protap pengisian lembar rekam medis ugd

7/24/2019 Protap Pengisian Lembar Rekam Medis Ugd

1/3

RSIA SRIKANDI PENGISIAN LEMBAR REKAM MEDIS UGD

1/2

STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan

PROSEDUR Kepala RSIA Srikandi

OPERASIONAL

dr.Hj.Oemi Djauhari,M.M

Pengertian : Diagnosa Pulpitis adalah suatu bentuk keradangan pada daerah pulpa

dengan diikuti adanya rasa nyeri yang berlangsung terus menerusTuuan : Agar diperoleh !ara mendiagnosa yang seragam sehingga terhindar dari

kesalahanKebiakan : Pera"atan pada gigi dilakukan sesuai dengan diagnosa yang telah

ditetapkan

Petugas : Dokter Poliklinik #igi

Dokter #igi $ull time

Pengertian : Tata !ara pengisian Rekam %edik Sub &nit #a"at Darurat'

Tuuan : Sebagai a!uan dalam menerapkan langkah(langkah pengisian

dokumen RSIA Srikandi'

Kebiakan : Pengisian Dokumen Rekam %edik harus sesuai dengan peraturan

yang telah ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit'

Prosedur : 1' %engisi Kartu Indeks &tama Pasien )KI&P*'

2' Disalin di +R%

,' Anamnesis'

a' Keluhan utama : Keluhan yang paling

menonol yang dikeluhkan

pasien saat ini

b' Keluhan tambahan : Keluhan lain setelah timbul

keluhan utama pasien'

!' Ri"ayat penyakit sekarang : Peralan penyakit mulai

penderita merasakan

keluhan atau merasa sakit'

d' Ri"ayat penyakit terdahulu : Penyakit yang pernah

diderita pasien sebelumnya'

e' Ri"ayat penyakit keluarga : Penyakit yang diderita oleh

orang tua- kakek- nenek'

.o' Dokumen

RSIA/R%/'''''

.o' Reisi

00/00

alaman

1/,


2/3


1/2



OPERASIONAL



dengan diikuti adanya rasa nyeri yang berlangsung terus menerus


' Penyakit yang telah didapat / ri"ayat alergi :

( Selain penyakit keturunan atau penyakit terdahulu

yang didapat penderita sendiri saat ini'

( Ri"ayat alergi : keluhan / eek samping penderita

bila makan / minum obat tertentu

dan menimbulkan eek samping /

keluhan'

3' Penyakit &mum :

a'Tanda ital : setelah melakukan pemeriksaan K /&- kesadaran tensi- nadi- suhu- RR-

++ pera"at men!atat hasilnya'

b' Pemeriksaan $isik : Setelah dokter melakukan

pemeriksaan isik / badan dokter-

dokter men!atat hasilnya'

4' Pemeriksaan Khusus :

.o' Dokumen

RSIA/R%/''''

.o' Reisi

00/00

alaman

2/,


3/3

1/2



OPERASIONAL



dengan diikuti adanya rasa nyeri yang berlangsung terus menerus

Tuuan : Agar diperoleh !ara mendiagnosa yang seragam sehingga terhindar dari

kesalahanKebiakan : Pera"atan pada gigi dilakukan sesuai dengan diagnosa yang telah

ditetapkanPetugas : Dokter Poliklinik #igi

Dokter #igi $ull time

5' Ren!ana Pemeriksaan :

Setelah dokter melakukan pemeriksaan isik dan khusus dokter

mungkin memerlukan pemeriksaan penunang antara lain :

6aboratorium- Radio Diagnostik- Pemeriksaan 6ain'

7 Diagnosa A"al / Kera : Dokter mengisi hasil pemeriksaan

penderita mengenai nama

penyakitnya

8' Diagnosa +anding : Dokter mengisi nama penyakit yang

mirip dengan diagnosa utama / a"al

9' Penatalaksanaan / Terapi : Dokter men!atat tindakan ataupun

terapi yang diberikan kepada

pasien'

10' Dokter membuat tanda tangan bah"a data penderita betul(betul

sudah benar dan dilaksanakan'

&nit terkait : ( Sub &nit Rekam %edik

( &nit Ra"at Inap

.o' Dokumen

RSIA/R%/''''

.o' Reisi

00/00

alaman

,/,

protap pengisian lembar rekam medis ugd

Documents