presus ulkus kornea

PRESENTASI KASUSULKUS KORNEADiajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Diajukan Kepada :dr. Evita Wulandari, Sp. M

Disusun Oleh :Muhammad Rizki Imannudin20090310194

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATAPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2015

HALAMAN PENGESAHAN

ULKUS KORNEA

Disusun Oleh:Muhammad Rizki Imannudin20090310194

Telah disetujui dan dipresentasikan pada Mei 2015

Mengetahui,Dokter pembimbing

dr. Evita Wulandari, Sp. M

BAB ILAPORAN KASUS1. AI. IDENTITAS PASIEN Nama: Sdr. FH Usia: 16 tahun Jenis kelamin: Laki -laki Pekerjaan: Pelajar Alamat: Paitan RT 01/02 Kemiri, Kab.Purworejo Tanggal Periksa : 25 April 2015

II.AnamnesisKeluhan Utama: Nyeri dan merah pada mata kanan sejak 10 hariKeluhan Tambahan : Mata kanan terasa perih, panas, silau dan berairRiwayat Penyakit Sekarang:Seorang pasien laki-laki pelajar SMP berumur 16 tahun datang ke poliklinik mata dengan keluhan pada mata kanannya terasa terasa nyeri dan kemerahan sejak 10 hari yang lalu ketika mata kanannya terkena tebasan padi pada saat sedang membantu orangtuanya disawah, keluhan tersebut disertai rasa perih, pandangan kabur, silau ketika melihat cahaya dan berair. 8 hari SMRS pasien memeriksakan diri ke dokter praktek swasta dan mendapatkan obat oral dan tetes mata. Pada HSMRS pasien berobat ke puskesmas karena merasa keluhannya masih belum tertangani dan langsung mendapatkan surat rujukan untuk mendapatkan pengobatan di Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu: Keluhan serupa disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat pengobatan penyakit lain disangkalRiwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Riwayat alergi pada keluarga disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALIS Keadaan sakit: sakit sedangKesadaran : komposmentisTanda Vital: Frekuensi Nadi: 82 kali/menit Frekuensi Nafas: 20 kali/menit

B. STATUS OPTHALMOLOGISPemeriksaan Subjektif: Visus OD : 1/ PS/PW (baik) Visus OS: 5/10

mmjjjjjjj

Pemeriksaan ObjektifNoPemeriksaaanODOS

1.Palpebra Pasangan Gerakan Edema Nyeri tekan SikatrikTidak SimetrisSpasme (+)(-)(-)(-)SimetrisBebas(-)(-)(-)

2.Bola mata Pasangan GerakanSimetrisSegala arahSimetrisSegala arah

3.Konjungtiva Warna

Edema Sekret Papil FolikelCiliary Inj.,Conjunctival Inj., Pericorneal Inj.(-)Mukoid (+)(-)(-) jernih

(-)(-)(-)(-)

4.Sklera Warna Edema NodulPutih (-)(-)putih(-)(-)

5.KorneaKeruh, Defek (+) 4mm, tepi irregular, batas tegas

jernih

6.COASdnDalamJernih

7.Iris / Pupil Bentuk Kedudukan Reflek direk Reflek indireksdnsdnsdnsdnBulat, 3mmSentral(+)(+)

8.Lensa Kejernihan LetaksdnsdnJernihSentral

9.TION +N

10.Sistem LakrimasiLakrimasi (-)Lakrimasi (-)

Kesimpulan Pemeriksaan : Pada Konjungtiva tampak Ciliary Inj.,Conjunctival Inj., Pericorneal Inj. dan sekret mukoid Pada Kornea tampak keruh dengan defek 4mm, batas tegas dengan tepi irregulerC. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukanUsul pemeriksaan : Tes Fluorescein Pemeriksaan Slit-lamp Pemeriksaan langsung secara mikroskopik (pewarnaan gram, KOH, Giemsa) Placidometer Kultur usapan ulkus KeratometriD. DIAGNOSA BANDING OD Ulkus kornea sentralis ec bakterial OD Ulkus kornea sentralis ec fungal OD Ulkus kornea sentralis ec viral OD Ulkus kornea sentralis ec protozoaE. DIAGNOSA KERJAOD Ulkus kornea sentralis ec bakterial F. PENATALAKSANAAN Farmakoterapi Levofloxacin md 5mg 24 dd OD Pelumas mata / Lubrikan Ion Natrium & Kalium 6 dd OD Atropine 0,5% ed 3 dd OD Methylprednisolon 4mg 2 dd1Non Farmakoterapi (Edukasi) : Menghindari tindakan mengucek mata Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga berfungsi sebagai incubator Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari Debridement sangat membantu penyembuhan

