisasi3. Vascular trombolisit (dalam golden period 4

jam)4. Vascular stenting untuk mencegah stenosis

Kasus stenosis biasanya dengan PBA< tetapi hanya bertahan 6 bulan, setelah itu dengan stenting

5. Pemasangan Vena Cava filter untuk menjaring trombus yang berasal dari tungkai (varises, phlebitis) --> emboli paru, atau pada operasi sendi-sendi panggul / pelvis menyebabkan lepasnya trombus daerah tersebut :- Permanen- Non permanen, bisa diambil lagi

(dimasukkan melalui femoralis keluarnya lewat v. jugularis)

6. Pemasangan Porth cateterContoh pada pasien tumor yang menjalani kemoterapi (tidak dapat dioperasi) ditanam di bawah perut (di bawah kulit) --> jadi untuk kemoterapi langsung dimasukkan via kateter tersebut.Sekarang lewat a. subklavia

7. TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosistemik Shunt)Pada sirosis --> aliran darah balik akan mencari vena-vena lain --> caput meduse, varises esofagus --> pecah --> meninggalKe lien --> vena-vena kecilOleh karenanya dicari shunt dari vena porta ke vena hepatika

Non vascular intervensional- Percutaneous Biliary Drainage (Stenting)

Obstruksi --> Ca caput pankreasCa empedu

Karena batu --> hepar ditusuk, dimasukkan kateter pakai endoscope, batu dihancurkanDengan ERCP --> melalui papila vateri batu diambil

- Percutaneous GastrostomiJika ada kelainan di esofagus, menggunakan kateter yang ke gaster

- Percutaneous Renal Drainage / Ureter Stenting

Pasien telungkup, Di urologi --> sistoskopi dari bawah

- Tuba Recanaligation dengan EmbolizationUntuk membersihkan penyumbatan tuba

- Percutaneous Abcess Drainage

Sejarah :Dr Charles Dotter, Portland Medical University of Oregon, USA --> The Father of IVRMajalah circulation

Prinsip Prosedur IVR- Metoda Seldinger (seperti menginfus) :

- Single wall puncture- Double wall punctureTidak menyebabkan ............ rusakTidak untuk pasien heparinisasi

- Anestesi lokal

Persiapan pasien- Masa perdarahan dan pembekuan- Ureum, kreatinin darah- Jumlah trombosit minimal > 75.000- Ijin tindakan medik- Puasa 6 jam sebelum tindakan- Pasien dengan heparin di stop 4 jam- Antibiotik, analgesik dan sedatif

Pasca tindakan- Antibiotik- Hidrasi yang cukup- Tirah baring 24 jam- Berikan obat-obatan simptomatik bila perlu

Indikasi :- Kelainan vaskular :

AVM, AVS, aneurisma, stenosis, trombosis akut dan sub akutTumor yang kaya pembuluh darah

- Perdarahan masif atau kronik- Obstruksi stenosis- Drainage abses

Kontraindikasi :- Pasien alergi kontras iodium- Pasien kelainan pembekuan darah- Gagal ginjal

Kelebihan IVR :- Mengurangi rasa sakit- Mengurangi rawat inap (dibandingkan

tindakan bedah)- Sebagai terapi alternatif

Kerugian dan komplikasi- Berakibat cacat atau fatal bila dilakukan

oleh dokter yang tidak terlatih atau terdidik dengan baik

- Hanya ada di RS besar

23

ORGAN SUPERFISIAL

TIROIDUSG :- Tidak invasif- Tidak menggunakan sinar pengion- Ditangan operator yang berpengalaman telah

terbukti mempunyai nilai akurasi deteksi dan diagnosis yang cukup tinggi

USG lebih sensitif daripada palpasi dan scientigraphy (kedokteran nuklir)Jika USG ragu-ragu pakai Dopler berwarnaParatiroid --> pada pasien hiperparatiroid, cari adenoma paratiroidParotis --> kalsifikasiKGBVaskular --> a. carotis communis --> sumbatan / sklerosis

American Cancer Society (19840115.000 wanita mengidap kanker / tahun, angka kematian > 35.000 orang / tahunDi Indonesia :1. Ca serviks2. Ca payudara3. Ca rektum4. Ca kulit5. Ca kelenjar limfe

Deteksi dan diagnosis dini untuk ca payudara : Sadari, mammografi

Mamografi berguna jika :- Jaringan fibroglandular tidak dens- Jaringan lemak >>

Padat --> sering pada wanita di bawah 30 tahun

Peran USG : 1. Berperan pada payudara yang padat2. Untuk membedakan lesi solid dari lesi kistik3. Membedakan lesi ganas / jinak

- V. savena magna --> trobus- Testis --> varikokel- Bursa supra patella

24

RADIOLOGI KARDIOVASKULER

Metode pemeriksaan :- Radiologi konvensional- Teknik khusus :

- Angiokardiografi- Angiografi a. koronaria- Aortografi retrograde- USG (ekhokardiografi)- Ultrafast CT

Penilaian jantung :- Kedudukan (situs) :

- N. situs solitus- Situs inversus --> apakah ada kelainan

kongenital- Dextro cardia (apex dan aorta),

dextroversi (apex di kanan) dan levoversi (kelainan kongenial)

- Mesoversi jantung terletak ditengah- Bentuk vert. thorakal : scoliosis, kifosis- Ukuran dan bentuk jantung : ukuran

ditentukan oleh CTR (Cardiac Thoracic Ratio) yaitu jarak terjauh dari titik tengah ke jantung kiri dan jarak terjauh dari titik tengah ke jantung kanan, dibagi jarak antara diaphragma kanan dan kiri

CTR = A1 + A2 B

Syarat :- Pasien tidak tertidur --> jantung membesar- Inspirasi cukup- Posisi kiri dan kanan simetris- Tentukan batas jantung kanan dan kiri

Kontur jantung, ditenukan oleh :Kiri :- Aorta- Konus a. pulmonalis- Auricle atrium kiri- Ventrikel kiri

