presus epistaksis

8/2/2019 presus epistaksis

1/17

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

.

Definisi

Epistaksis atau perdarahan dari hidung adalah keluhan umum yang dijumpai

sehari-hari baik pada anak maupun usia lanjut. Epistaksis seringkali merupakan gejala

atau manifestasi penyakit lain. Kebanyakan ringan dan sering dapat berhenti sendiri

tanpa memerlukan bantuan medis, tetapi epistaksis berat walaupun jarang, merupakan

masalah kedaruratan yang berakibat fatal bila tidak segera ditangani. Epistaksis dapat

dibagi menjadi 2 kategori, perdarah anterior dan perdarahan posterior, berdasarkan

letak di mana perdarahan berasal

Anatomi

Hidung memiliki pasokan vaskuler yang kaya, dengan kontribusi besar dari

arteri karotis interna dan arteri karotid eksternal . Sistem arteri karotid eksternal

memasokan darah ke hidung melalui wajah dan arteri maksilaris internal. Arteri labialis

superior adalah salah satu cabang terminal dari arteri facialis. Arteri ini selanjutnya

memberikan kontribusi untuk pasokan darah di dasar hidung anterior dan septum

anterior melalui cabang septum. Arteri maksilaris internal yang memasuk fossa

pterygomaxillary dan terbagi menjadi 6 cabang, yaitu alveolar superior posterior,

palatina decsenden, infraorbital, sphenopalatina, Kanalis pterygoideus, dan faring.

Arteri palatine descenden turun melalui kanalis palatina yang lebih besar dan

mensulpai dinding hidung lateral. Kemudian kembali ke hidung melalui cabang di

foramen incisivus untuk menyediakan darah ke septum anterior. Arteri sphenopalatina

1


2/17

masuk hidung dekat posterior turbinate untuk memasok dinding hidung lateral. Hal ini

juga memberikan percabangan untuk menyediakan pasokan darah ke septum.

Arteri karotis interna memberikan kontribusi untuk vaskularisasi hidung

melalui arteri Oftalmica. Arteri ini memasuki tulang orbita melalui fisura orbital

superior dan terbagi menjadi beberapa cabang. Arteri ethmoid posterior keluar dari area

orbita melalui foramen ethmoid posterior, terletak 2-9 mm anterior ke saluran optik.

Arteri ethmoid anterior yang lebih besar meninggalkan orbita melalui foramen ethmoid

anterior.

Arteri ethmoidalis anterior dan posterior menyilangi langit-langit etmoid untuk

memasuki fossa cranial anterior dan turun hingga cavitas nasal melalui palatum

cribriformis. Di sini, mereka membagi menjadi cabang-cabang lateral dan septal untuk

memasok dinding lateral hidung dan septum.

Pleksus kiesselbach, adalah sebuah jaringan anastomosis pembuluh terletak di

septum anterior tulang rawan. Pleksus menerima pasokan darah dari arteri karotis

interna dan arteri karotid eksternal. Banyak dari arteri memasok septum memiliki

koneksi anastomosis di area ini.

Gambar 1: Anatomi Hidung

2


3/17

Patofisiologi

Perdarahan biasanya terjadi ketika mukosa terkikis dan pembuluh darah terkena

dan kemudian berhenti. Lebih dari 90% dari pendarahan terjadi anterior dan timbul dari

daerah Little, dimana pleksus kiesselbach bentuk pada septum. Pleksus kiesselbach

adalah di mana kapal dari kedua ICA (arteri ethmoid anterior dan posterior) dan ECA

(sphenopalatina dan cabang-cabang dari arteri maksilaris internal) konvergen. Ini

kapiler atau vena berdarah memberikan cairan konstan, bukan sedalam memompa

darah diamati dari asal arteri.

Perdarahan anterior juga dapat berasal anterior turbinate inferior.

