PROFIL PENDERITA KANKER KOLON DAN REKTUM DI RSUP HASAN SADIKIN

BANDUNG

(PROFILE OF COLO-RECTAL CANCER AT HASAN SADIKIN HOSPITAL BANDUNG)

Mochamad Aleq Sander, dr., M.Kes., SpB, FinaCS

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang

Jl. Bendungan Sutami 188A Malang 65145

e-mail: aleq.sander@yahoo.com

blog: bedahunmuh.wordpress.com

ABSTRAK

Karsinoma kolorektal adalah keganasan ketiga terbanyak di dunia dan penyebab kematian kedua

terbanyak di Amerika Serikat. Di Indonesia jumlah penderita kanker kolorektal menempati urutan ke-

10 (2,75%) setelah kanker lain (leher rahim, payudara, kelenjar getah bening, kulit, nasofaring,

ovarium, jaringan lunak, dan tiroid). Kunci utama keberhasilan penanganan karsinoma ini adalah

ditemukannya kanker dalam stadium dini, sehingga terapi kuratif dapat dilakukan. Namun sayang

sebagian besar penderita di Indonesia berobat dalam stadium lanjut sehingga angka survival rendah.

Karsinoma kolorektal memerlukan penanganan multimodalitas dan belum terdapat keseragaman

secara nasional dalam pendekatan terapinya. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui epidemiologi,

gejala klinis, cara diagnosis, macam terapi, dan prognosis penderita kanker kolon dan rektum serta

didesain sebagai penelitian deskriptif retrospektif. Teknik sampling menggunakan total sampling

yaitu penderita kanker kolon dan rektum di poliklinik Bedah Digestif RSUP Hasan Sadikin Bandung

dari Januari tahun 2005 samapai Desember 2008. Ada 163 sample yang eligible, dimana yang berusia

di bawah 40 tahun 19 (11,7%) dan di atas 55 tahun 61 (37,4%). Pasien wanita lebih banyak yaitu 89

(54,6%). Lokasi tumor di rektum paling banyak yaitu 115 (70,6%). Stadium Dukes B2 adalah

terbanyak yaitu 33 (20,2%). Gejala klinis terbanyak adalah BAB darah dan lendir yaitu 76 (46,6%).

Adeno Ca Well Differentiated merupakan histologi yang paling sering ditemukan yaitu 93 (57,1%).

Penatalaksanaan yang sering dilakukan untuk kanker rektum adalah miles procedure yaitu 21

(12,9%) sedangkan untuk kanker kolon dilakukan hemicolectomy dan colostomy sebanyak 19

(11,7%). Prognosis didapatkan sembuh 90 (55,2%), tidak/belum sembuh 24 (14,7%), tidak kontrol 38

(23,3%), dan yang kontrol ditempat lain 2 (1,2%). Kesimpulan penelitian adalah kanker kolon dan

rektum banyak ditemukan pada usia dekade ke-5. Lokasi terbanyak adalah rektum dengan tipe

histologi adenocarcinoma. Stadium Dukes B2 dan gejala BAB darah menduduki porsi terbanyak.

Miles procedure adalah prosedur terapi yang paling banyak diterapkan untuk kanker rektum.

Kata kunci: kanker kolon dan rektum

ABSTRACT

Colo-rectal cancer represent one of the most third malignancy in the world and second caused of

death in US. In Indonesia amount of colo-rectal cancer was sequence to 10 (2.75%) after others

cancer (cervix, breast, lymph, skin, nasofaring, ovarium, soft tissue, and thyroid). Key success in

treatment of this cancer was that they found in early stage and followed curative therapy.

Unfortunately in Indonesia they came after advanced stage and they had low survival. Colo-rectal

cancer need multimodalities and in Indonesia not yet found uniformity in approach of therapy. The

aim of research is to know the epidemiology, clinical symptom, diagnosis, therapy, prognosis.

Descriptive study with retrospective design. Total sampling was all outpatient in digestive department

of Hasan Sadikin Hospital of Bandung with colo-rectal cancer from January 2005 up to December

2008. 163 eligible respondens who had age below 40 yo 19 (11,7%) and above 55 yo 61 (37,4%).

