PRINSIP PENANGANAN AWAL FRAKTUR

PENDAHULUANFraktur adalah kerusakan kontinuitas structural dari tulang. Kadang yang terjadi tidak lebih dari retak atau kerusakan korteks, atau dapat terjadi kerusakan yang komplet dan displace fragmen tulang. Jika kulit di atasnya masih intak, maka disebut fraktur tertutup (simple), jika kulit mengalami luka atau robek disebut fraktur terbuka (comppund), yang rentan terhadap kontaminasi dan infeksi.

BAGAIMANA FRAKTUR TERJADITulang memiliki sifat yang relatif rapuh, tetapi memiliki kekuatan dan daya pegas umtuk menahan stress tertentu. Fraktur dapat terjadi karena: (1) trauma; (2) stress berulang; (3) kelemahan tulang yang abnormal (fraktur patologis)

Fraktur karena TraumaSebagian besar frakutr disebabkan karena tekanan yang besar dan mendadak, dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Pada trauma langsung (direk) tulang patah pada titik benturan, jaringan lunak juga mengalami kerusakan. Pukulan langsung biasanya menyebabkan patah tulang yang berbentuk transverse atau dapat membengkok ke arah fulcrum yang menyebabkan terbentuknya fragmen butterfly. Kerusakan pada kulit sering terjadi, jika ada kerusakan luas pada jaringan lunak (crush), biasanya terjadi fraktur kominutif.Pada trauma tidak langsung (indirek), letak tulang mengalami patah jauh dari tempat terjadinya benturan (trauma), kerusakan jaringan lunak pada daerah fraktur tidak dapat dihindari. Sebagian besar fraktur terjadi karena kombinasi berbagai arah gaya (twisting, bending, compression, atau tension), pola gambaran X-ray berdasarkan arah gaya menunjukan gambaran berikut: Twisting menyebabkan fraktur spiral Compression menyebabkan fraktur oblique Bending menyebabkan fraktur dengan fragmen berbentuk segitiga (butterfly) Tension menyebabkan fraktur transverse; pada situasi tertentu dapat ditemukan avulse fragmen kecil tulang pada daerah insersi tendon.Deskripsi di atas berlaku pada tulang panjang. Tulang cancellous seperti vertebra atau calcaneum, saat mendapat gaya yang besar akan pecah menjadi bentuk yang tidak beraturan.

Fraktur karena stress atau kelelahanFraktur ini terjadi pada tulang normal yang mendapatkan tekanan berat yang berulang, biasanya pada atlet, penari atau personel militer yang memiliki program latihan yang berat. Tekanan yang besar ini membuat deformasi kecil yang memulai proses remodeling kombinasi resorpsi tulang dan pembentukan formasi tulang baru sesuai dengan Wolffs law. Pada saat stress dan deformasi terjadi secara berulang dan dalam jangka waktu lama, resorpsi terjadi lebih cepat daripada pergantian tulang dan menyebabkan area tersebut rentan terhadap fraktur masalah serupa juga terjadi pada oseseorang dalam pengobatan yang mengganggu keseimbangan pergantian dan resorpsi tuang; stress fraktur sering ditemukan pada pasien dengan inflamasi kronis yang mendapatkan terapi steroid atau methotrexate.

Fraktur Patologis.Fraktur yang terjadi bahkan pada stress normal karena tulang sudah mengalami kelemahan akibat perubahan structural (osteoporosis, osteogenesis imperfect, atau Pagets disease) atau melalui lesi litik (bone cyst atau metastasis).

TIPE FRAKTURFraktur KompletTulang terbelah menjadi dua atau lebih fragmen. Konfigurasi fraktur pada X ray dapat memprediksi hasil reduksi: pada fraktur transverse, fragmen tulang biasanya tetap pada posisinya setelah reduksi; pada fraktur oblique atau spiral, biasanya terjadi pemendekan (shortening) atau re-displace bahakan setelah dilakukan pemasangan splint. Pada impacted fracture, fragmen tulang terjepit dan garis fraktur tidak tampak jelas. Fraktur kominutif, dimana ada lebih dari dua fragmen; karena sifat interlocking yang jelek antar fragmen tulang, biasanya tidak stabil.

Fraktur incompletePada kasus ini tulang terbelah dengan tidak sempurna dan periosteum masih memiliki kontinuitas yang baik. Pada greenstick fracture membengkok (seperti batang pohon yang patah), dimana tulang lebih lentur dibanding orang dewasa. Pada anak juga sering terjadi cedera dimana terjadi perubahan bentuk tulang tanpa adanya gambaran fraktur pada X-ray. Sebaliknya, pada fraktur kompresi, terjadi kerusakan tulang cancellous. Hal ini terjadi pada struktur tulang cancellous seperti pada corpus vertebrae, calcaneum, dan tibia plateau.

