programa_de_cd_9_pasos para el analisis de causa raiz

Análisis, control y Predicción de FallasAnálisis, control y Predicción de Fallas

Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email [email protected] – Web – Web www.coldiltda.comwww.coldiltda.com 1

Los Pasos para el Los Pasos para el Análisis de la Causa Análisis de la Causa

Raíz de las FallasRaíz de las Fallas


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¿RCFA?¿RCFA? El RCFA es un riguroso método de solución de El RCFA es un riguroso método de solución de

problemas, para cualquier tipo de falla, que utiliza la problemas, para cualquier tipo de falla, que utiliza la lógica y un árbol de causas, que consiste en una lógica y un árbol de causas, que consiste en una representación visual de un evento de falla, en el cual representación visual de un evento de falla, en el cual el razonamiento por deducción y la verificación de los el razonamiento por deducción y la verificación de los hechos conducen a las causas originales.hechos conducen a las causas originales.

Es una herramienta de confiabilidad utilizada para Es una herramienta de confiabilidad utilizada para determinar hasta tres niveles de causas raíz para determinar hasta tres niveles de causas raíz para cualquier evento específico de falla.cualquier evento específico de falla.

Es una técnica de análisis que permite aprender de las Es una técnica de análisis que permite aprender de las fallas y eliminar las causas, en lugar de corregir los fallas y eliminar las causas, en lugar de corregir los síntomas.síntomas.

Adaptado de Ing. Pedro Eliseo Silva ACIEM 2003 Fallas – Bogotá - Colombia


Luis Alberto Mora G. – Celulares 57 300 61110363 - Email [email protected] Alberto Mora G. – Celulares 57 300 61110363 - Email [email protected] 3

RCFA elimina Fallas?RCFA elimina Fallas?

¯ Fallas crónicasFallas crónicas (repetitivas), tales (repetitivas), tales como fallas de equipos (generalmente como fallas de equipos (generalmente problemas de mantenimiento).problemas de mantenimiento).

¯ Fallas esporádicas (una vez), tales (una vez), tales como paradas de emergencia, como paradas de emergencia, incendios, explosiones, muertes, incendios, explosiones, muertes, lesiones importantes, o fallas graves lesiones importantes, o fallas graves poco frecuentes en los equipos.poco frecuentes en los equipos.


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Cinco pasos del análisis de Cinco pasos del análisis de causa raíz de las fallas (RCFA)causa raíz de las fallas (RCFA)

1.1. Responder a un incidente y Responder a un incidente y conservar la evidencia.conservar la evidencia.

2.2. Organizar el grupo RCFA.Organizar el grupo RCFA.

3.3. Analizar la falla y verificar las Analizar la falla y verificar las causas raíces.causas raíces.

4.4. Comunicar los resultados.Comunicar los resultados.

5.5. Implementación de Implementación de seguimiento.seguimiento.

Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email [email protected] – Web – Web www.coldiltda.comwww.coldiltda.com


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Paso 1 RCFA - Responder Paso 1 RCFA - Responder a un incidente y conservar a un incidente y conservar

la evidenciala evidencia

Responder: Lo primero que se debe atender son los resultados del Responder: Lo primero que se debe atender son los resultados del evento de falla. La más alta prioridad son la atención al personal evento de falla. La más alta prioridad son la atención al personal lesionado y el poner las instalaciones en una condición segura.lesionado y el poner las instalaciones en una condición segura.

Conservar la evidencia: Al igual que el la escena de un crimen, la Conservar la evidencia: Al igual que el la escena de un crimen, la evidencia durante y después de una falla comenzará a desaparecer con evidencia durante y después de una falla comenzará a desaparecer con el tiempo. Una obtención de evidencia es especialmente crucial con las el tiempo. Una obtención de evidencia es especialmente crucial con las fallas esporádicas, puesto que el equipo solamente tiene una fallas esporádicas, puesto que el equipo solamente tiene una oportunidad para obtenerlas. Dependiendo de la magnitud del oportunidad para obtenerlas. Dependiendo de la magnitud del problema, puede ser mejor despejar el área hasta que se haya recogido problema, puede ser mejor despejar el área hasta que se haya recogido toda la evidencia, sin iniciar reparaciones hasta que se haya terminado toda la evidencia, sin iniciar reparaciones hasta que se haya terminado la investigación. Esto se puede hacer, por ejemplo, después de un caso la investigación. Esto se puede hacer, por ejemplo, después de un caso de muerte o de incendio grave. De otra parte, la recolección de las de muerte o de incendio grave. De otra parte, la recolección de las pruebas de fallas crónicas se puede realizar simultáneamente con la pruebas de fallas crónicas se puede realizar simultáneamente con la realización de la reparaciones, pero se debe organizar apropiadamenterealización de la reparaciones, pero se debe organizar apropiadamente..


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Conservar la Conservar la EvidenciaEvidencia

PartesPartes

PosiciónPosición

PersonasPersonas

PapelesPapeles


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Conservar la Evidencia Después Conservar la Evidencia Después de una Falla - de una Falla -

Partes Partes (crónica y esporádica)(crónica y esporádica)

Para fallas esporádicas, se debe acordonar el área según lo Para fallas esporádicas, se debe acordonar el área según lo necesario, de manera que la evidencia no se manipule, necesario, de manera que la evidencia no se manipule, mueva, “pierda”, etc.. Se congela el área hasta que se haya mueva, “pierda”, etc.. Se congela el área hasta que se haya recogido toda la información conocida.recogido toda la información conocida.

Para fallas crónicas (y fallas en las que las partes puedan ser Para fallas crónicas (y fallas en las que las partes puedan ser ocultadas, tal como sucede en el caso de una turbina), la ocultadas, tal como sucede en el caso de una turbina), la evidencia se debe recoger cuidadosamente puesto que ya evidencia se debe recoger cuidadosamente puesto que ya se han iniciado las reparaciones. Un miembro del equipo se han iniciado las reparaciones. Un miembro del equipo investigador debe ser testigo del momento en que se investigador debe ser testigo del momento en que se descubre la evidencia siempre que sea posible.descubre la evidencia siempre que sea posible.



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Conservar la Conservar la evidencia después de evidencia después de

una falla - Posición una falla - Posición (crónica y esporádica)(crónica y esporádica)

Las posiciones de todas las partes y otras evidencias Las posiciones de todas las partes y otras evidencias se deben fotografiar o filmar en video, siempre que se deben fotografiar o filmar en video, siempre que sea posible. Se deben hacer diagramas mostrando lo sea posible. Se deben hacer diagramas mostrando lo que se encontró y donde, con orientación y distancias que se encontró y donde, con orientación y distancias desde un punto fijo de referencia.desde un punto fijo de referencia.La ubicación de las válvulas, interruptores, La ubicación de las válvulas, interruptores, indicadores, personas, equipo, se deben anotar. Las indicadores, personas, equipo, se deben anotar. Las condiciones del tiempo y ambientales (incluyendo condiciones del tiempo y ambientales (incluyendo iluminación, niveles de ruido y clima) y los aspectos iluminación, niveles de ruido y clima) y los aspectos de “orden” también se deben anotar.de “orden” también se deben anotar.


