qanun kota banda aceh nomor 10 tahun 2003 … aceh_10_2003.pdfmenimbang : a. bahwa dengan telah...

1

QANUN KOTA BANDA ACEH

NOMOR 10 TAHUN 2003

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

BISMILLAHIRRAHMAANIRRAHIM

DENGAN RAHMAT ALLAH SUBHANAHU WATA’ALA

WALIKOTA BANDA ACEH,

Menimbang : a. bahwa dengan telah berfungsinya Rumah Sakit Umum Meuraxa Kota Banda

Aceh, yang dikelola oleh Pemerintah Kota Banda Aceh, maka untuk

operasianalnya diperlukan adanya suatu Qanun untuk memungut retribusi

pelayanan kesehatan;

b. bahwa agar pengoperasionalnya lebih efisien maka Peraturan Daerah

Kotamadya Daerah Tingkat II Banda Aceh Nomor 3 Tahun.1999 tentang

Retribusi Pelayanan Kesehatan dipandang perlu dilakukan penyesuaian

kembali ketentuan yang mengatur tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan;

c. bahwa untuk maksud tersebut perlu ditetapkan dalam suatu Qanun;

Mengingat : 1. Undang-undang Darurat Nomor 8 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah

Otonom Kota-kota Besar dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera

Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 59,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 1092);

2. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 Tentang Hukum Acara Pidana

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3209);

3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 3495);

4. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 Tentang Pemerintahan Daerah



5. Undang-undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan

antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 1999 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3848);

6. Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-

undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah



7. Undang-undang Nomor 18 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus bagi

Propinsi Daerah Istimewa Aceh sebagai Provinsi Nanggroe Aceh

Darussalam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor

114, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4134);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 1983 tentang Perubahan Batas

Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Banda Aceh (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 3247);

9. Peraturan ………

2

9. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang Penyerahan Sebagian

Urusan Pemerintah Dalam Bidang Kesehatan Kepada Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 1987, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 3347);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan

Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran


Negara Nomor 3952);

11. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Restribusi Daerah



12. Keputusan Presiden Nomor 44 Tahun 1999 tentang Teknis Penyusunan

Peraturan Perundang-undangan dan bentuk Rancangan Undang-undang,

Rancangan Peraturan Pemerintah, dan Rancangan Keputusan Presiden

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 70);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pembinaan dan

Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran


Negara Nomor 4890);

Dengan Persetujuan

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KOTA BANDA ACEH

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : QANUN KOTA BANDA ACEH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Qanun ini yang dimaksud adalah :

1. Daerah adalah Kota Banda Aceh.

2. Pemerintah Daerah adalah Walikota beserta perangkat Daerah Otonom

yang lain sebagai Badan Eksekutif Daerah.

3. Walikota adalah Walikota Banda Aceh.

4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh

5. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang Retribusi Daerah

sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

6. Rumah Sakit Daerah adalah Rumah Sakit Umum Meuraxa Kota Banda

Aceh selanjutnya disebut RSUM.

7. Puskesmas adalah Puskesmas Induk dalam Kota Banda Aceh

8. Puskesmas Pembantu adalah Puskesmas Pembantu dalam Kota Banda Aceh

9. Puskesmas Keliling adalah Puskesmas Keliling dalam Kota Banda Aceh .

10. Badan adalah suatu bentuk badan usaha yang meliputi perseroan terbatas,

perseroan komanditer, perseroan lainnya badan usaha milik negara atau

daerah.

11. Retribusi ………

3

11. Retribusi adalah pembayaran sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan

kegiatan pelayanan medik dan non medik yang dibebankan kepada

masyarakat atas jasa pelayanan yang diterima.

12. Pelayanan kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan yang diberikan

kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan atau

pelayanan kesehatan lainnya.

13. Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,

diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya

tanpa tinggal dirawat inap.

14. Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,

perawatan, Diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan

kesehatan lainnya dengan menempati rawat inap.

15. Pengawasan Dokter adalah pengawasan terhadap penderita yang dirawat.

16. Visite dokter adalah kunjungan dokter terhadap penderita rawat inap.

17. Konsultasi penderita adalah permohonan pemeriksaan kepada spesialis dan

atau pengobatan yang dilakukan dokter dari satu unit kepada dokter di unit

lain demi untuk penyembuhan penderita yang berlangsung antara unit dalam

Rumah Sakit Umum dan atau luar Rumah Sakit Umum.

18. Rujukan penderita adalah permohonan pemeriksaan spesialis sekaligus

penyerahan pengobatan dan atau perawatan serta penanganan selanjutnya

oleh dokter dari satu unit kepada dokter unit lainya demi untuk kepentingan

penyembuhan penderita yang berlangsung antara unit dalam Rumah Sakit

Umum dan atau dari luar Rumah Sakit Umum.

19. Penunjang diagnosis adalah pelayanan penunjang penegakan diagnosa

penyakit.

20. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan, tindakan

pengobatan dengan menggunakan alat medik dan tindakan diagnostik

lainnya.

21. Rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh unit rehabilitasi

medik dalam bentuk pelayanan Fisioterapi, Terapi Akupational, Terapi

Wicara, Ortotik/Protestik, Bimbingan sosial medik dan psikologi.

22. Perawatan jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dilakukan oleh

Rumah Sakit Umum untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan atau

pemakaman.

23. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas RSU, baik untuk kepentingan rawat

inap dan atau rawat jalan dengan atau tanpa makan di Rumah Sakit Umum.

24. Bahan dan alat adalah obat, bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi

dan bahan lainnya untuk digunakan dalam rangka observasi, diagnosa,

pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik yang dipakai dalam pelayanan

kesehatan.

25. Penjamin wajib retribusi adalah orang atau badan hukum sebagai

penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menjadi

tanggungannya.

26. Pelayanan rawat darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang

harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian

atau cacat.

27. Retribusi jasa umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau

diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan

kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.

28. Retribusi pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah

pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan pada Dinas Kesehatan, RSUM,

Puskesmas, Puskesmas Keliling dan Puskesmas Pembantu.

29. Wajib ………

4

29. Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan

perundang-undangan retribusi Daerah diwajibkan untuk melakukan

pembayaran retribusi.

30. Surat pendaftaran objek retribusi daerah yang selanjutnya disingkat

SPdORD, adalah surat yang digunakan oleh wajib retribusi untuk

melaporkan data objek retribusi dan wajib retribusi sebagai dasar

perhitungan dan pembayaran retribusi yang terutang menurut peraturan

perundang-undangan retribusi Daerah.

31. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah

surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terutang;

32. Surat Ketetapan Retribusi Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya

disingkat SKRDKBT, adalah surat keputusan yang menentukan tambahan

atas jumlah retribusi yang telah ditetapkan;

33. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat

SKRDLB, adalah surat keputusan yang menentukan jumlah kelebihan

pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada

retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang;

34. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah

surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa

bunga dan atau denda;

35. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas keberatan terhadap

SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan SKRDLB

yang dilakukan oleh Wajib Retribusi;

36. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan,

dan mengolah data dan atau keterangan lainnya dalam rangka pengawasan

kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah berdasarkan peraturan

perundang-undangan retribusi Daerah;

37. Penyidikan tindak pidana dibidang retribusi Daerah adalah serangkaian

tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang

selanjutnya dapat disebut Penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan

bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana dibidang

retribusi Daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

BAB II

NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai

pembayaran atas pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan, Rumah Sakit

Umum Meuraxa, Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling.

Pasal 3

Objek Retribusi adalah pelayanan kesehatan yang meliputi :

a. Pelayanan Administrasi dan pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan;

b. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Meuraxa;

c. Pelayanan kesehatan di Puskesmas;

d. Pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu;

e. Pelayanan kesehatan di Puskesmas Keliling.

Pasal 4 ………

5

Pasal 4

Subjek retribusi adalah orang pribadi atau badan sebagai penanggung biaya

pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Dinas Kesehatan, Rumah Sakit

Umum Meuraxa, Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling.

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 5

Retribusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa umum :

BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frekwensi pelayanan kesehatan.

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN STRUKTUR

DAN BESARNYA TARIF

Pasal 7

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi

dimaksudkan untuk menetapkan biaya penyelenggaraan pelayanan

kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek

keadilan.

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya investasi,

prasarana, biaya operasional dan pemeliharaan.

(3) Sistem Pelayanan Kesehatan berorientasi pada kerakyatan.

BAB VI

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF

Pasal 8

(1) Struktur tarif retribusi digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang

diberikan di bidang kesehatan.

(2) Struktur ………

6

(2) Struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH

1 2 3

I

DINAS KESEHATAN

I.1. Pengujian Kesehatan

a. Kesehatan Umum Rp. 5.000

b. TTU / TP2M

1). Perusahaan besar Rp. 40.000

2). Perusahaan sedang Rp. 20.000

3). Perusahaan kecil Rp. 10.000

4). Perusahaan kaki lima Rp.

2.500

c. Surat Izin Praktek :

1). Dr. Spesialis

2). Dr. Umum dan Dr. Gigi

3). Bidan

4). Keperawatan

d. Surat Rekomendasi

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

100.000

50.000

30.000

30.000

20.000

I.2. Pengawasan Kualitas Air

- Bakteriologi Rp. 25.000

- Kimia Rp. 90.000

II RUMAH SAKIT UMUM MEURAXA

II.1. RAWAT JALAN

a. Poli Klinik Umum

- Karcis Rp. 1.000

- Jasa Medik Rp. 1.000

- Farmasi Rp. 1.500

Rp. 3.500

b. Konsutasi Ke Poli Klinik Ahli dari Poliklinik umum


- Farmasi Rp. 1.500

Rp. 3.500

c. Rujukan dari Puskesmas ke Poliklinik Umum

- Karcis Rp. 1.000


- Farmasi Rp. 1.500

Rp. 4.500

d. Langsung ke Poliklinik Ahli tanpa rujukan atau

Dengan Rujukan dari praktek dokter swasta

- Karcis Rp. 1.000


- Farmasi Rp. 1.500

Rp. 5.500

e. Instalasi Gawat Darurat (IGD)

1. Dokter umum / Dokter jaga

- Karcis Rp. 1.000


- Farmasi Rp. 1.500

Rp. 4.500

2. Konsultasi Spesialis


3. Tindakan.

7

1 2 3

3. Tindakan :

- Heacting luka 1 s/d 5 jahitan….. Rp. 5.000

- Heacting luka diatas 5 jahitan setiap jahitan

Ditambah….. Rp. 1.000

- Pembersihan luka kecil / lecet tanpa jahitan Rp. 4.000

- Kumbah lambung pada keracunan Rp. 5.000

- Pengambilan benda yang masuk hidung, -

telinga, mata dan rongga mulut / leher. Rp. 1.500

f. Poliklinik Gigi :

- Karcis Rp. 1.000

- Farmasi Rp. 1.500

- Tindakan

1. Tumpatan / Tambalan :

a. Sementara Rp. 4.000

b. Tetap : - Amalgam (timah) Rp. 5.000

- Silikat Rp. 5.000

2. Scalling

a. Kelas I Rp. 5.000

b. Kelas II Rp. 7.000

c. Kelas III Rp. 9.000

3. Incisi

a. Internal Rp. 5.000

b. Eksternal Rp. 8.000

4. Exodontia / Pencabutan ( Per Element )

a. Dengan Chlorethyl Rp. 3.000

b. Dengan infiltrasi Rp. 4.000

c. Dengan Blok Anastesi : .

- Tanpa Komplikasi Rp. 5.000

- Dengan Komplikasi Rp. 10.000

d. Impected :

- Kelas I Rp. 25.000

- Kelas II Rp. 30.000

5. Tindakan Lainnya :

- Dry Socket Rp. 6.000

- Alveolectomi, Epulis Rp. 9.000

- Rontgen Foto Gigi Rp. 5.000

6. Rehabilitasi Gigi / Prothesa Gigi

a. Full Prothesa satu rahang Rp. 140.000

b. Full Prothesa RA/RB Rp. 280.000

c. Partial Prothesa Gigi Pertama Rp. 50.000

d. Penambahan tiap satu gigi Rp. 10.000

e. Jacked Rp. 50.000

II.2. RAWAT INAP

- Kelas utama Rp. 130.000

- Kelas I Rp. 80.000


- Kelas III-A Rp. 20.000

- Kelas III-B Rp. 5.000

- Recovery Room ( Ruang Pemulihan ) Rp. 20.000

- Intermidiate Care ( Kamar Observasi ) Rp. 15.000

Tarif :

- Konsultasi Spesialis / Khusus diluar jam kerja /

Cito, Jasa pelayanan medik ditambah 50%

8

1 2 3

II.3. RAWAT INAP INTENSIF ( ICU, ICCU, NICU, PIW )