BAGAIMANA TERJADI DISPLACE PADA FRAKTURPada kasus fraktur komplet, biasanya terjadi displace pada fragmen tulang yang disebabkan oleh gaya pada trauma, gravitasi, dan tarikan otot yang melekat pada tulang tersebut. Perubahan posisi (displacement) dapat berupa translasi, perubahan alignment, rotasi, dan perubahan panjang. Translasi (shift): fragmen bergeser ke salah satu sisi dilihat dari hubungannya dengan tulang lain, dapat hingga hilangnya kontak antar permukaan fraktur. Fraktur biasanya dapat sembuh jika terdapat kontak antar tulang yang cukup; dapat terjadi jika reduksi tidak sempurna. Angulasi (tilt): fragmen fraktur membentuk sudut satu dengan yang lain. Malalignment, jika tidak diperbaiki dpat menyebabkan deformitas pada extremitas. Rotasi (twist): salah satu fragmen terpelintir pada axis longitudinal, tulang tampak lurus tetapi tampak deformitas rotasional pada extremitas. Perubahan panjang: fragmen dapat mengalami distraksi, separasi, atau bertumpuk (overlap) akibat spasme otot menyababkan tampak pemendekan pada tulang.

PENYEMBUHAN FRAKTURSebagian besar fraktur dipasang splint bukan untuk memastikan terjadi union, tetapi dengan tujuan: (1) mengurangi nyeri, (2) memastikan union pada posisi yang bagus, dan (3) memungkinkan melakukan gerakan dengan segera (early movement) pada tungkai dan kembali ke fungsi semula.

Penyembuhan dengan kalus.Ini merupakan bentuk alami penyembuhan tulang pada tulang tubular; jika tidak ada fiksasi yang rigid. Ada 5 tahapan proses ini:1. Kerusakan jaringan dan formasi hematomTerjadi robeka pembuluh darah dan terbentuk hematom di sekitar fraktur. Permukaan tulang pada fraktur menyebabkan supal darah menurun sehingga tulang mengalami kematian 1-2mm.2. Inflamasi dan proliferasi selularDalam 8 jam, akan terjadi reaksi inflamasi akut diikuti migrasi sel inflamasi dan diferensiasi sel stem mesenkimal dari periosteum ke kanal medulla dan otot di sekitarnya. Bekuan hematom akan diserap perlahan oleh kapiler baru yang terbentuk disekitarnya.3. Formasi kalusSel stem yang berdeferensiasi membentuk sel kodrogenik dan osteogenik, pada kondisi yang tepat mereka mulai membentuk tulang dan kartilago. Populasi sel membentuk osteoklas dan mulai membersihkan tulang mati. Masa selular yang tebal dengan pulau-pulau tulang imatur dan kartilago, membentuk kalus pada permukaan perosteal dan endosteal. Pada tulang fiber imatur (woven bone) menjadi semakin matur, gerakan pada lokasi fraktur berkurang secara progresif dan sekitar 4 minggu setelah cedera, tulang mengalami uunite4. KonsolidasiBerlanjutnya aktivitas osteoklas dan osteoblast mengubah woven bone menjadi lamellar bone. Proses ini berjalan lambat dan memerlukan waktu hingga beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk menahan beban normal.5. RemodellingFraktur telah dijembatani oleh tulang yang kuat. Selama waktu beberapa bulan hingga bebrapa tahun, tulang dibentuk oleh proses formasi dan resorpsi tulang.

Penyembuhan dengan Union secara langsung (direct)Studi klinis dan eksperimental menunjukan kalus merupakan respon terhadapa gerakan pada lokasi fraktur (fracture site). Hal ini membantu stabilisasi fraktur sesegera mungkin. Jika tulang tidak dapat bergerak sama sekali, misalnya pada tulang kanselus atau fraktur yang diimobilisasi dengan plate, tidak ada stimulus untuk pembentukan kalus. Terbentuk formasi tulang baru secara langsung di antara fragmen. Jarak antara permukaan fraktur diinvasi oleh kapiler-kapiler baru dan sel osteoprogenitor tumbuh dari tepi-tepi tulang (gap healing). Pada celah yang sangat sempit (kurang dari 200m), osteogenesis membentuk tulang lamellar; jarak yang lebih lebar terisi oleh woven bone, yang kemudian mengalami remodeling menjadi lamellar bone. Dalam 3-4 minggu fraktur menjadi cukup solid untuk memungkinkan penetrasi dan bidging oleh unit remodeling tulang, osteoklas diikuti osteoblas. Jika permukaan fraktur saling melekat dan ditahan secara rigid, terbentuk internal bridging tanpa adanya tahap intermediate (contact healing).Penyembuhan dengan kalus memiliki keuntungan, memungkinkan kekuatan mekanik pada saat akhir penyembuhan tulang, dan dengan peningkatan stress, kalus menjadi semakin kuat (Wolffs law). Dengan fiksasi plate logam, tidak terbentuknya kalus berarti ada waktu yang lama dimana tulang bergantung seluruhnya pada integritas implant. Implant mengurangi beban pada tulang sehingga tulang dpat menjadi osteoporosis dan tidak sepenuhnya pulih hingga implant dilepas.

