Dx keluhan musculoskeletal:

1

Keluhan muskuloskeletal

Anamnesa awal & PF utk menentukan:

1.Apakah pada sendi?2.Apa akut atau kronik?3.Apakah ada peradangan?4.Berapa sendi & yang mana saja?

Apakah pada sendi? Ya Tidak

Berarti kondisi nonartikular:

Trauma/fraktur Fibromyalgia Polymyalgia rheumatica Bursitis Tendinitis

Apakah keluhan bertahan >6minggu?

Ya Tidak

Akut Kronik

Arthritis akut: infectious arthritis, gout, pseudogout, reactive arthritis.

Tanda2 awal arthritis kronik

Apakah ada peradangan?

1. Apakah ada kaku pagi yang lama?2. Apakah ada pembengkakan jaringan?3. Apakah ada tanda2 sistemik?4. Apakah LED atau CRP meningkat?

Arthritis noninflamatorik kronis

Tidak

Tidak

Apakah sendi2 DIP, CMC1, hip, atau knee tlibat?

Ya

Ya

OAOsteonekrosis, charcot arthritis

Arthritis inflamatorik kronis

Berapa sendi yang terkena?

1-3 >3

Anamnesa:1. Jenis kelamin:

a. wanita lbh sering terkena RA, fibromyalgia, SLEb. pria lbh srg terkena gout, spondyloarthropati

2. Ras:a. White: polymyalgia rheumatic, giant cell arthritis, wagener’s granulomatosisb. Black: sarcoidosis, gout

3. Onset:a. Akut: septic arthritis, goutb. Progresif: OA, RA, fibromyalgia

4. GK: a. Kronik: OAb. Intermitten: cryatal/lyme arthritisc. Migratory: rheumatic fever, arthritis gonokokus/virald. Additive: RA, psoriatic arthritis

5. Durasi: akut (<6w): infeksi/Kristal/reactive arthritis; kronik (>6w): radang/imun (OA, RA), nonarticuler (fibromyalgia)

2

Chronic inflammatorik mono/oligoarthritis:

Infeksi indolent Psoriatic arthritis Reactive arthritis Pauciarticular JA

Chronic inflammatory polyarthritis

Apakah simetris?

Psoriatic/reactive arthritis

1-3 >3

Ya Tidak

Apakah sendi2 PIP, MCP, atau MTP tlibat?

Tidak Ya

RA SLE, Skeloderma, Polimyositis

6. Precipitating events: trauma, obat, pykt yg pernah/sedang diderita. Cth: DM (carpal tunnel syndrome), renal insufficiency (gout), psoriasis (psoriatic arthritis), myeloma (LBP), kanker (myositis), osteoporosis (fracture), glukokortikoid (osteonekrosis, septic arthritis), diuretic/kemoterapi (gout).

7. Rheumatic review of systems: a. Demam = infeksib. Rash = SLE, psoriatic arthritisc. Kln kuku = psoriatic/ractive arthritisd. Myalgia = fibromyalgia, myopatie. Kelemahan = polymyositis, neuropati

8. Organ lain kena jg/≠a. Mata = Behçet’s disease, spondyloarthritis, sarkoidosisb. GIT = scleroderma, inflammatory bowel diseasec. GUS = reactive arthritis, gonococcemiad. System saraf = pykt lyme, vaskulitis

9. Px tk nyeri:a. Modified health assessment questionnaire (beri tanda√)

Apakah hari ini anda dpt Tanpa kesulitan Sdkt Byk ≠dpt mlakukanMemakai baju sendiri? Bangkit dan mnidurkan diri ditmp tidur?Mengangkat segelas penuh air ke bibir anda?Berjalan2 diluar rumah pada tanah datar tanpa bantuan?Memandikan dan mengeringkan slrh tubuh anda sendiri?Mbungkuk & m’ambil pakaian dari lantai?M’nyalakan & mematikan keran air biasa?Masuk & keluar mobil tanpa dibantu?