Kanan :- Vena cava superior- Vena azygos- Arcus aorta- Ventrikel kanan

Bentuk jantung aspek lateral --. yang bagus lateral kiri- Di anterior oleh ventrikel kanan- Di posterosuperior oleh atrium kiri- Di posteroinferior oleh ventrikel kiri

Tanda-tanda pembesaran atrium kiri :1. Double contour pada posisi PA2. Penonjolan auricle atrium kiri posisi PA3. Pendorongan esofagus ke posterior pada

posisi lateral --> sudut > 90o

Penyebab pembesaran atrium kiri :

- Mitral stenosis (MS)- Mitral incompetences- Obstruksi intraarterial karena myxoma

Ruang antara jantung dan sternum (R. retrosternal) terisi > 1/3 --> pembesaran ventrikel kananPembesaran ventrike kiri --> R. retrokardial menyempit

Tanda pembesaran ventrikelkanan- Cor membesar dengan apex terangkat pada

posisi PA- Bagian jantung yang menempel pada

sternum > 1/2 pada posisi lateral- Penyebab : ASD, PS, hipertensi pulmonal,

Tetralogi Fallot

Tanda pembesaran ventrikel kiri- Pembesaran cor ke kiri > 1/2 hemitoraks

dengan apex tertanam pada posisi PA- Pendorongan esofagus ke posterior akan

menghilangnya r. retrocardial ke posisi lateral

- penyebab : aorta insufisiensi, MI, MCI, VSD, hipertensi dan kardiomiopati

ASD :- Pembesaran atrium kanan- Pembesaran ventrikel kana- Pembesaran arteri pulmonal

VSD :- Pembesaran atrium kiri- Pembesaran ventrikel kiri- Pembesaran ventrikel kanan- Pembesaran arteri pulmonalis

A. pulmonalisPaling jelas terlihat di hilusMakin ke distal cabangnya makin kecil, diameter hilus normal : 9 - 16 mmDiameter di perifer ............

Pembesaran A. pulmonalis- Hilus > 16 mm- Normal : hilus lebarnya (hilus kanan) --> trakea- Penyebab : volume darah >> ASD, PDA- Sumbatan pada arteria bagian perifer fibrosis

paru

Pengecilan A. pulmonalis- Paru-paru menjadi radiolusen- Hilus mengecil- Pulmonal stenosis :

- Idiopatik- Kongenital

Aorta :- Normal lebar arcus 2,3 - 3 cm ---> > 4 cm

abnromal

25

- Pelebaran aorta karena : volume darah >> tetralogi fallot

- Hambatan cabang aorta di perifer : Takayashu, hipetensi

Overriding --> aorta dekat ke tempat defek septum ventrikel

Pengecilan aorta : - Volume darah berkurang- MS- Terjadi L-R shunt

Bootshape --> tetralogi fallot

Penyakit Jantung BawaanA. Gambaran pembuluh darah meningkat

1. Tanpa sianosis : ASD, VSD, PDA, dll2. Dengan sianosis : truncus arteriosus

B. Gambaran pembuluh darah berkurang1. Tanpa sianosis : PS2. Dengan sianosis : tetralogi fallot, trilogi

fallot, pulmonal atresia, dan sebagainya

ASD, VSD, PDA --> jadi biru : Eisenmenger syndrome

Edema paru :1. Edema awal : kerly line A, B2. Edema interstisial : butterfly appearance3. Efusi pleura (karena bendungan limfatik)

Kelainan jantung didapat :MS - MI, MS, MIAS, AICor analysa, pasien diminumkan barium

Kelainan aorta :- Aortitio --> dilatasi + perkapuran

e.c. lues / tuberkulosis- Aorta sclerosis- Elongasio aorta --> pada hipertensi- Aneurisma --> trauma, peradangan lokal- Coarctatio aorta --> kongenital, penyempitan

lumen aorta

Kelainan perikardial :- Efusi perikardial : jantung seperti botol

Dideteksi dengan :1. Foto toraks, berdiri dan Trendelenberg2. USG3. Fluoroskopi

- Penyebab : malignancy

Kelainan myocardium- dilatasi atrium dan ventrikel : rheuma,

anemia, alkohol dan toxoplasmosis- Gambar radiologi : kardiomegali dengan

jantung yang hampir bulat

Kelainan jantung koroner- Jika awal : foto toraks tidak terlihat kelainan- Sudah lama --> jantung kiri >>

Cor pulmonale- Kelainan jantung karena kelainan paru-paru- Kelainan jantung terutama mengenai

ventrikel kanan- Akut --> tension pneumothrax, atelektasis- Kronis --> fibrosis paru, bronkitis kronik- Rontgen cor >>, apeks terangkat, A.

pulmonalis sentral >>

26

SALURAN CERNA, HATI, SISTEM BILIARIS DAN PANKREAS

Pemeriksaan radiologik saluran cerna1. Rutin

- Perlu persiapan kecuali esofagusKolon persiapan lebih teliti

- Kontras yang dipakai :- Tunggal : barium sulfat --> opak- Ganda : barium sulfat dan udara

2. Tidak rutin- Dapat tanpa persiapan- Kontras yang dipakai :

- Barium sulfat- Bukan barium misalnya : gastrografin

Pemeriksaan kolon- Colon inloop - Barium inloop- Barium enema - Colonography

Persiapan :1 hari sebelum pemeriksaan :- Makanan mudah dicerna : serat dan lemak (-)- Banyak minum air putih- Makan malam terakhir jam 19.00- Cuci perut --> garam Inggris, tablet

dukolax / sejenis- Puasa sampai dengan dilakukan pemeriksaan

+- jam 08.00 kecuali air putih

Esofagus - usus halus --> oral kontrasKolon --> kontras dari bawah

Retrograd --> dari distal ke proksimalFluoroskopi --> jalannya kontrasRadiografi --> spot film dan foto

Indikasi pemeriksaan kolon- Perubahan pola defekasi :