Female 89 (54,6%). Rectum was the most location that is 115 (70.6%). A lot of stadium was Dukes B2

that is 33 (20,2%). The most clinical manifestation was defecate blood that is 76 (46,6%).

Adenocarcinoma well differentiated was the most common type of histology that is 93 (57,1%). Miles

Procedure was 21 (12.9%) and hemicolectomy and colostomy were 19 (11,7%). The prognosis was

healing 90 (55,2%), not yet healed 24 (14,7%), not control 38 (23,3%), and who control in the other

place 2 (1,2%). Conclusion: mostly of colo-rectal cancer was found in fifth decade. A lot of cancer

location was rectum and adenocarcinoma as a type of histology. Dukes B2 and defecate blood had

most proportion, blood excision biopsy, and followed by radical mastectomy were the most therapy

procedure. Miles procedure was the most common therapy in rectal cancer.

Keywords: colo-rectal cancer

LATAR BELAKANG

Kanker kolorektal adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal atau tumbuh di

dalam struktur saluran usus besar (kolon) dan atau rektum. Umumnya, karsinoma kolon jarang

ditemukan sebelum umur 40 tahun kecuali bila mereka merupakan komplikasi dari penyakit kolitis

ulseratif, kolitis granulomatosa, poliposis multipel familial, sindrom Gardner, dan sindrom Turcot.

Pada populasi umum, risiko terjadinya kanker kolorektal secara nyata akan meningkat pada umur 50

tahun dan menjadi dua kali lipat lebih besar pada setiap dekade berikutnya. Karsinoma rektum lebih

banyak ditemukan pada laki-laki daripada wanita, tetapi tidak ada perbedaan jenis kelamin yang

mencolok pada karsinoma di daerah kolon yang lain. Dari kajian epidemiologi, disimpulkan ada

pengaruh lingkungan yang sangat besar, khususnya diet, memainkan peranan yang nyata pada

penyebab dari kanker kolon, yang peranannya lebih besar daripada pada kanker rektum. Faktor

keturunan dapat juga berperan sebagai pencetus timbulnya kanker jenis ini. Sebagaimana pengaruh

genetik dari sindrom karsinoma poliposis yang dapat diterangkan menurut hukum Mendel, maka

predisposisi genetik pada kanker dapat timbul pada populasi umum. Sanak keluarga derajat satu (first

degree relatives) dari pasien yang menderita karsinoma kolorektal mempunyai risiko tiga kali lipat

lebih besar daripada kontrol (Sjamsuhidayat et al, 2006).

Etiologi

Perkembangan kanker kolorektal merupakan interaksi antara faktor lingkungan dan faktor

genetik. Faktor lingkungan multipel beraksi terhadap predisposisi genetik atau defek yang didapat dan

berkembang menjadi kanker kolorektal (Robbins, 2005). Terdapat 3 kelompok kanker kolorektal

berdasarkan perkembangannya yaitu: 1) kelompok yang diturunkan (inherited) yang mencakup

kurang dari 10% dari kasus kanker kolorektal; 2) kelompok sporadik, yang mencakup sekitar 70%; 3)

kelompok familial, mencakup 20%.

Kelompok diturunkan adalah mereka yang dilahirkan sudah dengan mutasi germline

(germline mutation), pada salah satu allele dan terjadi mutasi somatik pada allele yang lain.

Contohnya adalah FAP (familial adenomatous polyposis) dan HNPCC (hereditery non-polyposis

colorectal cancer). HNPCC terdapat pada sekitar 5% dari kanker kolorektal. Kelompok sporadik

membutuhkan dua mutasi somatik, satu pada masing masing allele-nya (Schwartz, 1995). Terdapat

dua model perjalanan perkembangan kanker kolorektal (karsinogenesis) yaitu LOH (loss of

heterozygocity) dan RER (replication error). Model LOH mencakup mutasi tumor gen supresor

meliputi gen APC, DCC, dan p53 serta aktifasi onkogen yaitu K-ras. Model ini contohnya adalah

perkembangan polip adenoma menjadi karsinoma. Sementara model RER karena adanya mutasi gen

hMSH2, hMLH1, hPMS1, dan hPMS2. Model terakhir ini contohnya adalah perkembangan HNPCC.