Follow Up tanggal 2 Mei 2015S : Tidak nyeri, pegal berkurang, tidak silau, tidak terasa pedas, pandangan mata masih belum membaikO : Pemeriksaan Subjektif: Visus OD : 1/ PS/PW (baik) Visus OS: 5/10

mmjjjjjjj


1.Palpebra Pasangan Gerakan Edema Nyeri tekan SikatrikSimetrisbebas(-)(-)(-)SimetrisBebas(-)(-)(-)


3.Konjungtiva Warna


(-)(-)(-)(-)



jernih

6.COASdnDalamJernih



9.TION +N


A : OD Ulkus Kornea ec BakterialP : Farmakoterapi Levofloxacin md 5mg 24 dd OD Pelumas mata / Lubrikan Ion Natrium & Kalium 6 dd OD Atropine 0,5% ed 3 dd OD Methylprednisolon 4mg 2 dd1Non Farmakoterapi (Edukasi) : Menghindari tindakan mengucek mata Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga berfungsi sebagai incubator Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari Debridement sangat membantu penyembuhan

Follow Up tanggal 9 Mei 2015S : Tidak nyeri, tidak pegal, tidak silau, tidak terasa pedas, pandangan mata belum membaikO : Pemeriksaan Subjektif: Visus OD : 1/300 PS/PW (baik) Visus OS: 5/10

mmjjjjjjj


1.Palpebra Pasangan Gerakan Edema Nyeri tekan SikatrikSimetrisbebas(-)(-)(-)SimetrisBebas(-)(-)(-)


3.Konjungtiva Warna


(-)(-)(-)(-)



jernih

6.COASdnDalamJernih



9.TION +N


A : OD Ulkus Kornea ec BakterialP : Farmakoterapi Gentamisin ED 24 dd OD Pelumas mata / Lubrikan Ion Natrium & Kalium 6 dd OD Methylprednisolon 4mg 2 dd1Non Farmakoterapi (Edukasi) : Menghindari tindakan mengucek mata Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga berfungsi sebagai incubator Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari Debridement sangat membantu penyembuhan

PROGNOSIS Advitam: dubia ad malam Adsanationam : dubia ad malam Advisam: dubia ad malam Adkosmetikam: dubia ad malam

BAB IITINJAUAN PUSTAKAUlkus Kornea

2.1. Anatomi dan Fisiologi Kornea

Gambar 1. Lapisan kornea

Kornea (latin cornum=seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata sebelah depan. Kornea ini disisipkan ke sklera dilimbus, lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis. Kornea memiliki diameter horizontal 11-12 mm dan berkurang menjadi 9-11 mm secara vertikal oleh adanya limbus. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 mm di tepi. Kornea memiliki tiga fungsi utama: Sebagai media refraksi cahaya terutama antara udara dengan lapisan air mata prekornea. Transmisi cahaya dengan minimal distorsi, penghamburan dan absorbsi. Sebagai struktur penyokong dan proteksi bola mata tanpa mengganggu penampilan optikal.Kornea terdiri dari lima lapis, yaitu :1. Epitela. Tebalnya 50 m, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng.b. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depanya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier.c. Epitel berasal dari ektoderm permukaan. 2. Membran Bowmana. Terletak dibawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.b. Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi. 3. StromaMerupakan lapisan paling tebal, terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu yang lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. 4. Membrana descementa. Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya.b. Bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40m.5. EndotelBerasal dari mesotellium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40m. endotel melekat pada membrane descement melalui hemidesmosom dan zonula okluden.