9

Conservar evidencia Conservar evidencia después de una falla - después de una falla - PersonasPersonas (esporádica (esporádica

primordialmente)primordialmente)

Las entrevistas se deben realizar individualmente, poco Las entrevistas se deben realizar individualmente, poco después de que haya ocurrido un evento y antes de que los después de que haya ocurrido un evento y antes de que los testigos conversen entre ellos, siempre que sea posible. Los testigos conversen entre ellos, siempre que sea posible. Los testigos oculares que estuvieron involucrados antes o durante testigos oculares que estuvieron involucrados antes o durante el evento de falla algunas veces constituyen la evidencia más el evento de falla algunas veces constituyen la evidencia más frágil. Las entrevistas pueden incluir a los operadores de campo frágil. Las entrevistas pueden incluir a los operadores de campo o abordo, mecánicos, supervisores, bomberos, etc. o abordo, mecánicos, supervisores, bomberos, etc. Recuerde, la idea no es la de asignar culpas, sino la de Recuerde, la idea no es la de asignar culpas, sino la de determinar lo hechos para el posterior análisis de la causa raíz. determinar lo hechos para el posterior análisis de la causa raíz. Las entrevistas NO se deben efectuar a título de “cacería de Las entrevistas NO se deben efectuar a título de “cacería de brujas”.brujas”.


10

Preservación de la Preservación de la evidencia después de una evidencia después de una

falla -falla - (crónica & esporádica)(crónica & esporádica)

El papel también puede ser una forma frágil de evidencia. Por El papel también puede ser una forma frágil de evidencia. Por consiguiente, también se debe recopilar muy pronto después consiguiente, también se debe recopilar muy pronto después de ocurrida un falla. de ocurrida un falla.

Esto se aplica a aspectos tales como las tendencias de las Esto se aplica a aspectos tales como las tendencias de las condiciones del proceso en el computador (temperaturas, condiciones del proceso en el computador (temperaturas, presiones, flujos, niveles) y tendencias de vibración. Otras presiones, flujos, niveles) y tendencias de vibración. Otras formas de papel incluyen las impresiones de las alarmas, los formas de papel incluyen las impresiones de las alarmas, los libros de registro, cuadros, los procedimientos operativos libros de registro, cuadros, los procedimientos operativos (incluyendo arranque y parada), las instrucciones operativas (incluyendo arranque y parada), las instrucciones operativas estándar, las hojas de instrucción diaria, las notas de trabajo, estándar, las hojas de instrucción diaria, las notas de trabajo, los planos del sitio, el P&ID o los diagramas de flujo del los planos del sitio, el P&ID o los diagramas de flujo del proceso, los dibujos y procedimientos de montaje del equipo, proceso, los dibujos y procedimientos de montaje del equipo, los registros de mantenimiento y entrenamiento, los resultados los registros de mantenimiento y entrenamiento, los resultados de prueba de laboratorio, los registros de inspección, etc.de prueba de laboratorio, los registros de inspección, etc.



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RCFA Paso 2RCFA Paso 2Equipo RCFAEquipo RCFA

¯ El RCFA es dirigido por un El RCFA es dirigido por un Facilitador, quien ha recibido Facilitador, quien ha recibido entrenamiento específico en entrenamiento específico en la metodología RCFA.la metodología RCFA.

¯ El resto del equipo lo El resto del equipo lo conforma un grupo conforma un grupo multifuncional que varía entre multifuncional que varía entre un problema y otro.un problema y otro.


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RCFA Paso 2RCFA Paso 2

Equipo RCFAEquipo RCFA

El equipo RCFA, por lo regular, podrá incluir:El equipo RCFA, por lo regular, podrá incluir:¯ Un operador familiarizado con el proceso operativoUn operador familiarizado con el proceso operativo¯ Un técnico (si se trata de equipos mecánicos, eléctricos, o Un técnico (si se trata de equipos mecánicos, eléctricos, o

de instrumentación)de instrumentación)¯ Un supervisor de primera líneaUn supervisor de primera línea¯ Un ingeniero (químico, eléctrico, mecánico, o de otra Un ingeniero (químico, eléctrico, mecánico, o de otra

especialidad)especialidad)¯ En ocasiones incluye especialistas tales como metalúrgicos, En ocasiones incluye especialistas tales como metalúrgicos,

inspectores, especialistas de proceso, especialista de inspectores, especialistas de proceso, especialista de equipos rotativos, o proveedoresequipos rotativos, o proveedores

¯ Por lo menos una persona que ignora los eventos de fallas y Por lo menos una persona que ignora los eventos de fallas y sirve como crítico constructivo o abogado del diablo.sirve como crítico constructivo o abogado del diablo.

¯ La conformación del equipo variará según la falla que se La conformación del equipo variará según la falla que se investiga.investiga.


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RCFA Paso 2RCFA Paso 2EquipoEquipo

- El Facilitador -- El Facilitador -

Facilitador: El líder del equipo quién está específicamente Facilitador: El líder del equipo quién está específicamente entrenado en la metodología RCFA. El facilitador explicará entrenado en la metodología RCFA. El facilitador explicará detalladamente el proceso RCFA al equipo.detalladamente el proceso RCFA al equipo.

El facilitador debe comprometerse de tiempo completo con El facilitador debe comprometerse de tiempo completo con el RCFA, cuando sea posible. el RCFA, cuando sea posible.

La duración de un análisis (horas, días o semanas) La duración de un análisis (horas, días o semanas) normalmente es determinado por el compromiso de tiempo normalmente es determinado por el compromiso de tiempo del facilitador. del facilitador.

El facilitador normalmente coordinará la redacción del El facilitador normalmente coordinará la redacción del informe final.informe final.



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RCFA Paso 2 -RCFA Paso 2 -Organización del Organización del

Equipo - El Equipo -Equipo - El Equipo -

Equipo Interfuncional de RCFA: La conformación del equipo variará Equipo Interfuncional de RCFA: La conformación del equipo variará dependiendo de la falla que se esté analizando. Un equipo puede dependiendo de la falla que se esté analizando. Un equipo puede variar desde tres a ocho personas, y contar con recursos externos variar desde tres a ocho personas, y contar con recursos externos adicionales.adicionales.