- Frekuensi : konstipasi / diare kronis- Materi yang keluar : lendir / darah

- Tumor abdomen

Variasi bentuk kolon- Non descent --> kurang ke bawah- Hiper descent --> lebih ke bawah, mudah

terjadi volvulus- Inverted type caecum hiper rotation -->

sekum lebih ke lateral, apendix ke atas- Incomplete rotation --> sekum lebih ke

medial

Udara dalam lmabugn dan colon --> dewasa normal

Udara dalam usus halus --> dewasa tidak normal, bayi normal karena banyak menangisDiameter terbesar di sebelah kanan, diampula recti membesar lagi

Kelainan yang terlihat :- Besar dan bentuk- Tumor di kolon atau dari luar kolon

Keganasan banyakd I rectosigmoid dengan keluhan :- Sukar BAB- BAB berdarah

Kelainan pada kolon :- Keganasan : Intraluminar / Ekstraluminar- Kolitis- Divertikulosis- Polip

Hati- USG - CT Scan- Kedokteran nuklir - MRI- Angiografi

Sistem bilier- ERCP- PTC (Percutaneous Transhepatic

Cholangiography)

Kandung empedu- USG - Kolesistografi

Pankreas- ERCP (Endoscopy Retrograde Cholangio

Pankreagraphy)- USG- CT Scan- Gastro.......denografi (tidak langsung)

KolesistografiOral :- Telepaque - iodium dosis 30

gram- BilotinIV : biligrafi

OralPersiapan : 1 hari sebelumnya : - Tanpa lemak- Pembersihan kolon

Tujuan : - Agar kolon dan kandung empedu tidak

tumpang tindih- Agar kandung empedu terisi kontras -->

makan banyak lemak sehingga kandung empedu terangsang --> pengosongan kandung empedu

Radiolusen : - Batu mengandungkolesterol- Batu mengandung kalsium

Pada posisi pemeriksaan berdiri batu dapat membentuk suatu segmen

27

RADIOLOGI ANAK

2% anak-anak memiliki kelainan traktus respiratoriusPrevalensi meningkat pada :- Prematur- Gawat janin

ThoraksJenis pemeriksaan :- Konvensional- Tomografi komputer- MRI- Kedokteran nuklir- Ultrasonografi

Anak :- Corpus vertebra T7 - 8 (dewasa T3 - 4)- Tidak ada pelebaran timus --> timus besar

normal --> 2 tahun mengecil- Sinus costofrenikus tajam- Diafragma licin

Kelainan pada neonatus- Gejala klinis : sesak napas- Anak besar --> sesak napas dan batuk

Hyalin Membrane Disease (HMD) --> terjadi pada bayi prematur- Gawat napas paling sering- Radiologis :

- Lesi granuler merata di seluruh paru- Ukuran paru mengecil- Batas pembuluh darah tidak jelas- Toraks berbentuk bel- Gradasi 1 - 4

- Terapi --> pemberian O2- Komplikasi terapi --> kantung udara pecah

--> PIE (Pulmonary Interstisial Emphysema)- Prognosis buruk pada 24 jam pertama, dapat

terjadi pneumotoraks- 28 hari kemudian --> fibrosis interstisial,

necrosis eksudat, gambaran sarang tawon- Berat :

- Bagian paru lebih radiooapk (white lung)- Air bronchogram- Batas paru dan mediastinum tidak jelas

Bronchopulmonal dysplasia --> reversibel pada usia 10 - 12 tahun

Transient Tachypneu of The New Born (TTN)Biasanya terjadi pada bayi dengan secitoKarena pada saat lahir dinding dada bayi tertekan vagina sehingga cairan keluar dan paru-paru terisi udara- Akibat retensi cairan di jaringan interstisial- Wet lung syndrome- Radiologis :

- Garis-garis radier berpusat di hilus- Kadang-kadang ada efusi pleura- Menghilang setelah beberapa hari tanpa

pengobatan

Mekonium Aspirasi Sindrom- Hipoksia --> defekasi dan aspirasi intra

uterin- Radiologis :

- Bercak-bercak tersebar di kedua paru- Kadang-kadang ada atelektasis

- Gambaran khas pada aspirasi : bercak-bercak

- Pada anak : terutama apeks kananPada dewasa : basal

Hipoplasi dan Agenesis Paru- Sering tanpa gejala, biasanya pada satu sisi

paru- Radiologis : radioopak pada lesi- Angiografi, scintigraphy perfusi dan

ventilasi perlu dilakukan --> untuk membedakan hipoplasi (ada aktivitas) dan agenesis paru (tidak ada aktivitas)Angiografi melalui A. pulmonalis

Hipoplasi paru :- Diafragma naik- Iga menyempit- Paru mengecil

Lobar Emfisema Kongenital- Lokasi : paru kiri, ....... kanan tengah- Hiperaerasi di parenkim paru- Sering didiagnosis sebagai pneumotoraks -->

tidak ada jaringan paru yang terlihatLEK --> masih ada jaringan paru yang

terlihat

Malformasi Kistik Adenomatoid Kongenital (MKAK)- Seirng didiagnosis hernia diafragmatika- Pertumbuhan berlebih struktur bronkolus

terminalis- Ada 3 tipe- Untuk menentukan gradasi (1 - 3) dengan

CT ScanGrade 1, 2 prognosis masih baik

KonvensionalIndikasi :- Sesak napas, batuk- Riwayat aspirasi benda asingKelainan yang ditemukanInfeksi :- Tuberkulosis :

- Kompleks primer Ranke --> adenoma dengan konsolidasi

- Milier- Bercak konsolidasi

- Pneumonia

Tuberkulosis- Pembesaran kel. hilus paratrakeal atau

mediastinum- Konsolidasi- Milier

28

- Dan lain-lain

Atelektasis --> terdapat penarikan organ-organ sekitarPneumonia : tidak ada

MEMBUTUHKAN TINDAKAN BEDAH1. Tempat kelemahan diafragma

A. Hernia diafragma- Gambaran udara usus dalam abdomen

sedikit- Gambaran udara usus ada dalam

rongga toraks- Mediastinum terdorong- Barium poral --> terisi kontrasDiagnosis banding :- Pneumotoraks- Kista paru kongenital- Pemeriksaan kontras perlu dilakukan

