RADIKULOPATI

Pendahuluan

• suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologik yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal

Etiologi

a. Proses kompresif

b. Proses inflammatori

c. Proses degeneratif

Tipe-tipe radikulopati

a. Radikulopati lumbar

b. Radikulopati cervical

c. Radikulopati torakal

Patofisiologi

• Proses kompresif pada lumbal spinalis– Hernia Nucleus Pulposus – Tumor medulla spinalis– Neoplasma Tulang– Spondilolisis dan Spondilolitesis– Stenosis spinal – Traumatik dislokasi– Skoliosis

Proses kompresif pada thorakal dan lumbal spinalis :

Spondilitis tuberkulosa•Sering terjadi pada T8-L3. •Bagian anterior vertebra lebih sering dengan gejala awal : nyeri radikuler (nyeri interkostalis) •Perjalanan infeksi : 1. Melalui jalur arteri & menyebar secara sistemik. Di dalam korpus, arteri ini berakhir sebagai end artery tanpa anastomoses → perluasan infeksi korpus sering dimulai pada daerah paradiskal. 2. Melalui pleksus Batson (anyaman vena epidural & peridural). Vena dari korpus vertebra→ pleksus Batson pada perivertebral.Pleksus beranastomose dgn vena dasar otak, dinding dada, interkostal, lumbal & vena pelvis. 3. Dari abses paravertebral yg menyebar sepanjang lig. longitudinal anterior & posterior ke korpus yg berdekatan. Infeksi pd korpus → menjadi nekrosis & destruksi sehingga pd bentuk sentral → kompresi spontan akibat trauma, pada bentuk paradiskus → kompresi, iskemi & nekrosi. Pada bentuk anterior → destruksi korpus di bag. anterior → korpus menjadi bentuk baji → “gibbus formation”. •Gangguan neurologist pada fase awal adalah akibat penekanan oleh pus, perkejuan / jaringan granulasi : nyeri (terlokalisir / nyeri menjalar )

Proses kompresif pada cervikal

Cervical Spondylosis•Perubahan degeneratif : dehidrasi, kolaps nucleus pulposus & penonjolan annulus fibrosus ke segala jurusan. •Anulus menjadi kalsifikasi & perubahan hipertrofik pada pinggir korpus seperti osteofit, dengan penyempitan rongga intervertebral. •Mengenai satu / beberapa radix, unilateral / bilateral namun keluhannya tidak sehebat herniasi diskus.

Hernia Nukleus Pulposus•Mekanisme sama seperti pada bagian lumbal. •Insidensnya 15 x kurang dibanding HNP lumbal. •Nyeri yang menjalar sepanjang lengan yang dinamakan brakialgia akibat lesi iritatif di radiks posterior C4 sampai T1.

Proses inflamasi

Gullaine-Barre Syndrome•Acute inflammatory demyelinating polyradiculopathy.•Kelainan neurologik disebabkan : reaksi humoral &“cell-mediated” ke myelin saraf perifer. •Biasanya didahului oleh infeksi virus exanthema & penyakit virus lainnya.•Influks makrofag didahului dengan infiltrasi limfosit yang berperan di dalam proses destruksi. Infiltrasi kadang menyebar melalui saraf kanalis, radix anterior & posterior, ganglion radix posterior & sepanjang saraf perifer. Infiltrasi juga dijumpai dalam kelenjar limfe, hati, limfa, jantung & organ lainnya → penyakit sistemik. •Manifestasi : hasil suatu reaksi imunologik.

Herpes Zoster•Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculopathy disebabkan oleh varicella. •Dapat terjadi di semua tempat, semua musim, semua umur, kedua jenis kelamin. •Infiltrasi menyebar melalui saraf kranialis, radix anterior & posterior, ganglion radix posterior & sepanjang saraf perifer.

Penyakit Degeneratif

Diabetes Mellitus•Predisposisi gangguan saraf perifer berupa “peripheral neuropathy” yang cenderung progresif & irreversible, terutama polineuropati distal sensoris

simetris. •Neuropati asimetrik seperti mononeuritis multikompleks, sensitive terhadap kompresi atau neuropati karena jeratan (entrapment) dan radikulopleksopati

akut (lumbal pleksopati). •Disebabkan oleh gangguan metabolic & vaskuler.

Manifestasi Klinis Radikulopati secara umum

1. Nyeri: nyeri tajam yang menjalar dari daerah parasentral dekat vertebra hingga ke arah ekstremitas, mengikuti pola dermatomal, diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan/ bersin.

