KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERANKampus Unsoed RSUD Margono Soekarjo Jl. DR Gumbreg No.1Purwokerto 53123 Telp. (0281) 641522 Fax (0281) 631208

INDEKS KUALITAS TIDUR PITTSBURGH

Instruksi : Pertanyaan di bawah ini berkaitan dengan kebiasaan tidur selama sebulan terakhir. Jawablah semua pertanyaan. Beri tanda ceklist () pada kotak yang disediakan

Apakah dalam sebulan terakhir ini anda merasa :

YATIDAK

1. Sering mengantuk (rasa kantuk berlebihan)

2. Tidak mempu konsentrasi

3. Cepat letih?

4. Tidak enak badan?

5. Daya ingat berkurang?

6. Susah untuk mengawali tidur?

1. Selama sebulan terakhir, jam berapa biasanya anda pergi tidur?JAM TIDUR:....2. Selama sebulan terakhir, berapa menit biasanya waktu yang anda butuhkan untuk dapat jatuh tertidur sejak berbaring di tempat tidur?JUMLAH MENIT YANG DIBUTUHKAN UNTUK TERTIDUR: ....3. Selama sebulan terakhir, jam berapa anda biasanya terbangun di pagi hariJAM BANGUN:....4. Selama sebulan terakhir, berapa durasi jam anda tidur di malam hari?LAMA TIDUR TIAP MALAM:.....

Instruksi: Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, Beri tanda centang () pada jawaban yang Anda anggap benar.

1) Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda : 0