PneumotoraksBisa spontan atau akibat terapi ventilasiRadiologis :- Bagian radiolusen- Mediastinum terdorong kontralateral- Batas mediastinum tajam, double contour

diafragma

Diagnosis banding : - Emfisema kompensasi- sulit menentukan minimal pneumotoraks

Diagnosis pasti --> CT Scan

B. Parese DiafragmatikaFluoroskopi --> tidak turut dengan pernapasanJika diberikan paru-paru tidak berkembang baik

Pneumomediastinum- Udara di daerah perbatasan organ

mediastinum dan leher- Bila di sekitar jantung --> DD/

pneumotoraks medial, penumoperikardium- Pneumotoraks dan pneumomediastinum :

trauma, asma, infeksi dan benda asing

Efusi Pleura- Tergantung kausa

- Infeksi - WSD- DHF --> diabsorbsi sendiri

- Radiologi :- Cairan pada rongga pleura (garis Ellis)- Jantung terdorong

Benda asing - Foto toraks harus segera dilakukan bila ada

benda asing- Radiologi :

- Umumnya radiolusen --> jika ada air trapRadioopak --> jika terjadi atelektasis

- 31% N

- di perifer >>- Anak besar --> di kanan >>

- Foto inspirasi dan ekspirasi --> jika sama ada air trapping

- Obstruksi total --> atelektasis- Gangguan aerasi hebat --> pneumotoraks

atau pneumomediastinum- Komplikasi pneumomediastinum -->

emfisema subkutis- Emfisema subkutis --> pertama kali pikirkan

pneumomediastinum kecuali ada riwayat trakeostomi

Trauma ToraksUmunya trauma tumpulRadiologi :- Fraktur iga --> pneumotoraks, hematotoraks

Trauma daerah hepar, limpa, ginjal dan pembuluh darah besar --> perlu modalitas lain

- Fraktur sternum --> jarang- Kontusio paru --> mirip pneumonia- Hematoma paru --> lesi radioopak- Traumatic pneumocele --> aircyst- Fraktur bronkial --> pneumotoraks /

atelektasis masif- Pneumomediastinum akibat laserasi trakea- Trauma jantung --> MRI atau scintigrafi

paru

Contoh kasus :--> paru kolaps --> selalu ke arah hilus

Gambaran radioopak di hilus

KEDOKTERAN NUKLIRIndikasi : aplasi paru

USGIndikasi : pleural effusion

CT ScanIndikasi :- Kelainan di trakea --> trakeomalasia :

karena intrinsik / ekstrinsik- Kelainan di bronkus, pleura, dinding dada,

massa mediastinum

MRIIndikasi : untuk evaluasi kel. massa di mediastinum dan sistem kardiovaskular

29

TUMOR TULANG

Pada anak-anakTulang panjang dibagi menjadi :- Epifisis- Metafisis- Diafisis

Antara epifisis dan metafisis terdapat garis / lempeng

Pada neonatusBanyak epifisis belum mengalami osifikasi sehingga belum dapat dilihat

Tulang terdiri dari 3 komponen :- Korteks (kompakta)- Spongiosa (medula)- Periosteum (dari jaringan ikat) --> tidak

terlihat dalam foto berupa jaringan ikat yang aktif membentuk tulang.

Pada foto : kortex dan spongiosa dapat dilihat, periosteum tidak.Bila karena suatu proses dalam tulang (radang, neoplasma, dan sebagainya) periosteum mengalami iritasi atau terangkat timbul --> reaksi periosteal

Gambaran reaksi periosteal bermacam-macam :- Lamelan --> garis-garis- Sunray --> tegak lurus- Amorf --> tidak jelas--> tulang tidak normal

Bentuk reaksi periosteal tidak patognomonik untuk suatu penyakit.Yang harus diperhatikan pada pemeriksaan foto tulang :1. Besar2. Bentuk3. Kontur --> rata / menonjol4. Densitas

Tulang adalah organ yang paling opak (densitas sangat tinggi)Untuk pertumbuhan tulang perlu tekananContoh hemiatrofi tulang karena pergerakan otot terganggu oleh trauma, polio (gangguan motorik lain), korteks tipis, lebih lusen (densitas menurun)

Korteks :- Utuh- Tidak utuh --> fraktur- Menipis --> ada penekanan keluar- Destruksi

Spongiosa :- Rarefraksi (trabekel hilang)- Sus. trabekel --> rata, tebal-tebal, kasar- Ada / tidak reaksi periosteal --> normal tidak ada

- Jaringan lunak sekitar tulang :- Pembengkakan- Perkapuran --> bekas trauma, perdarahan- Penulangan --> osteosarkoma

Tumor tulang tidak membentuk tulang tapi seperti jaringan sekitarnya, terlihat pembengkakanContoh Ewing Sarcoma

Tumor tulang :- Jinak- Ganas :

- Primer- Sekunder (metastasis)

Tumor ganas primer tulang jarang kira-kira 1% total keganasan.Tumor sekunder (metastasis) : jauh lebih banyak, kira-kiar 25% kematian karena keganasanTempat metastasis terbanyak :- Paru- Hati- Tulang

Tumor ganas primer sering sukar dibedakan dengan kelainan tulang lain terutama osteomielitis

Tumor ganas primer tulang berlainan dengan tumor ganas organ lain terutama didapati pada usia muda (puncaknya kira-kira 15 - 20 tahun)Juga didapatkan pada usia > 40 tahun yaitu pada :- Paget’s disease- Post radiasi- Degenerasi maligna terutama tulang rawan

Yang harus diperhatikan dalam menilai tulang :- Umur- Apakah lesi : soliter / m ultipel

Kebanyakan tumor tulang primer : soliterBila lesi multipel, ingat : metastasis, multipel myeloma

Pemeriksaan bone survey --> untuk melihat apakah tumor sekunder atau primerIsotop scanning --> untuk melihat apakah ada bentuk yang sama di tempat lain.