- Kelas utama Rp. 175.000

- Kelas I Rp. 117.000


- Kelas III-A Rp. 29.250

- Kelas III-B Rp. 7.500

II.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan laboratorium klinik

a. Kelas utama

- Sederhana Rp. 13.500

- Sedang Rp. 27.000

- Canggih Rp. 54.000

b. Kelas I


- Sedang Rp. 18.000


c. Kelas II


- Sedang Rp. 9.000


d. Kelas III-A

- Sederhana Rp. 950

- Sedang Rp. 1.800

- Canggih Rp. 3.600

e. Kelas III-B

- Sederhana Rp. 750

- Sedang Rp. 1.500

- Canggih Rp. 3.000

2. Pemeriksaan Patologi Anatomi

a. Kelas utama

- Sedang Rp. 36.000


b. Kelas I

- Sedang Rp. 27.000


c. Kelas II

- Sedang Rp. 18.000


d. Kelas III-A

- Sedang Rp. 9.000


e. Kelas III-B

- Sedang Rp. 7.500


3. Pemeriksaan Rodiodiagnostik / Radiologi

a. Kelas utama


- Sedang Rp. 56.500


b. Kelas I


- Sedang Rp. 45.000


9

1 2 3

c. Kelas II


- Sedang Rp. 36.000


d. Kelas III-A


- Sedang Rp. 29.000


e. Kelas III-B


- Sedang Rp. 24.000


4. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik

a. Kelas utama


- Sedang Rp. 169.000


b. Kelas I




c. Kelas II




d. Kelas III-A


- Sedang Rp. 86.500


e. Kelas III-B


- Sedang Rp. 75.000


5. Pemeriksaan Diagnostik dengan alat non elektro -

Medik ( alat optik dan non optik )

a. Kelas utama


- Sedang Rp. 66.500

- Canggih I Rp. 174.000

- Canggih II Rp. 262.000

b. Kelas I


- Sedang Rp. 53.250



c. Kelas II


- Sedang Rp. 42.250



d. Kelas III-A

10

1 2 3

d. Kelas III-A


- Sedang Rp. 34.500



e. Kelas III-B


- Sedang Rp. 28.500



6. Pemeriksaan tindakan diagnostik khusus yang belum

Termasuk dalam kelompok pemeriksaan diagnostik

Ditetapkan lebih lanjut.

II.5. TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI / TINDAKAN

OPERASI

a. Kelas Utama

- Kecil Rp. 177.000

- Sedang Rp. 1.104.000

- Besar Rp. 1.462.000

- Khusus Rp. 2.189.750

b. Kelas I

- Kecil Rp. 141.750


- Besar Rp. 1.169.700

- Khusus Rp. 1.751.500

c. Kelas II

- Kecil Rp. 113.500


- Besar Rp. 935.750

- Khusus Rp. 1.401.250

d. Kelas III-A

- Kecil Rp. 90.750


- Besar Rp. 590.500

- Khusus Rp. 1.122.000

e. Kelas III-B

- Kecil Rp. 27.750


- Besar Rp. 275.500

- Khusus Rp. 413.250

II.6. TINDAKAN BEDAH KECIL DILUAR KAMAR OPERASI

a. Kelas Utama

- Kecil I Rp. 36.000

- Kecil II Rp. 72.000

- Kecil III Rp. 144.000

- Kecil IV Rp. 288.000

b. Kelas I





c. Kelas II …

11

1 2 3

c. Kelas II





d. Kelas III-A

- Kecil I Rp. 9.000




e. Kelas III-B

- Kecil I Rp. 7.500




II.7. TINDAKAN INTERVENSI

a. Kelas Utama

- Kecil Rp. 13.500

- Sedang Rp. 27.250

- Besar Rp. 54.500

- Khusus Rp. 108.500

b. Kelas I

- Kecil Rp. 9.500

- Sedang Rp. 19.250

- Besar Rp. 38.500

- Khusus Rp. 76.500

c. Kelas II

- Kecil Rp. 6.000

- Sedang Rp. 12.000

- Besar Rp. 24.000

- Khusus Rp. 48.000

d. Kelas III A

- Kecil Rp. 4.000

- Sedang 8.000

- Besar Rp. 16.000

- Khusus Rp. 32.000

e. Kelas III-B

- Kecil Rp. 2.500

- Sedang Rp. 5.000

- Besar Rp. 10.000

- Khusus Rp. 20.000

II.8. PERTOLONGAN PERSALINAN

a. Kelas Utama

- Normal Rp. 202.500

- Tindakan Rp. 405.000

b. Kelas I

- Normal Rp. 135.000


c. Kelas II

- Normal Rp. 90.000


d. Kelas III-A

- Normal Rp. 45.000


12

1 2 3

e. Kelas III-B

- Normal Rp. 37.000


II.9. TINDAKAN MEDIK DAN RADIOTERAPI

a. Kelas utama

- Sederhana Rp. -



b. Kelas I

- Sederhana Rp. -



c. Kelas II

- Sederhana Rp. -



d. Kelas III-A

- Sederhana Rp. -



e. Kelas III-B

- Sederhana Rp. -



II.10. REHABILITASI MEDIK

a. Kelas Utama


- Sedang Rp. 36.000

b. Kelas I


- Sedang Rp. 29.000

c. Kelas II


- Sedang Rp. 22.500

d. Kelas III-A


- Sedang Rp. 18.000

II.11. PELAYANAN ORTOTIK / PROSTETIK

a. Kelas utama




b. Kelas I




c. Kelas II




d. Kelas III-A

13

1 2 3

d. Kelas III-A




e. Kelas III-B


- Sedang Rp. 90.000


II.12. KONSULTASI SPESIALIS

a. Kelas Utama Rp. 27.500

b. Kelas I Rp. 15.000

c. Kelas II Rp. 12.500

d. Kelas III-A Rp. 10.000

e. Kelas III-B Rp. 2.500

II.13. KONSULTASI KHUSUS

A. PSIKIATRI :






B. PSIKOLOGI ( Test Kecerdasan, Test Kepribadian,

Test Minat dan bakat, Evaluasi Psikologi dan -

Terapi )






