■ ■

::

Staf ManajerPersetujuan

oleh

Biaya

JUMLAH ADA/TIDAK

□

□

□

4.SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) □

5.NOMOR POKOK WAJIB PAJAK(NPWP) □

6.KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) □

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

Jenis Evaluasi :

Perorangan

Baru/Ulang/Lainnya

♧ FORMULIR INI MERUPAKAN DOKUMEN PENTING UNTUK PENGAMBILAN KEPUTUSAN MENGENAI PERMOHONAN KREDIT, MOHON AGAR SEMUA INFORMASI DAPAT DILENGKAPI.

Nama PemohonTanggal

Tipe Debitur :

4.SERTIFIKAT ATAS BARANG JAMINAN

2.SPT MASA PPN YANG TELAH DISERAHKAN KE KANTOR PAJAK

1.FORMULIR PERINGKAT KREDIT

Nama Pemohon :

Nama Usaha :

tanda tangan

Dengan ini pemohon menyatakan bahwa informasi dalam formulir peringkat kredit ini adalah benar. Data Laporan Keuangan yang diberikan sesuai

dengan informasi pada SPT PPh yang dilaporkan kepada Kantor Pelayanan Pajak setempat. Pemohon memberikan persetujuan kepada Bank untuk

menggunakan informasi yang disediakan dalam rangka menyusun peringkat kredit di Bank.

PERNYATAAN PENGGUNAAN INFORMASI

Nama Kota, tanggal bulan tahun

PT BANK SHINHAN INDONESIA

FORMULIR PERINGKAT KREDIT

♧ APABILA MEMILIKI LAPORAN KEUANGAN, MOHON AGAR DILAMPIRKAN BESERTA DENGAN FORMULIR PERINGKAT KREDIT INI.

PENJELASAN

5.IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN(IMB)

3. SPPT DAN STTS PAJAK BUMI BANGUNAN (PBB) TERBARU YANG TELAH DIBAYAR

♧ Pada Dokumen Check List beri Tanda (√ ) jika dokumen tersedia dan (x ) jika dokumen tidak tersedia serta berikan penjelasannya.

P

E

N

G

U

M

P

U

L

A

N

D

O

K

U

M

E

N

7. RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DOKUMEN CHECK LIST

3.TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) dan/atau SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

JENIS DOKUMEN

2.LAPORAN KEUANGAN (NERACA, LABA/RUGI DLL) periode ….. Tahun …..

DIWAJIBKAN

OPSIONAL 6.PERJANJIAN/KONTRAK SEWA MENYEWA

1.SPT PPh YANG TELAH DISERAHKAN KE KANTOR PAJAK

■

신용평가의뢰서(개인사업자용)

5-204-0128 -표지-

■

■ ■

1) OUTLINE USAHA

2) RIWAYAT DIREKSI/PEMILIK USAHA DAN MANAJEMEN

주1) 개인정보 유출 재발방지 종합대책에 따라 주민번호를 징구하지 않습니다.

KETERANGAN

TAHUN 1990

(CONTOH)

CATATAN

RIWAYAT PEMILIK

USAHA/ MANAJEMEN

PERIODE KETERANGAN PERIODE

① SENDIRI ② KELUARGA ③ MANAJEMEN AHLI ④ LAINNYA

PENGALAMAN USAHA (TAHUN) (TAHUN)

% SAHAMLABA BERSIH

HUBUNGAN DENGAN

PEMILIK ① SENDIRI ② KELUARGA ③ MANAJEMEN AHLI ④ LAINNYA

NAMA PERUSAHAAN

NAMA USAHA

JENIS USAHA

KETERANGAN

TANGGAL PENDIRIAN

NAMA

TIPE MANAJEMEN

JENIS PKP ① PKP ② NON-PKP

PEMILIK USAHA

PRODUK UTAMA

① PENDIRI (PEMILIK) ② ANAK PEMILIK

③ MANAJEMEN AHLI ④ LAINNYA

No. SIUP & TANGGAL

No. TDP / SKDU & TANGGAL

PENANGGUNG JAWAB

MEREK

TDP SIUP TOTAL ASET PENJUALAN

MANAJEMEN

3) AFILIASI (DALAM JUTAAN RUPIAH)

TAHUN 1990

(CONTOH)

■

신용평가의뢰서(개인사업자용)