2. Paresthesia yang mengikuti pola dermatomal.3. Hilang / berkurangnya sensorik (hipesthesia) di permukaan kulit sepanjang

distribusi dermatom radiks yang bersangkutan.4. Kelemahan otot-otot yang dipersarafi radiks yang bersangkutan.5. Refles tendon pada daerah yang dipersarafi radiks yang bersangkutan menurun /

bahkan menghilang.

Manifestasi klinis radikulopati pada daerah servikal :

1. Leher terasa kaku, rasa tidak nyaman pada bagian medial skapula.2. Gejala diperburuk dengan gerakan kepala, leher,& regangan pada lengan yang

bersangkutan. 3. Lesi pada C5 : nyeri pada bahu & daerah trapezius, berkurangnya sensorik

sesuai dengan pola dermatomal, kelemahan & atrofi deltoid. 4. Lesi pada C6 : nyeri pada trapezius, ujung bahu, dan menjalar hingga lengan

atas anterior, lengan bawah bagian radial, jari ke-1 dan bagian lateral jari ke-2. 5. Lesi pada C7 : nyeri pada bahu, area perktoralis & medial aksila, posterolateral

lengan atas, siku, dorsal lengan bawah, jari ke-2 & 3 / seluruh jari. 6. Lesi pada C8 : nyeri sepanjang bagian medial lengan bawah. Lesi ini akan

mengganggu fungsi otot-otot intrinsik tangan dan sensasi jari ke-4 dan 5 (seperti pada gangguan n.ulnaris).

Manifestasi klinis radikulopati pada daerah lumbal :

1. Rasa nyeri daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, hingga ke betis& kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers (seperti : batuk, bersin, atau mengedan saat defekasi).

2. Pada ruptur diskus : nyeri dirasakan lebih berat bila sedang duduk / akan berdiri. Ketika duduk : lutut dalam keadaan fleksi & menumpukan berat badannya pada bokong yang berlawanan. Ketika akan berdiri: menopang diri pada sisi yg sehat, meletakkan satu tangan di punggung, menekuk tungkai yg terkena (Minor’s sign).

3. Nyeri mereda ketika pasien berbaring (telentang) disertai fleksi sendi coxae, lutut, & bahu disangga dengan bantal untuk mengurangi lordosis lumbal.

4. Gangguan postur / kurvatura vertebra. berkurangnya lordosis vertebra lumbal , skoliosis lumbal, dan mungkin juga terjadi skoliosis torakal sebagai kompensasi. Penderita bungkuk ke depan, berjalan dengan langkah kecil & semifleksi sendi lutut disebut Neri’s sign.

5. Ketika berdiri : gluteal fold. Hal ini merupakan bukti keterlibatan radiks S1.6. Dapat ditemukan nyeri tekan pada sciatic notch & sepanjang n.iskiadikus.7. Pada kompresi radiks spinal yg berat: gangguan sensasi, paresthesia, kelemahan

otot, & gangguan refleks tendon. Fasikulasi jarang.8. HNP biasanya terletak di posterolateral : gejala yang unilateral. Bila letak hernia agak besar & sentral: gejala pada kedua sisi, mungkin disertai

gangguan berkemih & BAB

Pemeriksaan Fisik

• Abnormalitas postur, deformitas, nyeri tekan & spasme otot. • Pemeriksaan neurologis harus diperhatikan : Gangguan sensorik (hipesthesia atau hiperesthesia), gangguan motorik, perubahan refleks.• Pemeriksaan panggul & rektum untuk menyingkirkan neoplasma & infeksi di luar

vertebra.

Pada pemeriksaan radikulopati servikal, akan didapatkan:1. Terbatasnya “range of motion” leher.2. Nyeri bertambah berat dengan pergerakan (terutama hiperekstensi).3. Test Lhermitte dengan mengadakan penekanan pada kepala dengan posisi leher tegak lurus/ miring sehingga berkas serabut sensorik di foramen intervertebrale yang diduga terjepit, dapat dibuktikan.4.Test distraksi dilakukan ketika pasien sedang merasakan nyeri radikular. Pembuktian : dengan mengangkat kepala pasien sejenak.