Kornea bersifat avaskuler, mendapat nutrisi secara difus dari humor aqous dan dari tepi kapiler. Bagian sentral dari kornea menerima oksigen secara tidak langsung dari udara, melalui oksigen yang larut dalam lapisan air mata, sedangkan bagian perifer menerima oksigen secara difus dari pembuluh darah siliaris anterior.Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membrane bowman melepaskan selubung schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan. Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan system pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenarasi.Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.

2.2.Definisi Ulkus KorneaUlkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma (Ilyas, 2013). Ulkus kornea dapat mencapai sampai ke lapisan stroma kornea akibat dari penyembuhan terbentuk sikatrik kornea berupa kekeruhan kornea sehingga tajam penglihatan dapat menurun. Penurunan tajam penglihatan sangat ditentukan oleh letak luas serta kepadatan jaringan sikatrik yang terjadi serta irregularitas permukaan kornea dan cekungan yang terjadi (AAO, 2008-2009).Ulkus kornea adalah suatu kondisi yang berpotensi menyebabkan kebutaan yang membutuhkan penatalaksanaan secara langsung.2.3.Etiologi Ulkus Korneaa. Infeksi Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa. Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides. Infeksi virus Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang). AcanthamoebaAcanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar.b. Noninfeksi Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH.Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Trauma kimia asam adalah trauma pada kornea dan konjungtiva yang disebabkan karena adanya kontak dengan bahan kimia asam yang dapat menyebabkan kerusakan permukaan epitel bola mata, kornea dan segmen anterior yang cukup parah serta kerusakan visus permanen baik unilateral maupun bilateral. Sebagian besar bahan asam hanya akan mengadakan penetrasi terbatas pada permukaan mata, namun bila penetrasi lebih dalam dapat membahayakan visus. Asam sulfat merupakan penyebab paling sering dari seluruh trauma kimia asam. Asam bereaksi dengan air mata yang melapisi kornea dan mengakibatkan temperatur meningkat (panas) dan terbakarnya epitel kornea. Semua asam cenderung untuk mengkoagulasi dan mengendapkan protein. Sel-sel terkoagulasi pada permukaan berfungsi sebagai penghalang relatif pada penetrasi asam yang lebih parah. Protein jaringan juga memiliki efek buffer pada asam, yang berkontribusi pada sifat terlokalisir luka bakar asam.Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea. Trauma basa biasanya lebih berat daripada trauma asam, karena bahan-bahan basa memiliki dua sifat yaitu hidrofilik dan lipofilik dimana dapat mengijinkan mereka secara cepat untuk penetrasi sel membran dan masuk ke bilik mata depan, bahkan sampai retina. Sementara trauma asam akan menimbulkan koagulasi protein permukaan, dimana merupakan suatu sawar perlindungan agar asam tidak penetrasi lebih dalam. Bahan ammonium hidroksida dan akustik soda dapat menyebabkan kerusakan yang berat karena mereka dapat penetrasi secara cepat, dan dilaporkan bahwa bahan akustik soda dapat menembus ke dalam bilik mata depan dalam waktu 7 detik. Kornea, pada organ ini dapat terjadi edema kornea karena adanya kerusakan dari epitel, glikosaminoglikan, keratosit, dan endotel, sehingga aquos humor dari bilik mata anterior dapat masuk kedalam kornea. Selain itu karena adanya iskemia limbus suplai nutrisi berkurang sehingga menyebabkan tidak terjadinya reepitelisai kornea dan pada akhirnya dapat timbul sikatrik pada kornea. Radiasi atau suhuDapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea. Sindrom SjorgenPada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan flurosein. Defisiensi vitamin AUlkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh. Obat-obatan Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif. Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma. Pajanan (exposure)Dapat timbul pada situasi apapun dengan kornea yang tidak cukup dibasahi dan dilindung oleh palpebra. NeurotropikUlkus yang terjadi akibat gangguan saraf ke V atau ganglion Gaseri. Pada keadaan ini kornea atau mata menjadi anestetik dan reflek mengedip hilang. Benda asing pada kornea bertahan tanpa memberikan keluhan selain daripada itu kuman dapat berkembang biak tanpa ditahan daya tahan tubuh. Terjadi pengelupasan epitel dan stroma kornea sehingga menjadi ulkus kornea.

c. Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas) SLESLE adalah gangguan autoimun multisistem dengan komplikasi okular di segmen anterior dan posterior, termasuk keratitis sicca, episkleritis, ulkus kornea, uveitis, dan vasculitis retina. Rheumathoid arthritisRA adalah gangguan vaskulitis sistemik yang paling sering melibatkan permukaan okular. Pasien dengan RA berat sering hadir dengan ulserasi progresif indolen dari kornea perifer atau pericentral dengan peradangan minimal yang pada akhirnya dapat mengakibatkan perforasi kornea.