Pada bentuk sporadik, 80% berkembang lewat model LOH dan 20% berkembang lewat model RER

(Robbins, 2005).

Deteksi Dini Dan Diagnosis

Deteksi dini (skrining) dan diagnosis pada pengelolaan kanker kolorektal memiliki peranan

penting di dalam memperoleh hasil yang optimal yaitu meningkatnya survival dan menurunnya

tingkat morbiditas dan mortalitas para penderita kanker kolorektal.

Deteksi dini adalah investigasi pada individu asimtomatik yang bertujuan untuk mendeteksi

adanya penyakit pada stadium dini sehingga dapat dilakukan terapi kuratif.

Indikasi, secara umum deteksi dini dilakukan pada dua kelompok yaitu populasi umum dan

kelompok risiko tinggi. Deteksi dini pada populasi dilakukan kepada individu yang berusia di atas 40

tahun. Deteksi dini dilakukan pula pada kelompok masyarakat yang memiliki risiko tinggi menderita

kanker kolorektal yaitu: 1) penderita yang telah menderita kolitis ulserativa atau Crohn > 10 tahun; 2)

penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal; 3) individu dengan adanya

riwayat keluarga penderita kanker kolorektal. Individu dengan riwayat keluarga memiliki risiko

menderita kanker kolorektal 5 kali lebih tinggi dari pada individu pada kelompok usia yang sama

tanpa riwayat penyakit tersebut. Terdapat dua kelompok pada individu dengan keluarga penderita

kanker kolorektal, yaitu: 1) individu yang memiliki riwayat keluarga dengan hereditery non-polyposis

colorectal cancer (HNPCC); 2) individu yang didiagnosis secara klinis menderita familial

adenomatous polyposis (FAP).

Macam-macam deteksi dini pada kanker kolorektal adalah sebagai berikut:

1. Deteksi dini pada populasi.

a. Test darah tersamar pada feses (fecal occult blood test/FOBT) setiap tahun.

FOBT menurunkan tingkat mortalitas kanker kolorektal sebesar 16% dan juga menurunkan

insidens kanker kolorektal, disebabkan oleh deteksi dan polipektomi pada adenoma yang

ditemukan.

b. Sigmoidoskopi fleksibel dan kolonoskopi.

Kebanyakan kanker kolorektal berasal dari polip adenoma sehingga setiap lesi harus diangkat.

Tindakan polipektomi telah terbukti secara bermakna menurunkan risiko kanker kolorektal.

2. Deteksi dini pada kelompok masyarakat yang memiliki risiko tinggi.

a. Penderita yang telah menderita colitis ulserativa atau Crohn >10 tahun.

Apabila telah berjalan selama 20 tahun atau ditemukan adanya displasia, maka kolonoskopi

harus dilakukan setiap tahun. Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma

kolorektal: 1) penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma harus selalu

ditawarkan untuk menjalani follow-up kolonoskopi; 2) apabila ditemukan polip berukuran < 1

cm pada follow-up maka selanjutnya dilakukan kolonoskopi setiap 5 tahun; 3) apabila

ditemukan lebih dari 3 adenoma, atau paling sedikit satu berukuran > 1 cm, atau adanya

displasia berat, maka dilakukan kolonoskopi setiap 3 tahun. Apabila pada kolonoskopi

selanjutnya tidak ditemukan polip, maka kolonoskopi dapat dihentikan.

b. Penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal.

Meliputi: 1) penderita yang telah menjalani polipektomi pada adenoma harus selalu ditawarkan

untuk menjalani follow-up kolonoskopi; 2) apabila ditemukan polip berukuran <1cm pada

follow-up maka selanjutnya dilakukan kolonoskopi setiap 5 tahun; 3) apabila ditemukan lebih

dari 3 adenoma, atau paling sedikit satu berukutan > 1 cm, atau adanya displasia berat, maka

dilakukan kolonoskopi setiap 3 tahun. Apabila pada kolonoskopi selanjutnya tidak ditemukan

polip, maka kolonoskopi dapat dihentikan.

c. Individu dengan adanya riwayat keluarga penderita kanker kolorektal.

d. Individu berisiko tinggi menderita FAP berdasarkan riwayat katuarga dengan FAP.