Tulang mana yang terkena :Daerah sumsum tulang merah, ingat : metastasis, retikulosis

Bagian mana dari tulang :Misal :- Osteosarcoma : metafisis- Ewing sarcoma : diafisis- Giant cell tumor : ujung tulang panjang

Kelainan apa yang dilihat :- Destruksi

30

- Pembentukan tulang baru- Reaksi periosteal

Umumnya

Tumor Jinak Tumor GanasBatas Tegas Tidak tegasKorteks Menipis

karena ekspansi tumor

Destruksi

Reaksi periosteal

Tidak ada Ada

Tumor Sekunder (metastasis)Sering didapatkan pada tulang-tulang :- Pelvis- Col. vertebralis- Iga- Humerus proksimal- Femur proksimal- Tengkorak

Buat 1 posisi saja (kalau pada fraktur harus 2 posisi : AP dan lateral untuk melihat kedudukan tulang)Sesuai dengan daerah sumsum tulang merah :- Penting untuk bone survey- Jarang distal dari siku dan lutut

Radiologis :- Osteolitik --> lusen- Osteoblastik --> opak- Campuran

Tumor ganas yang sering metastasis ke tulang :- Ca mammae : 2/3 kasus hampir semua osteolitik

2 - 10% --> osteoblastik 2 - 10% --> campuran- Ca prostat : 80% --> osteolitik- Ca paru : 25% hampir semua osteolitik- Ca ginjal : 25% --> osteolitik

Maligna terbanyak :- Osteosarcoma- Parosteal sarcoma

Benigna :- Osteochndroma- Chondroma

31

RADIOTERAPI

Radiasi pada keganasanGelombang elektromagnetik / partikelMateri biologik --> ionisasi / eksitasi :- Efek langsung (ONA) --> G1 arrest (p 53)- Efek tidak langsung (H2O --> radikal bebas)

- Teknik- Dosis- T/N- Oksigen- Proliferasi- Suhu- Bahan kimia

Kalau gelombang elektromagnetik / partikel melewati materi biologik (menabrak atom --> menghasilkan e- yang mengandung ion), jenis ionisasi :- Compton effect- Photoelectric effect- Poor production

Kematian sel akibat radiasi karena :1. Efek langsung pada DNA --> apoptosis2. Terbentuknya free radikal --> nekrosis

Derajat kerusakan pada DNA :1. DNA - protein cross link (paling sederhana)2. Single strain brake3. Double strain brake (paling berat)

Free radikal sangat toksik terhadap sel, terjadi diluar inti --> penghancuran yang sangat pendek --> merusak DNA, membran inti

terdapat mekanisme sel terhadap perusakan --> mengenai perusakan pada DNA oleh p53 --> memberhentikan kerusakan --> terjadi reparasi sel (kalau bisa) kalau tidak dapat direparasi terjadi apoptosis (diprogram untuk mati)

Pada apoptosis : dinding sel utuh, hanya DNA nya yang rusakNekrosis akibat free radikal, dinding sel rusak

Hb pasien harus bagus karena :- O2 memperpanjang waktu free radikal untuk

merusak sel- Proliferasi, sel sangat sensitif terhadap

radiasi adalah sel .................Suhu > 41oC --> sel + DNA lebih rentan terhadap kerusakanProses kematian primer dari sel adalah akibat apoptosis

Efek radiasi terhadap seluler- Aberasi kromosom- Hambatan reproduksi- G2 mitotic delay

Efek radiasi terhadap molekuler :- Single / double strain break- Hilang / rusak basa DNA- Cross link antara DNA dan atau protein repair

Teurapeutic ratio : efek terhadap sel tumor di banding pada sel sehat

Terapeutic ratio :“Fractioned irradiation”- Repair- Reoxygenation- Redistribution- Repopulation--> 4 R

Pada sel tumor sangat banyak sel yang sensitif terhadap penyinaran --> tidak terdapat fase repair.Pada heat I --> sel tumor tidak repairPada heat Ii --> sel tumor tambah rusak

Pada reoksigenasiDengan radiasi terbagi : sel tumor yang jauh dari vaskular makin dekat tanpa mematikan vaskuler (karena vaskuler memiliki toleransi terhadap radiasi) --> sel yang tadinya hipoksia menjadi aktif ( --> free radikal lebih lama)

Pada redistribusi :Pada heat I --> sel-sel yang pada fase G2 M matiDengan Heat II --> sel lain yang masuk fase G2 M --> mati

Pada repopulation :Dalam radiasi jumlah sel akan meningkat dalam batas waktu tertentu, sehingga waktu untuk radiasi fraksinasiharus pendek.

Reparasi pada sel normal : 8 jam --> dalam 1 hari dan tidak boleh memberi radiasi kurang 8 jam

Radioterapi dalam keganasanPada keganasan terdapat terapi :- Lokal :

- Bedah- Radioterapi

- Sistemik --> kemoterapi

Untuk mencegah keganasan1. Terapi definitif

- Terapi utama terhadap tumor yang tidak operabel, sangat infiltratitf

- Contoh NPC sangat infiltratif, bisa ke basis cranii, sehingga tidak dapat dioperasi dan kemoterapiCa servix --> sangat infiltratifDilakukan pada :

- Tumor sangat kecil dimana efek radiasi = operasi’

32

Contoh tumor pita suara sebaiknya diradiasi sehingga dapat menyelamatkan suara

2. Terapi kombinasiUntuk tindakan prabedah sehingga daerah tumor terlokalisirUntuk menurunkan terjadinya iatrogenic metastasis

3. Terapi bedah- Pra bedah- Pasca bedah --> contoh ca payudara

4. Terapi kemoterapiContoh LM, leukemia --> kombinasiPada leukemia, kemoterapi dapat menurunkan tumor kecuali di otak, oleh karenanya dapat digunakan radiasi

Radioterapi digunakan sebagai :a. Kuratifb. Paliatif --> pada tumor yang sudah

bermetastasis untuk menurunkan sakit, bau, perdarahan, tidak mematikan sel tumor.Pada tumor, dengan radioterapi --> tulang menjadi lebih kuat karena sel tumor mengalami osifikasi

Dasar fisika radiasiSumber pengion :1. Generator listrik (X, e-, partikel lain)

Berdasarkan energi :- Ortovoltase (50 - 300 kv) dari tabung X- Megavoltase ( > 1 Mv) dari akselerator linier