2.4.Klasifikasi Ulkus KorneaBerdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu:1. Ulkus kornea sentrala. Ulkus kornea bakterialisb. Ulkus kornea fungic. Ulkus kornea virusd. Ulkus kornea acanthamoeba2. Ulkus kornea perifera. Ulkus marginalb. Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)c. Ulkus cincin (ring ulcer)d. 2.4. Ulkus Kornea Sentrala.Ulkus Kornea BakterialisUlkus Streptokokus : Ulkus kornea sentral yang disebabkan Streptococcus Beta-Hemolyticus tidak memiliki ciri khas. Stroma kornea di sekitarnya sering menunjukkan infiltrat dan sembab , dan biasanya terdapat hipopion berukuran sedang.Kerokan menampakkan kokus gram-positif dalam bentuk rantai.Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia.

Ulkus Stafilokokus : Banyak di antaranya pada kornea yang telah biasa terkena kortikosteroid topikal.Ulkusnya sering indolen namun dapat disertai hipopion dan sedikit infiltrat pada kornea sekitar.Ulkus ini sering superficial , dan dasar ulkus teraba pada saat dilakukan kerokan.Kerokan mengandung kokus gram positif satu-satu , berpasangan atau dalam bentuk rantai. Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putik kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit.

Gambar 2. Ulkus Kornea BakterialisUlkus Pseudomonas : Ulkus kornea pseudomonas berawal sebagai infiltrat kelabu atau kuning di tempat epitel kornea yang retak. Nyeri yang sangat biasanya menyertainya. Lesi ini cenderung cepat menyebar ke segala arah karena pengaruh enzim proteolitik yang dihasilkan organism ini. Meskipun pada awalnya superficial , ulkus ini dapat mengenai seluruh kornea.Umumnya terdapat hipopion besar yang cenderung membesar dengan berkembangnya ulkus. Infiltrat dan eksudat mungkin berwarna hijau kebiruan. Ini akibat pigmen yang dihasilkan organism dan patognomonik untuk infeksi P aeruginosa. Dapat terjadi pada abrasi kornea minor atau penggunaan lensa kontak lunak terutama yang dipakai agak lama.Kerokan dari ulkus mengandung batang gram negative halus panjang yang sering tidak banyak.

Gambar 3. Ulkus Kornea PseudomonasUlkus Pneumokokus : S pneumonia merupakan penyebab ulkus kornea bakteri di banyak bagian dunia. Ulkus ini sering terdapat pada pasien dengan sumbatan duktus nasolakrimalis. Biasanya muncul 24-48 jam setelah inokulasi pada kornea yang lecet.Infeksi ini secara khas menimbulkan sebuah ulkus berbatas tegas warna kelabu yang cenderung menyebar secara tak teratur dari tempat infeksi ke sentral kornea. Batas yang maju menampakkan ulserasi aktif dan infiltrasi sementara batas yang ditinggalkan mulai sembuh.( Efek merambat ini menimbulkan istilah ulkus serpiginosa akut). Lapis superficial kornea adalah yang pertama terlibat, kemudian parenkim bagian dalam. Kornea sekitar ulkus biasanya ada hipopion.Kerokan dari tepian depan ulkus kornea pneumokokus mengandung diplokokus berbentuk lancet gram positif. Dakriosistitis yang timbul bersamaan harus diobati pula.