C. G I Z I






II.14. TINDAKAN LAIN-LAIN

A. Pengambilan / Persiapan Spesimen untuk dikirim.

a. Kelas Utama

- Kecil Rp. 14.500

- Sedang Rp. 29.000

- Besar Rp. 84.000

b. Kelas I

- Kecil Rp. 11.750

- Sedang Rp. 22.500

- Besar Rp. 67.500

c. Kelas II

- Kecil Rp. 9.000

- Sedang Rp. 18.000

- Besar Rp. 54.000

d. Kelas III-A

- Kecil Rp. 7.250

- Sedang Rp. 14.500

- Besar Rp. 43.250

14

1 2 3

e. Kelas III-B

- Kecil Rp. 6.000

- Sedang Rp. 12.000

- Besar Rp. 36.000

B. Pemakaian Gas Medis Oksigen Per Jam






II.15. SURAT KETERANGAN

1. Surat Keterangan : Sakit, Kematian, Rawat, Lahir. Rp. 3.000

2. Surat Keterangan : Cuti melahirkan, Berbadan Sehat. Rp. 5.000

3. Surat Keterangan Visum Et-Refertum Rp. 10.000

II.16. BIAYA IURAN RAWAT INAP PESERTA ASKES DAN

ANGGOTA KELUARGANYA

Untuk pelayanan pasien peserta Askes diberlakukan ketentuan

sesuai dengan Peraturan Askes yang berlaku

II.17. PERAWATAN JENAZAH

1. Perawatan jenazah biasa Rp. 90.000

2. Konservasi Rp. 270.000

3. Bedah mayat dan keterangan kematian Rp. 180.000

4. Penyimpanan jenazah ( dihitung per hari, paling -

Lama 3 x 24 jam ) Rp. 20.000

II.18. TARIF PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE

a. Dalam Kota

- 1 ( satu) jam pertama Rp. 10.000

- Tiap jam selanjutnya Rp. 6.000

b. Luar Kota

- 20 Km pertama Rp. 15.000

- Tiap Km selanjutnya Rp. 1.000

III PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, DAN

PUSKESMAS KELILING

III.1. PENGUJIAN KESEHATAN UMUM / PELAJAR Rp. 5.000

III.2. PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN

- Debri demen luka Rp. 5.000

- Minor surgery ringan Rp. 10.000

III.3. PETOLONGAN PERSALINAN

- Persalinan Normal Rp. 75.000

III.4. TINDAKAN MEDIK RINGAN

- Tindik daun telinga Rp. 10.000

- Sunat / sirkum sisi pria Rp. 50.000

- Pengobatan umum Rp. 2.000

- Pengobatan gigi

a. Pemeriksaan gigi 1 (satu) kali berobat Rp. 1.000

b. Tempel gigi sementara untuk 1 (satu) buah gigi Rp. 1.000

c. Tempel …

15

1 2 3

c. Tempel gigi / amalgam / silikat utk 1 (satu) buah Rp. 1.500

Gigi

d. cabut gigi dewasa untuk 1 (satu) buah gigi Rp. 1.500

e. cabut gigi susu untuk 1 (satu) buah gigi Rp. 1.000

f. Pembersihan karang gigi 1 (satu) kali Rp. 1.000

g. Incisi Abses (gusi bernanah) Rp. 1.500

III.5. TINDAKAN LABORATORIUM

- Golongan darah Rp. 2.500

- Pemeriksaan laju endap darah Rp. 15.000

- Pemeriksaan HB Rp. 2.500

- Protein – urine Rp. 2.500

III.6. OXYGEN

- Pemakaian oksigen per jam Rp. 2.500

BAB VII

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 9

Retribusi yang terutang dipungut di wilayah Kota tempat pelayanan kesehatan

diberikan.

BAB VIII

SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 10

Saat retribusi terutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumen lain

yang dipersamakan.

BAB IX

SURAT PENDAFTARAN

Pasal 11

(1) Wajib retribusi wajib mengisi SPdORD. (2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus diisi dengan jelas,

benar dan lengkap serta ditandatangani oleh wajib retribusi atau kuasanya.

(3) Bentuk isi, serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan

Walikota Banda Aceh.

BAB X ………

16

BAB X

PENETAPAN RETRIBUSI

Pasal 12

(1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud pada pasal 11 ayat (1)

ditetapkan retribusi terutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen

lain yang dipersamakan.

(2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan atau

data semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah

retribusi yang terutang, maka dikeluarkan SKRDKBT.

(3) Bentuk, isi, dan tata cara penerbitan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan

Walikota Banda Aceh.

BAB XI

TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 13

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan.

(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan, dan SKRDKBT.

(3) Hasil pungutan retribusi pelayanan kesehatan dari jasa medik sebagaimana

dimaksud dalan Qanun ini, 85% dikembalikan ke Rumah Sakit Umum

Meuraxa sebagai jasa medik.

(4) Hasil pungutan retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas Pembantu

dan Puskesmas Keliling ditentukan sebagai beriku :

a. 75 (tujuh puluh lima) % di setorkan kepada Kas Daerah;

b. 25 (dua puluh lima) % dipotong langsung atas penyetoran bruto oleh

unit sarana pelayanan kesehatan setempat, untuk keperluan

pembiayaan kegiatan rasional Puskesmas.

BAB XII

SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 14

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya atau kurang

membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2% (dua

Persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar dan

ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XIII

TATACARA PEMBAYARAN

Pasal 15

(1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus.

(2) Retribusi ………

17

(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari

sejak diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan,

SKRDKBT dan STRD.

(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur

dengan Keputusan Walikota.

BAB XIV

TATACARA PENAGIHAN

Pasal 16

(1) Retribusi terutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang

dipersamakan, SKRDKBT, STRD dan Surat Keputusan Keberatan yang

menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah, yang tidak

atau kurang dibayar oleh Wajib Retribusi dapat ditagih melalui Badan

Urusan Piutang dan Lelang Negara (BUPLN).

(2) Penagihan retribusi melalui BUPLN dilaksanakan berdasarkan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

BAB XV

KEBERATAN

Pasal 17

(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Walikota atau

pejabat yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan,

SKRDBT dan SKRDLB.

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai

alasan-alasan yang jelas.

(3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan retribusi,

Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran, ketetapan

retribusi tersebut.

(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan

sejak tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT

dan SKRDLB diterbitkan. Kecuali apabila Wajib Retribusi tertentu dapat

menunjukkan bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan

diluar kekuasaannya.

(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) dan (3), tidak dianggab sebagai surat keberatan, sehingga tidak

dapat dipertimbangkan.

(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan

pelaksanaan penagihan retribusi.

Pasal 18

(1) Walikota dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal

Surat Keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan yang

diajukan.

(2) Keputusan Walikota atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya

atau sebagian, menolak atau menambah besarnya retribusi yang berutang.

(3) Apabila ………

18

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan

Walikota tidak memberikan suatu keputusan, keberatan yang diajukan

tersebut dianggap dikabulkan.

BAB XVI

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 19

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan

permohonan pengembalian kepada Walikota Banda Aceh.

(2) Walikota dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak

diterimanya permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) harus menberikan keputusan.

(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah

dilampaui dan Walikota tidak memberikan suatu keputusan, permohonan

pengembalian kelebihan retribusi dianggap dikabulkan dan SKRDLB

harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu ) bulan.

(4) Apabila wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya, kelebihan

pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung

diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan

sejak diterbitkannya SKRDLB.

(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah

lewat jangka waktu 2 (dua) bulan, Walikota memberikan imbalan bunga

sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan

retribusi.

Pasal 20

(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi diajukan

secara tertulis kepada Walikota dengan sekurang-kurangnya

menyebutkan :

a. Nama dan alamat wajib retribusi;

b. Besarnya kelebihan pembayaran;

c. Alasan yang singkat dan jelas.

(2) Pemohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi disampaikan

secara langsung atau melalui pos tercatat.

(3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tercatat

merupakan bukti saat permohonan diterima oleh walikota.

Pasal 21

(1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat

Perintah Membayar Kelebihan Retribusi.

(2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan utang

retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud pada pasal 19 ayat (4),

pembayaran dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan bukti

pemindahbukuan juga berlaku sebagai bukti pembayaran.

BAB XVII ………

19

BAB XVII

PENGURANGAN KERINGANAN DAN

PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 22

(1) Walikota dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan

retribusi.

(2) Pemberian pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan memperhatikan kemampuan

Wajib Retribusi antara lain untuk mengansur.

(3) Pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat yang

ditimpa bencana alam, kerusuhan, orang miskin, orang cacat dan anak

yatim piatu.

(4) Bagi fakir miskin yang telah melengkapi identitasnya dibebaskan dari

biaya pengobatan.

