print itp

BAB I

PENDAHULUAN

ITP atau Idiopathic Thrombocytopenic Purpura adalah penyakit kelainan autoimun yang berdampak kepada trombosit atau platelet. Penyakit ini didapat sebagai akibat dari penghancuran trombosit yang berlebihan, ditandai dengan trombositopenia, purpura, gambaran darah tepi yang umumnya normal, dan tidak ditemukan penyebab trombositopenia yang lainnya. Klasifikasi ITP adalah akut dan kronik, disebut kronik apabila trombositopenia menetap lebih dari 6 bulan.1

Diperkirakan ITP merupakan salah satu penyebab kelainan perdarahan didapat yang banyak ditemukan oleh dokter anak, dengan insiden penyakit simtomatik berkisar 3 sampai 8 per 100.000 anak pertahun. Umumnya ditemukan pada anak berusia antara 2 sampai 10 tahun, tidak terdapat perbedaan insiden antara laki-laki dan perempuan. Kelainan ini biasanya menyertai infeksi virus atau imunisasi yang disebabkan oleh respon imun yang tidak tepat (Inappropriate) dan dapat terjadi pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang juga menderita ITP.1 Manifestasi yang paling menonjol yang dapat terjadi pada penyakit ini adalah seseorang menjadi mudah mengalami memar atau berdarah, dan terjadi secara berlebihan. Perdarahan yang terjadi disebabkan oleh tingkat trombosit yang rendah dimana trombosit adalah sel darah yang membantu dalam penggumpalan darah untuk mencegah dan menghentikan perdarahan.1BAB II

LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH

STATUS PASIEN KASUS

Nama Mahasiswa: Wicaksono Harry N. Pembimbing: dr.Tjahaja, SpA

NIM

: 030.09.266

Tanda tangan:

IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. P

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur

: 5 bulan 15 hari

Suku Bangsa: JawaTempat / tanggal lahir: Jakarta, 27 Juli 2015 Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Cipinang Pulo no 29. RT 03 RW 14 Kelurahan Cipinang Besar Utara,

Kecamatan Jatinegara, Jakarta Timur.Pendidikan

: -Orang tua / WaliAyah:Ibu :

Nama : Tn. AUmur : 27 tahun

Alamat : Jl. Cipinang Pulo no 29. RT 03 RW 14 Kelurahan Cipinang Besar Utara, Kecamatan Jatinegara, Jakarta Timur.Pekerjaan : Karyawan swastaPenghasilan: Rp. 3.800.000,00/ bulan

Pendidikan : D3Suku Bangsa : JawaAgama : IslamNama : Ny. NUmur : 25 tahun

Alamat : Jl. Cipinang Pulo no 29. RT 03 RW 14 Kelurahan Cipinang Besar Utara,

Kecamatan Jatinegara, Jakarta Timur.Pekerjaan : Ibu rumah tanggaPenghasilan: -Pendidikan : SLTASuku Bangsa : JawaAgama : Islam

Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandungI. ANAMNESISDilakukan secara alloanamnesis dengan Tn. A dan Ny.N (Bapak dan ibu kandung pasien)

Lokasi

: Bangsal lantai V Timur, kamar 512Tanggal / waktu: 12 Desember 2015 pukul 20.30 WIBTanggal masuk : 12 Desember 2015 pukul 18.00 WIB (di IGD)Keluhan utama: Muncul bintik kemerahan dan berwarna biruKeluhan tambahan: -A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke IGD RSUD Budhi Asih diantar oleh ibu dan ayahnya dengan keluhan timbul lebam-lebam di tungkai bawah dan perut sejak 12 jam SMRS. Lebamnya tidak nyeri, mulanya berwarna biru lalu menjadi kehitaman. Awalnya lebam timbul di kedua tungkai bawah, lalu diperut sebelah kiri dan di kedua kaki. Lebam semua berukuran kecil tidak lebih dari 2 cm. Tidak ada riwayat jatuh maupun benturan. Saat ini tidak ada keluhan gusi berdarah, dan tidak ada mimisan. Ibu pasien juga mengatakan, pasien tidak pernah terlihat mengalami kelelahan saat sedang memainkan mainannya, pasien juga tidak pernah telihat pucat. Pasien sedang tidak dalam pengobatan ataupun mengkonsumsi obat-obatan. Tidak ada penurunan berat badan yang dialami oleh pasien dan mengonsumsi ASI baik seperti biasanya. Ibu pasien menyangkal adanya demam, batuk, pilek dan mata berair. Buang air kecil lancar tidak ada keluhan, tidak ada sakit maupun keluar kencing berdarah saat buang air kecil. Buang air besar lancar tidak ada keluhan diare maupun buang air besar berdarah. Nyeri pada sendi juga disangkal.Pasien pada 4 minggu SMRS mengalami batuk kering dan pilek dengan lendir berwarna putih tidak terlalu kental dan demam yang tidak terlalu tinggi (paling tinggi 37,8oc) yang berlangsung sekitar 3-4 hari. Saat mengalami batuk dan pilek pasien mengaku keadaan umumnya tidak terlalu lemah, tidak terdapat sesak nafas, hidung yang kembang kempis, suara serak maupun nyeri di telinga. Pasien tidak diperiksa ke dokter hanya dirawat dan istirahat di rumah.B. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