Meliputi: 1) bila fasilitas tersedia dilakukan pemeriksaan genetik adanya mutasi gen APC; 2)

ditawarkan kolonoskopi setiap dua tahun dan sigmoidoskopi setiap tahun (Sjamsuhidayat et al,

2006).

Stadium

Sistim klasifikasi yang digunakan adalah sistim Astler-Coller yang diperkenalkan pada tahun

1954 dan kemudian direvisi tahun 1978, berdasarkan atas kedalaman invasi tumor, keterlibatan

kelenjar getah bening, dan adanya metastasis jauh (Sjamsuhidayat et al, 2006) yaitu: 1) stadium A:

hanya terbatas pada lapisan mukosa; 2) stadium B: sudah masuk dalam lapisan muskularis propria

(B1), masuk dalam lapisan subserosa (B2), masuk sampai ke struktur-struktur yang berdekatan (B3);

3) stadium C: bila sudah ada keterlibatan kelenjar (Cl sampai C3); 4) stadium D : bila sudah ada

metastasis baik secara limfatik atau hematogen .

Pada tahun 1987 American joint committee on cancer dan international union against cancer

memperkenalkan sistim klasifikasi TNM yaitu: 1) ekstensi tumor (T) dibagi atas T1 s/d T4; 2) adanya

keterlibatan kelenjar (N) dibagi atas: N1 bila < 4 kelenjar, N2 bila > 4 kelenjar, N3 bila terdapat

kelenjar sepanjang pembuluh darah; 3) adanya metastasis jauh (M1). Adapun sistim TNM dapat

dijabarkan sebagai berikut (Schwartz, 1995):

Tumor Primer (T)

Tx : Tumor primer tak dapat ditentukan

To : Tidak ditemukan tumor primer

Tis : Carcinoma in situ: invasi intraepithelial ke lamina propria

T1 : Tumor menyebuk submucosa

T2 : Tumor menyebuk muscularis propria

T3 : Tumor menembus muscularis propria ke subserosa atau perikolika atau jaringan perirektal

T4 : Tumor menginfiltrasi organ atau struktur atau ke peritoneum visceral

Kelenjar Limfe Regional (N)

Nx : KGB Regional tidak dapat ditentukan

No : Tak terdapat keterlibatan KGB regional

N1 : Metastasis ke 1-3 KGB regional

N2 : Metastasis ke 4 atau lebih KGB regional

Metastasis jauh (M)

Mx : Tidak dapat ditentukan adanya metastasis jauh

Mo : Tidak ditemukan metastasis jauh

M1 : Ditemukan metastasis jauh

Definisi Stadium

Stadium 0 Tis, No, Mo

Stadium I T1, No, Mo

T2, No, Mo

Stadium 11 T3, No, Mo

T4, No, Mo

Stadium III Semua T, N1, Mo

Sernua T, N2, Mo

Stadium IV Semua T, Semua N, M1

Derajat Histopatologi

Dukes membedakannya menjadi 5 derajat (Sjamsuhidayat et al, 2006) yaitu: 1) derajat I:

tumor menyerupai adenoma disertai proliferasi aktif epitel, tapi dapat dikenali sebagai malignansi

karena adanya infiltrasi ke lapisan muskularis mukosa; 2) derajat II: tumor dengan sel-sel karsinoma

yang ramai berkelompok tetapi tetap terbatas dalam bentuk yang cukup rata pada satu atau 2 lapisan

lebih dalam di sekitar ruang glandula. Terlihat adanya nukleus yang berwarna dan mitosis yang tidak

teratur; 3) derajat III: sel-sel lebih sedikit berdiferensiasi dan diatur dalam suatu cincin yang tidak

rata, seringkali 2-3 baris lebih dalam di sekitar ruang glomerular. Gambaran mitosis tidak sebanyak

pada derajat II; 4) derajat IV: sel-sel tumor makin anaplasia dan tidak membentuk struktur glandular

sama sekali tetapi meliputi satu per satu jaringan atau dalam kelompok kecil yang tidak teratur.