(5) Tatacara, pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi ditetapkan

dengan Keputusan Walikota.

BAB XVIII

KADALUWARSA PENAGIHAN

Pasal 23

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kadarluwarsa setelah

melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya

retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindakan pidana di

bidang retribusi.

(2) Kadaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

tertangguh apabila :

a. Diterbitkan Surat Teguran; atau

b. Ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung

maupun tidak langsung.

BAB XIX

KETENTUAN PIDANA

Pasal 24

(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga

merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 6

(enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi

terutang.

(2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

BAB XX ………

20

BAB XX

PENYIDIKAN

Pasal 25

(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah

diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan

tindak pidana dibidang retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam

Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau

laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang retribusi Daerah agar

keterangan atau laporan tersebut menjadi lengkap dan jelas;

b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang

pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan

sehubungan dengan tindak pidana retribusi daerah;

c. Meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan

sehubungan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

d. Memeriksa buku-buku catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain

yang berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;

e. Melakukan pengeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan,

pencatatan, dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan

terhadap bahan bukti tersebut;

f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas

penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah;

g. Menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan

atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa

indentitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud

pada huruf e;

h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana di bidang

retribusi daerah;

i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai

tersangka atau saksi;

j. Menghentikan penyelidikan;

k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan

tindak pidana dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat

dipertanggungjawabkan.

(3) Penyidikan sebagaimana dimaksud sesuai pada ayat (1) memberitahukan

dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada

Penuntut Umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dengan Undang-

undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

BAB XXI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 26

Dengan berlakunya Qanun ini, maka semua ketentuan yang mengatur tentang

Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana yang ditetapkan dalam Peraturan

Daerah Kota Banda Aceh Nomor 3 Tahun 1999 dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal 27 ……..

21

Pasal 27

Hal-hal yang belum diatur dalam Qanun ini, sepanjang mengenai

pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Walikota.

Pasal 28

Qanun ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Qanun

Kota ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Banda Aceh.

Ditetapkan di Banda Aceh

pada tanggal 14 Pebruari 2003 M

12 Dzulhijjah 1423 H

WALIKOTA BANDA ACEH,

ZULKARNAIN

Diundangkan di Banda Aceh

pada tanggal 14 Pebruari 2003 M

12 Dzulhijjah 1423 H

SEKRETARIS DAERAH KOTA

BANDA ACEH,

IDRUS HAYAT

LEMBARAN DAERAH KOTA BANDA ACEH TAHUN 2003 NOMOR 13 SERI C

NOMOR 05

22

PENJELASAN

ATAS

QANUN KOTA BANDA ACEH

NOMOR 10 TAHUN 2003

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

I. UMUM

Dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan untuk

meningkatkan pertumbuhan perekonomian daerah sebagai salah satu upaya pembiayaan

pemerintahan dan pembangunan daerah yang berasal dari sumber Pendapatan Asli Daerah,

khususnya yang bersumber dari Retribusi Daerah sebagai implementasi dari Undang-undang

Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997

tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001

tentang Retribusi Daerah, maka Peraturan Daerah Kotamadya Daerah Tingkat II Banda Aceh

Nomor 3 Tahun 1999 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dirasa perlu diadakan

penyesuaian.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas

Pasal 2

Cukup jelas

Pasal 3

Cukup jelas

Pasal 4

Cukup jelas

Pasal 5

Cukup jelas

Pasal 6

Cukup jelas

Pasal 7

Cukup jelas

Pasal 8

Ayat (1)

Cukup jelas

Ayat (2)

I.1. Cukup jelas

I.2. Cukup jelas

II.1. Yang termasuk dalam komponen biaya pelayanan rawat jalan meliputi :

a. Jasa Rumah Sakit ( karcis )

b. Jasa Pelayanan ( medik / farmasi )

c. Pemeriksaan penunjang diagnostik

d. Tindakan medik dan terapi

23

e. Tindakan medik dan radio terapi

f. Rehabilitasi medik

g. Barang farmasi / habis pakai :

1). Pelayanan barang farmasi dilaksanakan oleh instalasi farmasi

rumah sakit umum Meuraxa yang meliputi obat-obatan , bahan

kimia dan alat-alat kesehatan.

2). Besarnya biaya barang farmasi yang dibutuhkan pasien ditetapkan

sebesar harga pembelian terakhir ditambah 20 % untuk jasa

pelayanan instalasi farmasi.

h. Prothesa ( gigi dan protetik ortotik )

i. Retribusi Pelayanan Rawat Jalan dalam bentuk karcis harian poliklinik,

berlaku untuk satu kali kunjungan poliklinik.

j. Retribusi dan jasa pelayanan medik untuk pemeriksaan penunjang

diagnostik, tindakan medik dan terapi, tindakan medik dan radioterapi

serta rehabilitasi medik dibayar terpisah oleh pasien sesuai dengan

ketentuan yang ditetapkan untuk masing-masing jenis pelayanan /

pemeriksaan / tindakan diatas, sesuai tarif biaya penderita dikelas III A.

Sedangkan bagi pasien yang berasal dari rujukan diluar RSU Meuraxa

pungutan jasa pelayanan medik disamakan dengan pasien rawat inap

kelas II.

k. Retribusi untuk pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan pasien rawat

inap kelas III-A.

l. Retribusi untuk pasien rawat jalan berasal dari rujukan swasta

ditetapkan sama dengan pasien rawat inap kelas II.

II.1.e. Yang termasuk dalam komponen biaya pelayanan gawat darurat

meliputi :

1). Karcis

2). Jasa Pelayanan medik

3). Jasa Konsultasi spesialis, konsultasi khusus

4). Penunjang Diagnostik

5). Tindakan medik

6). Observasi

7). Barang Farmasi / habis pakai

8). Retribusi pelayanan gawat darurat untuk karcis dipungut sebesar 2 x

pelayanan rawat jalan.

9). Retribusi untuk penunjang diagnostik apabila ada, dibayar terpisah.

10). Retribusi tindakan medik (medical intervension, bedah kecil diluar

kamar operasi ) dipungut sesuai dengan tindakan yang dilakukan,

sedangkan tindakan bedah yang perlu dilakukan dikamar operasi

retribusinya dibayar terpisah oleh pasien sesuai dengan

klasifikasinya (kecil, sedang, besar atau khusus).

11). Observasi lebih dari 6 Jam dipungut retribusinya 1 x indeks, biaya

rawat inap kelas III-A.

12). Retribusi barang farmasi / barang habis pakai dipungut sesuai

dengan jenis yang dipergunakan.

13). Pelayanan gawat darurat berlaku untuk sekali kunjungan baik

pasien baru masuk maupun pasien ulangan.

14). Tarif pasien perusahaan ditambah 25%.