UNION, KONSOLIDASI DAN NON UNION UnionUnion merupakan peenyembuhan tidak lengkap, kalus yang terbentuk mengalami kalsifikasi. Secara klinislokasi fraktur sedikit nyeri meskipun tulang sudah bergerak dalam satu bentuk. Pada x-ray menunjukan garis fraktur terlihat jelas dengan kalus disekitarnya. Penyembuhan belum komplet dan tulang belum kuat menahan beban. KonsolidasiKonsolidasi merupakan penyembuhan komplet, kalus telah mengalami osifikasi. Secara klinis, pada lokasi fraktur tidak nyeri, tidak terjadi gerakan antar fragmen tulang. X ray menunjukan garis fraktur hampir hilang dan ada kalus yang tampak jelas di sekitarnya. Non unionKadang proses penyembuhan fraktur tidak terjadi dan tulang gagal union. Penyebab non union antara lain: (1) distraksi dan terpisahnya fragmen menyebabkan adanya jaringan lunak diantara fragmen; (2) gerakan berlebih pada grais fraktur; (3) cedera berat yang menyebabkan kematian jaringan sekitar fraktur (4) suplai darah yang buruk (5) infeksi.Non union dapat bersifata septic maupun aseptic. Pada pemeriksaan x-ray, non union dapat dibedakan menjadi hypertrophic non union dan atrophic non union.

GEJALA KLINISSejarah Biasanya didapatkan riwayat trauma. Fraktur tidak selalu terjadi pada lokasi trauma, isalnya trauma pada lutut dapat menyebabkan trauma pada patella, condylus femur, shaft femur, atau bahkan acetabulum. Usia pasien dan mekanisme trauma merupakan hal yang perlu diperhatikan. Jika fraktur terjadi akibar trauma yang tidak signifikan, perlu dipikirkan adanya fraktur patologis. Nyeri, bengkak, dan jejas merupakan gejala yang biasa didapat, namun tidak dapat memebedakan dengan cedera jaringan lunak. Gejala yang dapat ditemukan terkait dengan trauma: nyeri dan bengkak, keterbatasan gerakan, sianosis, hematuria, nyeri abdominal, kesulitan bernafas dan riwayat kehilangan kesadaran.

Dari primary survey, penilaian awal yang perlu diperhatikan adalah ABC: Airway, Breathing, Circulation dan cedera Cervical. Pada secondary survey, cedera jaringan harus diperiksa dengan hati-hati. Untuk memeriksa adanya krepitasi dan gerakan abnormal sangatlah nyeri; pemeriksaan x-ray untuk diagnosis lebih dapat diandalkan. Pendekatan secara sistematis sangat membantu: Periksa semua bagian yang cedera Periksa kerusakan arteri dan nervus Periksa associated injury pada satu region dengan lokasi fraktur Periksa associated injury pada daerah yang jauh dari lokasi fraktur

Look bengkak, luka, atau deformitas dapat ditemukan, namun yang lebih penting apakah kulit masih intak; jika ada kerusakan pada kulit dan luka berhubungan dengan fraktur, maka disebuta fraktur terbuka. Perhatikan juga bentuk dari bagian distal extremitas dan warna kulit bagian distal (tanda kerusakan neurovaskuler)Feel bagian yang cedera dipalpasi dengan hati-hati untuk menentukan nyeri tekan. Beberapa fraktur akan terlewatkan jika tidak diperiksa dengan hati-hati, misalnya fraktur scapoid hanya akan mengalami nyeri tekan tepat pada anatomical snuff box.Move krepitasi dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi hal ini menyebabkan nyeri. Jika ada x ray, pemeriksaan ini seaiknya tidak dilakukan. Lebih penting untuk mengevaluasi apakah pasien dapat menggerakan sendi bagian distal dari lokasi trauma.

