Voiding Cystourethrography

1. DefinisiVoiding cystourethrography (VCUG) memiliki nama lain micturating

cystourethrography. VCUG merupakan pemeriksaan radiologi untuk menilai katup vesikoureter.1

2. Anatomi dan FisiologiUreter normal akan bermuara pada vesica urinaria secara oblik menembus

otot detrusor dari sisi posterolateral. Ureter akan masuk di antara mukosa vesica urinaria dengan otot detrusor (saluran intramural atau submukosa). Ketika vesica urinaria terisi, lumen ureter akan terjepit di antara mukosa dengan otot detrusor sehingga membentuk suatu mekanisme katup yang mencegah refluks vesikoureter. Refluks terjadi ketika saluran submukosa tersebut terlalu pendek atau bahkan tidak ada yang dapat disertai sokongan otot detrusor yang lemah.2

Gambar 1. (A) Perbatasan vesikoureter yang normal. (B) Gambaran skematis struktur perbatasan vesikoureter yang berisiko untuk refluks.2

3. Indikasi1

- Kecurigaan refluks vesikoureter.- Mencari faktor predisposisi infeksi saluran kemih berulang pada anak-anak.- Menilai uretra saat miksi.- Stress incontinence.- Hidronefrosis.

4. Kontraindikasi1- Infeksi saluran kemih akut.

5. PersiapanPakaian dan perhiasan berbahan metal harus ditanggalkan. Pasien diminta

untuk mengenakan gaun dari rumah sakit. Persiapkan lembar informed consent dan berikan penjelasan kepada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan berserta komplikasi yang dapat terjadi.1

Pemasangan kateter urin pada pasien anak merupakan hal yang meresahkan baik bagi sang anak maupun orang tuanya. Penjelasan harus diberikan sebaik mungkin. Pencahayaan di tempat prosedur harus baik. Identifikasi ostium uretra eksternus pada anak perempuan memerlukan teknik tersendiri. Pertama, area intralabia dibersihkan dengan larutan povidone iodine. Kemudian, usap menggunakan kapas atau kassa untuk mengeringkannya. Sejumlah kecil sisa larutan tersebut akan tertahan di lubang pada garis midline. Lubang tersebut merupakan ostium uretra eksternus yang akan menjadi target pemasangan kateter. Feeding tube ukuran 5-F dapat digunakan pada anak-anak berusia kurang dari 3 bulan. Ukuran 8-F dapat digunakan pada anak di atas usia 3 bulan. Pada anak laki-laki biasanya terdapat kesulitan saat memasukkan kateter melalui sfingter uretra eksternus. Mendorong kateter dengan tekanan yang stabil dan perlahan-lahan lebih dianjurkan daripada mendorong kateter keluar masuk secara berulang-ulang. Pada anak laki-laki dapat digunakan gel lidokain 2% pada uretra beberapa menit sebelum pemasangan kateter untuk mempermudah pemasangan.3

Pasien dianjurkan untuk miksi sebelum pemasangan kateter sehingga volume residu pasca miksi dapat diukur ketika kateter urin dipasang. Urin yang keluar saat pemasangan kateter dapat digunakan untuk pemeriksaan bakteriologis.3

Siapkan zat kontras water-soluble dengan konsentrasi 150 mgI/mL dalam botol infus. Siapkan tiang infus dengan ketinggian tidak lebih dari 100cm dengan posisi anak berbaring.

6. Prosedur3

- Setelah kateter terpasang dan dihubungkan dengan infus set yang berisi zat kontras, teteskan zat kontras sehingga vesica urinaria terisi secara gravitasi.

- Teknik ini bertujuan agar pengisian vesica urinaria yang dilakukan menyerupai keadaan fisiologis normal. Oleh karena itu ketinggian botol infus harus diperhatikan agar tidak lebih dari 100cm dari posisi anak.

- Perhatikan tetesan infus. Tetesan tersebut akan melambat hingga berhenti jika vesica urinaria terisi penuh.

- Melalui fluoroskopi, perhatikan adanya refluks vesikoureter saat zat kontras dimasukkan per infus.