Entre los miembros regulares de un equipo se pueden incluir Entre los miembros regulares de un equipo se pueden incluir operador, técnico, supervisor, ingeniero, metalúrgico, inspector, operador, técnico, supervisor, ingeniero, metalúrgico, inspector, diversos especialistas, proveedores, etc.diversos especialistas, proveedores, etc.

Al menos una persona del equipo debe ignorar los eventos de la Al menos una persona del equipo debe ignorar los eventos de la falla y actuar como crítico constructivo, o abogado del diablo, con falla y actuar como crítico constructivo, o abogado del diablo, con respecto a una de las teorías y posibilidades que surjan de la respecto a una de las teorías y posibilidades que surjan de la tormenta de ideas.tormenta de ideas.

Se debe promover el pensamiento no encasillado. El equipo debe Se debe promover el pensamiento no encasillado. El equipo debe determinar su misión y lo que desean lograr.determinar su misión y lo que desean lograr.


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RCFA Paso 2 -RCFA Paso 2 -Organización del Equipo Organización del Equipo

- La Sala de Reunión -- La Sala de Reunión -

Cualquier investigación de importancia merece una “sala de Cualquier investigación de importancia merece una “sala de reunión”. Se trata de un salón para uso exclusivo del equipo reunión”. Se trata de un salón para uso exclusivo del equipo RCFA donde podrá recopilar/evaluar las evidencias, dotado de RCFA donde podrá recopilar/evaluar las evidencias, dotado de mesa de conferencia, tableros de tiza o de marcadores mesa de conferencia, tableros de tiza o de marcadores borrables y espacio en la pared para colocar los cuadros de borrables y espacio en la pared para colocar los cuadros de causa raíz lógica. causa raíz lógica.

Este salón dedicado elimina la frustración de constantemente Este salón dedicado elimina la frustración de constantemente tener que estar entrando y sacando las cosas para otras tener que estar entrando y sacando las cosas para otras reuniones o de otros conflictos, además de que elimina la reuniones o de otros conflictos, además de que elimina la posibilidad de que se pierdan las pruebas. posibilidad de que se pierdan las pruebas.

El equipo se estará reuniendo con frecuencia, asignando El equipo se estará reuniendo con frecuencia, asignando responsabilidades para investigación o verificación adicional y responsabilidades para investigación o verificación adicional y regresando para otras reuniones hasta la conclusión de la regresando para otras reuniones hasta la conclusión de la investigación y de los informes.investigación y de los informes.

Método del Vaticano

Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email [email protected] – Web Alberto Mora G. – Celular 312 2874586 – Oficina 57 4 3361605 – Email [email protected] – Web www.coldiltda.comwww.coldiltda.com


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RCFA Paso 3 -RCFA Paso 3 -Análisis de la Falla y Verificación de las Análisis de la Falla y Verificación de las

Causas RaícesCausas Raíces

RCFA es un método de árbol lógico para determinar las causas raíz físicas, RCFA es un método de árbol lógico para determinar las causas raíz físicas, humanas y del sistema para cualquier tipo de falla. Consta de seis pasos humanas y del sistema para cualquier tipo de falla. Consta de seis pasos básicos.básicos.

Los primeros cuatro pasos se reconocen a partir de cosas tales como la solución Los primeros cuatro pasos se reconocen a partir de cosas tales como la solución inmediata de problemas del motor de los carros o los manuales para solucionar inmediata de problemas del motor de los carros o los manuales para solucionar problemas de fallas eléctricas, en los que únicamente se observan los problemas de fallas eléctricas, en los que únicamente se observan los elementos que resultan verdaderos. elementos que resultan verdaderos.

El quinto algunas veces se encuentra también en la solución de problemas de El quinto algunas veces se encuentra también en la solución de problemas de los vehículos, puesto que la operación apropiada o deficiente de un vehículo los vehículos, puesto que la operación apropiada o deficiente de un vehículo depende en gran parte de la forma en que la persona conduce y el depende en gran parte de la forma en que la persona conduce y el mantenimiento que él da a su vehículo.mantenimiento que él da a su vehículo.

Los sistemas raíces son comparables con los llamados a retirar un modelo Los sistemas raíces son comparables con los llamados a retirar un modelo completo de un carro para sustituir las partes problemáticas, puesto que la completo de un carro para sustituir las partes problemáticas, puesto que la causa original que permitió que las partes defectuosas pasaran una inspección, causa original que permitió que las partes defectuosas pasaran una inspección, o las especificaciones incorrectas, en general también son corregidas. o las especificaciones incorrectas, en general también son corregidas.


17

Árbol de Lógica RCFAÁrbol de Lógica RCFA¶ Describir el Evento de la FallaDescribir el Evento de la Falla

· Describir los Modos de la FallaDescribir los Modos de la Falla

¸ Hacer una lista de las causas Hacer una lista de las causas potenciales y verificar (esto potenciales y verificar (esto puede requerir varios niveles)puede requerir varios niveles)

¹ Causa(s) Raíz Física: Verificar Causa(s) Raíz Física: Verificar (mecanismo de falla en el nivel (mecanismo de falla en el nivel de componentes)de componentes)

º Causa(s) Raíz Humana: Verificar Causa(s) Raíz Humana: Verificar (punto de acción indebida o (punto de acción indebida o error humano-- NO DETENERSE error humano-- NO DETENERSE AQUÍ)AQUÍ)

» Causa(s) Raíz del Sistema: Causa(s) Raíz del Sistema: Verificar (defecto en el sistema Verificar (defecto en el sistema de administración)de administración)

Modo de Falla...n

Evento de Falla

Modo de Falla 1 Modo de Falla 2 Modo de Falla 3

Causa de Falla 1Verificar Si o No

Causa de Falla 2Verificar Si o No

Causa de falla .n.Verificar Si o No

Causa Raíz Física

-Verificar-

Causa Raíz Humana

- Verificar -

Causa Raíz Sistema

-Verificar-

Recomendadohasta aquí

Obligatoriohasta aquí

No detenerse aquí

Paso 1 - qué? Paso 2 - cómo, por qué?Paso 3 - cómo, por qué? Paso 4 - cómo, por qué? Paso 5 - cómo, por qué? Paso 6 - cómo, por qué?