Pemeriksaan radikulopati lumbal :

1.Lasegue’s sign Pasien berbaring, secara pasif lakukan fleksi sendi coxae, lutut ditahan agar

tetap ekstensi→ stretching n.iskiadikus. Pada radikulopati lumbal, sebelum tungkai mencapai 70°, akan didapatkan nyeri (terkadang juga disertai dengan baal dan paresthesia) - Straight-leg-raising-test Dilakukan dengan metode seperti Kernig’s sign. Bila kedua prosedur (+), mengindikasikan: iritasi meningen / radiks

lumbosakral. - Bonnet’s phenomenon Modifikasi Lasegue’s test nyeri akan lebih berat /lebih cepat muncul bila tungkai dalam keadaan adduksi

& endorotasi. - Modifikasi Lasegue’s test : Bragard’s sign (Lasegue disertai dengan

dorsofleksi kaki) & Sicard’s sign (Lasegue disertai dengan dorsofleksi jari-1 kaki). - Gabungan Bragard’s sign & Sicard’s sign disebut Spurling’s sign.

2.Test Lasegue silang Pada beberapa pasien, iskialgia pada tungkai yang sakit dapat diprovokasi

dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus. - Test O’Conell : dilakukan Lasegue test pada tungkai yang sehat, nyeri dapat dirasakan pada sisi yang sehat (Fajersztajn’s sign. Selanjutnya pemeriksaan ini

dilakukan pada tungkai yang sakit. Kemudian dilakukan secara bersamaan pada

kedua kaki. Selanjutnya tungkai yang sehat direndahkan mendekati tempat

tidur; hal ini akan menyebabkan eksaserbasi nyeri, kadang juga disertai dengan paresthesia. - Beberapa ahli menyatakan pemeriksaan ini patognomonik untuk herniasi diskus

intervertebra.

3. Nerve pressure sign Lasegue’s test dilakukan hingga penderita merasakan nyeri, kemudian lutut difleksikan 20°, dilanjutkan dengan fleksi sendi coxae dan penekanan n.tibialis pada fossa poplitea, hingga penderita mengeluh nyeri. (+) bila terdapat nyeri

tajam pada daerah lumbal, bokong sesisi/ sepanjang n.iskiadikus.

4.Test Viets dan Naffzige Tekanan dilakukan hingga penderita mengeluh rasa penuh di kepalanya, dan tes ini tidak boleh dianggap negatif hingga venous return dihambat selama 2` Kompresi v. jugularis dilakukan dengan sphygmomanometer cuff, dengan tek. 40 mmHg selama 10 menit (Naffziger’s test). Penderita dapat berbaring/ berdiri. Pada pasien ruptur diskus intervertebra, akan didapatkan nyeri radikular pada radiks yang bersangkutan.

Pemeriksaan Penunjang Radikulopati

1.Rontgen Mendeteksi adanya kelainan struktural.2. MRI/CT Scan MRI : pemeriksaan penunjang utama untuk mendeteksi kelainan diskus. Untuk mengetahui beratnya perubahan degeneratif pada diskus CT Scan : gambaran struktur anatomi vertebra & herniasi diskus dgn baik. Sensitivitas CT Scan tanpa myelography dalam mendeteksi herniasi masih

kurang bila dibandingkan dengan MRI3. Myelografi Gambaran anatomik yang detail, terutama elemen osseus vertebra. Proses invasif Sebagai test preoperatif4. Nerve Concuction Study (NCS), dan Electromyography (EMG) Untuk membedakan asal nyeri / menentukan keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf tunggal. Menentukan lokasi kompresi radiks saraf. 5. Laboratorium

Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah, faktor rematoid, fosfatase

alkali/asam, kalsium. Urin analisis : untuk penyakit nonspesifik seperti infeksi.

Penatalaksanaan Radikulopati

1. Informasi dan edukasi2. Farmakoterapi

Akut : asetaminofen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi

epidural. Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid (kalau sangat diperlukan).3. Terapi nonfarmakologik

Akut : imobilisasi, pengaturan berat badan, posisi tubuh & aktivitas, modalitas

termal (terapi panas dan dingin), masase, traksi, alat bantu (antara lain

korset, tongkat). Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri (akupunktur, modalitas

termal), latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan,

posisi tubuh & aktivitas.4. Invasif nonbedah Blok saraf dengan anestetik lokal. Injeksi steroid (metilprednisolon) pada epidural5. Bedah, indikasi:

Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu : nyeri berat /

intractable / menetap / progresif. Defisit neurologik memburuk. Sindroma kauda.

Stenosis kanal : setelah terapi konservatif tidak berhasil. Terbukti kompresi radiks dr pemeriksaan neurofisiologik &

radiologik.