X RAYPada pemeriksaan X ray, selalu ingat rule of two: Two views fraktur atau dislokasi tidak dapat dinilai dari satu film saja, minimal dari 2 sudut pandang (anteroposterior dan lateral) Two joints pada fraktur dapat terjadi angulasi. Pada angulasi mungkin terjadi fraktur atau dislokasi tulang lain. Sendi pada bagian proximal dan distal harus masuk dalam film x ray. Two limbs pada anak, dimana ada gambaran epifisis yang imatur, dapat menyulitkan diagnose fraktur sehingga perlu diperiksa pada daerah yang tidak cedera untuk membandingkan. Two injuries gaya yang besar dapat menyebabkan cedera lebih dari satu tingkat. Pada fraktur calcaneus atau femur, penting diperiksa pada pelvis dan tulang belakang. Two occasions beberapa fraktur sulit dideteksi segera setelah trauma, pada pemeriksaan x ray 1-2 minggu kemudian dapat menunjukan lesi tersebut, contohnya pada fraktur nondisplaced pada bagian distal clavicula, scapoid, colum femur dan lateral maleolus.

DESKRIPSI FRAKTUR1. Terbuka atau tertutup?2. Tulang apakah yang patah? Di bagian mana?3. Apakah ada keterlibatan permukaan sendi?4. Stabil atau tidak?5. Bagaimana bentuk fraktur?6. Low energy injury atau high energy injury?

Bentuk Fraktur Fraktur Transverse : proses penyatuan berjalan lambat karena area kontak yang kecil; jika daerah raktur dapat menempel dengan tepat, fraktur ini stabil terhadap kompresi. Fraktur spiral : menyatu lebih cepat karena area kontak yang lebih luas namun tidak stabil terhadap kompresi Fraktur kominutif : proses penyatuan yang lambat karena (1) berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat, (2) biasanya tidak stabil

Perubahan Posisi pada Fraktur (Displacement)Ada tiga komponen yang dapat dinilai: Shift atau translasi - ke depan, belakang atau ke samping Tilt atau angulasi - ke depan, belakang atau ke samping Twist atau rotasi

CEDERA SEKUNDERPada beberapa fraktur dapat menyebabkan cedera sekunder yang harus tetap dicurigai hingga terbukti sebaliknya: Cedera thoracic fraktur costa maupun sternum dapat berkaitan dengan cedera jantung san paru-paru. Cedera spinal cord fraktur pada tulang belakang harus dilakukan pemeriksaan neurologis. Cedera pelvis dan abdominal fraktur pelvis dapat berhubungan dengan cedera organ visceral. Cedera pada pectoral gridle fraktur dan dislokasi pectoral gridle dapat mencederai plexus brachialis atau pembuluh darah di sekitar leher.

PENANGANAN FRAKTUR TERTUTUPYang paling utama adalah: treat the patient, not only the fracture. Penatalaksanaan fraktur meliputi manipuasi untuk memperbaiki posisi fragmen, diikuti dengan pemasangan splint untuk menjaga tulang tetap pada posisinya; sementara itu gerakan dan fungsi sendi harus tetap dijaga. Penyembuhan fraktur juga didukung oleh pemberian beban fisiologis terhadap tulang, oleh karena itu aktivitas otot dan weightbearing dini perlu dilakukan. Hal-hal diatas dapat diringkas menjadi: Reduce, Hold, Exercise.Ada dua masalah yag harus diatasi. Yang pertama adalah bagaimana memegan fraktur secara adekuat dan memungkinkan pasien untuk menggerakan extremitas (Hold vs Move) yang menyebabkan ahli bedah melakukan operasi secepat mungkin, akan tetapi ahli bedah juga ingin menghindari resiko yang tinggi (Spedd vs Safety). Kedua konflik ini menjadi 4 faktor yang mejadi pertimbangan dalam manajemen fraktur.Tscherne (Oestern dan Tscherne, 1984) telah membuat klasifikasi untuk fraktur tertutup: Grade 1 fraktur sederhana tanpa atau cedera jaringan lunak yang ringan. Grade 2 fraktur dengan abrasi superficial pada kulit dan subkutan Grade 3 fraktur yang lebih berat dengan kontusio jaringan lunak dalam dan pembengkakan Grade 4 cedera berat dengan kerusakan jaringan lunak dan ada ancaman terjadi sindrom kompartemen