b. Skala 0-10 (0=≠nyeri, 10 = nyeri terparah)

Px Fisik:1. Nyeri:

a. Artikuler: Tempat & tingkat (brp sendi, yang mana saja, sbrp parah?)b. Nonarticular: carpal tunnel syndrome (tanda Tinel/Phalen), bursitis olecranon,

epicondylitis (tennis elbow), enthesitis (Achilles tendinitis), trigger points fibromyalgia (insersi M suboccipitalis pd basis crania, aspek anterior proc intertransversus pd C5-7, titik tgh margo superior M trapezius, bag atas spina scapulae dkt margo medial scapulae, junstio costochondral 2, epicondylus lateral, quadran superiolateral bokong, aspek posterior trochanter majus, lapisan (pad) lemah medial knee).

3

2. Instabilitas sendi (subluxatio, dislocation)3. ROM/range of motion: effusi, nyeri, deformitas, kontraktur, crepitus4. Otot: kekuatan (0-5), atrofi, nyeri, spasme5. Hand pain:

a. Unilateral: Trauma, overuse, infeksi, reactive/crystal arthritis.b. Bilateral: etio degenerative (OA), sistemik/radang/imun (RA).c. Distribusi:

i. DIP = OA, psoriatic/reactive arthritisii. PIP = OA, SLE, RA, psoriatic arthritis

iii. MCP = RA, pseudogout, hemokromatosisiv. CMC1 = OAv. Wrist = RA, pseudogout, arthritis gonococcal, juvenile arthritis (JA), CTS (carpal

tunnel syndrome)vi. Wrist bag radial = tenosynovitis De Quervain (test Finkelstein positif)

d. OA mirip psoriatic arthritis (PA), tp PA punya tanda2 radang (eritema, teraba hangat, pembengkakan synovial), carpal tdk ada g3, ada nail pitting/onycholysis.

e. Pembengkakan jar lunak pd dorsum tangan = tenosynovitis tendo extensor ; pybb: gonokokus, gout, arthritis inflamatorik (RA). Dx: local warmth, pembengkakan/ pitting edema, nyeri kl tendo didistensikan.

Finkelstein’s test: ibu jari diflexikan & diltkkan dlm tangan terkepal, lalu tekuk kepalan kebawah (pasien, aktif) dg deviasi ulnar pd tgn. Kl positif, terasa nyeri pada bag radial pergelangan tangan

6. Knee pain: a. Kapan: OA = anterior knee pain kl naik tanggab. Factor predisposisi, trauma, obatc. Gaitd. Posisi = genu varum/valgume. Pembengkakan

i. Hipertrofi tulang = OA, arthropati neuropatikumii. Hipertrofi synovium = RA, effusi (bulge sign positif)

iii. Baker’s cyst: fossa poplitea menonjolf. Anserine bursitis = fibromyalgia, trauma, overuse, radangg. Krskan kartilago menisci: Tes McMurray positif, dipalpasi nyeri, ditarik ke

mdial/lateral nyerih. Krskan lig cruciatum: nyeri akut + edema + rwyt trauma/aspirasi cairan synovial

b’darah, drawer’s sign positif

4

Px Lab: Indikasi: Monarticular, trauma, radang, dg komplikasi g3 neurologis, tanda2 sistemik pykt berat,

GK kronik (>6w) t’ut kl tdk merespon p’obatan. Px wajib, murah, bs utk bedain radang n nonradang:

1. CBC (tmsk WBC & diffcount)2. Reaktan fase akut (LED, CRP)→ utk DD/ radang/ bukanKedua tes ini tinggi/naik pada infeksi, radang, autoimun, neoplasma, kehamilan, insufisiensi renal, dan lansia.