2. Sumber alamiah (peluruhan R1)- Sumber terbuka- Sumber tertutup

Sumber pengion1. Gelombang elektromagnetik (tidak punya massa)2. Partikel (punya massa)Jadi gelombang elektromagnetik punya daya tembus lebih dalam daripada partikel

Contoh pada peny indaran payudara dengan gelombang elektromagnetik tidak boleh dari depan karena bisa kena paru. Kalau punya radiasi partikel boleh dari depan.Gelombang elektromagnetik : sinar X = sinar Partikel : proton, phimeson, e-

JENIS TERAPI RADIASI1. Teleterapi (tele = jauh)

Sumber radiasi jauh dari target, contoh Co --> 80 cm

2. BrakiterapiSumber radiasi sedekat mungkin dengan target- Implantasi (ditusuk)- Intrakavites (pada tumor yang punya

kavitas) --> dengan Radium- Kontak

Dulu : manual --> operator terkena radiasiSekarang : afterloading --> sumber

radioaktif diberi belakang dengan kompunter, pertama dipasang aplikator saja, sehingga operator tidak terkena radiasi

3. Radiofarmaka I 131Ikut dalam metabolisme tiroid --> untuk ca

tiroid4. Samarium untuk tulang

Penggunaan masker terutama untuk yang menjalani radiasi kepala, t ujuan :- Muka tidak tercoret-coret- Untuk fiksasi

Contoh kasus :- NPC- Ca servix- Ca dasar lidah --> implantasi- Tumor pankreas --. radiasi intra operatif

(karena kalau hanya radiasi, akan banyak organ yang kena)

Efek samping radiasiTR yang baik :- Efek tumor >- Efek jaringan normal <

Efek samping --> akut / lambatlokal / umum

Konservatif dan operatif

PERALATAN DAN PERKEMBANGAN RADIOTERAPI

Pesawat Cobalt- Sumber radiasi alam- Nama : teratron- Alat dapat berputar 360o

Film dan kaset- Tidak sama dengan yang dipakai untuk

radiodiagnostik karena energi yang dipakai >>

Jarak dari pusat ke belakang (medula spinalis / vertebrae) --> separasiSentrasi = 1/2 separasi

Dalam radioterapi1. GTV (Growth Tumor Volume)

--> tumor yang dapat dilihat2. CTV (Clinical Tumor Volume)

GTV + 1 - 1 1/2 cm keluar kalau infiltratif3. PTV (Planning Target Volume)

--> pada perubahan posisi : CTV + 1 - 1/2 cmLapisan yang diambil sebagai sasaran target --> segi 4

33

Posisi pronasi baik pada :- Perut yang besar- Tidak mau foto usus- Tumor-tumor pelvis

Pada bagian tubuh yang konturnya tidak rata dibutuhkan “bolus” yang dapat meratakan dosis terapi --> sehingga semua bagian mendapat jumlah radiasi yang sama

Aplikator untuk ca servix (intrakaviter)1. Tandem2. Ovoid untuk meregangkan alat 1 dan 23. 3 tabung --> 1 ke cavum uteri

2 ke portio4. Refraktor untuk menjauhkan organ dari buli-buli

Keuntungan brakiterapiDosis ditengah >> sesuai dengan hukum kuadrat jarak --> makin ke perifer dosis <<Contoh pada Ca serviks

Treatment Planning System Komputerisasi --> untuk membantu menghitung dosis radiasi pada target organ

Stimulator : tidak punya sumber radiasi energi tinggi --> hanya digunakan untuk foto --> dipakai sebagai patokan oleh operator sebagai lapangan pandang penyinaran

Peralatan Radioterapi1. Peralatan utama

- Brachiterapi- External terapi (Co)

2. Alat bantu- Stimulator- Treatment Planning System

Perkembangan : manual --> komputer

PERALATAN UTAMA1. Radiasi eksterna

- Sumber radiasi berada pada jarak tertentu dari target

- Sumber radiasi dari :- Alam : Co - 60 (1,2 MV)- Buatan (listrik)

- Tabung X-Ray- Linear accelerator (100 cm)- Superficial X-Ray (50 - 150 kv)

untuk tumor kulit- Ortovoltage (200 - 500 kv)- Supervoltage (500 - 100 kv)- Megavoltage (> 1000 kv)- Conformal radiotherapy- Gamma knife- X-knife- Cyber kinfe --> sumber X, Y, Z- Intraoperatif knife- knife, sumber radiasi : Co- X knife, sumber radiasi : listrik

2. Brakiterapi- Sumber radiasi didekatkan pada target,

implantasi, intrakaviter, internal- Yang canggih : intraoperatif radiasi bisa

brakiterapi (radiasi eksterna)- Energi

- Low Dose Rate : < 4 Gy/menit- Medium Dose Rate : 4 - 20- High Dose Rate : > 20

Contoh Ca pankreas : intra operatif eksterna dengan elektron

Ca buli-buli : intraoperatif brachiterapi

Teknik pemberian :- Manual- Afterloading : non remote controle

remote controle

ALAT BANTU RADIASI EKSTERNA1. Imobilisasi pasien :

- Masker individual- Bantal kepala- Fiksasi badan untuk pelvis (matras)

2. Modifikasi lapangan dan energi penyinar :- Wedge --> diletakkan di pesawat- Block --> diletakkan di pesawat- Bolus --> di organ- Tissue compensator --> di pesawat- Kolimator

3. Penentuan lokasi tumor / lap. sinar- CT Scan stimulator

4. Penentuan energi dari alas- Dosimetri

5. Penentuan energi yang diterima tubuh- Dosimerti- Treatment Planning system

- Manual- Computerized : 2D / 3D

Syarat pemakaran sumber radiasi dengan eletron- Harus tegak lurus target- Butuh alat fokus

34

TERAPI KOMBINASI

3 modalitas utama terapi cancer- Pembedahan

Untuk lesi yang secara klinis dapat dioperasiContoh : tumor di palpebra superior

- Radioterapi :Untuk tumor yang bila dioperasi timbul sekueleTumor yang tidak dapat dioperasi

- Kemoterapi :Mikrometastasis (adjuvan), tumor yang sensitif (definitif), metastasis jauh (paliatif)

Adjuvan --> pengobatan tambahan yang mendahului / sesudah pengobatan utama

Pengobatan definitif --> pengobatam primerContoh Limfoma Malignum non Hodgking awal-awal diobati dengan kemoterapi, jika respon tidak baik diberi penambahan radioterapi

Tujuan Terapi Kombinasi- Meningkatkan kontrol lokal tumor- Meningkatkan ketahanan hidup (survival

rate) penderitaMasing-masing pengobatan tujuan sama tapi dengan kombinasi diharapkan hasil lebih baik.

