PUSKESMAS TAMBORA Alamat : Jalan Lintas Setonda Kecamatan Tambora

Nomor : / 445 /PKM-TBR/III/2012 Lampiran : -Perihal : Visum et Repertum

VISUM ET REPERTUM

Pro JusticiaSesuai dengan surat permohonan dari Kepolisian Resor Kota Bima Sektor Tambora,

yang di tandatangani oleh Kepala Kepolisian Sektor Tambora, selaku penyidik, dengan nomor Pol : B/03/III/2012/tbr. yang diterima pada hari Selasa Tanggal tujuhbelas Bulan April Tahun Dua Ribu Duabelas Oleh Dokter Puskesmas Tambora, tentang permintaan Visum et Repertum dengan identitas sebagai berikut :

Nama : hadijah ahmad Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 45 TahunPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Ketupa Desa Kawinda Toi Kec. Tambora Kab. Bima

HASIL PEMERIKSAANPada pemeriksaan korban didapatkan :

- Korban datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum baik.---------------------------- Terdapat memar di tangan kiri bagian belakang dengan ukuran kira-kira dua centi meter

kali dua centi meter -------------------------------------------------------------------------------- Terdapat memar di punggung sebelah kanan dengan ukuran kira- kira sepuluh centi

meter kali lima centi meter ------------------------------------------------------------------------ Terdapat memar di punggung sebelah kiri dengan ukuran kira – kira tiga centi meter kali

empat centi meter----------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULANMemar diatas disebabkan karena kekerasan benda tumpul keras-------------------------------------

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan kedokteran dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Undang-Undang No.8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

Tambora, 19 April 2012

Dokter UPT. Puskesmas Tambora

= dr. IRMANSYAH =Nrptt 23.1.0052226