18

Árbol de Lógica RCFA

Describir el Evento de la Falla

Describir los Modos de la Falla

Hacer una lista de las causas potenciales y verificar (esto puede requerir varios niveles)

Causa(s) Raíz Física: Verificar (mecanismo de falla en el nivel de componentes)

Causa(s) Raíz Humana: Verificar (punto de acción indebida o error humano-- NO DETENERSE AQUÍ)

Causa(s) Raíz del Sistema: Verificar (defecto en el sistema de administración)

Rotura Camisa

Daño Catastrófico Motor

Rotura Bloque Rotura Biela Rotura Pistón

Falta lubricaciónVerificar Si o No

Fatiga MaterialVerificar Si o No

Falla ensambleVerificar Si o No

Giro pernocojinete

Torque excesivo sin

soporte

Dificultadfisicapara

torquear


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Árbol Lógico RCFA Árbol Lógico RCFA

Paso 1: Describir el Paso 1: Describir el Evento de la FallaEvento de la FallaEste será un ejemplo bastante sencillo, pero supongamos que a usted le Este será un ejemplo bastante sencillo, pero supongamos que a usted le

ha sido asignado: ha sido asignado: El facilitador debe aclararle a un equipo de RCFA el alcance del RCFA El facilitador debe aclararle a un equipo de RCFA el alcance del RCFA (límites) e identificar los beneficios de seguridad industrial/económicos de (límites) e identificar los beneficios de seguridad industrial/económicos de resolver el problema. resolver el problema. Sin una definición clara de la falla, una serie totalmente equivocada de Sin una definición clara de la falla, una serie totalmente equivocada de modos de falla puede arrojar un número de causas raíces, pero es posible modos de falla puede arrojar un número de causas raíces, pero es posible que las soluciones no arreglen el verdadero problema.que las soluciones no arreglen el verdadero problema.Su información inicial es que el operador de un panel en una unidad de Su información inicial es que el operador de un panel en una unidad de procesos se queja de que la válvula de control PV-5 está en un sitio procesos se queja de que la válvula de control PV-5 está en un sitio remoto y no está respondiendo a una acción que él intenta en el control remoto y no está respondiendo a una acción que él intenta en el control de presión. Además, esto ya le sucedió una vez hace algunos meses este de presión. Además, esto ya le sucedió una vez hace algunos meses este año y recuerda haber leído en el libro de registro que por lo menos hubo año y recuerda haber leído en el libro de registro que por lo menos hubo otra ocasión en que sucedió esto en otro turno. Su equipo comienza el otra ocasión en que sucedió esto en otro turno. Su equipo comienza el proceso de RCFA identificando el evento de la falla. Este es el problema proceso de RCFA identificando el evento de la falla. Este es el problema que se está tratando de resolver.que se está tratando de resolver.

Ejemplo



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Árbol Lógico RCFAÁrbol Lógico RCFA Paso 1: Describir el Evento de la FallaPaso 1: Describir el Evento de la Falla

Los modos de falla ayudan a definir más a fondo nuestra falla describiendo los modos o Los modos de falla ayudan a definir más a fondo nuestra falla describiendo los modos o síntomas que se observaron como resultado de la falla. Los modos de la falla son los que síntomas que se observaron como resultado de la falla. Los modos de la falla son los que usted ve. Solamente nos interesan los modos de falla que hayan ocurrido o pudiesen usted ve. Solamente nos interesan los modos de falla que hayan ocurrido o pudiesen haber ocurrido y ser la causa del problema, no aquellos que no tienen nada que ver con haber ocurrido y ser la causa del problema, no aquellos que no tienen nada que ver con éste. Analícese más a fondo el cómo y el por qué de las causas que se presentaron.éste. Analícese más a fondo el cómo y el por qué de las causas que se presentaron.

Mediante una tormenta de ideas, el equipo determina que existen cuatro aspectos Mediante una tormenta de ideas, el equipo determina que existen cuatro aspectos fundamentales que pueden presentarse para que una válvula de control falle en su fundamentales que pueden presentarse para que una válvula de control falle en su operación. Entre ellos se incluye las fugas externas del producto, la falla de la válvula operación. Entre ellos se incluye las fugas externas del producto, la falla de la válvula para abrir, fallas en el cierre y fallas de control sin una señal de cambio de control. Todas para abrir, fallas en el cierre y fallas de control sin una señal de cambio de control. Todas estas se agregan al árbol lógico del RCFA. No se deben descartar la ideas extrañas, estas se agregan al árbol lógico del RCFA. No se deben descartar la ideas extrañas, siempre y cuando tengan algo de credibilidad. En este caso, el operador sabía que las siempre y cuando tengan algo de credibilidad. En este caso, el operador sabía que las fugas externas nunca habían sido un problema, así es que esta causa se tacha. fugas externas nunca habían sido un problema, así es que esta causa se tacha. Considerando que “la válvula de control falla para controlar sin señal de cambio” Considerando que “la válvula de control falla para controlar sin señal de cambio” también incluye “fallas para abrir” y “fallas para cerrar”, y esto será la ruta que se va a también incluye “fallas para abrir” y “fallas para cerrar”, y esto será la ruta que se va a seguir.seguir.

La válvula de control falla para controlar sin señales de

cambio -Evidencia Verificada-

Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5

La válvula de control falla para abrir

-Evidencia Verificada

La válvula de control tiene una fuga externa

-no hay evidencia-

La válvula de control falla para cerrar

-Evidencia Verificada-


21

Árbol Lógico RCFA Árbol Lógico RCFA Paso 3: Tormenta de Ideas sobre Causas de la Paso 3: Tormenta de Ideas sobre Causas de la

FallaFalla

Los bloques de causa de fallas se utilizan para determinar cómo y por qué el anterior Los bloques de causa de fallas se utilizan para determinar cómo y por qué el anterior bloque de modos de falla pudo haberse presentado. Se deben considerar todas las bloque de modos de falla pudo haberse presentado. Se deben considerar todas las posibilidades e incluirlas en su totalidad. Se eliminan las causas poco realistas más posibilidades e incluirlas en su totalidad. Se eliminan las causas poco realistas más adelante. Vaya más allá de lo obvio. Evite las soluciones rápidas. Analice situaciones adelante. Vaya más allá de lo obvio. Evite las soluciones rápidas. Analice situaciones similares en otros lugares. Pregunte nuevamente cómo y por qué pudo haber similares en otros lugares. Pregunte nuevamente cómo y por qué pudo haber ocurrido esto. Se continúa en este paso con el pensamiento no encasillado ocurrido esto. Se continúa en este paso con el pensamiento no encasillado analizando todas las posibles causas creíbles que pudieron presentarse para resultar analizando todas las posibles causas creíbles que pudieron presentarse para resultar en el modo de falla anotado. Esto simpre se debe manejar de lo general (como se en el modo de falla anotado. Esto simpre se debe manejar de lo general (como se muestra a continuación), a lo específico (como se muestra en el siguiente acetato)muestra a continuación), a lo específico (como se muestra en el siguiente acetato)

Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5La Válvula falla en el Control con Señal

de Cambio de Cambio de Control

Pérdida de señal del

instrumento al accionador

Diafragma del accionador

pegado en una posición

Pérdida de conexión mecánica del accionador a la

válvula

Tapón de la válvula de control



22

Árbol Lógico RCFA

Paso 3 (cont.): Hacer Hipótesis Acerca de las Causas de la Falla

Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5La Válvula Falla en el Control con Señal de