REDUKSIAda beberapa kondisi dimana reduksi tidak diperlukan : (1) jika tidak ada pergeseran (displace) atau minimal; (2) jika pergeseran tidak bermakna (contoh: fraktur clavicula); (3) jika reduksi kemungkinan besar tidak berhasil. Tujuan reduksi adalah aposisi adekuat dan alignment yang normal. Kontak area yang semakin luas pada permukaan fraktur dapat memprcepat penyembuhan. Adanya jarak antar fragmen beresiko terjadi delayed union atau non union.Ada dua metode reduksi: terbuka dan tertutup.1. Reduksi tertutup (closed reduction)Dilakukan denga anestesi yang cukup dan pelemas otot (muscle relaxant), fraktur direduksi dengan 3 langkah: (1) bagian distal ditarik sesuai garis panjang tulang; (2) pada saat fragmen tulang terlepas, mereka akan terreposisi, dan (3) alignment diatur pada setiap bidang. Hal ini efektif bil periosteum dan otot pada salah satu sisi fraktur masih intak.Beberapa fraktur sulit direduksi karena tarikan otot yang kuat dan memerlukan pemsangan traksi dalam waktu yang lama. Skeletal traksi atau skin traksi selama beberapa hari menugkinkan tekanan jaringn lunak berkurang dan memungkinkan alignment yang lebih baik.Secara umum reduksi tertutup digunakan pada fraktur dengan minimal displace, fraktyr pada anak, dan fraktur yang menjadi stabil setelah reduksi dan dapat ditahan dengan cast.2. Reduksi terbuka (open reduction)Reduksi operatif merupakan indikasi: (1) jika reduksi tertutup gagal, baik karena sulitnya mengontrol fragmen atau karena adanya jaringan lunak diantara fragmen tulang; (2) jika ada fragmen artikular yang besar yang memerlukan posisi yang akurat; atau (3) pada fraktur avulsi.

MENAHAN REDUKSIBeberapa metode dapat digunakan untuk menahan traksi: Traksi kontinuTraksi dipasang pada bagian distal dari lokasi fraktur, kemudian ditarik sesuai axis panjang tulang. Tindakan ini berguna pada fraktur pada shaft dengan konfigurasi oblique atau spiral yang mudah berubah posisinya akibat kontraksi otot. Traksi dapat berupa: Traksi dengan gravitasi - Digunakan pada cedera ekstremitas atas, misalnya pada U-slab atau velcro Skin traksi - Skin traksi tidakdapat menahan beban lebih dari 4 atau 5 kg. Skeletal traksi - Kawat atau pin dimasukan ke dalam tulang dan sebuah tali diikatkan untuk membuat traksi.Berdasarkan cara tarikannya, traksi dapat dibedakan menjadi: Fixed traction tarikan diikatkan pada titik yang tetap Balanced traction tarikan pada traksi dengan menggunaan beban Combined tractionKomplikasi traksi antara lain (1) gangguan sirkulasi, terutama pada anak, (2) cedera saraf, (3) pin site infection. Cast splintageYang paling sering digunakan adalah plaster of paris. Kelemahan cara ini adalah sendi tidak dapat bergerak dan menjadi kaku. Beberapa bentuk cast baru meimilki kelebihan dari pada plaster of paris, yaitu tahan air dan lebih ringan, namun prinsip kerjanya sama. Kaku sendi dapat diminimalkan dengan cara: (1) menunda splintage, (2) awalnya dimulai dengan menggunakan cast konvensional kemudian dilanjutkan dengan fungsional brace yang memungkinkan terjadi gerakan.Komplikasi pada penggunaan cast adalah pemasangan cast yang terlalu kencang, nyeri arena penekanan dan abrasi atau laserasi pada kulit Fungsional braceFungsional brace memungkinkan untuk memegang fraktur dan dapat mencegah kaku sendi. Fungsional brace digunakan pada fraktur jika fraktur sudah mulai union, 3-6 minggu setelah pemasangan traksi atau cast. Internal fiksasiFiksasi tulang dengan menggunakan plate dan screw, intramedular nail, circumferential band atau kombinasi. Penggunaan internal fiksasi memungkinkan terjadi gerakan dini. Bahaya yang paling besar dari penggunaan internal fiksasi adalah infeksi. Infeksi dapat terjadi bergantung pada : (1) pasien (2) ahli bedah, (3) fasilitasIndikasi pemasanagan interna fiksasi: Fraktur yang tidak dapat direduksi kecuali dengan operasi Fraktur yang tidak stabil dan dapat bergeser lagi setelah reduksi Fraktur yang sembuh dalam waktu lama, misalnya colum femur Fraktur patologis Fraktur multiple Fraktur pada pasien yang sulit dalam perawatan (paraplegi, cedera multiple dan pada pasien usia tua)Sebagian besar komplikasi pemakaian internal fiksasi terjadi karena teknk yang jelek, perlengkapan yang jelek, dan kondisi operasi yang jelek. Komplikasi pemasangan internal fiksasi sapat berupa: (1) infeksi (2) non union (3) implant failure (4) fraktur ulang Eksternal fiksasiEksternal fiksasi bermanfaat pada: Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak parah atau dengan kontaminasi Fraktur pada sendi yang sebenarnya cocok untuk internal fiksasi tetapi jaringan lunak di seiktarnya terlalu bengkak Pasien dengan multiel injury yang parah dan berhubungan dengan cedera kepala Fraktur yang gagal menyatu (ununited) Fraktur yang terinfeksiPrinsip dari eksternal fiksasi sangat sederhana: tulang difiksasi di atas dan bawah fraktur dengan screw atau kawat dan dihubungkan satu sama lain menggunakan batang yang keras. Komplikasi yang sering terjadi adalah (kerusakan pada struktur jaringan lunak (2) overdistraksi (3) pin track infection.