KEHAMILANMorbiditas kehamilanTidak ada. Anemia (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-), infeksi (-)

Perawatan antenatalRutin kontrol ke tempat praktek bidan 1x setiap bulan dan saat menginjak usia tujuh bulan dilakukan 2x setiap bulan, sudah melakukan imunisasi TT 2x

KELAHIRANTempat persalinanRumah Sakit

Penolong persalinanDokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi

Cara persalinanTindakan : SC atas indikasi partus lama

Masa gestasiCukup Bulan

Keadaan bayiBerat lahir : 4000 gram

Panjang lahir : 52 cm

Lingkar kepala : tidak tahu

Langsung menangisNilai APGAR : (tidak tahu)

Kelainan bawaan : -

Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran :Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan, SC atas indikasi partus lama.C. RIWAYAT PERKEMBANGAN

Gangguan perkembangan mental : Tidak adaPsikomotorTengkurap: Umur 4 bulan(Normal: 3-4 bulan)Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : sejauh ini tidak terdapat kertelambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien, baik sesuai usia.D. RIWAYAT MAKANAN

Umur (bulan)ASI/PASIBuah / BiskuitBubur SusuNasi Tim

0 2ASI+--

2 4ASI +--

4 6ASI+--

Kesimpulan riwayat makanan : Pasien mendapatkan ASI eksklusif. E. RIWAYAT IMUNISASI

VaksinDasar ( umur )Ulangan ( umur )

BCG2 bulan-----

DPT / PT2 bulan4 bulan----

Polio0 bulan2 bulan----

Campak------

Hepatitis B0 bulan1 bulan----

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal. Belum dilakukan imunisasi tambahan.F. RIWAYAT KELUARGA

a. Corak Reproduksi

NoTanggal lahir (umur)Jenis kelaminHidupLahir matiAbortusMati (sebab)Keterangan kesehatan

1.5 bulan 15 hariLaki -lakiHidup---Pasien

b. Riwayat Pernikahan

Ayah / WaliIbu / Wali

NamaTn. ANy. N

Perkawinan ke-11

Umur saat menikah26 tahun24 tahun

Pendidikan terakhirD3Tamat SLTA

AgamaIslamIslam

Suku bangsaJawaJawa

Keadaan kesehatanSehatSehat

Kosanguinitas--

Penyakit, bila ada--

c. Riwayat Penyakit Keluarga : Pada keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit yang serupa seperti pasien. Riwayat Diabetes Melitus (-) Hipertensi (-) dan Asma (-) disangkald. Riwayat Kebiasaan Keluarga : Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan penggunaan obat-obatan terlarang.Kesimpulan Riwayat Keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala dan penyakit yang serupa dengan pasienG. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

PenyakitUmurPenyakitUmurPenyakitUmur

Alergi(-)Difteria(-)Penyakit jantung(-)

Cacingan(-)Diare(-)Penyakit ginjal(-)

DBD(-)Kejang(-)Radang paru(-)

Otitis(-)Morbili(-)TBC(-)

