Protokol Studi Kasus

AKADEMI FISIOTERAPI YAB JOGJAKARTA

Jln. Ring Road Selatan, Malangan, Giwangan, Yogyakarta telp. (0274) 7104291 Fax. (0274) 411421

PROTOKOL STUDI KASUSNAMA MAHASISWA : Catur Widiatmoko

TEMPAT PRAKTEK : RS BethesdaNIM : 01.05.12PEMBIMBING : Ibu Enata SSt Ft

Tanggal pembuatan laporan : 30 Januari 2008

Kondisi : FTB

I. KETERANGAN UMUM PENDERITANama : Bapak SntUmur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : KristenPekerjaan : Wiraswasta (Pedagang)

Alamat : Jalan Godean km 4,5II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKITA. DIAGNOSA MEDIS

Kondisi post fraktur clavicula dextra

B. CATATAN KLINIS

Plate and screw sudah dilepas pada bulan September 2007C. TERAPI UMUM

Dokter: Medika Mentosa

Kenakord 2 cc

Fisioterapi

D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER

Rujukan ke Fisioterapi diperoleh dari Dokter Spesialis Rehab. MedikIII. SEGI FISIOTERAPI

A. DATA FISIOTERAPI1. ANAMNESIS (AUTO)a. Keluhan Utama

Pasien merasakan nyeri pada bekas jahitan bahu kanannya.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada sekitar bulan Maret 2007 pasien jatuh dari sepeda motor dan mengalami patah tulang. Lalu dilakukan pemasangan plate and screw di RS Panti Rapih. Dan pada 28 September 2007 plate and screw dilepas. Kemudian pasien merasakan nyeri dan melakukan terapi di RS Bethesda.c. Riwayat Penyakit Dahulu

Trauma (+)

DM (-)

Hipertensi (-)d. Riwayat PribadiPasien adalah seorang pedagang barang pecah belah di Pasar. Yang pada waktu berangkat kerja naik sepeda motor.e. Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit sama seperti pasien.

f. Anamnesis Sistem

1) Kepala dan Leher

Tidak ada keluhan pusing pada kepala dan kekakuan otot leher.

2) Sistem Kardiovaskuler Tidak ada keluhan berdebar-debar, nyeri dada.

3) Sistem Respirasi

Tidak ada keluhan sesak nafas dan batuk.

4) Sistem Gastrointestinalis BAB normal dan terkontrol.

5) Sistem Urogenitalis BAK normal dan terkontrol.6) Sistem MuskuloskeletalPasien mengeluh nyeri pada incisi 7) Sistem Nervorum Pasien tidak mengeluh kesemutan

2. Pemeriksaan fisik a. Tanda-tanda vital

1) Tekanan darah : 120/80 mmHg

2) Denyut nadi

: 68 x/menit

3) Frekuensi pernafasan : 20 x/menit

4) Temperatur : 36C b. 1) Tinggi badan : 167 cm

2) Berat badan : 57 kgc. Inspeksi

Statis Terdapat incisi pada bahu sebelah kanan. Dinamis- Ekspresi wajah pasien menahan rasa nyeri saat shoulder digerakkan kearah flexi extensi, abduksi adduksi, protraksi retraksi, dan elevasi depresi.d. Palpasi

Adanya nyeri tekan pada incisi Tidak terdapat spasme Suhu lokal sekitar incisi meningkat

e. Perkusi

Tidak dilakukan

f. Auskultasi

Tidak dilakukan

g. GERAKAN DASAR1) Gerak pasif : AGA kanan: Dapat digerakkan full ROM dan end feel lunak, tapi pada gerakan shoulder (flexi extensi dan abduksi adduksi) pasien merasakan nyeri. AGA kiri: Dapat digerakkan full ROM dan end feel lunak.

AGB kanan dan kiri: Dapat digerakkan full ROM dan end feel lunak.