Berdarah posterior muncul jauh ke belakang rongga hidung, biasanya lebih banyak, dan

sering asal arteri (misalnya, dari cabang-cabang dari arteri sphenopalatina di rongga

hidung posterior atau nasofaring). Sebuah sumber posterior menyajikan risiko lebih

besar kompromi saluran napas, aspirasi darah, dan kesulitan yang lebih besar

mengendalikan perdarahan.

Lebih dari 90% dari pendarahan terjadi anterior dan timbul dari Little

area(plexus kiesselbach), dimana pleksus kiesselbach terletak pada septum. Pleksus

kiesselbach adalah dimana pembuluh darah dari kedua ICA (arteri ethmoid anterior dan

posterior) dan ECA (sphenopalatina dan cabang-cabang dari arteri maksilaris internal)

konvergen. Kapiler ini atau vena berdarah memberikan cairan konstan, bukan sedalam

memompa darah diamati dari asal arteri. Perdarahan anterior juga dapat berasal anterior

turbinate inferior.

Perdarah posterior muncul jauh ke belakang rongga hidung, biasanya lebih

banyak, dan sering berasal dari arteri (misalnya, dari cabang-cabang dari arteri

sphenopalatina di rongga hidung posterior atau nasofaring). Sebuah sumber perdarahan

posterior memberikan risiko lebih besar pada gangguan saluran napas, aspirasi darah,

dan kesulitan yang lebih besar dalam mengendalikan perdarahan.

3


4/17

Etiologi

Penyebab epistaksis dapat dibagi menjadi penyebab lokal (misalnya, trauma,

iritasi mukosa, abnormalitas septum, penyakit inflamasi, tumor), dan penyebab sistemik

(misalnya, darah diskrasia, arteriosklerosis, herediter telangiectasia hemoragik), dan

penyebab idiopatik. Trauma lokal adalah penyebab paling umum, diikuti oleh trauma

wajah, benda asing, infeksi hidung atau sinus, dan menghirup udara kering

berkepanjangan. Anak-anak biasanya hadir dengan epistaksis karena iritasi lokal atau

infeksi saluran pernapasan atas.

1. penyebab local :

- Idopatik: (85% kasus) biasanya merupakan epistaksis ringan dan berulang pada anak

dan remaja.

- Trauma : epistaksis dapat terjadi setelah trauma ringan misalnya mengorek hidung,

bersin, mengeluarkan ingus dengan kuat, atau sebagai akibat trauma yang hebat

seperti terpukul, jatuh, kecelakaan lalu lintas.

- Iritasi : epistaksis juga timbul akibat iritasi gas yang merangsang, zat kimia, udara

panas pada mukosa hidung.

- Pengaruh lingkungan, misalnya tinggal di daerah yang sangat tinggi, tekanan udara

rendah atau lingkungan udaranya sangat kering.

- Benda asing dan rinolit, dapat menyebabkan epistaksis ringan unilateral disertai ingus

yang berbau busuk.

- Infeksi, misalnya pada rhinitis, sinusitis akut maupun kronis serta vestibulitis.

- Tumor, baik jinak maupun ganas yang terjadi di hidung, sinus paranasal maupun

nasofaring.

- Iatrogenic, akibat pembedahan atau pemakaian semprot hidung steroid jangka lama.

4


5/17

2. penyebab sistemik :

- Penyakit kardiovaskular, misalnya hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti

yang dijumpai pada arteriosclerosis, nefritis kronis, sirosis hepatic, sifilis dan diabetes

mellitus. Epistaksis juga dapat terjadi akibat peninggian tekanan vena seperti pada

emfisema, bronchitis, pertusis, pneumonia, tumor leher dan penyakit jantung.

Epistaksis juga dapat terjadi pada pasien yang mendapat obat anti koagulan (aspirin,

walfarin, dll).

- Infeksi, biasanya infeksi akut pada demam berdarah, influenza, morbili, demam tifoid.

- Kelainan endokrin misalnya pada kehamilan, menarche, menopause.