I: sindrom Lesch-Nyhan, insifisiensi renal, pykt myeloproliferatif, psoriasis, obat (alcohol, terapi sitotoxic, thiazide), yg di Px:

1. Asam urat serum (I: gout); pria N: 4-8,6mg/dL, wanita N: 3,0-5,9mg/dL2. Asam urat urin: <750ng/24jam

Analisa serologi: RF, anti-CCP3, ANA, kadar komplemen, ANCA, Lyme, ASO (antistreptolysin-O), dg indikasi: 1. ANA = positif pd pykt autoimun, lupus obat, g3 liver/ginjal kronik, lansia2. IgM RF → titer ↑: RA, pykt autoimun (SLE, Sjögren syndrome)

titer↓: infeksi kronik TBC, lepra; pykt ginjal/hepar/paru kronik3. Anti-CCP3 → RA4. Anti-dsDNA→ SLE

Aspirasi cairan synovial:o I: monarthritis akut, arthropati infeksi/Kristalo Bedain radang & nonradango Yang dilihat: appearance, viskositas, hitung selo Viskositas: stringing test: kl ditetesin dr syringe, mbtk benang dr tetesano Hasil:

1.Nonradang → jernih, kental, warna amber, WBC <2000/µL (kbtkan sel MN) Pd OA, trauma

2.Radang → turbid, yellow, WBC 2000-50,000/µL (kbykan PMN), hyaluronat ↓, Viskositas ↓, String memendek/tdk adaPd RA, gout, arthritis inflamatorik lainnya,

3.Septic → opaque, purulen, WBC >50.000/µL (75% PMN), viskositas sgt rendah Pd RA, gout, septic arthritis

4.Hemorrhagic → krn trauma, hemarthrosis, arthritis neuropatikum5.Kristal → monosodium urate = gout;

calcium pyrophosphate dehydrate = chondrocalcinosis, pseudogout6.Infeksi →pewarnaan gram, kultur (utk gonokokus, M. TBC)

5

Interpretasi aspirasi cairan synovial

6

Indikasi aspirasi cairan synovial:

Monarthritis (akut/kronik) Trauma dg efusi sendi Monarthritis pd pasien dg poliarthritis kronik Dugaan infeksi sendi, arthritis Kristal, atau hemarthrosis

Analisa cairan utk:

Appearance, viskositas Hitung WBC, diffcount Pwarnaan gram, kultur, dan sensitivitas (jika perlu) Identifikasi Kristal dg mikroskopi tpolarisasi

Apakah efusinya hemorrhagic?

Trauma/krskan mekanik Koagulopati Arthropati neuropatikum dll

Kondisi sendi inflamatorik/tdk? Tidak

Ya

Apa WBC >2000/µL?

OA, trauma, dll Arthritis inflammatorik atau septik

Apa % PMN >75%? Ya

Tidak Ya

Tidak Apakah ada Kristal?

Indentifikasi Kristal utk dx spesifik gout/pseudogout

Ya Tidak Arthritis inflamatorik/septic lainnya: lakukan pwarnaan gram dan kultur

Apakah WBC >50,000/µL?

Kemungkinan arthritis inflamatorik Kemungkinan arthritis septic

Ya Tidak

Px Radiologi:1. X-ray

I: Rwyt trauma, dugaan infeksi kronis, disability progresif, monarticular, kl mw OP, utk baseline proses2 pykt kronik.

Pd radang akut tdk dpt mbantu dx krn kl pd fase akut, radangnya br smp jar lunak. Yg dilihat:

1. Kalsifikasi (jar lunak, kartilago, tulang)2. Penyempitan rongga sendi3. Erosi tulang4. Bony ankylosis5. Pbtkan tulang baru (sklerosis, osteophytes, periostitis)6. Kista subkondral

2. USG→ utk kista synovial, rotator cuff tears, tendon injury3. Skintigrafi

99mTc → metastase tulang, evaluasi pykt Paget, osteomyeitis akut & kronik 111In-WBC→ Infeksi akut, infeksi krn prosthesis, osteomyelitis akut 67Ga → Infeksi akut & kronik, osteomyelitis akut

4. CT → utk dx hernia discus intervertebralis, sacroilitis, spinal stenosis, spinal trauma, trauma osteoid, stress fracture

5. MRI → utk dx avascular necrosis, osteomyelisi, krskan intraarticular & jar lunak, krskan skeleton axial & spinal cord, hernia discus intervertebralis, pigmented villonodular synovitis, patologi otot krn peradangan atau g3 metabolik.