2) Gerakan aktif : AGA kanan: Pasien mampu menggerakkan secara full ROM tapi pada gerakan shoulder (flexi extensi dan abduksi adduksi) merasakan nyeri. AGA kiri: Pasien mampu menggerakkan secara full ROM tanpa merasakan nyeri. AGB kanan dan kiri: Pasien mampu menggerakkan secara full ROM tanpa merasakan nyeri.3) Gerakan Isometrik Melawan Tahanan : AGA kanan : Pada gerakan shoulder (flexi extensi dan abduksi adduksi) pasien belum mampu melawan tahanan minimal

AGA kiri : Pasien mampu melawan tahanan maksimal. AGB kanan dan kiri : Pasien mampu melawan tahanan maksimal.h. KOGNITIF, INTRA PERSONAL DAN INTER PERSONAL Kognitif : Baik, pasien dapat menceritakan kejadian sewaktu kecelakaan dan dapat mengikuti intruksi dari terapis dengan baik.

Intra personal : Baik, pasien mempunyai semangat dan motivasi untuk sembuh.

Inter personal : Baik, pasien dapat berinteraksi dengan baik terhadap orang lain.i. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIFITAS :1) Fungsional dasar : - Tidak ada gangguan fungsional dasar.2) Fungsional aktivitas

- Pasien mampu melakukan fungsional aktifitas secara mandiri. 3) Lingkungan aktivitas

- Lingkungan aktifitas pasien sangat membantu untuk penyembuhan.

3. PEMERIKSAAN SPESIFIK a) Pemeriksaan nyeri dengan VAS Nyeri diam : 0

Nyeri gerak : 4 Nyeri tekan : 5b) Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMTGroup ototDextra

Fleksi shoulder

Ekstensi shoulder

Abduksi shoulder

Adduksi shoulder3

3

3

3

B. INTERPRESTASI DATA / DIAGNOSIS FISIOTERAPI1. PERMASALAHAN KAPASITAS FISIK : - Adanya nyeri gerak dan tekan pada daerah shoulder dextra

- Adanya penurunan kekuatan otot pada shoulder dextra.2. PERMASALAHAN KAPASITAS FUNGSIONAL : - Adanya nyeri pada saat melakukan aktifitas fungsional yang melibatkan bahu.C. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI1. TUJUAN : a) Tujuan jangka pendek : - Mengurangi nyeri pada incisi.

- Meningkatkan kekuatan otot.

b) Tujuan jangka panjang :

-Melanjutkan tujuan jangka pendek.

-Meningkatkan kapasitas fungsional seoptimal mungkin.

2. TINDAKAN FISIOTERAPI :

a. Teknologi Fisioterapi :

1) Teknologi alternatif: Infra merah, SWD, MWD, TENS, Terapi latihan.

2) Teknologi terpilih :

TENS : Untuk mengurangi nyeri.

Terapi latihan : Meningkatkan kekuatan otot.

3) Teknolagi yang dilaksanakan: TENS, Terapi latihan.

b. Edukasi :

1) Pasien dianjurkan untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan pada bahu kanannya.

2) Pasien dianjurkan untuk melakukan latihan gerak yang telah diajarkan oleh terapis.

3) Memberikan motivasi kepada pasien untuk semangat sembuh.3. RENCANA EVALUASI :

a. VAS untuk mengevaluasi nyeri.

b. MMT untuk mengevaluasi kekuatan otot

D. PROGNOSIS :Quo ad vitam : baik

Quo ad sanam : baik

Quo ad fungsionam : baik

Quo ad cosmeticam : baikE. PELAKSANAAN FISIOTERAPI :1. TENSa. Persiapan alat Persiapkan alat TENS, periksa kabel ada lecet atau tidak dan electrode yang sudah dibasahi dengan air, siapkan pengikatnya. Siapkan air untuk basahi electrode bila sewaktu-waktu elektrode kurang basah. Lakukan tes alat apakah alat bekerja dengan baik yaitu dengan cara terapis mencoba pada dirinya sendiri.

b. Persiapan pasien

Posisi pasien tiduran senyaman mungkin, yaitu pasien diposisikan tidur terlentang diatas bed. Terapis menjelaskan tentang tujuan terapi dan rasa yang akan dirasakan selama terapi. Bersihkan kulit pasien atau area yang diterapi dengan menggunakan handuk. Sebelum pelaksanaan terapi terlebih dahulu dilakukan tes sensibilitas tumpul dan runcing terhadap pasien.

c. Pelaksanaan terapiPed elektrode dipasang pada area yang nyeri yaitu pada bahu sekitar incisi. Tombol on-off atur keposisi on, atur waktu terapi 15 menit dan naikan intensitas perlahan-lahan sampai toleransi pasien. Setelah terapi selesai mesin dimatikan dan rapikan alat keposisi semula.