Gambar 4. Ulkus Kornea Bakterialis dengan hipopionb..Ulkus Kornea FungiUlkus fungi itu indolen , dengan infiltrate kelabu , sering dengan hipopion , peradangan nyata pada bola mata , ulserasi superficial , dan lesi-lesi satelit umumnya infiltrat di tempat-tempat yang jauh dari daerah utama ulserasi ).Lesi utama dan lesi satelit merupakan plak endotel dengan tepian tidak teratur di bawah lesi kornea utama , disertai reaksi kamera anterior yang hebat dan abses kornea. Kebanyakan ulkus fungi disebabkan organism oportunis seperti Candida , Aspergillus , dan lain-lain.Kerokan dari ulkus kornea fungi kecuali yang disebabkan Candida mengandung unsure-unsur hypha.Kerokan dari ulkus Candida umumnya mengandung pseudohyphae atau bentuk ragi yang menampakkan kuncup-kuncup khas.

Gambar 5. Ulkus Kornea Fungi

c. Ulkus Kornea Virus Ulkus Kornea Herpes Zoster : Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder.Ulkus Kornea Herpes simplex : Ada dua bentuk yaitu primer dan rekurens. Perjalanan klinik dapat berlangsung lama karena stroma kornea kurang vaskuler, sehingga menghambat migrasi limfosit dan makrofag ke tempat lesi.Infeksi okuler HSV pada hospes imunokompeten biasanya sembuh sendiri namun pada hospes yang secara imunologik tidak kompeten , termasuk pasien yang diobati dengan kortikosteroid topikal , perjalanan penyakitnya mungkin menahun dan dapat merusak.Penyakit stroma dan endotel tadinya diduga hanyalah respons imunologik terhadap partikel virus atau perubahan seluler akibat virus namun sekarang bukti menunjukkan infeksi virus aktif dapat timbul di dalam stroma dan juga sel-sel endotel , selain di jaringan lain dalam segmen anterior seperti iris dan endotel trabekel.Kortikosteroid topikal dapat mengendalikan respons peradangan yang merusak namun memberi peluang terjadinya replikasi virus.Jadi setiap kali menggunakan kortikosteroid topikal , harus ditambahkan obat anti-viral.Kebanyakan infeksi HSV pada kornea disebabkan HSV tipe 1 ( penyebab herpes labialis ) namun beberapa kasus pada bayi dan dewasa dilaporkan disebabkan HSV tipe 2 ( penyebab herpes genitalis ).Lesi kornea kedua jenis ini tidak dapat dibedakan.Ulkus dendritik terjadi pada epitel kornea memiliki percabangan linear khas dengan tepian kabur , memiliki bulbus-bulbus terminalis pada ujungnya.Pemulasan floresein memudahkan melihat dendrit.Ulserasi geografik sebentuk penyakit menahun yang lesi dendritiknya berbentuk lebih lebar.Tepian ulkus tidak kabur.Sensasi kornea menurun.

Gambar 6. Ulkus Kornea Dendritik

Gambar 7. Ulkus Kornea Herpetik

d. Ulkus Kornea AcanthamoebaAcanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat di dalam air tercemar yang mengandung bakteri. Komplikasi pada pengguna lensa kontak lunak khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri.Infeksi ini juga pada yang terpapar pada air yang tercemar.Gejala awal adalah rasa sakit yang tidak sebanding dengan temuan kilniknya yaitu kemerahan dan fotofobia.Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen , cincin stroma dan infiltrate perineural.Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan kerokan dan biakan.Biopsi kornea mungkin diperlukan.Sediaan histopatologik menampakkan adanya kista atau trofozoit.

Gambar 8. Ulkus Kornea Acanthamoeba2.5.2. Ulkus Kornea Perifera.Ulkus MarginalKebanyakan ulkus kornea marginal bersifat jinak namun sangat sakit.Ulkus ini timbul akibat konjungtivitis bakteri akut atau menahun khususnya blefarokonjungtivitis stafilokok.Namun ulkus ini bukan proses infeksi dan kerokan tidak mengandung bakteri penyebab.Ulkus timbul akibat sensitisasi terhadap produk bakteri di mana antibody dari pembuluh limbus bereaksi dengan antigen yang telah berdifusi melalui epitel kornea.Infiltrat mulai berupa infiltrat linear atau lonjong terpisah dari limbus oleh interval bening dan hanya pada akhirnya menjadi ulkus dan mengalami vaskularisasi.Proses ini sembuh sendiri umumnya setelah 7 sampai 10 hari namun yang menyertai blefarokonjungtivitis stafilokok umumnya kambuh.