Parotitis(-)Operasi(-)Lain-lain: batuk dan pilek (flu)Pernah 1 bulan yang lalu

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : Pasien belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya. Pernah mengalami riwayat batuk pilek pada waktu 4 minggu SMRS. H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal di rumah kontrakan bersama ayah, dan ibunya. Menurut pengakuan, rumah berlantai 2, luas rumah 62 meter, terdiri dari 4 kamar, 2 kamar mandi, 1 dapur dan 1 ruang tamu, ventilasi di rumah cukup baik, pencahayaannya baik, sumber air bersih berasal dari air tanah, dan sumber air minum berasal dari air galon serta sampah dibuang setiap harinya. Diakui lingkungan sekitar rumah cukup baik, kawasan padat penduduk.Kesimpulan Keadaan Lingkungan : Lingkungan rumah cukup baik.I. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Ayah pasien saat ini bekerja sebagai karyawan swasta di sebuah perusahaan, dengan penghasilan Rp.3.800.000,00/ bulannya. Penghasilan tersebut diakui cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.Kesimpulan sosial ekonomi: Cukup baik, pasien berasal dari keluarga dengan taraf sosial ekonomi menengah.II. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 12 Desember 2015 pukul 21.00 WIBSTATUS GENERALISKeadaan Umum

Kesan Sakit

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Kesan Gizi

: Gizi normal

Keadaan lain

: ikterik (-), sesak (-), sianosis (-), pucat (-)Data Antropometri

Berat Badan sebelum sakit : 6,7 kgBerat Badan sekarang

: 6,7 kg

Tinggi Badan

: 64 cmLingkar Kepala

: 42 cm (normosefali, terletak diantara -2 dan +2 SD Kurva Neillhaus)

Status Gizi

BB / U = 6,7/7 x 100 % = 96 % (gizi baik) TB / U = 64/63 x 100 % = 101 % (tinggi baik) BB / TB = 6,7/6,9 x 100 % = 97% (gizi baik)Kesan gizi ( Gizi baikTanda Vital

Tekanan Darah: 85/50 mmHg

Nadi

: 131 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular

Nafas

: 40 x / menit, tipe abdomino-thoracalSuhu

: 36,7C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)

KEPALA: Normosefali, ubun-ubun besar sudah menutupRAMBUT: Rambut hitam, keriting, lebat, distribusi merata dan tidak mudah dicabut

WAJAH: Wajah simetris, wajah tampak bengkak, luka atau jaringan parut

MATA:

Visus

: tidak dilakukanPtosis

: -/-

Sklera ikterik

: -/-

Lagofthalmus

: -/-

Konjungtiva anemis: -/-

Cekung

: -/-

Exophthalmus

: -/-

Kornea jernih

: +/+

Enophtalmus

: -/-

Strabismus

: -/-

Lensa jernih

: +/+

Nistagmus

: -/-

Cekung

: -/-

Pupil

: bulat, isokor

Refleks cahaya: langsung +/+ , tidak langsung +/+

Oedem palpebral: -/-TELINGA :

Bentuk

: normotia

Tuli

: -/-

Nyeri tarik aurikula: -/-

Nyeri tekan tragus: -/-

Liang telinga

: lapang

Membran timpani: sulit dinilai

Serumen

: -/-

Refleks cahaya: sulit dinilai

Cairan

: -/-

HIDUNG :

Bentuk

: simetris

Napas cuping hidung

: -/-

Sekret

: -/-

Deviasi septum

: -

Mukosa hiperemis: -/-

Konka eutrofi

: -

BIBIR : mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-), pucat (-)MULUT: trismus (-), oral hygiene cukup baik, halitosis (-), gigi tetap berjumlah 24 buah, mukosa gusi berwarna merah muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris dengan mukosa palatum berwarna merah muda. LIDAH: Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-), atrofi papil (-), tremor (-), lidah kotor (-)

TENGGOROKAN : dinding faring hiperemis (-), uvula terletak di tengah, ukuran tonsil T1/T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada detritus

LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak dan tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea tampak dan teraba di tengahTHORAKS :

Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal saat pernapasan, warna kulit sawo matang, tidak didapatkan adanya retraksi sela iga, sternum mendatar, tulang iga normal, pulsasi abnormal (-) Palpasi : Gerakan pernapasan simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat, teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis kiri. Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : suara napas vesikuler pada kedua lapang paru, ronchi (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-)ABDOMEN :

Inspeksi : perut datar, warna kulit sawo matang, dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut sebelah kiri bawah berupa petekie, kulit keriput (-), umbilicus normal, gerak dinding perut saat pernapasan simetris, tidak tampak bagian yang tertinggal. Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 3x / menit Perkusi : timpani pada seluruh region abdomen, shifting dullness (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (-) dan nyeri lepas tekan (-) pada seluruh regio abdomen, turgor kulit baik, hepar dan ;ien tidak teraba membesar, ballottement (-)GENITALIA : tidak ditemukan adanya kelainan, rambut pubis (+)KELENJAR GETAH BENING:

Preaurikuler

: tidak teraba membesar

Postaurikuler


Submandibula


Supraclavicula


Axilla


Inguinal

: tidak teraba membesarEKSTREMITAS :Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki, serta sikap badan, tidak terdapat keterbatasan gerak sendi, akral hangat pada keempat ekstremitas, sianosis (-), edema tungkai (-), capillary refill time < 2 detik. KananKiri

Ekstremitas atas

Tonus ototNormotonusNormotonus

Trofi ototEutrofiEutrofi

Kekuatan otot55

Ekstremitas bawah

Tonus ototNormotonusNormotonus

Trofi ototEutrofiEutrofi

Kekuatan otot55

STATUS NEUROLOGIS

Refleks FisiologisKananKiri

Biseps++

Triceps++

Patella++

Achiles++

Refleks PatologisKananKiri

Babinski--

Chaddock--

Oppenheim--

Gordon--

Schaeffer--

Rangsang meningeal

Kaku kuduk-

KananKiri

Kerniq--

Laseq--

Brudzinski I--

Brudzinski II--

Saraf cranialis

- N. I (Olfaktorius)Tidak dilakukan pemeriksaan- N. II dan III (Opticus dan Occulomotorius)

Pupil bulat isokor 3mm / 3mm, RCL +/+, RCTL +/+

- N. IV dan VI (Trochlearis dan Abducens)

Gerakan bola mata baik ke segala arah

- N. V (Trigeminus)

Tidak ada gangguan sensibilitas wajah

- N. VII (Facialis)Wajah simetris

Motorik: dapat menutup mata sempurna, dapat mengernyitkan dahi, dan dapat tersenyum dengan baik

Sensorik: tidak ada gangguan pengecapan

- N. VIII (Vestibulo-kokhlearis)

Dapat mendengar bunyi gesekan jari pada kedua telinga- N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)Tidak ada gangguan menelan

- N. XI (Aksesorius)

Dapat mengangkat kedua bahu dan memutar kepala dengan baik- N. XII (Hipoglosus)Gerakan lidah tidak terganggu, tidak terdapat paralisis, kekuatan lidah baikPUNGGUNG : tulang belakang bentuk normal, tidak terdapat deviasi, massa (-), ruam/ efloresensi (-), gibbus (-), nyeri tekan (-)KULIT : warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, capillary refill time < 2 detik. Terdapat efloresensi bermakna: ekimosis (+) Ptechiae (+) pada tungkai bawah.

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium dari IGD pada tanggal 15 September 2015III. PEMERIKSAAN PENUNJANG(Pemeriksaan Laboratorium di UGD tanggal 12 Desember 2015)

Hematologi

HasilNilai Normal

Leukosit 7.9 / L6 17,5

Eritrosit3.6 juta/uL3.1 - 4.7

Hemoglobin9.6 g/dL9.6 12.6

Hematokrit32 %32 44

Trombosit9* ribu/ L ()217 497

MCV77.9 fL73 - 109

MCH26.8 pg21 - 33

MCHC34.0 g/dL26 - 34

RDW11.1 % 10 hari. Albayrak, dkk (1994) membandingkan metilprednisolon dosis tinggi (30 mg/kgbb/hr dan 50 mg/kgbb/hr selama 7 hari) dengan IVIG (0,5g/kgbb/hr selama 5 dosis) untuk pengobatan ITP akut. Tidak didapatkan perbedaan yang bermakna dalam meningkatkan jumlah trombosit di antara ketiganya. Proses kesembuhan akan terjadi secara spontan pada anak dengan ITP, namun mungkin dipercepat dengan pemberian kortikosteroid dosis tinggi atau ITP, respon tersebut sering hanya bersifat sementara dan tidak memberi perlindungan terhadap komplikasi perdarahan hebat yang dapat mengancam jiwa. Juga tidak didapatkan data yang menunjukkan bahwa pengobatan tersebut menurunkan kemungkinan menjadi ITP kronis. Pemberian steroid jangka panjang sebaiknya dihindari karena risiko efek samping yang mungkin lebih membahayakan dari penyakitnya sendiri.1

Splenektomi jarang dilakukan pada anak dengan ITP dan hanya dianjurkan pada perdarahan hebat yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan, dan dilakukan setelah menjadi ITP kronis (>6 bulan). Angka kegagalan splenektomi berkisar 25-30% dan mungkin lebih besar (>60%) dengan pengamatan jangka panjang. Splenektomi, jarang berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya sepsis walaupun telah diberikan vaksinasi pnemokokus dan profilaksis penisilin.1