Control de Cambio

Pérdida de Señal delInstrumento al Accionador

Pérdida de conexión mecánica del accionador a

la válvula

Tapón de la válvula de control pegado en

una posición

Diafragma del activadorpegado en una posición

Pérdida de señal electrónica al controlador I/P

Pérdida de presión de aireen el instrumento entre el

controlador I/P y el accionador de la válvula

Mal funcionamientodel controlador I/P

Acople desconectado

Vástago del accionadordesconectado del

accionador

Vástago de la válvula desconectado desde el

tapón de la válvula

Taponamiento o corrosión que mantiene

pegado el tapón

Packing totight holdingplug stuck

Diafragma roto, por lo tanto sin

movimiento

Corrosión o taponamiento, por tanto

sin movimiento


23

Después de Después de terminarterminar

la tormenta de la tormenta de ideas, la evidencia ideas, la evidencia que ya se haya que ya se haya recopilado en el recopilado en el campo se campo se compara con cada compara con cada causa potencial, o causa potencial, o se reúne se reúne evidencia evidencia adicional según la adicional según la necesidad. Se van necesidad. Se van tachando puntos, tachando puntos, a medida que se a medida que se compruebe que compruebe que son falsos.son falsos.

Árbol Lógico RCFA Paso 3A: Verificar Causas de la Falla

Ejemplo(cont.)

Falla Crónica de la Válvula de Control PV-5La Válvula Falla en el Control con Señal de

Control de Cambio

Pérdida de Señal delInstrumento al Accionador

Pérdida de conexión mecánica del accionador a

la válvula

Tapón de la válvula de control


Diafragma del activadorpegado en una posición

Pérdida de señal elecrónica al

controlador I/P

Pérdida de presión de aireen el instrumento entre el

controlador I/P y el accionador de la válvula

Mal funcionamientodel controlador I/P

Acople desconectado

Vástago del accionadordesconectado del

accionador

Vástago de la válvula desconectado desde el

tapón de la válvula

Taponamiento o corrosión que

mantiene pegado el tapón

Packing totight holdingplug stuck

Diafragma roto, por lo tanto sin

movimiento

Corrosión o taponamiento, por tanto

sin movimiento



24

Buscar evidencia con hechos que soporten/verifiquen o desaprueben cada Buscar evidencia con hechos que soporten/verifiquen o desaprueben cada causa potencial. De lo contrario, incluir “sin evidencia” o “no se puede causa potencial. De lo contrario, incluir “sin evidencia” o “no se puede probar” y a asignarle una probabilidad de que ésta sea la causa. probar” y a asignarle una probabilidad de que ésta sea la causa.

Los métodos de verificación pueden incluir:Los métodos de verificación pueden incluir: Observación Visual - Fotografía de alta velocidad, cámaras de video, luces Observación Visual - Fotografía de alta velocidad, cámaras de video, luces

estroboscópicas, observación humanaestroboscópicas, observación humana Evaluación No-Destructiva - Técnicas de inspección con ultrasonido, rayos X, Evaluación No-Destructiva - Técnicas de inspección con ultrasonido, rayos X,

infrarrojos u otro tipo de inspección, ferrografía (análisis de aceite), infrarrojos u otro tipo de inspección, ferrografía (análisis de aceite), metalografía in-situ (remoción y análisis de metal), microscopia electrónica de metalografía in-situ (remoción y análisis de metal), microscopia electrónica de scanner, análisis de esfuerzo, vibración, muestreo en laboratorio de fluido o scanner, análisis de esfuerzo, vibración, muestreo en laboratorio de fluido o gas, etc.gas, etc.

Análisis de Datos - Regresión (tendencias), análisis de vibración, modelación, Análisis de Datos - Regresión (tendencias), análisis de vibración, modelación, análisis de elementos finitos, análisis del espectro, etc. .análisis de elementos finitos, análisis del espectro, etc. .Algunos de los miembros del equipo pueden tener a su disposición estas Algunos de los miembros del equipo pueden tener a su disposición estas especialidades. A otros se les puede asignar que coordinen con los especialidades. A otros se les puede asignar que coordinen con los proveedores o especialistas. El facilitador puede asumir algunas de estas proveedores o especialistas. El facilitador puede asumir algunas de estas funcionesfunciones

Árbol Lógico RCFA Paso 3A: Verificar Causas de la Falla

Notas de Verificación


25

Fallas Crónicas de la Válvula de Control PV-5. La válvula de Control falla en el

control sin cambiar la señal de control, el acople está desconectado

-evidencia verificada-

Fractura del vástago de la válvula en el

acople-no hay evidencia-

Fractura del vástago del

accionador en el acople

-no hay evidencia-

Se gastan las roscas del

vástago de la válvula y se

aflojan-no hay

evidencia-

Se gastan las roscas del vástago del accionador y se

aflojan-no hay evidencia-

Falla del acople-evidencia verificada-

Árbol Lógico RCFA

Paso 3/3A: Causas Posibles de la Falla/Verificación

Otra serie de causas potenciales y verificación.



26

Aunque este es un ejemplo muy sencillo, el proceso Aunque este es un ejemplo muy sencillo, el proceso ayuda considerablemente cuando hay fallas complicadas ayuda considerablemente cuando hay fallas complicadas de consideración. Algunas veces esto se hace con una de consideración. Algunas veces esto se hace con una falla que es interna en una pieza de equipo.falla que es interna en una pieza de equipo.

Esto ayudará a conducirle hacia lo que se debe Esto ayudará a conducirle hacia lo que se debe considerar más detalladamente en la investigación y en considerar más detalladamente en la investigación y en la reparación, y posiblemente mucho antes de que el la reparación, y posiblemente mucho antes de que el equipo esté realmente preparado para el ingreso.equipo esté realmente preparado para el ingreso.

Nota: Puede parecer estúpido hacer este ejercicio, cuando una sola mirada al campo podría llevarnos a la misma conclusión, pero continúen con el proceso.



27

Cuando el equipo ha realizado el último grupo de causas potenciales y ha Cuando el equipo ha realizado el último grupo de causas potenciales y ha verificado la evidencia a nivel de componente, han llegado a la Causa Raíz Física verificado la evidencia a nivel de componente, han llegado a la Causa Raíz Física de la falla. de la falla. (Esto incluye el análisis metalúrgico, de ser necesario. La Causa Raíz Física puede (Esto incluye el análisis metalúrgico, de ser necesario. La Causa Raíz Física puede no ser el componente roto en sí, sino lo que lo causó, tal como la fatiga mecánica no ser el componente roto en sí, sino lo que lo causó, tal como la fatiga mecánica de…, vibración de…, o un tipo específico de corrosión proveniente de una fuente de…, vibración de…, o un tipo específico de corrosión proveniente de una fuente en particular). en particular). En este caso, los pernos de acople estaban sueltos, permitiendo que uno de los En este caso, los pernos de acople estaban sueltos, permitiendo que uno de los vástagos se deslizara del acople. Continúen nuevamente preguntando cómo y por vástagos se deslizara del acople. Continúen nuevamente preguntando cómo y por qué pudo haber ocurrido esto.qué pudo haber ocurrido esto.

