AktivitasMetode: observasi dan wawancaraInstrument: check list dan kuisioner

1. Bagaimana hubungan antara anggota keluarga? Baik Kurang Buruk Lain-lain:...2. 3. Apakah ibu selalu memasak dan menyiapkan makanan untuk semua anggota keluarga? Ya Tidak Lain-lain:4. 5. Apakah bapak dan ibu memenuhi kebutuhan (makan, pakaian, mandi) anak-anaknya? Ya Tidak6. 7. Apakah keluarga bapak/ibu makan secara teratur 3 kali dalam sehari? Ya Tidak Lain-lain:8. 9. Apakah setiap kali makan, kebutuhan karbohidrat (nasi,kentang,umbi2an), lauk (daging,tahu,tempe), sayur dan buah terpenuhi? Ya Tidak Lain-lain:10. 11. Apakah bapak/ibu selalu mencuci baju sendiri? Ya Tidak Lain-lain:12. 13. Apakah sehabis mandi selalu berganti pakaian? Ya Tidak Lain-lain:14. 15. Berapa luas bangunan rumah bapak/ibu? . 100m216. Lantai rumah terbuat dari Keramik Ubin Lain-lain: 17. 18. Atap rumah terbuat dari Seng Genteng Lain-lain: 19. 20. Ventilasi Ada Tidak Terbuka Tertutup21. 22. Pencahayaan Baik Cukup Kurang

23. Kamar mandi Ada Tidak, keterangan:

Lantai Ubin Keramik Lain-lain: Kran Ada Tidak, keterangan: Bak mandi Ada Tidak, keterangan: Air Pam SumurVentilasi Ada Tidak Terbuka tertutupWC Jongkok Duduk Lain-lain: ...Jarak septic tank dari sumber air 10m24. 25. Dapur Ada Tidak, keterangan:

Kompor Gas Minyak tanah Lain-lain:

Pencahayaan Baik Cukup Kurang

Ventilasi Ada Tidak Terbuka Tertutup26. 27. Pengelolaan sampah Dibuang setiaphari Dibuang>1 hari28. 29. Pengelolaan sampah Tong sampah pribadi Tong sampah umum Lain-lain:

30. 31. Kamar tidur, jumlah.. 1Kondisi kamar Di dalam kamar terdapat 1 tempat tidur dan1 lemari pakaian.Kasur Kapuk Busa Lain-lain:

Pencahayaan Baik Cukup Kurang

Ventilasi Ada Tidak Terbuka Tertutup32. 33. Ruang tamu Ada Tidak, keterangan: 34. 35. Teras Ada Tidak, keterangan: 36. 37. Halaman Ada Tidak, keterang: 38. 39. Penghasilan per bulan

Ayah < 1 juta .. >1 juta .. TidakbekerjaIbu < 1 juta .. >1 juta .. TidakbekerjaLain-lain: < 1 juta .. >1 juta .. Tidakbekerja

KebutuhanMetode: wawancara dan observasiInstrumen: kuisioner dan ceklist

1. Apakah keluarga ibu memiliki pakaian yang cukup? Ya Tidak Dll

2. Apakah keluarga ibu/bapak makan 3x sehari? Ya Tidak Dll

3. Apakah ibu/bapak merasa nyaman tinggal di rumah yang sekarang? Ya Tidak Dll

4. Apakah keluarga ibu/bapak rajin beribadah Ya Kadang kadang Tidak

5. Apakah keluarga bapak/ibu saling menyayangi satu sama lain? Ya Tidak

6. Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan? Ya Tidak

7. Apakah anak anak bapak/ibu bersekolah? Ya.. Tidak..

8. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar? Semua anggota keluarga mempunyai hubungan yang baik dengan tetangga. Ibu pasien sering berkomunikasi dengan tetangga sekitar karena berjualan baju keliling

9. Apakah Ibu atau bapak aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah? Ya Kadang kadang Tidak

10. Apakah anak anak/bapak/ibu bereprestasi di sekolah Ya Tidak Dll

SumberMetode:wawancara dan observasi Instrument:kuisioner dan ceklist

1. Dalam sehari, berapa jam bapak/ibu berkumpul dengan anggota keluarga? Pasien biasa pulang jam 5 sore dan ibu pasien biasa pulang ke rumah pukul 3 sore, berkumpul sejak sholat maghrib sampai tidur saat malam hari.

2. Apakah cukup penghasilan yang diperoleh untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari ? Ya Tidak Dll

3. Keterampilan apa yang dimiliki anggota keluarga? Ayah : - Ibu: Memasak untuk keluarga Anak-anak: -

4. Bagaimana sifat anggota keluarga? Ayah : - Ibu: Penyabar dan penyayang Anak 1: MandiriAnak 2: PemaluAnak 3: ManjaAnak 4: Pemalu dan manja5. Apakah keluarga bapak/ibu meluangkan waktu untuk berekreasi? Ya Tidak Dll