FK UNPAR/RSUD dr. DORIS SYLVANUS

PALANGKA RAYA

2015

Oleh :Ujang Fauzan Zaini

Pembimbing :dr. Bambang Supriadi, Sp.S

Subarachnoid Hemmoragic

Definisi Perdarahan Subarachnoid

I. Keadaan yang akut, karena terjadi perdarahan ke dalam ruangan subarachnoid

II. Biasanya disebabkan oleh :• Ruptur aneurisma (50%)• Ruptur AVM-malformasi arteriovena (5%)• asalnya dari perdarahan intraserebral (20%) • cedera kepala

Faktor Resiko

• Jenis-jenis faktor resiko dari stroke :1. Hipertensi2. Diabetes melitus3. Penyakit jantung4. Hiperkolesterolemi5. Infeksi 6. Obesitas7. Merokok8. Kelainan pembuluh darah otak9. Lain-lain (usia, penyakit darah)

ANATOMI

- Dura mater- Arachnoid mater

- Pia mater

Etiologi

• Trauma kepala akibat robeknya pembuluh darah leptomeningeal

• Rupturnya pembuluh darah Serebral Major• Ruptur aneurisma Arteri Serebri atau

arteriovenous malformation (AVM)/malformasi arteriovenosa (MAV)– Malformasi arteriovenosa adalah gangguan

komunikasi vaskuler di mana darah arterial memasuki system venous. Sering terjadi pada Arteri Serebri Media.

Epidemiologi

• Usia dekade kedua hingga keempat, namun insiden bisa terjadi sampai usia 60 tahun.

Patofisiologi

• Aneurisma pada Arteri Serebri paling sering adalah aneurisma sakular bersifat kongenital, terjadi kelemahan dinding vaskuler terutama yang terletak pada cabang-cabang arteri.

• Aneurisma tersebut bisa ruptur ke dalam ruang Subarachnoid di dalam sisterna basalis. Sekitar 85% aneurisma terjadi pada Sirkulasi Anterior terutama pada Sirkulus Willisi.

• Infeksi sistemik seperti endokarditis bisa menyebar ke Arteri Serebri dan menyebabkan aneurisma mikotik

Gejala Klinis

• Biasanya aneurisma intrakranial yang belum ruptur bersifat asimptomatik. Ruptur aneurisma intrakranial bisa meningkatkan TIK dan nyeri kepala biasanya disertai kaku kuduk dan muntah. TIK bisa mencapai tekanan perfusi sistemik dan menurunkan sirkulasi darah secara akut, dan menyebabkan penurunan kesadaran yang terjadi pada 50% dari pasien. Peningkatan TIK secara cepat bisa menyebabkan perdarahan retina subhyaloid.

• Aneurisma pada arteri komunikan anterior atau Bifurcatio Arteri Serebri Media dapat menimbulkan defisit yang sering terjadi adalah hemiparesis, afasia dan abulia.

– Paresis Nervus Cranialis III berkaitan dengan dilatasi pupil, refleks cahaya (-) dan nyeri fokal di atas atau belakang mata bisa tejadi dengan pembesaran aneurisma pada persimpangan antara Arteri Comunikan Posterior dan Arteri Carotis Interna.

– Paresis Nervus Cranialis VI menunjukkan aneurisma dalam sinus cavernosus. Gangguan ketajaman penglihatan bisa terjadi dengan pembesaran aneurisma pada Arteri Serebri Anterior. Nyeri pada Occipital dan Cervikal Posterior menunjukkan aneurisma pada Arteri Cerebellar Posterior Inferior atau Arteri Serebellar Anterior Inferior.

• Vertigo, mual, muntah, mudah terangsang, gelisah dan kejang.

• Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam.

• Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen.• Fundus Okuli : 10% penderita mengalami edema papil

beberapa jam setelah perdrahan. Perdarahan retina berupa perdarahan subhialoid (10%), merupakan gejala karakteristik perdarahan subarakhnoid karena pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau arteri karotis interna.

• Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan pernafasan

Diagnosis• Anamnesis : gejala timbul akut, nyeri kepala hebat satu sisi,

mual, muntah dapat disusul gangguan kesadaran dan kejang.• Px. fisik : Px. Neurologi

Funduskopi : cari subhyaloid bleeding• Px. Penunjang ( Radiologi )

– CT scan kepala : aneurisma dengan ukuran 7 mm tidak terlihat, dengan menggunakan kontras , dapat terlihat aneurisma maupun MAV. CT-scan kepala harus dilakukan pertama kali pada setiap pasien dengan suspek perdarahan subaraknoid. Karakteristik tampilan darah yang ekstravasasi adalah hiperdens. Kualitas CT-scan kepala yang baik dapat memperlihatkan perdarahan subaraknoid pada 100% kasus dalam 12 jam setelah onset dan pada 93% kasus dalam 24 jam.