Árbol Lógico RCFA

Paso 4: Determinar la Causa Raíz Física y Verificarla

Falla del acople-evidencia verificada-

Ruptura por mitad de losacoples

-no hay evidencia-

Ruptura de los pernos

de los acoples-no hay evidencia-

Los pernos de los acoples están sueltos permitiendo que éstos se suelten de las roscas



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Nota: El análisis siempre debe continuar a través Nota: El análisis siempre debe continuar a través del Paso 4 del Árbol Lógico RCFA a fín de del Paso 4 del Árbol Lógico RCFA a fín de determinar la Causa Raíz Física. determinar la Causa Raíz Física.

Dependiendo de lo crítica que sea la falla y del Dependiendo de lo crítica que sea la falla y del tiempo disponible del equipo, es posible eliminar tiempo disponible del equipo, es posible eliminar los Pasos 5 y 6. los Pasos 5 y 6.

Sin embargo, es altamente recomendable Sin embargo, es altamente recomendable continuar con el proceso a través de la(s) continuar con el proceso a través de la(s) causa(s) raíz latente(s), puesto que la causa(s) raíz latente(s), puesto que la determinación de dichas causas puede eliminar determinación de dichas causas puede eliminar una serie de fallas similares que se consideraban una serie de fallas similares que se consideraban no relacionadas. Esto resultará evidente después no relacionadas. Esto resultará evidente después del Paso 6 (causa raíz del sistema). del Paso 6 (causa raíz del sistema).

En ningún caso se debe detener el Paso 5 (causa En ningún caso se debe detener el Paso 5 (causa raíz humana), puesto que el uso indebido de raíz humana), puesto que el uso indebido de este Paso puede afectar la disciplina del este Paso puede afectar la disciplina del empleado y socavar los futuros esfuerzos de empleado y socavar los futuros esfuerzos de RCFA.RCFA.



29

La Causa Raíz Humana es el punto de acción impropia o error humano. La Causa Raíz Humana es el punto de acción impropia o error humano. Las acciones indebidas tales como una respuesta equivocada (o la falta de Las acciones indebidas tales como una respuesta equivocada (o la falta de respuesta), la falla en observar las guías o procedimientos establecidos, los atajos respuesta), la falla en observar las guías o procedimientos establecidos, los atajos para realizar una tarea, y las deficiencias de comunicación entre las cuadrillas o los para realizar una tarea, y las deficiencias de comunicación entre las cuadrillas o los turnos son un ejemplo de las causas raíz humanas típicas. turnos son un ejemplo de las causas raíz humanas típicas. El buscar a una persona que haya podido “causar” este incidente en particular, no es El buscar a una persona que haya podido “causar” este incidente en particular, no es el objetivo de esta parte de la investigación. NO se trata de una “cacería de brujas” el objetivo de esta parte de la investigación. NO se trata de una “cacería de brujas” o de culpar a nadie. Además, existe normalmente toda una cadena de eventos o de culpar a nadie. Además, existe normalmente toda una cadena de eventos anteriores o posteriores al momento de la acción indebida. Si se culpa a una persona anteriores o posteriores al momento de la acción indebida. Si se culpa a una persona como resultado de una investigación RCFA, las futuras investigaciones probablemente como resultado de una investigación RCFA, las futuras investigaciones probablemente se afectarán, ya que los individuos se mostrarán aprehensivos con respecto a los se afectarán, ya que los individuos se mostrarán aprehensivos con respecto a los motivos.motivos.Si es probable que alguien más haya hecho lo mismo en las mismas circunstancias, Si es probable que alguien más haya hecho lo mismo en las mismas circunstancias, por lo general, hay una causa más detrás de la causa raíz humana. por lo general, hay una causa más detrás de la causa raíz humana.

La investigación debe ser una búsqueda de los hechos, no una búsqueda de La investigación debe ser una búsqueda de los hechos, no una búsqueda de “culpables”. El objetivo es abordar la situación de una manera abierta, de manera “culpables”. El objetivo es abordar la situación de una manera abierta, de manera que toda la organización pueda esforzarse en corregir las deficiencias y prevenir que que toda la organización pueda esforzarse en corregir las deficiencias y prevenir que vuelva a ocurrir.vuelva a ocurrir.

Árbol Lógico RCFA Paso 5: Determinar la Causa Raíz Humana y Verificar



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En este ejemplo, el equipo encontró al operario de la reparación anterior a En este ejemplo, el equipo encontró al operario de la reparación anterior a través de los registros del sistema computarizado de manejo de mantenimiento. través de los registros del sistema computarizado de manejo de mantenimiento. Mediante una entrevista se verificaron los hechos tal como se muestra a Mediante una entrevista se verificaron los hechos tal como se muestra a continuación. Se enfatizó durante la entrevista que no era la intención la de continuación. Se enfatizó durante la entrevista que no era la intención la de asignar culpas o medidas disciplinarias. Una vez más pregunte cómo y por qué asignar culpas o medidas disciplinarias. Una vez más pregunte cómo y por qué pudo haber ocurrido esto.pudo haber ocurrido esto.

Árbol Lógico RCFA

Paso 5: Determinar la Causa Humana Raíz y Verificar

Los pernos del acople sueltos permitieron queel acople se saliera de las roscas


El operario no conocía los valoresdel torque


El operario no estaba conciente de quedebía apretar los pernos


Los pernos del acople sesoltaron debido a exceso de

vibración-no evidencia-

Los pernos del acoplenunca se apretaron

después de la últimaactividad de mantenimiento

-no hay evidencia - trabajó bien durante todo un mes

Los pernos y/o tuercasinstalados no eran los

correctos o no tenían el tamaño y/o el material correcto

-no hay evidencia-

El operario ignoraba los procedimientosestablecidos con respecto a torque -no se encontraron procedimientos

acerca del torque-

Los pernos del acople fueron apretadosincorrectamente por el operario,

permitiendo que se aflojaran gradualmente-evidencia verificada-



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Detrás de la mayoría de los errores humanos existe un sistema defectuoso, o un Detrás de la mayoría de los errores humanos existe un sistema defectuoso, o un aspecto cultural de las instalaciones. aspecto cultural de las instalaciones.