Gambar 9b. Ulkus Mooren. Ulkus MarginalPenyebab ulkus Mooren belum diketahui namun diduga autoimun.Paling sering terdapat pada usia tua namun tidak berhubungan dengan penyakit sistemik yang sering diderita orang tua.Ulkus ini tidak responsive terhadap antibiotic atau kortikosteroid.

A

B

CGambar 10. Mooren's Ulcer (A : Gambaran awal ulkus Mooren, B : Gambaran lanjut Ulkus Mooren, C: Ulkus Mooren dengan penyebaran lesi ke tengah)c.Ring UlcerTerlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang timbul perforasi. Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Perjalanan penyakitnya menahun.

Gambar 11. Ulcer Ring2.6. PatofisiologiKornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil.Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea.Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris.Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya sikatrik.

2.7. Manifestasi KlinisGejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa :

2.7.1. Gejala Subjektif a. Eritema pada kelopak mata dan konjungtivab. Sekret mukopurulenc. Merasa ada benda asing di matad. Pandangan kabure. Mata berairf. Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkusg. Silauh. Nyeri i. Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.

2.7.2. Gejala Objektif a. Injeksi siliarb. Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltratc. Hipopion

2.8. Diagnosis Ulkus KorneaDiagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium.Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus.Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion. Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti :a. Ketajaman penglihatanb. Tes refraksic. Pemeriksaan slit-lampd. Keratometri (pengukuran kornea)e. Respon reflek pupilf. Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi.g. Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH)h. Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.

2.9. Penatalaksanaan Ulkus KorneaUlkus kornea adalah keadaan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. Pengobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. Pasien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik.a. Penatalaksanaan ulkus kornea di rumah Jika memakai lensa kontak, secepatnya untuk melepaskannya Jangan memegang atau menggosok-gosok mata yang meradang Mencegah penyebaran infeksi dengan mencuci tangan sesering mungkin dan mengeringkannya dengan handuk atau kain yang bersih Berikan analgetik jika nyeri

b. Penatalaksanaan medis

1.Pengobatan lokalBenda asing dan bahan yang merangsang harus segera dihilangkan. Lesi kornea sekecil apapun harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya. Konjungtivitis, dakriosistitis harus diobati dengan baik. Infeksi lokal pada hidung, telinga, tenggorok, gigi atau tempat lain harus segera dihilangkan. Infeksi pada mata harus diberikan : Sulfas atropine sebagai salep atau larutan,Kebanyakan dipakai sulfas atropine karena bekerja lama 1-2 minggu.Efek kerja sulfas atropine : Sedatif, menghilangkan rasa sakit. Dekongestif, menurunkan tanda-tanda radang. Menyebabkan paralysis M. siliaris dan M. konstriktor pupil. Dengan lumpuhnya M. siliaris mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga mata dalan keadaan istirahat. Dengan lumpuhnya M. konstriktor pupil, terjadi midriasis sehinggga sinekia posterior yang telah ada dapat dilepas dan mencegah pembentukan sinekia posterior yang baru Analgetik. Untuk menghilangkan rasa sakit, dapat diberikan tetes pantokain, atau tetrakain tetapi jangan sering-sering. Antibiotik Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas diberikan sebagai salep, tetes atau injeksi subkonjungtiva. Pada pengobatan ulkus sebaiknya tidak diberikan salep mata karena dapat memperlambat penyembuhan dan juga dapat menimbulkan erosi kornea kembali.OrganismeTerapi AwalTerapi Alternatif

Tidak ada organisme; Ulkus mengesankan infeksi bakteriMoxifloxzcin, gatifloxacin,tobramycin dan cefazolinCiprofloxacin,levofloxacin, floxacin , gentamicin, ceftadizime atau vancomycin

kokus Gram - positif. Bentuk macet dengan kapsul = S PneumoniaeMoxifloxzcin, gatifloxacin,tdan cefazolinlevofloxacin, floxacin , penicillin G, vancomycin atau ceftazidime