II.2. Yang termasuk dalam komponen rawat inap meliputi :

a. Akomodasi

b. Jasa Pelayanan ( Visite dan konsultasi )

24

c. Pemeriksaan penunjang diagnostik

d. Tindakan medik dan terapi

e. Tempat rawat inap diatur dalam kelas atau ruang perawatan sebagai

berikut :

1. Kelas utama .

2. Kelas I

3. Kelas II

4. Kelas III – A

5. Kelas III – B

6. Ruang Observasi (Observation Room/Intermediate cara)

7. Ruang Pemulihan ( Reco Very room )

f. Retribusi pelayanan rawat inap dipertungkan dari komponen biaya

akomodasi, berdasarkan kelas perawatan dan keadaan sosial ekonomi

masyarakat.

g. Indek biaya makan yang dipakai sebagai dasar perhitungan retribusi

pelayanan rawat inap ditetapkan Rp. 10.000,- (Sepuluh ribu rupiah )

perhari.

h. Pungutan retribusi pelayanan rawat inap diatur sebagai berikut :

1). Kelas utama 6 X kelas III – A

2). Kelas I 4 X kelas III – A

3). Kelas II 3 X kelas III- A

4). Kelas III – A 1 ½ X Indek biaya makan

5). Kelas III – B 1/3 X kelas III – A

6). Ruang Observasi 1 X kelas III – A

7). Ruang Pemulihan 1 X kelas III – A

i. Retribusi pelayanan rawat inap bayi baru lahir normal dipungut 50%

dari retribusi pelayanan perawatan ibunya

j. Retribusi pelayanan rawat inap bayi baru lahir tidak normal dipungut

100% dari retribusi pelayanan perawatan ibunya

k. Semua pegawai Rumah Sakit Umum Meuraxa tidak termasuk keluarga

(isteri/suami/anak) yang perlu dirawat inap akan mendapatkan

pelayanan sekurang-kurangnya di kelas II

II.3. Yang termasuk dalam komponen rawat intensif meliputi :

a. ICU = ( Intensive Care Unit )

b. ICCU = Intensive Cardio Care Unit

c. NICU = Neonatal Intensive Care Unit

d. PIW = Perinatologi Intensive Wards

e. Retribusi pelayanan rawat inap intensive :

1). Retribusi pelayanan rawat inap intensive Rumah Sakit Umum

Meuraxa dipungut biaya 1 ½ X kelas dimana ia dirawat belum

termasuk biaya lain –lain.

2). Retribusi pelayanan rawat inap bagi pasien luar masuk melalui

UGD dipungut biaya = 1½ X kelas Utama belum termasuk biaya

lain-lain.

3). Tarif pasien langsung masuk ruang merawat inap intensif dihitung

sebesar tarif kelas II.

4). Tarif diatas belum termasuk biaya alat monitoring dan oksigen

5). Tarif pasien perusahaan ditambah 25%

6). Biaya jasa pelayanan medik dipungut hanya dikelas utama, kelas I,

kelas II, kelas III-A, ruang pemulihan, Ruang rawat intensive,

dipungut sebesar 30 % dari biaya akomodasi kecuali kelas III – B

tidak dipungut jasa medik.

25

II.4. Yang termasuk dalam komponen pemeriksaan penunjang diagnostik

meliputi :

a. Pemeriksaan laboratorium klinik

b. Pemeriksaan laboratorium Patologi anatomi

c. Pemeriksaan radio diagnostik

d. Pemeriksaan Diagnostik elektro medik

e. Pemeriksaan Diagnostik non elektromedik (alat optik dan non optik)

f. Pemeriksaan dan tindakan diagnostik khusus

g. Komponen biaya pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi :

1). Biaya bahan dan alat

2). Biaya jasa Rumah Sakit

3). Biaya jasa pelayanan medik

h. Indek biaya bahan dan alat umtuk semua jenis pemeriksaan penunjang

diagnostik ditetapkan sama dengan indek biaya yang ditetapkan oleh

Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.

i. Besarnya jasa pelayanan medik, jasa rumah sakit untuk semua jenis

pemeriksaan penunjang diagnostik ditetapkan sebagaimana yang

tercantum dalam Bab V Pasal 7 ayat 2..

j. Retribusi pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan medik dan

radioterapi serta rehabilitasi medik apabila ada, diperhitungkan terpisah.

k. Biaya penggunaan alat-alat kesehatan habis pakai dipungut sesuai harga

tarif.

l. Pemeriksaan bukan paket, tetapi dihitung per item sesuai dengan jenis

pemeriksaan dari kelompok masing-masing

m. Pasien perusahaan ditambah tarif 25 % sesuai dengan kelompok

tindakan

n. Pemeriksaan laboratorium klinik terdiri dari :

1). Laboratorium klinik sederhana

2). Laboratorium klinik sedang

3). Laboratorium klinik canggih

o. Pemeriksaan Laboratorium patologi anatomi terdiri dari :

1). Laboratorium patologi anatomi sedang

2). Laboratorium patologi anatomi canggih

p. Pemeriksaan Radiodiagnostik terdiri dari :

1). Radiodiagnostik sederhana

2). Radiodiagnostik sedang

3). Radiodiagnostik canggih

q. Pemeriksaan diagnostik elektromedik terdiri dari :

1). Diagnostik elektromedik sederhana

2). Diagnostik elektromedik sedang

3). Diagnostik elektromedik canggih

r. Pemeriksaan diagnostik non elektromedik (alat optik dan non optik)

terdiri dari :

1). Diagnostik elektromedik sederhana

2). Diagnostik elektromedik sedang

3). Diagnostik elektromedik canggih

s. Pemeriksaan dan tindakan diagnostik khusus terdiri dari pelayanan

pemeriksaan dan tindakan lain belum termasuk dalam pemeriksaan

diatas.

II.5. Yang termasuk tindakan medik dan terapi meliputi :

a. Tindakan medik dan terapi terencana kecil, sedang, besar dan khusus.

26

b. Tindakan medik dan terapi tidak terencana kecil, sedang, besar dan

khusus.

c. Komponen biaya tindakan medik dan terapi meliputi :



3). Biaya jasa pelayanan medik operasi

4). Biaya pelayanan anastesi

d. Indek biaya bahan dan alat ditetapkan Rp. 15.750 (lima belas ribu tujuh

ratus lima puluh rupiah) yang diatur sebagai berikut :

1). Biaya bahan dan alat tindakan medik dan terapi terencana kecil

tanpa narkose anastesi 1 x indek biaya bahan dan alat, sedangkan

dengan narkose anastesi 3 x indek biaya bahan dan alat.

2). Biaya bahan dan alat tindakan medik dan terapi terencana sedang 5

x indek bahan dan alat.

3). Biaya bahan dan alat tindakan medik dan terapi terencana besar 10

indek biaya bahan dan alat.