CT scan kepala normal dan CT scan kepala dengan SDH

CT scan kepala di mana terdapat gambaran

hiperdens dalam cisterna suprasellar (anak panah besar) dan dalam fissura

Sylvian (anak panah kecil) yang menunjukkan

perdarahan Subarachnoid.

gambaran angiografi sirkulasi posterior menunjukkan gambaran aneurisma (anak panah), terletak di antara Arteri Basilaris dan Arteri Serebri Posterior.

• Lumbal punksi : Harus dilakukan dalam waktu 12 jam bila CT Scan kepala tidak dapat dikerjakan atau gambaran CT scan kepala normal, sedangkan klinis mencurigakan suatu perdarahan subaraknoid.

• LCS : hampir 100% berdarah, dengan eritrosit 150.000/mm3. Warna xantokrom (dideteksi dengan spektrofotometri) timbul dalam 4 jam hingga 20-30 hari. Eritrosit lisis dalam 7 hari,kcuali adanya perdarahan baru.

• Cairan serebrospinal harus dikumpulkan di dalam 4 tabung konsekutif, hitung eritrosit ditentukan dari tabung 1 dan 4.

Angiografi serebral/Intraarterial Digital- subtraction cerebral angiography (IADSA) merupakan gold standard untuk deteksi aneurisma serebral, tetapi CT angiografi lebih populer dan sering digunakan karena non-invasif serta sensitifitas dan spesifisitas dapat dibandingkan dengan yang menggunakan angiografi serebral.

• Pasien dengan foto radiologik negatif harus dilakukan pengulangan 7-14 hari setelah kemunculan gejala. Jika evaluasi kedua tidak memperlihatkan aneurisma, magnetic resonance imaging (MRI) harus dilakukan untuk menutup kemungkinan malformasi vaskular pada otak, batang otak atau batang spinal dan dapat menentukan ukuran aneurisma.

Gambaran klinis tipikalSakit kepala berat + mual + muntahMeningismusKesadaran menurunTanda neurologik telokalisir

Gambaran klinis atipikal“Thunderclap” headacheKejangKebingunganTrauma kepala yang berhubungan

CT-scan kepala tanpa kontras

Perdarahan Subaraknoid (+) Perdarahan Subaraknoid (-)

Punksi Lumbal

CT atau cerebral angiografi Abnormal unequivocal (xanthochromia, hitung eritrosit meningkat tidak berubah dari tabung 1 ke 4)

Abnormal equivocal (tanpa xanthochromia, hitung eritrosit meningkat dari tabung 1 saja)

Aneurisma Normal

Terapi awal Ulang CT angio 1-3 mgg

Imaging otak, batang otak dan batang spinal

CT atau cerebral angiografi

Aneurisma

Terapi awal Stop

Normal

Stop

Normal

Semua pasien dengan perdarahan subaraknoid harus dievaluasi dan ditatalaksana dengan prinsip kegawatdaruratan dengan menjaga ABC. Setelah itu penatalaksanaan adalah pencegahan kembali perdarahan, pencegahan dan pengaturan vasopasme dan penatalaksanaan komplikasi medik dan neurologik lainnya.

Penatalaksanaan

• Terapi UmumTekanan darah harus dijaga dalam batas normal jika perlu,

antihipertensi intravena seperti labetalol dan nikardipin dapat digunakan. Dua faktor penting yang dihubungkan dengan prognosis adalah hiperglikemi dan hipertermi, keduanya harus segera dikoreksi. Profilaksis terhadap trombosis vena dalam harus ditatalaksana segera dengan heparin. Antagonis kalsium mengurangi resiko komplikasi iskemik, nimodipin oral dapat direkomendasikan. Pemberian jangka panjang agen anti-fibrinolisis mengurangi kembalinya perdarahan tetapi dipertimbangkan dengan peningkatan resiko iskemik serebral dan kejadian trombotik sistemik.

