profil formulir pns dahliah.pdf

7/23/2019 profil formulir Pns dahliah.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/profil-formulir-pns-dahliahpdf 1/9

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015

195706091984112003

I. DATA UTAMA

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR



(tidak disingkat dan tanpa gelar)

DAHLIAH DH

TMT CPNS

TMT PNS

IV/a / 01-10-2005

PENDIDIKAN TERAKHIR

NIP BARU

Aktif

GELAR DEPAN

NAMA

GELAR BELAKANG

AGAMA

JENIS KELAMIN

GOWA

09-06-1957

Islam

Wanita

01-11-1984

01-06-1986

GOLONGAN RUANG TERAKHIR

Diploma II

1997

KEDUDUKAN HUKUM

JENIS KEPEGAWAIAN

TAHUN LULUS

1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota7 PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota

10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota16 PNS Daerah Kab /Kota DPB pada Instansi lain

Keterangan:

15

KolomPerbaikan



II. DATA POSISI DAN JABATAN KolomPerbaikan

JENIS JABATAN TERAKHIR

Pemerintah Kab. Takalar

Pemerintah Kab. Takalar

TMT JABATAN

VERIFIKATOR LEVEL 1

INSTANSI INDUK

LOKASI KERJA

SATUAN KERJA

UNIT KERJA

NAMA JABATAN

GALESONG UTARA

SDN. CENTRE BONTOLEBANG

FUNGSIONAL_TERTENTU

01-12-2012

Guru Madya

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ BiroKepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada



III. DATA RIWAYAT KELUARGA

PNS NO. BPJS KESETANGGAL CERAITANGGAL MENINGGALTANGGAL MENIKAHTEMPAT/ TANGGAL LAHIRNAMANIP BARU*Suami ke-

*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS

1 UJUNG PANDANG / 09-12-1956 02-01-2014JALALUDDIN

NO. BPJS KESEHATANPNS TEMPAT / TANGGAL LAHIRNAMAJENIS

KELAMINSTATUS

ANAKSTATUS

PENDIDIKAN ANAKPENDIDIKAN TERAKHIR

ANAK/ SEDERAJATALASAN TIDAK

Anak dari*) Wajib diisi jika Anak adalah PNS

- Anak Kandung = AK

- Anak Tiri = AT

- Anak Angkat = AA

STATUS ANAK :

NIP BARU*

KETERANGANSTATUS PENDIDIKAN ANAK :

- 02. PAUD/ TK

- 03 . Masih Sekolah

- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia

- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib me

- 05. Sudah Bekerja RIWAYAT ANAK

1

RIWAYAT SUAMI ISTRI



IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

NOGELARDEPAN

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKANTANGGAL LULUSPENDIDIKAN*Pendidikan Awal

Pengangkatan CPNS NOMOR IJAZAH JUDUL PENULISAN ILMIAH

1D-II/A-II

2 KPG

3 PGAN 6 TAHUN

4 PGA 4 TAHUN

5 SEKOLAH DASAR

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

NO JENIS KPTANGGAL BKNNOMOR BKNTMT GOLONGANTANGGAL SKNOMOR SKGOLONGANGOLONGAN AWAL

PENGANGKATAN CPNS

MASA KERJA

TAHUN BULAN

01-10-20051 IV/a

X 01-11-19842 II/a



NO TANGGAL SKTMT JABATANNAMA JABATANJENIS JABATAN*UNIT KERJAINSTANSI KERJA

- STRU

- FUNG

JENIS JAB

- FUNGVI. DATA RIWAYAT JABATAN

KETERA

1 01-12-2012 30-11-20122Guru MadyaPemerintah Kab. Takalar

SDN. AENG TOWA KECAMATAN GALESONG

UTARA

2 01-04-20032 Guru Dewasa Tingkat. IPemerintah Kab. Takalar

3 01-04-20012 Guru DewasaKementerian Pendidikan danKebudayaan

4 01-04-19992 Guru Madya Tingkat. IKementerian Pendidikan danKebudayaan

5 01-04-19952 Guru Muda Tingkat. IKementerian Pendidikan danKebudayaan

6 01-04-19882 Guru Pratama Tingkat. IKementerian Pendidikan danKebudayaan



NO NAMA DIKLAT STRUKTURALTANGGALNOMOR SERTIFIKAT TAHUN

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NO INSTITUINSTANSINO SERTIFIKATLAMA DIKLAT

(JAM)NAMA DIKLATJENIS DIKLATTIPE

DIKLAT *TANGGAL DIKLAT

VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

KETERA

- NON

- FORM

TIPE DIKL



VI. DATA RIWAYAT DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

*) Centang salah satu

*) Centang salah satu



VI. DATA RIWAYAT MENGAJAR AKTIF SAAT INI (GURU)

NO

*) Jenis Bidang Studi

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANGSTUDI * MATA PELAJARAN TMT ME

1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN

3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUMPilih Salah satu

TANGGAL SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM



IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

YA

BELUM

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

APAKAH ANDA TELAH MEMILIKIRUMAH?

1.

APAKAH ANDA PERNAH

MEMANFAATKAN LAYANANBAPERTARUM PNS?

2.

BELUM

YA APAKAH LAYANAN TERSEBUT?2a. Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)

Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri

Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPRPinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik(TBM)

3a. BAGAIMANAKONDISI KPEANDA?

BELUM

IDENTITAS

DEBITAPAKAH ANDA TELAH MEMILIKIKPE?

ABSENSI

ATM

3.

YA

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

RUSAK

BAIK

HILANG

BAGAIMANAPEMANFAATAN KPETERSEBUT?

3B.

profil formulir pns dahliah.pdf

Documents