4). Biaya bahan dan alat tindakan medik dan terapi terencana khusus 15

x indek biaya bahan dan alat.

e. Besarnya retribusi tindakan medik dan terapi, sebagaimana tercantum

dalam lampiran peraturan daerah ini.

f. Besarnya biaya jasa medik anastesi untuk masing-masing tingkat

tindakan adalah 1/3 dari biaya jasa medik

g. Jasa medik untuk pelayanan tindakan medis dan terapi terencana kecil,

sedang, besar dan khusus ditetapkan masing-masing sebesar 4 x, 4x,

3x, 3x biaya dan alat. Untuk kelas perawatan III A dan III B tidak

dikenakan biaya jasa medik anastesi

h. Besarnya biaya jasa Rumah sakit ditetapkan 75% dari biaya bahan dan

alat

i. Besarnya jasa pelayanan tindakan medik dan terapi tidak terencana

(akut) untuk semua tingkatan ditambah 25% dari retribusi jasa

pelayanan terencana.

j. Besarnya biaya bahan dan alat ditetapkan setiap kelas 11/4 x kelas

dibawahnya.

k. Retribusi untuk pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan retribusi

pada pasien rawat inap kelas III-A.

l. Retribusi untuk pasien rawat jalan berasal dari rujukan swasta ditetapkan

sama dengan retribusi yang dikenakan bagi pasien rawat inap kelas II.

m. Retribusi jasa pelayanan medik rawat inap kelas III-B tidak dipungut.

n. Retribusi untuk pasien pindah kelas rawat inap tindakan medik dan

terapi dikenakan sesuai kelas rawat inap.

II.6. Cukup jelas

II.7. Cukup jelas

II.8. Cukup jelas

II.9. Yang termasuk dalam tindakan medik dan radiotherapi meliputi :

a. Tindakan medik dan radioterapi sederhana

b. Tindakan medik dan radioterapi sedang

c. Tindakan medik dan radioterapi canggih

d. Komponen biaya tindakan medik dan radioterapi terdiri dari :



27

3). Biaya jasa pelayanan medik

e. Indek biaya bahan dan alat ditetapkan Rp. 10.000,- (sepuluh ribu

rupiah) yang diatur sebagai berikut :

1). Tindakan medik dan radioterapi sederhana tidak ada.

2). Tindakan medik dan radioterapi sedang 5 x indek biaya bahan dan

alat.

3). Tindakan medik dan radioterapi canggih 10 x indek biaya bahan

dan alat.

f. Besarnya jasa pelayanan medik Pasien kelas III-A, II, I dan utama

ditetapkan sebesar 75 % dari biaya bahan dan alat.

g. Besarnya jasa Rumah Sakit Umum untuk masing-masing tingkat

tindakan adalah 100% dari biaya bahan dan alat.

h. Retribusi tindakan medik dan radioterapi pada pasien rawat jalan

ditetapkan sama dengan retribusi pada pasien rawat inap kelas III-A.

i. Retribusi pelayanan medik pada pasien rawat inap kelas III-B tidak

dipungut.

j. Retribusi tindakan medik dan radioterapi pada pasien rawat jalan

berasal dari rujukan swasta ditetapkan sama dengan retribusi pada

pasien rawat inap kelas II.

II.10. Yang termasuk dalam pelayanan rehabilitasi medik meliputi :

a. Pelayanan rehabilitasi medik sederhana dan sedang.

b. Pelayanan-pelayanan ortetik/prostektik sederhana, sedang dan

canggih.

c. Komponen biaya pelayanan rehabilitasi medik terdiri dari :



3). Biaya jasa pelayanan

d. Indek biaya bahan dan alat ditetapkan Rp.10.000,- (sepulah ribu

rupiah ) yang diatur sebagai berikut :

1). Rehabilitasi medik sederhana ½ x indek biaya bahan dan alat.

2). Rehabilitasi medik sedang 1 x indek biaya bahan dan alat.

3). Ortotik / Prostetik sederhana 2 x indek biaya bahan dan alat.

4). Ortotik / Prostetik sedang 6 x indek biaya bahan dan alat.

5). Ortotik / Prostetik canggih 12 x indek biaya bahan dan alat.

e. Besarnya jasa pelayanan medik untuk kelas III-A, II, I, dan utama

ditetapkan 30% dari biaya bahan dan alat.

f. Retribusi jasa pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat inap kelas

III-B tidak dipungut.

g. Besarnya jasa Rumah Sakit Umum untuk kelas III-B, III-A, II, I dan

Utama ditetapkan 50% dari biaya bahan dan alat.

h. Rehabilitasi medik pasien rawat jalan ditetapkan sama dengan rawat

inap kelas III-A.

i. Retribusi pelayanan rehabilitasi medik pada pasien rawat jalan berasal

dari rujukan swasta sama dengan retribusi pada pasien rawat inap

kelas II.

II.11. Cukup jelas

II.12. Cukup jelas

II.13. Cukup jelas

II.14. Tindakan lain-lain :

28

Untuk pengiriman spesimen biaya diatas belum termasuk ongkos kirim.

II.15. Surat keterangan :

a. Bagi PNS, Honor di Rumah Sakit Umum Meuraxa (tidak termasuk

keluarga, suami/istri, anak) tidak dikenakan biaya (gratis)

b. Surat keterangan bagi peserta ASKES yang biayanya tidak

tertampung dalam paket PT. ASKES, tetap dikenakan biaya kecuali

surat rujukan

c. Setiap surat keterangan hanya berlaku untuk satu lembar.

II.16. Biaya Iuran Rawat Inap Peserta ASKES dan anggota keluarganya :

a. Peserta ASKES adalah Pegawai Negeri dan Pensiunan Pegawai

Negeri / ABRI / Anggota Veteran, Pegawai BUMN yang memiliki

tanda pengenal yang sah.

b. Penempatan ruang kelas perawatan untuk rawat inap di tetapkan

berdasarkan golongan kepegawaian PNS atau penerima pensiun

sebagai berikut :

1). PNS Gol. I/II dan anggota keluarganya diruang kelas III.

2). PNS Gol. III dan anggota keluarganya diruang kelas II.

3). PNS Gol. IV dan anggota keluarganya diruang kelas I.

4). Penerima pensiun sipil dan anggota keluarganya di ruang kelas

sesuai dengan kepangkatan / gol. pegawai terakhir pada saat

pensiun.

5). Penerima pensiun ABRI dan anggota keluarga diruang kelas

sesuai dengan gol. kepegawaian yang terakhir sesuai dengan

edaran Ka. BAKN No. 01/ SE/ 1987.

6). Veteran dan anggota keluarganya di ruang kelas II.

7). Pejabat Negara / Perintis Kemerdekaan dan anggota keluarganya

diruang kelas I.

c. Pembebanan iuran biaya untuk perawatan di RSU Meuraxa Banda

Aceh maksimal 6 hari.

d. Peserta ASKES yang menghendaki perawatan rawat inap dikelas

yang lebih tinggi dari yang seharusnya mereka peroleh (sesuai dengan

pangkat/gol.) diharuskan membayar kekurangan biaya ruangan rawat

inap yang ditempati serta membayar semua biaya jasa pelayanan

lainnya (Visite dan penunjang diagnostik) yang digunakan.