METODE

Penelitian ini adalah deskriptif retrospektif yang dilakukan di Sub Bagian Bedah Digestiv

RSUP Hasan Sadikin Bandung dengan teknik sampling menggunakan total sampling dari status

rekam medik penderita kanker kolorektal di poliklinik Bedah Digestiv dari tanggal 1 Januari 2003

sampai 31 Desember 2008 yang telah terdiagnosis pasti dengan hasil PA sebanyak 163 penderita

dengan karakteristik responden sebagai berikut: 1) pasien kanker kolorektal dengan stadium sesuai

sistem TNM/AJCC 1987 atau Klasifikasi Duke modifikasi Astler Cohler 1978; 2) pasien kanker

kolorektal yang diagnosis pastinya ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi; 3) pasien kanker

kolorektal yang di work-up sejak awal di RSUP Hasan Sadikin Bandung; 4) status lengkap berada

dibagian rekam medik poli rawat jalan RSUP Hasan Sadikin Bandung.

Data yang diperoleh dari status rekam medik dideskripsikan dan kemudian dianalisis serta

dihitung persentasenya. Data yang telah dihitung selanjutnya disusun ke dalam grafik. Hasil analisis

data dalam penelitian ini dilakukan dengan cara tabulasi dengan tabel deskriptif.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Hasil

Karakteristik Responden Berdasar Usia

umur respondens

umur respondens

767266636057545148454238352622

Perc

en

t

8

6

4

2

0 1111

1

1

11

3

1

2

1

2

7

4

4444

3

2

4

2

4

5

4

6

4

4

3

1

22

11

2

111

1

1

1

1

2

Gambar 1. Karakteristik responden berdasar usia

Pada gambar 1 didapatkan kanker kolorektal terbanyak pada usia antara 41-55 tahun yaitu 83

orang (50,9%).

Gambar 2. Karakteristik responden berdasar range usia

Pada gambar 2 didapatkan usia rata-rata kanker kolorektal adalah 51,5 tahun dan paling

muda 22 tahun dan paling tua 78 tahun dengan standar deviasi (SD) ± 10,87 (gambar 1).

Karakteristik Responden Berdasar Jenis Kelamin

Gambar 3. Karakteristik responden berdasar jenis kelamin

Pada gambar 3 didapatkan penderita kanker kolorektal terbanyak adalah wanita yaitu 89

orang (54,6%).

range usia responden

range usia responden

>5641-55<40

Perc

en

t

60

50

40

30

20

10

0

37

51

12

jenis kelamin respondens

jenis kelamin respondens

wani tapria

Perc

en

t

60

50

40

30

20

10

0

55

45

Karakteristik Responden Berdasar Diagnosis Klinis

Gambar 4. Karakteristik responden berdasar diagnosis klinis

Pada gambar 4 didapatkan diagnosis terbanyak kanker kolorektal adalah kanker rektum 115

kasus (70,6%).

Karakteristik Responden Berdasar Stadium Klinis

Gambar 5. Karakteristik responden berdasar stadium klinis

Pada gambar 5 didapatkan stadium klinis yang terbanyak ditemukan adalah Dukes B2 yaitu

33 (20,2%).

diagnosa klinis

diagnosa klinis

Ca rectumCa RectosigmoidCa Colon

Perc

en

t

80

60

40

20

0

71

26

stadium kanker kolorektal

stadium kanker kolorektal

DukesB3

Dukes D

Dukes C3

Dukes C2

Dukes C1

Dukes B3

Dukes B2

Dukes B1

Dukes A

Perc

en

t

30

20

10

0

Karakteristik Responden Berdasar Gejala Klinis

Gambar 6. Karakteristik responden berdasar gejala klinis

Pada gambar 6 didapatkan gejala klinis yang terbanyak ditemukan adalah BAB berdarah dan

lendir yaitu 76 kasus (46,6%).