La falta de algo o la deficiencia en algo, aspectos tales como los programas de La falta de algo o la deficiencia en algo, aspectos tales como los programas de capacitación, los procedimientos operativos (incluyendo el arranque o las capacitación, los procedimientos operativos (incluyendo el arranque o las paradas), el mantenimiento o los procedimientos, reglas, políticas y guías de paradas), el mantenimiento o los procedimientos, reglas, políticas y guías de seguridad industrial/medio ambiente dan lugar al error humano, lo cual conduce seguridad industrial/medio ambiente dan lugar al error humano, lo cual conduce a su vez a la ocurrencia de fallas físicas. a su vez a la ocurrencia de fallas físicas.

Si se tolera una cultura en la que se ignoran los procedimientos, aunque haya Si se tolera una cultura en la que se ignoran los procedimientos, aunque haya una política establecida, esto también es un problema del sistema..una política establecida, esto también es un problema del sistema..

A esta altura en el proceo del Árbol Lógico RCFA, el razonamiento inductivo A esta altura en el proceo del Árbol Lógico RCFA, el razonamiento inductivo comienza y termina el razonamiento deductivo.comienza y termina el razonamiento deductivo.

Ahora estarás pasando de las causas específicas a las generales. Este es el Ahora estarás pasando de las causas específicas a las generales. Este es el punto en el cual un mayor análisis puede ser algo político debido a los sistemas punto en el cual un mayor análisis puede ser algo político debido a los sistemas de administración algo menos que perfectos. de administración algo menos que perfectos.

El detectar y modificar los problemas en el sistema de manejo no solamente El detectar y modificar los problemas en el sistema de manejo no solamente evitarán que vuelva a ocurrir una sola falla, sino que posiblemente evitará una evitarán que vuelva a ocurrir una sola falla, sino que posiblemente evitará una serie de otras fallas.serie de otras fallas.

Árbol Lógico RCFA Paso 6: Determinar la Causa Raíz Latente y Verificar


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Pregunte nuevamente Pregunte nuevamente cómo y por qué pudo cómo y por qué pudo haber sucedido estohaber sucedido esto

Árbol Lógico RCFA

Paso 6: Determinar la Causa Raíz Latente y Verificar

El operario desconocía losvalores del torque

- evidencia verificada -

El operario desconocía los procedimientos

de torque establecidos- no se encontraron

procedimientos de torque-

El operario no cayó en la cuenta de que los pernos debían ser

torqueados- evidencia verificada -

El programa de entrenamientopara operarios no incluía el

torquede los pernos en las válvulas de

control - evidencia verificada -

El programa de entrenamiento paraoperarios no incluía el torqueado de pernos

en ningún caso- evidencia verificada -

No había valores de torqueestablecidos para control de

los acoples de válvulas- evidencia verificada -

No había valores de torqueestablecidos para ninguna

aplicación de pernos- evidencia verificada -

No hay existencia de procedimientos de

torque- evidencia verificada -

Los pernos del acople incorrectamentetorneados por el operario, permitiendo así

que se aflojaran gradualmente- evidencia verificada -


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Las instalaciones del ejemplo no contaban con procedimientos de torque o valores Las instalaciones del ejemplo no contaban con procedimientos de torque o valores de torque establecidos para los acoples de las válvulas de control y, de hecho, de torque establecidos para los acoples de las válvulas de control y, de hecho, tampoco tenía aplicaciones con pernos en las instalaciones. Aunque los acoples tampoco tenía aplicaciones con pernos en las instalaciones. Aunque los acoples normales de la válvula de control puede no requerir torque, esta aplicación en normales de la válvula de control puede no requerir torque, esta aplicación en particular, debido a la vibración producida por el flujo, permitía que los pernos sin particular, debido a la vibración producida por el flujo, permitía que los pernos sin torquear se aflojaran. Varias aplicaciones en vasijas o en tubería dentro de las torquear se aflojaran. Varias aplicaciones en vasijas o en tubería dentro de las instalaciones se veían sometidas a lo mismo debido a la alta temperatura, alta instalaciones se veían sometidas a lo mismo debido a la alta temperatura, alta presión, fluctuaciones en las condiciones de la operación y vibración. Una falla en presión, fluctuaciones en las condiciones de la operación y vibración. Una falla en esta áreas podría haber sido mucho más severa, con riesgos de seguridad esta áreas podría haber sido mucho más severa, con riesgos de seguridad ambientales y económicos mucho más altos.ambientales y económicos mucho más altos.

Estas instalaciones tienen un programa de capacitación deficiente. El actual Estas instalaciones tienen un programa de capacitación deficiente. El actual programa de entrenamiento no abarca el torque de los pernos en los acoples en las programa de entrenamiento no abarca el torque de los pernos en los acoples en las válvulas de control y, de hecho, no tenía en cuenta el torque de los pernos en válvulas de control y, de hecho, no tenía en cuenta el torque de los pernos en ninguna de sus aplicaciones.ninguna de sus aplicaciones.

El propósito de este ejemplo es que el equipo puede tropezar con varios problemas El propósito de este ejemplo es que el equipo puede tropezar con varios problemas de consideración en los sistemas administrativos, de los cuales la falla que se está de consideración en los sistemas administrativos, de los cuales la falla que se está analizando puede ser solamente la punta del iceberg.analizando puede ser solamente la punta del iceberg.

Árbol Lógico RCFA

Paso 6: Determinar la Causa Raíz Latente y Verificar

Ejemplo(cont.)


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Resultados y Resultados y RecomendacionesRecomendaciones

¯ Comunicar los resultados ha Comunicar los resultados ha constituido el paso esencial al constituido el paso esencial al documentar los hallazgos en las documentar los hallazgos en las investigaciones de RCFA y las investigaciones de RCFA y las recomendaciones asociadas con ello. recomendaciones asociadas con ello.

¯ Estos hallazgos se deben analizar con Estos hallazgos se deben analizar con el personal apropiado y pueden el personal apropiado y pueden requerir de reuniones con las gerencia.requerir de reuniones con las gerencia.



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Resultados y Resultados y Recomendaciones: Recomendaciones:

DocumentaciónDocumentación

Un informe formal por lo general ayuda a obtener Un informe formal por lo general ayuda a obtener compromiso de la gerencia a resolver las fallas compromiso de la gerencia a resolver las fallas concentrándose en las causas raíz determinadas en la concentrándose en las causas raíz determinadas en la investigación. investigación.

El costo de implementar los resultados se debe sopesar El costo de implementar los resultados se debe sopesar frente al costo de la falla (multiplicado por la frecuencia frente al costo de la falla (multiplicado por la frecuencia de la falla)de la falla)

Generalmente se derivará un ahorro sustancial de la Generalmente se derivará un ahorro sustancial de la eliminación de las fallas recurrentes o fallas esporádicas eliminación de las fallas recurrentes o fallas esporádicas de importancia mediante la implementación de las de importancia mediante la implementación de las recomendaciones.recomendaciones.