Dx/1. Inflamasi sendi 2. X-ray: penyempitan rongga sendi, erosi marginal aspek radial & ulnar pada sendi2 PIP, MCP,

>1 sendi . jk berat: kartilago articulare hilang, semua rongga sendi kecil menyempit, seviasi ulnar jari2 tangan, dislokasi phalax proximal 2,3, 4.

3. Cairan synovial yang steril, turbid, dg viskositas rendah, pbtkan mucin-clot buruk, badan2 inklusi yg tdd neutrofil

4. RF positif pada 80% pasien, or anti-CCP positif or anti-RA33 positif.

7

RHEUMATOID ARTHRITIS

Rheumatoid arthritis adalah penyakit multisistemik yang penyebabnya tidak diketahui1. Dengan tanda-tanda khas sysnovitis inflamatorik persisten yang biasanya terjadi pada sendi-sendi perifer dan lokasinya simetris. Synovitis ini menyebabkan kerusakan kartilago dan tulang yang akan menurunkan integritas sendi. RA juga merupakan gangguan autoimunitas sistemik yang sitandai oleh arteritis kronik, simetris, dan erosive sendi-sendi perifer2

Menurut buku Harrison’s Internal Medicine, edisi ke 17, 0,3-2,1% penduduk di Amerika menderita penyakit ini, dan wanita tiga kali lebih banyak daripada pria. Kecuali pada penduduk lansia, dimana jumlah penderita laki-laki dengan wanita sama. Onset usianya adalah antara 40-50 tahun, dengan 80% penderita memiliki onset pada usia 35-50 tahun. Dengan insiden terbantak pada wantia usia 60-64 tahun yang 6 kali lebih tinggi daripada wanita usia 18-24 tahun. Penyakit ini juga memiliki predisposisi genetic, mereka yang memiliki hal-hal dibawah ini memiliki kemungkinan menderita RA lebih tinggi:

1. Keluarga kandung atau first degree relative ada kemungkinan 4 kali lebih besar menderita RA berat.

2. Kembar monozigot ada kemungkinan 4 kali lebih besar menderita RA berat, dengan resiko tertinggi pada saudara kembar dengan dua alel HLA-DRB1.

3. Gen HLA-DR4 (DRB1*0401) dimiliki oleh 70% penderita, terutama pada RA dengan anti-CCP.4. Gen HLA-DR1 pada bangsa yahudi, India, suku Indian Yakima.5. Gen HLA-DR3 pada bangsa arab6. Gen HLA-DR9 pada penduduk Negara Chile.7. Gen HLA-DR10 pada bangsa Spanyol dan Italia.8. Gen HLA-β1 → resiko tertinggi pada Lys 71 9. Gen-gen rentan: PTPN22, FcRL3, PADI4, CTLA4,

Sedangkan gen-gen yang melindungi terhadap RA adalah HLA-DR 2, 3, 5, dan 7. Factor resiko yang berpengaruh atau meingkatkan kemungkinan terjadinya RA ada merokok, dan factor-faktor genetic diatas. Penyebab atau etiologi dari RA diduga adalah Mycoplasma, Epstein-Barr Virus, CytoomegaloVirus, Parvo virus, Rubella virus, Borrellia sp, dan Mycobacter.

Tanda & Gejala 1. Nyeri, pembengkakan, dan nyeri tekan merupakan gejala-gejala awal. Nyeri pada sendi yang

terkena yang diperparah oleh pergerakan merupakan tanda paling umum RA. Nyeri ini juga membatasi gerak sendi.