Keterbatasan Tiap ModalitaasBedah1. Residual --> tidak semua tumor bisa

diangkat, bentuknya bisa mikros / makroskopik

2. Penyebaran mikroskopik3. Gangguan fungsi --> contoh di palpebra

superior, post operasi terganggu di usus besar, fisiologi defekasi terganggu

4. Kosmetik --> contoh mastektomi radikal5. Metastasis KGB sekitar tumor yang tidak

bisa dideteksi, biasanya kemudian tertinggal untuk mengatasinya dengan radioterapi

6. Penyakit sistemik

KEMOTERAPI1. Tergantung jumlah sel-sel --> sel banyak <

sensitif, sedikit > baik2. Proliferasi tinggi --> kemosensitif

Proliferasi rendah --> kemoresisten3. Tergantung siklus sel --> fase M lebih

sensitif daripada fase SFase istirahat (G0) --> lebih resisten

4. Sel yang dari awal kemoresisten5. Cara pemberian6. Dosis7. Frekuensi8. Mahal

Radioterapi1. Sifat sel tumor

Depopulasi inadekuat clonogen tumor primer -rekuren : mikroinfiltrasi, metastasis KGB yang tidak masuk lap. radiasi;

metastasis jauh yang tidak terdeteksi pada permulaan radiasi

2. Faktor fisika dan teknik radiasiLokalisasi tumor yang tidak adekuat (geografik miss) : perencanaan inadekuat - dosis tidak homogen pada target volume

3. Teknik radiasi harian yang tidak baikPositioning dan fiksasi penderita pada saat radiasiPelaksanaan --> fraksi 5x/minggu sehingga keberhasilan tergantung posisi

4. Faktor biologis tumor1. Sel hipoksik mempunyai respon lebih jelek2. Repair sel sublethal --> tumor akan

tumbuh kembali3. Siklus sel G1, S dan G0 --> resisten

terhadap radiasi4. Terjadi repopulasi sel tumor selama /

sesudah radiasi --> rekuren5. Toleransi jaringan sehat terhadap dosis

radiasi --> membatasi dosis radiasi

Kombinasi Modalitas Terapi Radiasi dan bedah- Hasil terapi yang rendah baik radiasi atau

bedah saja- Potensi rekuren lokal dan regional- Potensi metastasis ke KGB- Potensi residu post operasi- Perseverasi faktor kosmetik

Dikembangkan teknik BCT --> Breast Conserving Treatment --> payudara dipertahankan dengan jalan tumeroktomi setelah itu diberikan radiasi radikal

Ca servix uteri pada stadium awal --> histerektomi radikal setelah itu dievaluasi, jika ada resiko tinggi --> dilakukan terapi adjuvanResiko tinggi : - Tipe histologi --> adenosa / adenoskuamosa- Diferensiasi buruk- Residu mikroskopik pada tepi sayatan di vagina

RADIASI PREOPERATIF- Mencegah implantasi sel tumor di scar operasi- Mencegah metastasis jauh akibat tindakan

operasi- Sterilisasi sel tumor di KGB- Sterilisasi di tepi sayatan- Meningkatkan resektabilitas

Tumor menjadi kecil, batas tegas --> mudah untuk dioperasi

RADIASI POST OPERASI- Mencegah rekuren oleh karena :

mikroskopik / makroskopik residu- Mencegah implant sel- Sterilisasi sel tumor di KGB

KEMORADIASI

35

Efek kerja kombinasi :- Indipenden- Additif --> meningkatkan respon radiasi

Kemosintisier --> meningkatkan sensitivitas tumor terhadap radiasi

- Interaktif --> komplikasi kemo dan radiasi bergabung --> lebih tinggi

- Cara pemberian kombinasi :- Sequential : sebelum / sesudah radiasi -->

komplikasi jarang- Concurrent : bersamaan --> hasil paling

baik, tetapi toksisitas tinggi- Alternating : berseling-seling

RADIOTERAPI--> upaya pengobatan dengan sinar pengion

untuk keganasan kadang bukan keganasan

Bukan keganasan :- Keloid- Morbus dupley- Rematoid artritis- Glaukoma

Efek biologik radiasi : (target adalah DNA)- Langsung --> rantai DNA putus dengan sinar

pengion- Tidak langsung --> terjadi radikal bebas

yang dihasilkan dari penguraian H2O --> akhirnya kerusakan DNA

2 efek ini terjadi pada sel tumor dan sel sehat

Komplikasi radiasi- Akut

Umum --> karena ada protein asing akibat kerusakan sel, manifestasi : mual, muntah, pusing, lemas

- Lokal --> inflamasiContoh dermatitis radiasi, pneumonitis radiasi, pabrik hematopoetik tertekan --> leukosit dan trombosit menurun

- LanjutUmum --> kelainan darah contoh leukemiaLokal --> kelanjutan dari komplikasi lokal akut

Efek mematikan DNA :- Jika normal --> pertumbuhan normal- Jika tidak normal --> mutasi, suatu saat

timbul tumor baru --> tumor yang diinduksi oleh radiasi

Perubahan jaringan sehat akibat radiasi- Struktural --> fibrosis, dll- Functional --> contoh radiasi NPC yang

melibatkan kelenjar liur --> fisiologis terganggu --> terjadi xerostomia

- Kematian jaringan --> terjadi fistelContoh pada Ca cervix uteri terjadi fistel rectovagina akibat radiasi

Faktor yang mempengaruhi- Dosis total- Fraksinasi --> fraksi harian 200 cGy

Jika > 200 cGy --> komplikasi tinggi- Besarnya volume radiasi- Reparasi jaringan --> jaringan sehat lebih

mampu repair- Umur pasien

Jaringan sehat = organ kritis- Dosis toleransi tertentu

Jika dicapai tidak boleh mendapat radiasi tambahanContoh NPDC awal --> medula spinalis masuk radiasi (toleransi 4000 cGy) jika sudah mencapai 4000 cGy, medula spinalis harus keluar dari lap. radiasi.