Penatalaksanaan segera untuk aneurisma telah menjadi tindakan utama mencegah kembalinya perdarahan, tetapi terapi anti-fibrinolisis dapat digunakan dalam jangka pendek sebelum tata laksana aneurisma dilakukan.

• Terapi untuk Aneurisma• Ada dua terapetik utama untuk mengamankan

aneurisma yang ruptur yaitu microvascular neurosurgical clipping dan endovascular coiling.

Tabel . Panduan Penatalaksanaan Perdarahan Subaraknoid☼

Manajemen Kondisi Rekomendasi

Pemeriksaan Umum

Sistem airway dan kardiovaskular

Monitor ketat di ICU atau neurologic critical care unit

Lingkungan Jaga pengurangan bising dan batasi pengunjung sampai aneurisma ditatalaksana

Nyeri Injeksi morfin sulfat (2-4 mg IV setiap 2-4 jam) atau kodein (30-60 mg IM setiap 4 jam)

Profilaksis Gastrointestinal

Berikan ranitidin (150 mg p.o. 2 kali sehari atau 50 mg i.v. setiap 8-12 jam) atau lansoprazole (30 mg p,.o. setiap hari)

Profilaksis trombosis vena dalam

Gunakan thigh-high stockings dan peralatan pneumatik kompresi sekuensial; injeksi heparin (5.000 s.c. 3 kali sehari) setelah penatalaksanaan aneurisma

Tekanan darahJaga TDS 90-140 mmHg sebelum aneurisma ditatalaksana, lalu biarkan hipertensi dengan TDS masih < 200 mmHg

Glukosa serum Jaga antar 80-120 mg/dL; gunakan sliding scale atau infus insulin jika perlu

Temperatur inti tubuhJaga ≤37,2oC; berikan asetaminofen (325-650 mg p.o. setiap 4-6 jam) atau gunakan pendingin jika perlu

Antagonis kalsium Berikan nimodipin (60 mg p.o. setiap 4 jam selama 21 hari)s

Terapi anti-fibrinolisis (pilihan)

Berikan asam aminokaproat (24-48 jam pertama, 5 g i.v., kemudian infus 1,5 g/hari)

AntikonvulsanBerikan fenitoin (3-5 mg/kgBB/hari p.o. atau i.v.) atau asam valproat (15-45 mg/kgBB/hari p.o. atau i.v.)

Cairan dan hidrasiJaga tetap euvolemia (CVP 5-8 mmHg); jika terdapat vasospasme serebral, jaga tetap hipervolemia (CVP 8-12 mmHg atau PCWP 12-16 mmHg)

NutrisiCoba intake oral (setelah evaluasi fungsi menelan); untuk alternatif, lebih baik enteral feeding

Penatalaksanaan lainnya

Surgical clipping Lakukan prosedur dalam 72 hari pertama

Endovascular coiling Lakukan prosedur dalam 72 hari pertama

Komplikasi umum

Hidrosefalus Masukkan external ventricular drain atau lumbar drain

Perdarahan kembali Sediakan terapi suportif dan terapi darurat untuk aneurisma

Vasospasme serebralJaga tetap hipervolemia atau picu hipertensi dengan fenilephrin, norepinefrin atau dopamin; sediakan terapi endovaskular (transluminal angioplasty atau direct vasodilators)

KejangBerikan lorazepam (0,1 mg/kgBB dengan kecepatan 2mg/menit), dilanjutkan dengan fenitoin (20 mg/kgBB i.v. bolus dengan kecepatan <50 mg/menit, dapat dinaikkan hingga 30 mg/kgBB)

HiponatremiaDengan SIADH, restriksi cairan; dengan cerebral salt-wasting syndrome, ganti cairan agresif dengan saline 0,9% atau cairan saline hipertonik

Myocardial injury dan arritmia

Berikan metoprolol (12,5-100 mg p.o. dua kalu sehari); evaluasi fungsi ventrikular; terapi arritmia

Edem paruBerikan oksigen tambahan atau ventilasi mekanik jika perlu; monitor PCWP dan fungsi ventrikular; bedakan edem paru kardiogenik vs. neurogenik

Perawatan Jangka Panjang

Rehabilitasi Terapi fisik, pekerjaan dan bicara

Evaluasi neuropsikologik Lakukan uji global dan spesifik domain; rehabilitasi kognitif

Depresi Berikan pengobatan antidepresan dan psikoterapi

Sakit kepala kronik Berikan NSAID, antidepresan trisiklik atau SSRI; gabapentin

TERIMA KASIH