Problem Oriented Medical Record

Kelompok 1

Identitas

Nama : SN Umur : 50thnJK : Laki-lakiMRS : 18 Maret 2013Pekerjaan : PetaniEkonomi : JamkesmasPend. T : -Agama : KristenAlamat : Kayu Putih

Anamnesis

Keluhan Utama

Sesak Napas sejak 17 Maret 2013

Riwayat Penyakit Sekarang

MRS tanggal 18/03 dengan sesak yang berlangsung terus-menerus hingga menyebabkan pasien sulit tidur dan sulit beraktivitas. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat MRS dengan keluhan yang sama pada tahun 2011 dan 2012.

Kebiasaan Pasien

Pasien merupakan perokok sejak remaja sampai sekarang dengan jumlah rokok 3-4 bungkus/hari.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga disangkal

Riwayat Pengobatan

Sering menggunakan aminophilin spray jika serangan sesak datang.

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

BP : Kanan 160/85 mmHgKiri 170/90 mmHg

HR : 100x/menit regularBR : 30x/menit

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :Barrel ChestPenggunaan Otot napas bantuPengembangan dada simetrisPalpasi :Focal Fremitus dalam batas normal

Perkusi :Sonor

Auskultasi:Ronki pada ICS 2Wheezing

n One

• Sesak napas saat aktivitas• Barrel chest• Batuk berdahak• Bunyi napas ronki dan wheezing

Problem List

• Sesak napas• Batuk berdahak• Hipertensi

Diagnosis Banding

1. P P O K2. Asthma Bronkial3. Emphysema

Rencana Diagnosis

• Spirometri• Chest X-Ray• Analisis Gas Darah

Rencana Terapi

1. Non Farmakologia) Istrirahat

1. Rokok dihentikan2. Edukasi3. Fisioterapi dada

b) Diet

2. Farmakologi1. Lini I : Bronkodilator (Teofilin), 2. antikolinergik (Ipratropium Bromida), β2 Agonist(albuterol,

bitolterol, isoproterenol dan terbutalin)3. Antimikroba : Amoksisilin, Kotrimoksasol4. Mukolitik5. Kortikosteroid