2. Kekakuan sensi general terutama pada pagi hari atau setelah inaktif selama lebih dari satu jam. Yang juga membatasi gerak sendi.

3. Gejala konstitusional: kelemahan, mudah lelah, anorexia, dan penurunan berat badan. Kadang terjadi demam >38oC.

1 Harrison’s Internal Medicine, 17th ed. h 2083-20922 Henry’s Clinical Diagnosis & Management by laboratory Methods ed. 22 p 922-933

8

4. Fibrous or bony ankylosis atau kontraktur jarignan lunak yang dpt mybb deformitas.5. Simetris

Perubahan2 pada tangan: 1) Z deformity; 2) swan-neck deformity; 3) boutonniere deformity; 4)hiperekstensi sendi interphalangeal pertama dan flksi sendi MTP pertama dg akibat hilangnya mobilitas ibujari dan kemampuan mencubit.

RA adalah penyakit inflamatorik kronis yang mempengaruhi berbagai jaringan, tertapi terutama menyerang sendi yang mengakibatkan synovitis proliferative non-supuratif yang seringkali memburuk dan menhancurkan kartilago artikuler dan tulang dibawahnya dengan efek samping arthritis yang disabling3. Jaringan extraartikuler yang sering terkena adalah kulit, jantung, pembuluh darah, otot, dan paru, sehingga mirip SLE atau scleroderma. Manifestasi extraartikuler:

1. Nodule2 rheumatoid, umumnya pada bursa olecranii, proximal ulna, tendo Achilles, occiput.2. Rheumatoid vasculitis, cutaneous vasculitis3. Pleuropulmonary: pleuritis, fibrosis interstitial, pleuropulmonaru nodules, pneumonitis,

arteritis. Umumnya pada laki2. Cairan pleura sdkt mengandung glukosa, selama tidak terjadi infeksi. Dpt mybbkan sindrom Caplan, congestive heart failure, CVD lain.

4. Sindrom Felty: RA kronik, splenomegali, neutropenia, dan kadang anemia serta tronbositopenia. Pasien dg pykt ini titer RFnya tinggi, mamiliki nodul2 subkutan, dan tanda2 lain RA sistemik

Morfologi 1. Arthritis simetris yang terutama mempengaruhi sendi-sendi kecil tangan dan kaki, ankle,

knees, wrists, elbows, bahu. Yang klasik: PIP & MCP, DIP tidak. Sendi yang terkena menunjukkan tanda-tanda synovitis kronik yang ditandai dengan:

Hiperplasi dan proliferasi sel synovial Infiltrat2 sel2 radang pervaskuler padat (seringa mbtk folikel-folikel limfoid) pada

synovium yg tdd sel Th CD4+, sel plasma, makrofag Neutrofil & agregat2 fibrin pada permukaan synovial & dalam rongga sendi Peningkatan vaskularitas karena angiogenesis Peningkatan aktivitas osteoklas pada tulang dibawahnya yang dapat menembus ke

synovial dan menyebabkan erosi tulang2. Pannus, yaitu campuran sel2 membran synovial yang berproliferasi, sel2 radang, jaringan

granulasi, jaringan ikat fibrosa yang tumbuh dengan sangat cepat sehingga mengubah membrane synovial yang normalnya tipis dan halus menjadi tebal, edematous, dengan proyeksi2 villous → radang sendi total → edema jaringa lunak periartikuler (cth: pembengkanan PIP) → erosi kartilago artikularis → kartilago hancur → tulang dibawahnya diserang & tjd erosi → Pannus memenuhi rongga sendi → fibrosis & kalsifikasi → ankylosis permanen

X-ray: efusi sendi & osteopenia jexta-artikuler dg erosi & penyembpitan ruang sendi serta hilangnya kartilago artikuler.