- Posisi yang paling baik untuk menilai refluks yang minimal adalah posisi oblik (RPO dan LPO), karena perbatasan vesikoureter terletak di aspek posterolateral dari vesica urinaria.

- Jika refluks sudah terjadi saat pengisian, maka pengisian zat kontras dihentikan.

- Ambil foto pada posisi AP, RPO, dan LPO. Jika refluks mencapai ginjal, ambil juga spot foto pada ginjal tersebut.

- Jika refluks mencapai ginjal, kosongkan vesica urinaria dan tunggu 15 menit, lalu ambil kembali spot foto. Hal ini bertujuan untuk membedakan refluks simpel dengan refluks yang disertai obstruksi di ureter.

- Jika refluks belum terjadi meskipun tetesan infus sudah berhenti, maka vesica urinaria telah terisi penuh. Klem kateter urin.

- Minta agar pasien miksi. Pada pasien anak yang tidak bisa diminta untuk miksi, rangsangan dengan kapas alkohol yang dioleskan di daerah suprapubis atau tiupan ke daerah suprapubis dapat memberikan rangsangan untuk miksi.

- Kateter tetap terpasang saat miksi sehingga lebih mudah jika pemeriksaan ingin diulang. Jika ingin menilai keadaan uretra seperti ada tidaknya posterior urethral valve (pada anak laki-laki), maka kateter harus dilepas. Namun kerugiannya adalah jika pemeriksaan ingin diulang karena ada foto yang tidak terambil, pemasangan kateter harus dilakukan kembali. Jika pasien tidak dapat miksi juga, pemasangan kateter harus dilakukan kembali untuk mengosongkan vesica urinaria.

- Perhatikan refluks vesikoureter saat pasien miksi. - Ambil foto pada posisi AP, RPO, dan LPO. Jika refluks mencapai ginjal, ambil

juga spot foto pada ginjal tersebut.

- Jika refluks mencapai ginjal, kosongkan vesica urinaria dan tunggu 15 menit, lalu ambil kembali spot foto. Hal ini bertujuan untuk membedakan refluks simpel dengan refluks yang disertai obstruksi di ureter.

7. EkspertisePenilaian yang utama adalah refluks vesicoureter. Refluks disebut low-pressure

jika terjadi saat pengisian melalui tetesan infus. Refluks disebut high-pressure jika terjadi saat pasien miksi. Refluks vesicoureter juga diklasifikasikan berdasarkanInternational Reflux System.3

Grade I : Refluks ke ureter.Grade II : Refluks ke ureter dan sistem pelvokalises yang tidak melebar. Grade III : Refluks ke ureter dan sistem pelvokalises yang sedikit melebar.

Sudut forniks dan impresi papilla renalis masih jelas. Grade IV : Refluks ke ureter yang melebar dan berkelok-kelok serta ke

sistem pelvokalises yang melebar. Sudut forniks menumpul, namun impresi papilla renalis masih jelas.

Grade V : Refluks ke ureter yang sangat melebar dan berkelok-kelok serta ke sistem pelvokalises yang sangat melebar. Baik sudut forniks dan impresi papilla renalis sudah terobliterasi.

Gambar 2. International Reflux System.3

Gambar 3. Refluks vesicoureter grade I.

Gambar 4. Refluks vesicoureter grade II.

Gambar 5. Refluks vesicoureter grade III.

Gambar 6. Refluks vesicoureter grade IV.

Gambar 7. Refluks vesicoureter grade V.

Penyebab sekunder dari refluks vesicoureter juga harus dicari seperti posterior urethral valve, ureter ektopik, ureterokel, prune belly syndrome, bladder exstrophy.2

8. Komplikasi1

- Alergi zat kontras (jarang dibandingkan pemberian zat kontras intravena).- Sistitis yang diinduksi zat kontras.

9. Daftar Pustaka1. Chapman S, Nakielny R. A guide to radiological procedures. Edisi ke-3.

London: Baillière Tindall; 1993. 2. The American Urological Association Pediatric Vesicoureteral Reflux Clinical

Guidelines Panel. Report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. 1997.

3. Fernbach SK, Feinstein KA, Schmidt MB. Pediatric voiding cystourethrography: a pictorial guide. Radiographics 2000;20:155-68.