PENANGANAN FRAKTUR TERBUKA

Manajemen AwalPasien dengan fraktur terbuka sering terjadi pada cedera multiple, segera atasi kondisi yang dapat mengancam nyawa sesuai dengan ATLS. Setelah kita siap menangani fraktur, liaht luka dengan hati-hati, bersihkan luka dari kontaminasi, ambil foto dengan kamera untuk data kemudian cuci dengan menggunakan salin dan ditutup untuk mencegak desikasi. Kondisi ini dibiarkan hingga pasien siap dioperasi. Pasien diberi antibiotic, antitetanus profilaksis dan dipasang splint. Periksa sirkulasi dan status neurologis, awasi tanda kompatemen sindrom.

KLASIFIKASI (Gustilo classification) Type I luka kecil dengan sedikit kerusakan jaringan lunak tanpa crush injury dan fraktur tidak kominutif Type II luka lebih dari 1 cm, tanpa skin flap. Kerusakan jaringan lunak tidak berat dan kerusakan jaringan lunak sedang dan fraktur tidak kominutif (low energy fracture hingga moderate energy fracture) Type III adanya laserasi luas, kerusakan berat pada kulit dan jaringan lunak, dan dapat terjadi kerusakan vaskuler. Cedera disebabkan karena high energy injury pada tulang dan jaringan lunak. Kontaminasi signifikan. Type III A fraktur masih dapat ditutup dengan jaringan lunak yang ada meskipun ada laserasi luas Type III B adanya periosteal striping dan fraktur tidak dapat ditutup tanpa menggunakan flap lokal maupun flap jauh. Type III C jika ada kerusakan arteri yang perlu diperbaiki tanpa melihat besarnya kerusakan jaringan lunak.

PRINSIP PENANGANANSemua fraktur terbuka haru dianggap terkontaminasi, dan sangat penting untuk mencegah infeksi. Ada 4 hal yang esensial: (1) Antibiotik profilaksis (2) debridement fraktur dan luka secara urgent (3) stabilisasi fraktur (4) penutupan luka definitif sesegera mungkin.

Sterilitas dan Penggunaan AntibiotikLuka harus tetap ditutup hingga pasien masuk ke kamar operasi. Pemberian antibiotic (co-amoxiclav atau cefuroxime) harus diberikan sesegera mungkin di unit gawat darurat. Pada saat debridement, diberikan gentamisin sebagai dosis kedua antibiotic. Antibiotic tersebut merupakan profilaksis terhadapa kuman gram positif maupun negative. Jika luka dapat ditutup padaa saat debridement, antibiotic profilaksis diberikan tidak lebih dari 24 jam. Total periode pemberian antibiotic profilaksis seharusnya tidak lebih dari 72 jam.

DebridementTujuan operasi adalah membersihkan benda asing dan jaringan mati, sehingga tersisa jaringan bersih yang memiliki vaskularisasi yang baik. Setelah luka diirigasi dengan normal salin, luka ditutup lagi dan dipersiapkan untuk operasi. Karena fraktur terbuka sering disebabkan high energy injury dengan kerusakan jaringan lunak yang berat. Ada beberapa prinsip yang harus diperhatikan: Wound excision batas luka dieksisi, hingga batas kulit sehat Wound extension dilakukan ekstensi megikuti garis insisi fasciotomi, hal ini bertujuan untuk menghindari kerusakan vaskuler Delivery of fracture permukaan fraktur harus dapat diekspos melalui luka tanpa memberikan kerusakan tambahan pada jaringan lunak. Removal of devitalized tissue jaringan mati merupaka media bergizi bagi bakteri. Semua jaringa yang viabilitasnya diragukan, baik jaringan lunak maupun tulangm harus diangkat. Wound cleansing semua beda asing dan debris harus diangkat dengan cara eksisi atau dengan mencuci luka menggunakan saline. Saline 6-12 liter diperlukan untuk irigasi dan membersihkan fraktur terbuka tulang panjang. Penambahan antibiotic atau antiseptic pada saline tidak memberikan keuntungan. Nerve and tendon prinsip umum adalah membiarkan saraf dan tendon yang terpotong, meskipun luka bersih dan tidak diperluka diseksi