Kokus Gram Positif Metaciline- S Aureus (MRSA)Vancomycin

Batang Gram posifit : Langsing dan panjangnya bervariasi- Mycobacterium fortuitum, spesies nocardia, spesies actynomyces.Amikacine,moxifloxacine atau gatifloxacineFlourokuinolon lain

Organisme gram positif lain : kokus atau batangCeftazolin, moxifloxacin atau gatifloxacineFlourokuinolon lain, peniciline G, Vancomycin atau ceftazidime

Kokus gram negativeCeftriaxzonePenicilin G, Ceftazolin atau Vancomycin

Kokus gram negatve : Kurus = Pseudomonasmoxifloxacin, gatifloxacin, ciprofloxacin, tobramycin, dan gentamycinFlourokuinolon lain, polimyxin B atau carbenicilin

Batang gram negative lobacilli besar, beruung persegi = MoraxellaMoxifloxacin, gatifloxacin atau ciprofloxacinTobramycin atau gentamycin dan ceftazolin atau penicili G

Batang Gram negative lainMoxifloxacin,gatifloxacin atau tobramycinCeftazidime, gentamicin atai carbenicilin

Tidak ada organisme, ulkus mengesankan infeksi jamurNatamycine atau foriconazoleAmphotericin B, Nystatin , Miconazole atau flucytosine

Organisme mirip ragi candida Sp.Foriconazole atau amphotericine BAmphotericin B, Nystatin , Miconazole atau flucytosine

Organisme mirip hifa : Ulkus fungiNatamycine atau foriconazoleAmphotericin B atau Nystatin

Kista Trofozoit = AncanthamoebaPropamidine dan/atau polihexamethylene biguanideChalorhexidine atau neomycin

Anti jamurTerapi medika mentosa di Indonesia terhambat oleh terbatasnya preparat komersial yang tersedia berdasarkan jenis keratomitosis yang dihadapi bisa dibagi:1. Jenis jamur yang belum diidentifikasi penyebabnya : topikal amphotericin B 1, 2, 5 mg/ml, Thiomerosal 10 mg/ml, Natamycin > 10 mg/ml, golongan Imidazole2. Jamur berfilamen : topikal amphotericin B, thiomerosal, Natamicin, Imidazol3. Ragi (yeast) : amphotericin B, Natamicin, Imidazol4. Actinomyces yang bukan jamur sejati : golongan sulfa, berbagai jenis antibiotik.

Anti ViralUntuk herpes zoster pengobatan bersifat simtomatik diberikan streroid lokal untuk mengurangi gejala, sikloplegik, antibiotik spektrum luas untuk infeksi sekunder analgetik bila terdapat indikasi.

Perban tidak seharusnya dilakukan pada lesi infeksi supuratif karena dapat menghalangi pengaliran sekret infeksi tersebut dan memberikan media yang baik terhadap perkembangbiakan kuman penyebabnya. Perban memang diperlukan pada ulkus yang bersih tanpa sekret guna mengurangi rangsangan.

Untuk menghindari penjalaran ulkus dapat dilakukan :1. Kauterisasi a. Dengan zat kimia : Iodine, larutan murni asam karbolik, larutan murni trikloralasetat b. Dengan panas (heat cauterisasion) : memakai elektrokauter atau termophore. Dengan instrumen ini dengan ujung alatnya yang mengandung panas disentuhkan pada pinggir ulkus sampai berwarna keputih-putihan.2. Pengerokan epitel yang sakitParasentesa dilakukan kalau pengobatan dengan obat-obat tidak menunjukkan perbaikan dengan maksud mengganti cairan coa yang lama dengan yang baru yang banyak mengandung antibodi dengan harapan luka cepat sembuh. Penutupan ulkus dengan flap konjungtiva, dengan melepaskan konjungtiva dari sekitar limbus yang kemudian ditarik menutupi ulkus dengan tujuan memberi perlindungan dan nutrisi pada ulkus untuk mempercepat penyembuhan. Kalau sudah sembuh flap konjungtiva ini dapat dilepaskan kembali.Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan berikan sulfas atropine, antibiotik dan balut yang kuat. Segera berbaring dan jangan melakukan gerakan-gerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka dapat dilakukan : Iridektomi dari iris yang prolaps Iris reposisi Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjungtiva Beri sulfas atropin, antibiotik dan balut yang kuat3. KeratoplastiKeratoplasti adalah jalan terakhir jika urutan penatalaksanaan diatas tidak berhasil. Indikasi keratoplasti terjadi jaringan parut yang mengganggu penglihatan, kekeruhan kornea yang menyebabkan kemunduran tajam penglihatan, serta memenuhi beberapa kriteria yaitu :a. Kemunduran visus yang cukup mengganggu aktivitas penderitab. Kelainan kornea yang mengganggu mental penderita.c. Kelainan kornea yang tidak disertai ambliopia.