Karakteristik Responden Berdasar Gambaran PA

Gambar 7. Karakteristik responden berdasar gambaran PA

Pada gambar 7 didapatkan sebagian besar penderita kanker kolorektal pasca biopsi didapatkan

gambaran histopatologi berupa adenocarcinoma well diff sebanyak 93 kasus (57,1%).

gejala klinis

gejala klinis

BAB berdarah dan len

tidak bisa BAB

BAB tai kambing

mencret

Perc

en

t

50

40

30

20

10

0

47

14

25

14

hasil patologi anatomi

hasil patologi anatomi

Signet ring cell Ca

Adeno musinous Ca

Adeno Ca wel l d iff

Adeno Ca poorly d iff

Adeno Ca moderately

Perc

en

t

70

60

50

40

30

20

10

08

57

9

23

prosedur terapi

prosedur terapi

Subtotal colectomy,c

Reseksi anterior

Miles prosedur,radio

Miles prosedur,chem

o

Miles prosedur, chem

Hem

icolectomy,radioT

Hem

icolectomy

Hartm

an prosedur,rad

Hartm

an prosedur,che

Colostom

y,radioTx,ch

Colostom

y,chemoTx,ra

Colostom

y

Perc

en

t

14

12

10

8

6

4

2

0

2

5

12

7

9

13

3

12

1

5

7

4

6

3

12

5

Karakteristik Responden Berdasar Prosedur Terapi

Gambar 8. Karakteristik responden berdasar prosedur terapi

Pada gambar 8 didapatkan prosedur terapi yang sering dilakukan adalah prosedur Miles yaitu

21 kasus (12,9%).

Karakteristik Responden Berdasar Prognosis

Gambar 9. Karakteristik responden berdasar prognosis

Pada gambar 9 didapatkan sebagian besar sample yang diteliti yaitu 38 kasus (23,3%) tidak

melakukan kontrol ke poli digestiv.

KESIMPULAN DAN SARAN

Berdasarkan hasil penelitian dapat disimpulkan bahwa: 1) jumlah kanker kolorektal

cenderung meningkat setiap tahunnya dalam kurun waktu 3 tahun; 2) kanker kolorektal banyak

ditemukan pada golongan usia antara 41-55 tahun; 3) sebagian besar penderita kanker kolorektal

adalah wanita; 4) kanker rektum merupakan diagnosis klinis terbanyak sedangkan gambaran PA

adenocarcinoma well differentiated merupakan hasil biopsi terbanyak; 5) stadium klinis B2 dan C2

menjadi stadium terbanyak; 6) gejala klinis berupa berak darah dan berlendir merupakan gejala yang

follow up

follow up

Os berunding dgn kel

follow up di tm

p lai

keluarga menolak fol

sembuh

tidak/belum sem

buh

tidak follow up

Perc

en

t

60

50

40

30

20

10

0

55

15

23

paling sering dijumpai pada kanker kolorektal; 7) prosedur terapi yang sering diterapkan adalah

operasi Miles atau reseksi abdominoperineal dengan membuat kolostomi secara permanen, hal ini

disebabkan sebagian besar kasus yang dijumpai adalah kanker rektum 1/3 distal.

Saran yang dapat diberikan yaitu: 1) perlu upaya pemberian informasi yang jelas dan mudah

dimengerti kepada penderita kanker kolorektal mengenai: faktor risiko terjadinya penyakit kanker

kolorektal, gejala-gejala awal penyakit kanker kolorektal sehingga diharapkan penderita datang

berobat masih stadium dini sehingga terapi kuratif bisa dilakukan, pentingnya pemeriksaan saringan

pada siapa saja terutama yang berusia diatas 40 tahun ataupun yang mempunyai riwayat salah satu

atau lebih anggota keluarganya pernah mengidap kanker kolorektal, pentingnya melakukan kontrol

rutin guna penyembuhan yang lengkap; 2) perlunya mengadakan sistem pencatatan rekam medis yang

lebih lengkap dan konsisten guna kepentingan pihak rumah sakit, penderita kanker kolorektal, dan

untuk penelitian.

DAFTAR PUSTAKA

Sjamsuhidayat; Karnadihardja, W; Rudiman, R; Lukman, K; Ruchiyat, Y; Prabani, C. 2006. Panduan

Pengelolaan Adenokarsinoma Kolorektal. PT. Roche Indonesia.

Robbins. 2005. Pathologic Basis of Disease.7th Edition. International Edition. Pennsylvania: Elsevier.

Schwartz. 1995. Principles of Surgery. 8th Edition. The United States of America: The McGraw-Hill

Companies, Inc.