Penutupan LukaLuka ditutup dengan cara menjahit luka maupun menggunakan skin graft ataun skin flap, yang dapat dilakukan ahli bedah plastik maupun orthopaedi. Penutupan luka dilakukan dalam 48-72 jam dan tidaklebih dari 5 hari. Fraktur tidak boleh dibiarkan terekspos dalam jangka waktu yang lama.

Stabilisasi frakturMenstabilkan fraktur penting untuk mengurangi infeksi dan membantu penyembuhan jaringan lunak. Metode fiksasi tergantung pada tingkat kontaminasi, jangka waktu cedera hingga operasi dan tingkat kerusakan jaringan lunak. Jika tidak ada kontaminasi dan penutupan luka secara definitive dapat dilakukan saat debridement, fraktur terbuka pada semua tingkat dapat diperlakukan sebagai cedera tertutup. Fiksasi interna atau eksternal dapat digunakan bergantung pada karakteristik fraktur dan luka. Jika penutupan luka tertunda, maka penggunaan eksternal fiksasi lebih aman. Eksternal fiksasi dapat diganti menjadi internal fiksasi pada saat penutupan luka definitif jika: (1) penundaan penutupan luka tidak lebih dari 7 hari (2) kontaminasi luka tidak terlihat (3) internal fiksasi dapat mengontrol fraktur sebaik eksternal fiksasi.

KOMPLIKASI FRAKTUR

KOMPLIKASI DINI1. Cedera vascular2. Cedera Visceral3. Cedera Saraf4. Kompartemen Sindrom5. Hemarthrosis6. Infeksi7. Gas Gangren8. Nyeri karena plaster dan tekanan9. Bula karena fraktur

KOMPLIKASI LAMBAT1. Delayed union2. Non Union3. Mal Union4. Avaskular Nekrosis5. Gangguan pertumbuhan6. Ulcus decubitus7. Myositis Ossificans8. Lesi tendon9. Kompresi Saraf10. Kontraktur otot11. Instabilitas Sendi12. Kaku Sendi13. Complex regional Pain Syndrome (Algodystrpophy)14. Osteoarthritis

STRES FRAKTUR

Stres fraktur atau fatigue fraktur terjadi pada pasien normal dengan tulang normal, bukan karena trauma mayor, tetapi disebabkan karena stress kecil yang berulang, ada 2 macam: bending dan kompresi.Bending stress menyebabkan deformasi dan respon tulang berupa perubahan p[ola remodeling. Karena stress berulang, resorpsi osteoklas lebih aktif daripada formasi ostoblastik dantimbul zona tulang yang lemah sehingga mudah terjadi kerusakan pada korteks. Proses ini terjadi pada orang yang melakukan aktivitas fisik rutin dan adanya tekanan pada otot dan tulang, contohnya pada atlet, penari dan personel militer.Stres kompresif terjadi pada tulang kanselus dengan frekuensi dan menyebabkan fraktur impaksi. Kombinasi stress kompresi dan shearing stress menyebabkan fraktur osetochondral yang disebut osteochondritis.

FRAKTUR PATOLOGIS

Pada saat terjadi fraktur pada tulang yang abnormal maka disebut fraktur patologis. Penyebabnya banyak dan bervariasi, sering diagnose tidak dapat ditegakkan hingga dilakukan pemeriksaan biopsy.

Penyebab terjadinya fraktur patologis:1. Penyakit tulang sistemika. Osteogenesis imperfectb. Post menopausal osteoporosisc. Penyakit tulang metabolicd. Myelomatosise. Polyostotik fibrous dysplasiaf. Pagets disease2. Kondisi benigna lokala. Infeksi kronisb. Bone cyst soliterc. Defek fibrous kortikald. Chondromyxoid fibromae. Aneurismal bone cystf. Chondrmag. Monostotic fibrous dysplasia3. Tumor primer malignana. Chondrosarcomab. Osteosarcomac. Ewings tumor4. Metastase tumora. Carsinoma pada payudara, paru-paru, ginjal, tiroid, colon, dan prostat