3 PA Robbins’-Kumar P136-139

9

Destruksi tondon, ligament, capsula sendi yg mybb deformitas →deviasi radial wrist, deviasi ulnar jari2 tangan, flexion-hyperekstensi abnormal jari tangan (Perubahan2 pada tangan: 1) Z deformity; 2) swan-neck deformity; 3) boutonniere deformity; 4)hiperekstensi sendi interphalangeal pertama dan flksi sendi MTP pertama dg akibat hilangnya mobilitas ibujari dan kemampuan mencubit).

Adalah jaringan granulasi vaskuler yang terdiri dari fibroblast, pembuluh darah kecil, sel-sel mononuclear dan menhasilkan enzim-ezim degradasi seperi kolagenasi, stromelysin jika dirangsang IL-1 dan TNF.

Fibroblast dan sel MN menghasilkan PGE2 shg tjd resorpsi tulang IL-1 dan TNF mybbkan produksi kolagenasi, stromelysin, mrangsang kondrosit insitu

utk menhasilkan protease yang mendegradasi kolagen (local) dan menurunkan sintesa matrix baru. Jika di + Il-6 akan emngaktivasi osteoklas shg tjd resorpsi tulang, dengan efek samping malaise, fatigue, peningkatan reaktan fase aktif (CRP).

Produk-produk kondrosit: proteinase, NO, IL-1, TNF-α, kolagenase, aggrecan.3. Rheumatoid subcutaneous nodules pada 25% pasien.

Tempat: permukaan extensor lengan bawah atau area2 yang sering terkena tekanan mekanik. Jarring pada paru, spleen, jantung ,aorta, dan organ viscera lainnya.

Massa padat, tidak nyeri, bbtk oval atau bulat, dg diameter hingga 2cm Micros: nekrosis fibrinoid (focus pusat) dikllgi palisade makrofag yg kmd dkllgi oleh

jaringan granulasi (paling luar). Pasien dg pykt erosive berat, nodul2 rheumatoid, titir RF tinggi, beresiko

berkembang menjadi sindrom vaskulitis (vaskulitis necroticans akut pada arteri besar atai kecil).

Pleuritis atau pericarditis fibrinosa jika terkena jarignan serosa Paru: fibrosis interstitial progresif Mata: uveitis, keratokonjunctivitis (sjogren syndrome)

Autoantibody 1. Rheumatoid factor (+ pada 80% kasus)

1. Antibody terhadap bagian Fc molekul IgG2. Tipe:

i. Polireaktif RF: bereaksi thd substansi selain IgG (inti sel), biasanya IgM class RF

ii. IgA RF: pd pykt yg berat dg erosi tulangiii. IgG RF

3. Tidak spesifik utk RA, dpt muncul pd infeksi kronis, pykt inflamatorik kronis2. Antifillagrin antibodies atau anticitrullinated protein antibodies (anti-CPA):

1. Antikeratin antibodies (AKA): brx thd str korneum esophagus tikus; antiperinuklear factor; Imunspesifik, tp tidak sensitive; + pada 36-59% kasus RA.

2. Antiperinuklear factor (APF): brx thd granula2 keratohyalin perinuklear sel mukosa buccalis; epitopnya harus ada citrulline (AA); uji IF: sensitive, tp kurang spesifik RA disbanding AKA; + pd 49-87% kasus RA, + pd 5% kasus pykt jar ikat lain.

10

3. Anti-cyclic citrullinated protein (anti-CCP): deteksi ELISA, spesifik untuk RA (98%); antigen yang dipakai adl citrullinated fillagrins; + pf 5-% kasus RA dini swkt RF msh negative; diasosiasikan dg pykt yg lebih erosive, berat , dan progresif; jarang ditemukan pada infeksi virus (hepatitis C), pykt Lyme, pykt Graves, SLE, Sjogren syndrome; pada anak2 sensitivitas 0,2-3% → + pada anak dg pyktRA poliartikuler dg RF + dan bias anya berkembang mjd RA dws yg erosive

4. Anti-SA antibodies yang mentargetkan citrullinated vimentin3. Anti RA-33: spesifik utk RA; dari sel HeLa (Ag brx dg 36%dari 95 sera RA dan 1 dari 170

kontrol); ditemukan jg pada SLE & mixed connective tissue disease.