- Kelainan congenital, biasanya yang sering menimbulkan epistaksis adalah hereditary

haemorrhagic teleangiectasis atau penyakit Osler-Weber-Rendu.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk menilai keadaan umum penderita,

sehingga pengobatan dapat cepat dan untuk mencari etiologi. Pemeriksaan

laboratorium yang dilakukan adalah pemeriksaan darah tepi lengkap, fungsi hemostatis,

uji faal hati dan faal ginjal. Jika diperlukan pemeriksaan radiologik hidung, sinus

paranasal dan nasofaring dapat dilakukan setelah keadaan akut dapat diatasi.

Penatalaksanaan

Pertama-tama keadaan umum dan tanda vital harus diperiksa. Anamnesis

singkat sambil mempersiapkan alat, kemudian yang lengkap setelah perdarahan

berhenti untuk membantu menentukan sebab perdarahan.

5


6/17

Penanganan epistaksis yang tepat akan bergantung pada suatu anamnesis yang cermat.

Hal-hal penting adalah sebagai berikut :

1. riwayat perdarahan sebelumnya

2. lokasi perdarahan

3. apakah darah terutama mengalir ke dalam tenggorokan (ke posterior) ataukah

keluar dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak

4. lama perdarahan dan frekuensinya

5. kecenderungan perdarahan

6. riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga

7. hipertensi

8. diabetes mellitus

9. penyakit hati

10. gangguan anti koagulan

11. trauma hidung yang belum lama

12. obat-obatan misalnya aspirin, fenilbutazon (butazolidin).

Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis, yaitu menghentikan

perdarahan, mencegah komplikasi dan mencegah berulangnya epistaksis. Kalau ada

syok, perbaiki dulu keadaan umum pasien.

Dampak hilangnya darah harus ditentukan terlebih dahulu sebelum melakukan

usaha mencari sumber perdarahan dan menghentikannya. Walaupun sudah dihentikan,

kemungkinan fatal untuk beberapa jam kemudian untuk seorang pasien tua yang

mengalami perdarahan banyak akibat efek kehilangan darahnya adalah lebih besar jika

dibanding dengan akibat perdarahan (yang terus berlangsung) itu sendiri. Penilaian

klinis termasuk pengukuran nadi dan tekanan darah akan menunjukkan apakah pasien

berada dalam keadaan syok. Bila ada tanda-tanda syok segera infuse plasma expander.

Menghentikan Perdarahan

6


7/17

Menghentikan perdarahan secara aktif, seperti kaustik dan pemasangan tampon,

lebih baik daripada pemberian obat hemostatik sambil menunggu epistaksis berhenti

dengan sendirinya.

Posisi penderita sangat penting, sering terjadi pasien dengan perdarahan hidung

harus dirawat dengan posisi tegak agar tekanan vena turun. Sedangkan kalau sudah

terlalu lemah, dibaringkan dengan meletakkan bantal di belakang punggungnya, kecuali

sudah dalam keadaan syok.

Gambar 2. Posisi Pasien dengan epistaksis

Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat penghisap untuk membersihkan

hidung dari bekuan darah. Kemudian tampon kapas yang telah dibasahi dengan

adrenalin 1/10.000 dan lidocain atau pantocain 2 % dimasukkan ke dalam rongga

hidung, untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri pada waktu

tindakan-tindakan selanjutnya. Tampon ini dibiarkan selama 3-5 menit. Dengan cara ini

dapatlah ditentukan apakah sumber perdarahan letaknya di bagian anterior atau

posterior.

Perdarahan anterior seringkali berasal dari septum bagian depan. Bila

sumbernya terlihat, tempat asal perdarahan dikaustik dengan larutan Nitras Argenti 20-

7


8/17

30%, atau dengan larutan Asam Trikloroasetat 10%, atau dapat juga dengan

elektrokauter.

Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan

pemasangan tampon anterior, dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin atau

salep antibiotik. Pemakaian vaselin atau salep pada tampon berguna agar tampon tidak

melekat, untuk menghindari berulangnya perdarahan ketika tampon dicabut. Tampon

dimasukkan melalui nares anterior dan harus dapat menekan tempat asal perdarahan.

Tampon ini dapat dipertahankan selama 1-2 hari.

Bila hanya memerlukan tampon hidung anterior dan tanpa adanya gangguan

medis primer, pasien dapat diperlakukan sebagai pasien rawat jalan dan diberitahu

untuk duduk tegak dengan tenang sepanjang hari, serta kepala sedikit ditinggikan pada

malam hari. Pasien tua dengan kemunduran fisik harus dirawat di rumah sakit.

Perdarahan posterior lebih sulit diatasi sebab biasanya perdarahan hebat dan

sulit dicari sumber perdarahan dengan rinoskopi anterior. Untuk menanggulangi

perdarahan posterior dilakukan pemasangan tampon posterior, yang disebut tampon

Bellocq. Tampon ini terbuat dari kasa padat berbentuk bulat atau kubus berdiameter

kira-kira 3 cm. Pada tampon ini terdapat 3 buah benang, yaitu 2 buah pada satu sisi dan

sebuah pada sisi lainnya. Tampon harus dapat menutupi koana (nares posterior).

Untuk memasang tampon posterior ini kateter karet dimasukkan melalui kedua

nares anterior sampai tampak di orofaring, lalu ditarik keluar melalui mulut. Kedua

ujung kateter kemudian dikaitkan masing-masing pada 2 buah benang pada tampon

Bellocq, kemudian kateter itu ditarik kembali melalui hidung. Kedua ujung benang

yang sudah keluar melalui nares anterior kemudian ditarik dan dengan bantuan jaritelunjuk, tampon ini didorong ke nasofaring. Jika dianggap perlu, jika masih tampak

perdarahan keluar dari rongga hidung, maka dapat pula dimasukkan tampon anterior ke

dalam cavum nasi. Kedua benang yang keluar dari anres anterior itu kemudian diikat

pada sebuah gulungan kain kasa di depan lubang hidung, supaya tampon yang terletak

di nasofaring tidak bergerak. Benang yang terdapat di rongga mulut terikat pada sisi

8


9/17

lain dari tampon Bellocq, dilakatkan pada pipi pasien. Gunanya adalah untuk menarik

tampon ke luar melalui mulut setelah 2-3 hari. Obat hemostatik diberikan juga di

samping tindakan penghentian perdarahan itu.

Gambar 3. Tampon dengan Kateter.

Pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan pemasangan

tampon anterior maupun posterior, dilakukan ligasi arteri. Arteri tersebut antara lain

arteri karotis interna, arteri maksilaris interna, arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis

posterior dan anterior.

Mencegah Komplikasi

Komplikasi dapat terjadi sebagai akibat langsung dari epistaksis sendiri atau

sebagai akibat usaha penanggulangan epistaksis. Sebagai akibat perdarahan yang hebat

dapat terjadi syok dan anemia. Turunnya tekanan darah mendadak dapat menimbulkan

iskemia serebri, insufisiensi koroner dan infark miokard, sehingga dapat menyebabkan

kematian. Dalam hal ini pemberian infusi atau transfusi darah harus dilakukan

secepatnya.

Pemasangan tampon dapat menyebabkan sinusitis, otitis media dan bahkan

septikemia. Oleh karena itu antibiotik haruslah selalu diberikan pada setiap

9


10/17

pemasangan tampon hidung, dan setelah 2-3 hari tampon harus dicabut, meskipun akan

dipasang tampon baru, bila masih ada perdarahan. Selain itu dapat juga terjadi

hemotimpanum, sebagai akibat mengalirnya darah melalui tuba Eustachius, dan air

mata yang berdarah (bloody tears), sebagai akbat mengalirnya darah secara retrograde

melalui duktus nasolakrimalis.