Tulang yang mengalami fraktur secara spontan harus dianggap abnormal hingga terbukti sebaliknya. Pasien yang sudah tua harus ditanya tentang riwayat operasi dan riwayat penyakit dahulu. Tumor malg\ignan dapat menjadi sumber lesi metastase; riwayat gastrectomi, malabsorbsi, alkoholisme kronis dan penggunaan obat jangka panjang menunjukan adanya gangguan tulang yang sistemik. Gejala penurunan berat badan, benjolam, batuk dan hematuria menunjukan fraktur mungkin terjadi karena gejala sekunder. Pada pasien yang lebih muda, riwayat fraktur berulang harus dipikirkan kemungkinan osteogenesis imperfecta

Prinsip penanganan fraktur tetap sama: reduce, hold, exercise. Meskipun metode yang dipilih tergantung pada kondisi tulang dan proses patologis yang mendasari terjadinya fraktur. Penyakit tulang sistemik pada kondisis ini penanganan fraktur lebih mudah dengan imobilisasi, dapat dengan menggunakan internal fiksasi, diikuti dengan terapi sistemik terhadap penyakit tersebut. Kondisi lokal benigna terapi sama seperti fraktur sederhana pada area yang sama, meskipun pada beberapa kasus perlu dilakukan biopsy sebelum melakukan imobilisasi pada fraktur. Jika tulang telah sembuh, tumor dapat diatasi dengan kuretase atau eksisi lokal. Tumor malignan primer fraktur perlu difiksasi dengan pemasangan splint, tetapi yang utama adalah terapi definitif terhdap tumor. Prognosis cenderung buruk. Tumor metastase metastase sering menyebabkan fraktur patologis. Kanker payudara merupakan sumber yang paling sering, dan femur merupaka lokasi paling sering terjadi fraktur. Pada pasien dengan keganasan, menajemen fraktur hanya bertujuan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien. Fraktur kompresi patologis pada tulang belakang kasus ini menyebabkan nyeri hebat akibat ketidakstabilan tulang belakang. Penanganan harus meliputi operasi stabilisasi

FRAKTUR PADA PHYSIS

Sekitar 10% fraktur pada anak melibatkan cedera pada growth plate (atau physis). Karena physis merupakan bagian yang lemah dari tulang, terjadinya cedera ligamen dapat menghasilkan separasi physis pada anak. Fraktur yang melibatkan lapisan reproduktif dari physis, dapat menyebabkan osifikasi premature pada bagian yang cedera dan gangguan serius pada pertumbuhan tulang.

KLASIFIKASIKlasifikasi cedera physeal yang digunakan secara luas adalah klasifikasi Salter dan Harris yang dibagi menjadi 5 tipe cedera: Tipe 1 fraktur transverse melalui zona hipertrofi atau zona kalsifikasi pada growth plate. Bahakan jika terdapat displace, zona pertumbuhan pada physis biasanya tidak cedera dan tidak terjadi gangguan pertumbuhan. Tipe 2 hamper sama dengan tipe 1, tetapi arah fraktur menjauhi physis dan membelah metafisis. (kadang disebut dengan Thurston-Holland fragmen) Tipe 3 fraktur yang membelah epiphysis dan berjalan kea rah transverse ke sisi yang lain melalui lapisan hipertrofi pada physis. Terjadi kerusakan pada laposan reproduktif pada physis dan menyebabkan gangguan pertumbuhan Tipe 4 seperti pada tipe 3 tetapi fraktur membelah epifisis, berlanjut hingga metafisis. Pada fraktur ini mudah terjadi displace dan posisi yang tidak tepat dari bagian yang terpisah, menghasilkan pertumbuhan yang tidak simetris. Tipe 5 cedera kompresi longitudinal pada physis. Tidak tampak fraktur, tetapi growth plate mengalami kerusakan dan pertumbuhan terhenti.

12345

Penanganan fraktur undisplace dapat diakukan dengan pemasangan splint atau plaster slab selama 2-4 minggu (tergantung lokasi cedera dan usia anak). Pada fraktur tipe 3 dan 4, periksa x-ray setelah 4 hari dan diperiksa lagi pada hari ke-10 supaya tidak terlambat mendeteksi adanya displace.Fraktur dengan displace harus dilakukan reduksi secepat mungkin. Pada tipe 1 dan 2 dapat dilakukan reduksi tertutup, kemudian dipasang splint selama 3-6 minggu. Fraktur tipe 3 dan 4 memerlukan reduksi anatois yang sempurna, usaha dapat dilakukan dengan manipulasi dalam general anesthesia; jika berhasil, tungkai dipasanag cast selama 4-8 minggu. Jika fraktur tipe 3 dan 4 tidak dapat direduksi sempurna dengan manipulasi tertutup, dilakukan reduksi terbuka segera dan dilakukan internal fiksas dengan K-wire, dilanjutkan dengan pemasangan splint selama 4-6 minggu.