II.17. Yang termasuk dalam pelayanan Perawatan Jenazah meliputi :

a. Perawatan jenazah

b. Konservasi

c. Bedah mayat dan keterangan sebab kematian

d. Peyimpanan jenazah

e. Komponen biaya pelayanan perawatan jenazah terdiri dari :



3). Biaya jasa pelayanan

f. Indek biaya bahan dan alat ditetapkan Rp. 10.000,- (sepuluh ribu

rupiah) yang diatur sebagai berikut :

1). perawatan jenazah 5 x indek biaya dan alat.

2). Konservasi 15 x indek biaya dan alat.

3). Bedah mayat dan keterangan sebab kematian 10 x indek biaya

bahan dan alat.

29

g. Besarnya jasa pelayanan ditetapkan 30% dari biaya bahan dan alat

sedangkan besarnya jasa Rumah Sakit ditetapkan 50% dari bahan dan

alat.

h. Retribusi pelayanan perawatan jenazah berlaku seragam untuk semua

jenazah dalam rangka pemakaman atau perabuan.

i. Retribusi penyimpanan jenazah ditetapkan sama dengan retribusi

rawat inap kelas III-A dengan keterangan jenazah hanya diizinkan

disimpan di Rumah Sakit Umum paling lama 3 x 24 jam.

j. Bedah mayat dilakukan apabila tersedia dokter ahli

II.18. Tarif pemakaian mobil ambulance, dimana biaya perjalanan supir dan

tambahan premium tidak termasuk dalam tarif, tetapi dibebankan pada

pemakai.

III.1. Cukup jelas

III.2. Cukup jelas

III.3. Cukup jelas

III.4. Cukup jelas

III.5. Cukup jelas

III.6. Cukup jelas

Pasal 9

Cukup jelas

Pasal 10

Cukup jelas

Pasal 11

Cukup jelas

Pasal 12

Cukup jelas

Pasal 13

Ayat (1)

Cukup jelas

Ayat (2)

Cukup jelas

Ayat (3)

1. Pengelolaan biaya jasa pelayanan medik yang dikembalikan tersebut diatur

sebagai berikut :

a. Untuk tenaga medik sebesar 40%.

b. Untuk tenaga paramedis / non paramedis sebesar 35 %.

c. Untuk biaya umum sebesar 10 %.

2. Prosedur pencairan dari komponen jasa medik anastesi yang

dikembalikan ke RSUM ditetapkan sebagai berikut :

a. Nota permintaan serta rencana penggunaan disampaikan oleh

Direktur RSUM kepada Walikota Banda Aceh c/q kepala bagian

keuangan.

b. Kepala Bagian Keuangan Setwilda selanjutnya akan menerbitkan

SPMU untuk dana tersebut disalurkan kepada Rumah Sakit.

Ayat (4)

Cukup jelas

30

Pasal 14

Cukup jelas

Pasal 15

Cukup jelas

Pasal 16

Cukup jelas

Pasal 17

Cukup jelas

Pasal 18

Cukup jelas

Pasal 19

Cukup jelas

Pasal 20

Cukup jelas

Pasal 21

Cukup jelas

Pasal 22

Cukup jelas

Pasal 23

Cukup jelas

Pasal 24

Cukup jelas

Pasal 25

Cukup jelas

Pasal 26

Cukup jelas

Pasal 27

Cukup jelas

Pasal 28

Cukup jelas

31

PENGELOLAAN PENERIMAAN RSU MEURAXA

1. Penerimaan dari komponen biaya bahan dan alat seluruhnya disetor ke Kas Daerah.

2. Penerimaan dari komponen biaya jasa Rumah Sakit seluruhnya disetor ke Kas Daerah.

3. Penerimaan dari komponen jasa medik dan jasa medik anastesi seluruhnya disetor ke Kas

Daerah lebih kurang catat sebagai penerimaan bukan pajak, dan 85 % dari jumlah tersebut

dikembalikan untuk penunjang pembiayaan Rumah Sakit Umum sesuai dengan

kebijaksanaan sesuai dengan kebijaksanaan Direktur RSUM berdasarkan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

4. Pengelolaan biaya jasa pelayanan medik yang dikembalikan tersebut diatur sebagai berikut :

ii. Untuk tenaga medik sebesar 40%.

iii. Untuk tenaga paramedis / non paramedis sebesar 35 %.

iv. Untuk biaya umum sebesar 10 %.

b. Prosedur pencairan dari komponen jasa medik anastesi yang dikembalikan ke RSUM

ditetapkan sebagai berikut :

i. Nota permintaan serta rencana penggunaan disampaikan oleh Direktur RSUM kepada

Walikota Banda Aceh c/q kepala bagian keuangan.

ii. Kepala Bagian Keuangan Setwilda selanjutnya akan menerbitkan SPMU untuk dana

tersebut disalurkan kepada Rumah Sakit.

a. Semua pegawai RSU tidak termasuk keluarga ( Isteri/Suami/Anak ) yang perlu dirawat inap

akan mendapatkan pelayanan sekurang – kurangnyadi kelas II.

32

PENJELASAN ATAS RANCANGAN QANUN

KOTA BANDA ACEH

NOMOR : TAHUN 2000

TENTANG RETRIBUSI ATAS PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH KOTA BANDA ACEH

PENJELASAN UMUM.

RSU Daerah Kota Banda Aceh adalah salah satu RSU kelas C dengan keputusan Nomor :

303/Men.Kes/SK/IU/1997, Tanggal 30 April 1997. RSU yang dikelola oleh Pemerintah Daerah

Kota Banda Aceh telah mengalami perkembangan dan peningkatan dalam berbagai aspek, mulai

dari prasarana, sarana, personil, kegiatan pelayanan kepada masyarakat, manajemen dan lain-

lain.

Rancangan Qanun ini disusun dengan merujuk pada keputusan Menteri Kesehatan Nomor :

66/Men.Kes/SK/II/1987 Tanggal 6 Februari 1987 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah.

Beserta Petunjuk Pelaksanaan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan

Nomor: 0159/Yan.Med/Keu/1987, Tanggal 9 Maret 1987.

Khusus untuk pelayanan peserta PT ( Persero ) Asuransi Kesehatan ( ASKES ) Indonesia dan

anggota keluarganya, disesuaikan dengan keputusan bersama Menteri Kesehatan RI dan Menteri

Dalam Negeri Nomor : 1013 / Men.Kes / SKB / IX / 2001 dan Nomor 43 Tahun 2001, tanggal

27 September 2001. Pelayanan kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit Daerah bagi peserta

PT ( Persero ) Asuransi Kesehatan Indonesia dan anggota keluaraganya.

Bahwa ditetapkannya Peraturan Daerah ini, maka diharapkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat akan lebih dapat ditingkatkan dan sumbangan penerimaan Daerah akan bertambah,

sehingga dapat menbiayai pelaksanaan pembangunan kesehatan masyarakat.

qanun kota banda aceh nomor 10 tahun 2003 … aceh_10_2003.pdfmenimbang : a. bahwa dengan telah...

Documents