Laserasi palatum mole dan sudut bibir terjadi pada pemasangan tampon posterior,

disebabkan oleh benang yang keluar melalui mulut terlalu ketat dilakatkan di pipi.

Mencegah epistaksis minor berulang

Saat pertama kali datang, pasien mungkin tidak dalam keadaan perdarahan

aktif, namun mempunyai riwayat epistaksis berulang dalam beberapa minggu terakhir.

Biasanya berupa serangan epistaksis ringan yang berulang beberapa kali.

Pemeriksaan hidung dalam keadaan ini dapat mengungkap adanya pembuluh-

pembuluh yang menonjol melewati septum anterior, dengan sedikit bekuan darah.

Pembuluh tersebut dapat dikauterisasi secara kimia atau listrik. Penggunaan anestetik

topical dan agen vasokonstriktor, misalnya larutan kokain 4% atau Xilokain dengan

epinefrin, selanjutkan lakukan kauterisasi, misalnya dengan larutan asam trikloroasetat

50% pada pembuluh tersebut.

Perdarahan berulang dari suatu pembuluh darah septum dapat diatasi dengan

meninggikan mukosa setempat dan kemudian membiarkan jaringan menata dirinya

sendiri, atau dengan merekonstruksi deformitas septum dasar, untuk menghilangkan

daerah-daerah atrofi setempat dan lokasi tegangan mukosa.

Pada perdarahan hidung ringan yang berulang dengan asal yang tidak diketahui,

dokter harus menyingkirkan tumor nasofaring atau sinus paranasalis yang mengikis

pembuluh darah. Sinusitis kronik merupakan penyebab lain yang mungkin. Akhirnya

pemeriksa harus mencari gangguan patologik yang terletak jauh seperti penyakit ginjal

dan uremia, atau penyakit sistemik seperti gangguan koagulasi. Agar epistaksis tidak

berulang, haruslah dicari dan diatasi etiologi dari epistaksis.

10


11/17

BAB.III

KESIMPULAN

1. Epistaksis atau perdarahan hidung sering ditemukan sehari-hari dan bukan

merupakan suatu penyakit, melainkan sebagai gejala dari suatu kelainan.

11


12/17

2. Epistaksis dapat ditimbulkan oleh sebab lokal dan sistemik. Sebab local antara

lain : idiopati, trauma, infeksi hidung dan sinus paranasal, tumor, pengaruh

lingkungan, benda asing dan rinolit. Sebab sistemik yaitu penyakit

kardiovaskular, kelainan darah, infeksi sistemik, gangguan endokrin, kelainan

congenital.

3. Pada epistaksis anterior, perdarahan berasal dari pleksus kiesselbach (yang

paling sering terjadi dan biasanya pada anak-anak). Pada epistaksis posterior,

perdarahan berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri ethmoidalis posterior,

sering terjadi pada pasien usia lanjut yang menderita hipertensi, arteriosclerosis,

atau penyakit kardiovaskuler dan perdarahan biasanya hebat dan jarang berhenti

spontan.

4. Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis, yaitu menghentikan

perdarahan secara aktif seperti dengan cara kaustik dan pemasangan tampon,

mencegah komplikasi baik sebagai akibat langsung epistaksis atau akibat usaha

penanggulangan epistaksis dan mencegah berulangnya epistaksis. Kalau ada

syok, perbaiki dulu keadaan umum pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Adams, G. L., 1997, Boeis: Buku Ajar Penyakit THT, EGC, Jakarta.

Kepala & Soepardi, Efiaty Arsyad dkk. Buku Ajar Ilmu Kedokteran Telinga Hidung

Tenggorok Leher. Edisi keenam. Jakarta: 2007, FKUI.