Beberapa pengobatan lain yang pernah dilaporkan bisa diberikan pada anak dengan ITP adalah; interferon, transfusi tukar plasma dan protein Aimmunoadsorption, alkaloid Vinca (vinkristin dan vinblastin), danazol, vitamin C, dan siklofosfamid.1

Sebagian besar ahli hematologi anak di Inggris berpendapat bahwa sebagian besar anak dengan ITP akut tidak memerlukan pengobatan aktif. Hal tersebut bertolak belakang dengan petunjuk praktis yang ada di Amerika Serikat, yang memberi pengobatan bila didapatkan jumlah trombosit yang rendah (< 20.000-30.000/mm3). Hal tersebut dilakukan untuk menjaga kemungkinan terjadinya perdarahan intrakranial.1

Permasalahan yang terjadi adalah kenyataan bahwa belum cukup penelitian yang baik yang bisa dijadikan dasar penentuan keputusan. Penelitian-penelitian yang ada lebih banyak menggunakan jumlah trombosit sebagai hasil akhir dibanding parameter klinis. Satu pengamatan terbaru dari beberapa kasus dengan perdarahan yang lebih serius pada ITP, didapatkan bahwa pengobatan meningkatkan jumlah trombosit sehari setelahnya hanya dalam jumlah kecil kasus. Hingga saat ini belum ada penelitian yang mengevaluasi respon klinis secara menyeluruh terhadap pengobatan (atau tanpa pengobatan) pada anak dengan ITP. Selain itu, pembahasan tentang kualitas hidup dan biaya berbagai macam pengobatan perlu dijadikan pusat perhatian.1

XI. Pencegahan

ITP tidak dapat dicegah namun dapat dicegah komplikasinya antara lain dengan menghindari obat-obatan seperti aspirin atau ibuprofen yang dapat mempengaruhi platelet dan meningkatkan risiko pendarahan. Selain itu lindungi dari luka yang dapat menyebabkan memar atau pendarahan, terutama terhadap trauma kepala. Pemberian terapi yang benar untuk infeksi yang mungkin dapat berkembang. Konsultasi ke dokter jika ada beberapa gejala infeksi, seperti demam. Hal ini penting terutama bagi pasien yang sudah menjalani operasi splenektomi.1

XII. Prognosis

ITP akut pada anak biasanya self limiting, remisi spontan terjadi pada 90% pasien, 50-60% sembuh dalam 4-6 minggu dan >90% sembuh dalam 3-12 bulan. Jika ITP terjadi pada usia 10 tahun biasanya cenderung menjadi kronis dan dihubungkan dengan kelainan imunitas.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Ugrasena IDG. Purpura Trombositoprnik Imun. In: Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Permono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, editors. 4th ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2012. p. 133-43.2. Husada D, Ismoedijanto. Demam dan ruam pada anak. Available at : http://xa.yimg.com/kq/groups/15854266/831456831/name/DEMAM+DAN+RUAM+-+CHAPTER+MONOGRAF-revisi2.doc. Accessed on December 13th, 2015.

3. Sianipar NB. Trombositopenia dan berbagai penyebab. Available at : http://www.kalbemed.com/Portals/6/07_217Trombositopenia%20dan%20Berbagai%20Penyebabnya.pdf. Accessed on April 13th, 2015. 4. Ugrasena IDG, Setyoboedi B. Purpura Trombositopenik Idiopatik pada anak. Available at : http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/6-1-3.pdf Accessed on December 14th, 2015.

5. Kuswadji. Kandidosis. In: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. 5th ed. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2007. p. 107.

6. Immune Thrombocytopenic Purpura. In: Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pudjiadi HA, Hegar B, Handryastuti S, editors. 2nd ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2011. p. 140.

7. Imun Trombositopenia Purpura. Available at : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31728/4/Chapter%20II.pdf. Accessed on December 14th, 2014.8. Abdoerrachman, Affandi, Agusman, dkk. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP). IN: Hasan R, Alatas H, editors.1st ed. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Badan Penerbit FKUI, 2007. Hlm. 479-482.

9. Alvina. Idiopathic thrombocytopenic purpura. Available at: http://www.univmed.org/wp-content/uploads/2011/08/Alvina.pdf. Accessed on December 14th, 2015.3

print itp

Documents