- Perubahan lap. radiasi- Istirahat / split --> menyebabkan respon

radiasi kurang baik.Contoh pada NPC jika kebersihan mulut tidak baik --> terjadi stomatitis yang lebih buruk sehingga harus dilakukan istirahat.

Faktor eksternal yang mempengaruhi :- Keadaan umum dan fisik- Hygiene- Infeksi- Trauma fisik / kimia- Terapi kombinasi dengan terapi lain

Derajat komplikasi1. Kelainan dengan keluhan ringan, pengobatan

ringan, contoh diare2. Komplikasi yang memperlukan pengobatan

intensif, contoh proktitis radiasi3. Komplikasi yang memerlukan tindakan

operasi, contoh stenosis usus4. Kematian yang disebabkan langsung/tidak

langsung komplikasi, contoh ca servix dengan radioterapi pada follow up ada gagal ginjal (komplikasi ? tumor residif ?)

Pengobatan :- Konservatif - Medikamentosa -

Operasi

Hasil radioterapi- Respon :

- Komplit --> tumor menghilang dengan radiasi

- Parsial --> mengecil > 50%- Tidak ada respon --. 25 - 50%- Progresif --> selama pengobatan tumor

bertambah besar / metastasis jauh

36

INDIKASI RADOTERAPI

Kelainan-kelainan dimana radiasi digunakan sebagai pengobatan

Tujuan pengobatan :- Kuratif- Paliatif

Sifat pengobatan :- Definitif- Adjuvan- Preventif / profilaksis

Pengobatan kuratif- Penyembuhan- Ketahanan hidup

5 tahun --> Ca mammae 80%10 tahun --> Ca mammae 60%

Pengobatan paliatifTidak menyembuhkan --> menghilangkan gejala- Rasa sakit- Penyumbatan saluran- Integritas tulang- Mempertahankan fungsi

80% hilang dengan radiasi

Kelainan benignaEfek samping komplikasi :- Kelainan kulit lanjut- Karsinogenesis- Leukemia radiasi karena penyinaran di

daerah sumsum tulang contoh Hodgkin disease yang mendapat radiasi luas

- Kerusakan genetik jika radiasi mengenai ovarium dan testis

Alasan penggunaan- Tidak ada cara lain- Mengancam fungsi vital- Manfaat lebih besar dari resiko]- Patokan :

- Anak kecil- Teknik / proteksi baik- Organ kritis

Mekanisme--> mematikan / mengurangi pertumbuhan sel-

sel yang lebih sensitif dari pada jaringan sehat

Bentuk-bentuk pemakaian :- Anti inflamasi- Imunosupresif- Antihiperplastik --> keloid- Scleroting / fibrous

Pterigium- Bedah : kambuh 20 - 30%- Radioterapi : kambuh 1,4%

- Alat radioterapi :- Aplikator strontium 90- Sinar beta- Dosis 9 x 800 cGy

Exopthalmus- Grave’s disease- Pseudotumor- Kortikosteroid

Hemangioma- Organ vital- Regresi spontan- Radio terapi : 2000 cGy- Hasil umumnya baik

Keloid- Fibroblast tinggi- Post operatif

Bursitis / tendinitis- Anti inflamasi- Dosis 200 cGy

Hasil : 70%

Transplantasi ginjal- Imunosupresif- Dosis 5 x 150 cGy

Nasofaringeal angifibroma- Dewasa muda- Dosis 4000 cGy

Hasil 80%

KELAINAN GANASPenggunaan radiasi 50% tumor paruKuratif + paliatif : 70% penderita Ca

KuratifJenis histologikRadio resisten : tulang, otot, sarafRadio sensitif : gonad, hematopoetik, limfe

Stadium I - III / IV

1. Ca cervicis uteriStadium I - IV AI - II A bisa radio / bedah

2. Ca laringStadium I - II

3. Limfoma malignumHodgkin --> penyebaran lebih teraturLap. pandang dapat diarahkanRadioterapi --> drug of choice untuk stadium I - IIIA> III --> kemoterapiNon Hodgking --> stadium I - II : derajat keganasan rendahStadium I : derajat keganasan menengah

4. Ca nasofaring --> stadium I - III5. Basal sel ca --> lokal6. Ca kulit --> kokal7. Ca lidah --> stadium awal

37

Kuratif dengan kombinasi1. Ca mammae2. Ca corpus uteri3. Ca ovarium4. Tumor Wilm

Paliatif --> stadium IVRadiasi lekoregionalRadiasi metastasis jauhradiokastrasi --> diberikan di daerah ovarium agar tidak mengeluarkan estrogen

Dosis : - 2/3 dosis kuratif- Fraksi dosis rendah- Dosis perfraksi tinggi, lap. radiasi sekecil

mungkin

Tujuan : meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang usia

Penyinaran adjuvan --> Ca mammaePenyinaran definitif Penyinaran profilaksis

Radioterapi pasca bedahKeuntungan : - Kontrol residu tumor- Mengurangi kekambuhan lokal- Kontrol kelenjar regional- Ekstensi tumor lebih jelas

Kerugian :- Vaskularisasi terganggu- Radioterapi lambat

Radioterapi intraoperatifSetelah tindakan operatif masih ada sisa --> diberikan radiasi langsungContoh : Ca pankreas, ovariumKeuntungan :- Kontrol lokal tinggi- Lap. radiasi kecil

Radioterapi pra bedah- Sterilisasi pinggir sayatan operasi- Sterilisasi sel tumor yang terlepas- Unresectable --> resectable

Kerugian :- Pemeriksaan histologik kurang adekuat- Radiasi tak perlu- Jarak radiasi --> operasi lama

38