2. Terapi latihana. Relaxed passive movement 1) Pada shoulder gerakan fleksi-ekstensi Posisi pasien : Duduk di atas bed Pelaksanaan : Posisi fisioterapis berdiri disamping bed dan pegangan terapis satu tangan memegang di atas siku dan tangan yang lain memegang lengan bawah. Gerakan yang dilakukan adalah fleksi dan ekstensi secara bergantian.

Dosis : 8 kali hitungan

2) Pada shoulder gerakan adduksi-abduksi Posisi pasien : Duduk diatas bed

Pelaksanaan : Posisi fisioterapis berdiri disamping bed pasien, terapis menyangga pada lengan atas dan tangan satunya memegang lengan bawah kemudian digerakkan ke arah abduksi-adduksi secara bergantian.

Dosis : 8 kali pengulangan

b. Free active movement1).Pada shoulder gerakan fleksi-ekstensi Posisi pasien : Duduk diatas bed

Pelaksanaan : Posisi fisioterapis berdiri disamping sisi bahu yang sakit. Kemudian pasien diminta untuk mengangkat lengan keatas dan menurunkannya kembali ke arah belakang (fleksi-ekstensi) secara bergantian. Dosis : 8 kali pengulangan

2) Pada shoulder gerakan adduksi-abduksi Posisi pasien : Duduk diatas bed

Pelaksanaan : Posisi fisioterapis berdiri disamping sisi bahu yang sakit, kemudian pasien diminta untuk menggerakkan bahunya ke arah adduksi dan abduksi secara bergantian. Dosis : 8 kali pengulangan

3) Pada shoulder gerakan elevasi-depresi Posisi pasien : Duduk diatas bed

Pelaksanaan : Posisi fisioterapis disamping sisi bahu yang sakit, terapis meminta pasien untuk melakukan gerakan mengangkat (elevasi) dan menurunkan (depresi) bahunya. Dosis : 8 kali pengulangan

4) Pada shoulder gerakan protraksi-retraksi Posisi pasien : Duduk diatas bed

Pelaksanaan : Fisioterapis disamping sisi bahu yang sakit, terapis meminta pasien untuk melakukan gerakan protraksi dan retraksi.

Dosis : 8 kali pengulangan.c. Resisted active movement

1) Pada shoulder gerakan fleksi-ekstensi Posisi pasien : Duduk diatas bed Pelaksanaan : Posisi fisioterapis berdiri disamping bed disisi bahu yang sakit. Caranya pasien diminta untuk melakuakn gerakan kearah fleksi dan terapis memberi tahanan dengan arah yang berlawanan begitu gerakan ekstensi dan dilakukan bergantian. Dosis : 8 kali pengulangan2) Pada shoulder gerakan adduksi-abduksi Posisi pasien : Duduk diatas bed Pelaksanaan : Fisiterapis menyangga pada lengan atas dan bawah kemudian pasien diminta menggerakkan ke arah abduksi dan terapis memberi tahanan dengan arah yang berlawanan (adduksi) dan sebaliknya untuk gerakan adduksi. Dosis : 8 kali pengulangan F. EVALUASI :

1. Nyeri dengan VASNyeriDiamGerakTekan

23/1 2008045

24/1 2008045

25/1 2008045

26/1 2008044

28/1 2008034

29/1 2008034

2. Kekuatan otot dengan MMT

Shoulder dextraFlexiEkstensiAdduksiAbduksi

23/1 20083333

24/1 20083333

25/1 20083333

26/1 20084444

28/1 20084444

29/1 20084444

G. HASIL TERAPI TERAKHIR :

Pasien dengan nama Bapak Soenarto setelah menjalani terapi selama 6 kali didapatkan hasil :1. Nyeri dengan VAS :

a. Nyeri diam : 0b. Nyeri tekan : 3

c. Nyeri gerak : 4

2. Kekuatan otot dengan MMT :

a. Flexi shoulder : 4

b. Ekstensi shoulder : 4

c. Adduksi shoulder : 4

d. Abduksi shoulder : 4