5-204-0128 -1-

■

■ ■

ORANG ORANG ORANG

ORANG ORANG ORANG

ORANG ORANG ORANG

ORANG ORANG ORANG

ORANG ORANG ORANG

ORANG ORANG ORANG

□ □

□ □

□ □

□ □

□

5) RIWAYAT USAHA

LINGKUNGAN KERJA MEMPERTIMBANGKAN PENCAHAYAAN, VENTILASI, SUARA, AC, FAKTOR POLUSI DAN JAM KERJA

① TERBAIK ② BAIK ③ BIASA ④ KURANG BAIK ⑤ BURUK

KETERANGAN BULAN TAHUN

LAIN-LAINNYA

TOTAL

MANFAAT /FASILITAS

KARYAWAN

KRAYAWAN R&D

KARYAWAN KANTOR

4) DATA KARYAWAN

PEMILIK

KETERANGAN YEAR : 0

KARYAWAN PABRIK

BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN (KARYAWAN ATAU ANAKNYA)Bantuan biaya pendidikan (karyawan atau anaknya)

PEMBERIAN SANTUNAN

BANTUAN BIAYA TRANSPORTASI

BIAYA TUNJANGAN MAKAN

DUKUNGAN PEMBIAYAAN TENTANG PEMBELIAN/SEWA RUMAH

PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

FASILITAS REKREASI

FASILITAS PERLINDUNGAN KECELAKAAN

YEAR -1 YEAR -2

PROGRAM PELATIHAN DOMESTIK ATAU LUAR NEGERI

■

신용평가의뢰서(개인사업자용)

5-204-0128 -2-

■

■ ■6) RINGKASAN PENJUALAN

KINERJA PENJUALAN

% % %

% % %

HARI HARI HARI

PELANGGAN UTAMA

HARI

HARI

HARI

HARI

HARI

7) RINGKASAN PEMBELIAN

% % %

% % %

HARI HARI HARI

SUPPLIER UTAMA

HARI

HARI

HARI

HARI

HARI% %

% %

%

% %

JANGKA WAKTU

PEMB. KREDIT

(UNIT: RIBU RUPIAH ,%)

% %

RASIO PEMBELIAN KREDIT

%

NAMA TDP JENIS PRODUK NOMINALRASIO

PEMBELIAN

BARANG NOMINAL RASIO

YEAR : 0 YEAR : -1 YEAR : -2

BARANG NOMINAL RASIO BARANG NOMINAL RASIO

% %

% %

% %

%

RASIO PENJUALAN KREDITJANGKA WAKTU

PENJ. KREDIT

% %

100

(UNIT: RIBU RUPIAH ,%)

YEAR : 0 YEAR : -1 YEAR : -2

(UNIT: RIBU RUPIAH ,%)

KINERJA PEMBELIAN

NAMA TDP JENIS PRODUK NOMINAL

NAMA BARANG NOMINAL RASIO NAMA BARANG RASIORASIO NAMA BARANGNOMINAL NOMINAL

TOTALTOTAL 100 TOTAL

PENJUALAN KREDIT/TOTAL PENJUALAN PENJUALAN KREDIT/TOTAL PENJUALAN

100

EKSPOR/TOTAL PENJUALAN EKSPOR/TOTAL PENJUALAN EKSPOR/TOTAL PENJUALAN

PENJUALAN KREDIT/TOTAL PENJUALAN

RATA-RATA JANGKA WAKTU PENJ. KREDIT

(UNIT: RIBU RUPIAH ,%)

RATA-RATA JANGKA WAKTU PENJ. KREDIT RATA-RATA JANGKA WAKTU PENJ. KREDIT

RASIO

PENJUALAN

%

TOTAL TOTAL

IMPOR/TOTAL PEMBELIAN IMPOR/TOTAL PEMBELIAN IMPOR/TOTAL PEMBELIAN

PEMBELIAN KREDIT/TOTAL PEMBELIAN

RATA-RATA JANGKA WAKTU PEMB. KREDIT RATA-RATA JANGKA WAKTU PEMB. KREDIT

PEMBELIAN KREDIT/TOTAL PEMBELIAN

RATA-RATA JANGKA WAKTU PEMB. KREDIT

PEMBELIAN KREDIT/TOTAL PEMBELIAN

TOTAL 100 100

100

■

신용평가의뢰서(개인사업자용)

5-204-0128 -3-

■