Gambar 13. Keratoplasti2.10.Komplikasi Ulkus KorneaKomplikasi yang paling sering timbul berupa:a. Kebutaan parsial atau komplit dalam waktu sangat singkatb. Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoftalmitis dan panopthalmitisc. Prolaps irisd. Sikatrik korneae. Katarakf. Glaukoma sekunder

2.11.Prognosis Ulkus KorneaPrognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular. Semakin tinggi tingkat keparahan dan lambatnya mendapat pertolongan serta timbulnya komplikasi, maka prognosisnya menjadi lebih buruk. Penyembuhan yang lama mungkin juga dipengaruhi ketaatan penggunaan obat. Dalam hal ini, apabila tidak ada ketaatan penggunaan obat terjadi pada penggunaan antibiotika maka dapat menimbulkan resistensi.Ulkus kornea harus membaik setiap harinya dan harus disembuhkan dengan pemberian terapi yang tepat. Ulkus kornea dapat sembuh dengan dua metode; migrasi sekeliling sel epitel yang dilanjutkan dengan mitosis sel dan pembentukan pembuluh darah dari konjungtiva. Ulkus superfisial yang kecil dapat sembuh dengan cepat melalui metode yang pertama, tetapi pada ulkus yang besar, perlu adanya suplai darah agar leukosit dan fibroblas dapat membentuk jaringan granulasi dan kemudian sikatrik.

DAFTAR PUSTAKA

American Academy of Opthamology (AAO). 2008-2009. International Opthalmology Basic and clinical Science Course Section B. Hal 121-154Biswell, Roderick. 2012. Kornea dalam Riordan, P., Eva, J. P dan Witcher (Editor). Vaughan and Ashbury Oftalmologi Umum Edisis 17. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, Indonesia. Hal.125-139.Erry, E.2012. Distribusi dan Karakteristik Sikatrik Kornea di Indonesia, Riskesdas 2007. Media Litbang Kesehatan Volume 22 Nomor 1 Maret Tahun 2012. Hal 31-36.Ilyas, S.2013. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Keempat. Badan Penerbit Buku Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta, Indonesia. Hal. 161-168Khandekar, Rajiv dan AJ. Mohammed.2009. Gender Inequality in Vision Loss and ete disease. Evidence from the Sultanate of Oman. Indian Journal Of Opthalmology. 2009 Nov- December : 57(6) hal 443-449. Kumar, A.N, dkk . 2009. Hospital Base epidemiology, risk factors and microbiological diagnosis of Bacterial corneal Ulcers. Departemenof OpthalmologyLiquat University Eye Hospital Hyederabad, Pakistan. International Journal Opthalmol Vol 2. No.4 December 2009. Hal 362-365. PERDAMI.2002. Ulkus kornea dalam Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran. Edisi Ke-2. Penerbit Sagung Seto. Jakarta , Indonesia. Hal. 131-137.Suharjo, F.W. 2007. Tingkat Keparahan Ulkus Kornea di RS Sarjito Sebagai Tempat Pelayanan Mata Tersier. Dikuti tanggal 20 Agustus 2012 dari http//:www.tempo.co.id (Koran) Upadhyay.M.et al. 2001. The Bhaktapur Eye Study : Ocular trauma and antibiotics prophylaxis for the prevention of corneal ulceration in Nepal. British Journal Of Opthalmology pressWijaya, N. 1989. Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata Cetakan Ke- Empat. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta, Indonesia. Hal.80-101.

37

presus ulkus kornea

Documents