36

Resultados y Resultados y Recomendaciones: Recomendaciones:

Documentación (cont.)Documentación (cont.)

¯ La definición de la falla utilizada en el análisis.La definición de la falla utilizada en el análisis.¯ Una breve explicación de los principales factores que Una breve explicación de los principales factores que

contribuyeron (modos y causas) y que condujeron a las contribuyeron (modos y causas) y que condujeron a las causas raíz físicas humanas y del sistema.causas raíz físicas humanas y del sistema.

¯ Las recomendaciones para cada una de las causas raíz físicas, Las recomendaciones para cada una de las causas raíz físicas, humanas y del sistema que eliminarán o reducirán las humanas y del sistema que eliminarán o reducirán las consecuencias de la falla. “Los deseos” que no se relacionan consecuencias de la falla. “Los deseos” que no se relacionan con las causas raíz por lo general no se deben incluir en el con las causas raíz por lo general no se deben incluir en el informe.informe.

¯ El costo por año de la falla y el costo de implementación.El costo por año de la falla y el costo de implementación.¯ Este informe puede estar firmado por el equipo de RCFA o por Este informe puede estar firmado por el equipo de RCFA o por

el facilitador.el facilitador.

Los informes altamente técnicos deben incluir un resumen ejecutivo y un informe detallado. El resumen ejecutivo debe contener:


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Resultados y Recomendaciones: Resultados y Recomendaciones: Documentación (cont.)Documentación (cont.)

¯ La definición de la falla utilizada en el análisis.La definición de la falla utilizada en el análisis.¯ Un diagrama del árbol de fallas completo de RCFA.Un diagrama del árbol de fallas completo de RCFA.¯ Una explicación completa de los modos y causas que se consideraron y Una explicación completa de los modos y causas que se consideraron y

como la evidencia respaldó o desaprobó los modos y las causas. También como la evidencia respaldó o desaprobó los modos y las causas. También debe incluir información adicional sobre cada una de las causas raíz.debe incluir información adicional sobre cada una de las causas raíz.

¯ Fotografías, diagramas o dibujos para demostrar claramente “qué” falló. Fotografías, diagramas o dibujos para demostrar claramente “qué” falló. Esto puede incluir ampliaciones de fotos microscópicas de una falla Esto puede incluir ampliaciones de fotos microscópicas de una falla metalúrgica, fotos Polaroid, diagramas de proceso e instrumentación, etc. metalúrgica, fotos Polaroid, diagramas de proceso e instrumentación, etc.

¯ Recomendaciones o elementos de acción para cada una de las causas raíz Recomendaciones o elementos de acción para cada una de las causas raíz físicas, humanas y del sistema (y según sea necesario, de cualquier causa físicas, humanas y del sistema (y según sea necesario, de cualquier causa intermedia).intermedia).

¯ Un análisis de costos detallado.Un análisis de costos detallado.¯ Un plan de implementación detallado, incluyendo quién está asignado a Un plan de implementación detallado, incluyendo quién está asignado a

qué tareas, y las fechas objetivo o marcos de tiempo para su terminación qué tareas, y las fechas objetivo o marcos de tiempo para su terminación completa.completa.

¯ Firmas de cada uno de los miembros del equipo RCFA.Firmas de cada uno de los miembros del equipo RCFA.

El informe detallado ( o resumen técnico) debe incluir:



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Resultados y Resultados y Recomendaciones : Recomendaciones :

Análisis de ResultadosAnálisis de Resultados

Se puede realizar un análisis de resultados y recomendaciones con la Se puede realizar un análisis de resultados y recomendaciones con la gerencia de las instalaciones (en la cual también se puede incluir a gerencia de las instalaciones (en la cual también se puede incluir a personal de ingeniería, seguridad industrial u otros) para permitir así personal de ingeniería, seguridad industrial u otros) para permitir así el compromiso de la gerencia con la implementación.el compromiso de la gerencia con la implementación.

La reunión se debe celebrar en una hora o menos, con un período final La reunión se debe celebrar en una hora o menos, con un período final de preguntas y repuestas. Se deben emplear fotografías. diagramas, de preguntas y repuestas. Se deben emplear fotografías. diagramas, etc., según la necesidad, a fín de presentar una imagen clara de las etc., según la necesidad, a fín de presentar una imagen clara de las causas raíz del problema así como de las recomendaciones (en orden causas raíz del problema así como de las recomendaciones (en orden de prioridad según el costo/valor)de prioridad según el costo/valor)

También se deben preparar para esta reunión la asignación de tareas También se deben preparar para esta reunión la asignación de tareas y las fechas estimadas para su implementación.y las fechas estimadas para su implementación.



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Seguimiento de los ResultadosSeguimiento de los ResultadosLas recomendaciones se deben implementar de manera que Las recomendaciones se deben implementar de manera que resulte efectivo el mejoramiento continuo. Esto implica resulte efectivo el mejoramiento continuo. Esto implica proacción en lugar de reacción ante la próxima falla.proacción en lugar de reacción ante la próxima falla.

El seguimiento de los resultados es por lo general el aspecto más El seguimiento de los resultados es por lo general el aspecto más ignorado en el proceso RCFA y es uno de los más importantes.ignorado en el proceso RCFA y es uno de los más importantes.

Los sistemas de seguimiento se deben colocar en sitio visible e Los sistemas de seguimiento se deben colocar en sitio visible e incluir puntos tales como: incluir puntos tales como:

Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas.Lista de recomendaciones que hayan sido aprobadas. Lista de personas asignadas a cada punto de acción.Lista de personas asignadas a cada punto de acción. Mostrar las fechas estimadas de terminación y su estado actual.Mostrar las fechas estimadas de terminación y su estado actual.

Publicar los éxitos y mostrar los ahorros netos.Publicar los éxitos y mostrar los ahorros netos.

Buscar un campeón (preferiblemente un miembro influyente de Buscar un campeón (preferiblemente un miembro influyente de la gerencia) quien asegure que se retiren los obstáculos del la gerencia) quien asegure que se retiren los obstáculos del camino con miras al éxito de un programa RCFA.camino con miras al éxito de un programa RCFA.



40

http://www.barringer1.com/pdf/Prac_Rel_Tools_Refn_ChemPlt.pdf

http://www.skf.com.mx/servicios/montaje.htm

http://www.4secondsflat.com/Thrust_bearing_failures.html

http://www.itba.edu.ar/capis/webcapis/RGMITBA/articulosrgm/R-ITBA-29-sistemaselectricos.pdf

http://www.maintenanceresources.com/referencelibrary/failureanalysis/rcfaarticle.htm

http://www.plant-maintenance.com/

Algunos links de la web interesantes en RCFA

programa_de_cd_9_pasos para el analisis de causa raiz

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