12


13/17

Ola Bamimore, MD. Management of Acute Epistaxis. Resident Physician, Department

of Emergency Medicine, State University of New York Downstate Medical Center,

Kings County Hospital Center

Quoc A Nguyen, MD. Epistaxis. Associate Clinical Professor, Director, Sinus and

Allergy Center, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, University

of California, Irvine, Medical Center

PRESENTASI KASUS

EPISTAKSISDisusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian

Kepaniteraan Klinik

Ilmu THT di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

13


14/17

Disusun Oleh :

Wenita Permanasari

20070310053

Dokter Pembimbing

Dr.Asti Widuri Sp.THT-KL,M.Kes

BAB I

KASUS

A.Identitas Pasien

Nama : Nn.P

14


15/17

Umur : 18 Tahun

Berat Badan : 50kg

Bangsal : Marwah Kelas III

Masuk Tanggal : 19 November 2011

B.Anamnesis

1. Anamnesis

- Keluhan utama : epistaksis ketika bangun tidur

- Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari

hidung dan mulut secara tiba-tiba ketika bangun tidur pagi hari,keluhan ini

dirasakan untuk yang pertama kali. Pasien menyangkal adanya benda asing,

riwayat trauma ringan (local) dan trauma berat sebelumnya,

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma local / trauma wajah : -

Riwayat Infeksi pada hidung : -

Riwayat penggunaan obat Aspirin/anti koagulan lainnya : -

Riwayat Penyakit kardiovaskular: misalnya hipertensi dan kelainan pembuluh

darah, seperti yang dijumpai pada arteriosclerosis, nefritis kronis, sirosis

hepatic, sifilis dan diabetes mellitus. -

Riwayat Penyakit : emfisema, bronchitis, pertusis, pneumonia, tumor leher dan

penyakit jantung.

Riwayat Kelainan Pembuluh dara :-

- Riwayat Penyakit Keluarga : Dari Riwayat di atas disangkal atau ( - )

2. Pemeriksaan fisik

- Keadaan umum : sedang

- Kesadaran : compos mentis

- Vital signs:

15


16/17

TD : 98 / 70 mmHg

Suhu : 38,5 C

Nadi : 95x/m

Respirasi : 18x/m

- Status lokal telinga, hidung, tenggorok :

1. Telinga :

- Inspeksi :

o Aurikula :

o AD : Hyperemis (-), edema (-), discharge (-), laserasi (-)

o AS : Hyperemis (-), edema (-), discharge (-), laserasi (-)

o Kanal auditori eksterna :

o AD : serumen (-), edema (-), pruritic (-), lumen sempit (-), sekresi

purulen (-)

o AS : serumen (-), edema (-), pruritic (-), lumen sempit (-), sekresi

purulen (-)

- Palpasi :

o Nyeri tragus : AD (-), AS (-)

o Nyeri auricula : AD (-), AS (-)

- Otoskopi :

o AD : membrana timpani intak, cone of light pada jam 5 (-),

hyperemis (-), Efusi (-), Bulging (-), retraksi (-)

o AS : membrana timpani intak, cone of light pada jam 7 (-),

hyperemis (-), Efusi (-), Bulging (-), retraksi (-)

2. Hidung dan sinus paranasal- Inspeksi : Septum deviasi (-), edema conchae (-), post nasal drip (-), Rhinore (+)

- Palpasi : Nyeri saat palpasi (-), krepitasi (-)

- Rhinoskopi anterior : Hyperemis mucosa (-/-), discharge/ darah (+), concha

hypertrophi (-/-), septum deviasi (-/-)

16


17/17

3. Oral cavity and oropharynx

- Inspeksi :

o BIbir : labioschisis (-), inflamasi (-), masa (-)

o Lidah : inflamasi (-)

o Palatum mole : edema (-), hyperemis (-)

o Tonsil dextra : edema (-) , kripta melebar, detritus (-)

o Tonsil sinistra : edema (-) , kripta melebar, detritus (-)

o Faring : hyperemia (-), granula (-)

DIAGNOSIS : Epistaksis Posterior

PLAN : Tampon Kateter,Evaluasi Perdarahan

17

presus epistaksis

Documents