Patogenesis RA1. Cedera mikrovaskuler + peningkatan jumlah sel membrane synovial

Infiltrasi pervaskuler sel-sel mononnuklear → GK negative: sel myeloid, GK positif: selmyeloid + sel T

+ peningkatan jumlah sel membrane synovial

Edema synovium yang menonjol ke rongga sendi (villous projections)

2. Sitokin merangsang sel endotel mengekspresikam lebih banyak molekul adhesi ↓

Extravasasi sel mononuclear lebih banyak↓

Infiltrate lebih banyak (sel T, sel B, sel Plasma)↓

Plg byk: sel Th CD4+ (tersebar disekitar venula postkapiler; oleh CD69) No. 2: sel T CD8+ (tersebar diseluruh jaringan; Oleh CD69) Peningkatan sel T dengan reseptor γ8 Peningkatan jumlah sel mast aktif pada jaringan, shg jml granul meningkat, yg

mybbkan rx radang meningkat Aktivasi fibroblast synovial→mhslkan kolagenase, cathepsin, dsb yg mendegradasi

matrix. Fibroblast ini plg banyak ada pada membrane synovial & lapisan yang bertemu tulang dan kartilago articulare

Peningkatan jumlah osteoklas pada bagian tulang yang tererosi Peningkatan jumlah sel stroma mesemkim yang aktif pada membrane synovial

Bukti bahwa infiltrasi sel Th CD4+ dapat menyebabkan radang:

1. Dalam synovium byk terdapat sel Th CD4+2. Ada peningkatan reseptor IL-2 yang merupakan produk sel T aktif dalam darah dan cairan

synovial pada RA aktif

11

3. Perbaikan penyakit jika sel T dibuang melalui drainage duktus thoracica atau limfaferesis perifer atau supresi proliferasi atau supersi fungsinya dengan obat-obatan seperti siklosporin, leflunamis atau non-depleting monoclonal antibody terhadap CD 4+ atau inhibitor aktivasi sel T (CTLA – 4 Ig).

4. HLA-DR→ MHC II hanya aktif pada saat pematangan sel T di timus.

Dalam synovium rheumatoid, sel T berdifferensiasi menjadi:

1. Th1-lika effector cells yang menhasilkan IFN-γ yang merupakan sitokin proinflamatorik.2. Penurunan produksi Th2-like effector cells yang memproduksi IL-4 yang berupakan sitokin

anti-inflamatorik. Kedua hal diatas merangsang makrofag memproduksi IL-1 dan TNF, yang merupakan

sitokin proinflamatorik, serta menyebabkan peningkatan ekspresi meolekul HLA3. Sel myeloid yang menghasilkan sitokin proinflamatorik4. CD1545. Sitokin yang merangsang sel B untuk berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel plasma

dan menhasilkan antibody (rheumatoid factor (RF), Ig, anti-CCP, dsb) yang akan membantuk complex imun yang mengaktivasi cascade komplemen dan memproduksi anafilatoksin. Jika diberi antibody monoclonal CD20, jumlah sel B berkurang, jumlah RF berkurang, seter terjadi perbaikan gejala-gejala klinis dan tanda-tanda radang.

6. Pada DTH (Delayed Type Hypersensitivism), jumlahnya lebih sedikit, karena ROS yang dihasilkan akan menurunkan fungsi sel T dan sel-sel regulator local.

Cairan synovial radang akut: jml PMN>MN karena Rx hipersensitivitas tipe II dan III menyebabkan:

1. Peningkatan LTB42. Sel endotel lebih efisien mengikat sel-sel yang bersirkulasi, sehingga extravasasi PMN

meningkat. Sel PMN akan me”makan” complex imun dengan mengakibatkan peningkatan ROS dan mediator radang yang akan menarik sel-sel PMN lainnya sehingga jmlnya berkali-kali lipat.

3. Pelepasan histamine dari sel mast yang berinfiltrasi4. Pelepasan PGE2, COX, 5-LO yang menyebabkan demam, vasodilatasi.

Progresi RA1. Fase inisiasi atau radang non-spesifik2. Fase amplifikasi atau aktivasi sel T oleh APC (makrofag, sel B, sel dendritik, synoviosit)3. Fase radang kronis atau tissue injury

12

Sel T aktif menghasilkan kemokin/sitokin, molekul adhesi (CD40ligand/CD154)

Aktivasi: Makrofag synoviosit kondrosit osteoklas sel B

Sitokin/protease (S/P) S/P S/P asam, as.fosfat/ autoantibodi

hidrolase

aktivasi komplemen

Tissue Injury

Pada penyakit yang berat, sering terbentuk struktur seperti centrum germinativum organ limfoid sekunder (KGB) pada synovium.

Komplx imun terbentuk dari immunoglobulin poliklonal dan monoclonal oleh jaringan synovial yang akan meningkatkan reaksi radang sehingga anti-CCP meningkat.

Yang memperlambat inflamasi adalah TGF-β yang mengurangi aktivasi dan proliferasi sel T, mengurangi differensiasi sel B, mengurangi migrasi sel ke area radang, serta meningkatkan produksi sel T regulatorik.

Komplikasi Carpal tunnel syndrome Baker’s cyst Deformitas tulang & sendi (pannus, ankylosis, swan-neck deformity, dsb) Fenomena raynaud: gangguan vaskuler yg ditandai dg vasospasme reversible arteri. Udara

dingin →vasopasme (putih) →vanous & capillary pooling of blood (blue) → vasodilatasi raktif (merah)

DD/SLE, scleroderma, polymyositis, dermatomyositis, Lyme disease, arthritis lainnya.

Prognosa Minor: stabil/regresi Mayor: kronik & relaps , dlm 15-20 tahun mjd deforming & destructive arthritis yg

mbutuhkan joint replacement Harapan hidup berkurang 3-7 tahun Dpt mybb ractive amyloidosis (5-10%) terutama jk pyktnya berat & lama.

13

Patofisiologi RA

14

MHC II – Ag – CD4+ Thcells

CD40 ligand (CD154) CD4+Thcells – CD40 B cells

Limfosit B aktif

IgM RF Ig G

Kompleks imun

Aktivasi komplemen Pbtkan anafilatoxin

Chemotaxis neutrofil

Fagositosis complex imun

ROS↑

Enzim2 lisosom lepas

m↓ fx sel T & sel regulator lokal

Nekrosis jaringan

Amin vasoaktif↑

Vasodilatasi, pmeab vasc↑

Deposit disendi & jar perivasc Edema

TNF-α

IL-

IL-

Demam

Agregasi PLT

F.I

Aktivasi F XII

mikrothrombi

Iskemia

Aktivasi kinin & clotting cascade

Bronkospasme

15

Sitokin lepas

Makrofag aktif

Sitokin lepas

Fibroblast, kondrosit, synovisit

Mlepas kolagenase, stromyelisin, elastase, PGE2, dll

Pbtkan Pannus, destruksi tulang & kartilago, fibrosis, ankylosis

Endotel aktif

Proliferasi

Ekspresi molekul adhesi ↑

Akumulasi sel radang osteoklas

Sekresi asam, asam fosfatase, asam hidrolase

REFERENSIHenry’s Clinical Diagnosis & Management by Laboratory Methods 21nd edition, Richard A. McPherson, Matthew R. Pincus, Elsevier-Saunders, 2007

Harrison’s Pinciples of Internal Medicine, 17th edition volume II, by Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo, McGraw-Hill, 2008

Pathology Anatomy Robbin’s Kumar 7th edition, 2004

16

17