Presentasi Kasus Sub Stase

PEDIATRI SOSIAL DAN TUMBUH

KEMBANG

Oleh :

Andrian Trisnanta G0007034 H-1-11

Emmanuel M.S G0007063 H-2-11

Hardito P.Y G0007080 H-3-11

Vicky Kurniawan

Esti Rahmawati

Fathin Karimah

Ardhanari Wulansih

G0007189

G0007064

G0007504

G0003055

H-5-11

I-10-11

I-12-11

I-27-11

Anggun Pradhanti G0005053 I-29-11

Pembimbing :

Dra. Suci Murti Karini M.Si

KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2011

KASUS I. SEORANG ANAK 15 BULAN DENGAN BRONKHITIS AKUT,

DELAYED DEVELOPMENT DAN GIZI KURANG

STATUS PENDERITA

I.IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. E

Umur : 15 bulan

Tanggal Lahir : 8 Juni 2010

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Sangkrahan 3/8 Pasar Kliwon, Surakarta

No. CM : 01084946

Masuk RS : 14 September 2011

Pemeriksaan : 16 September 2011

II. ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap orang tua

penderita.

A. Keluhan Utama

Batuk berulang.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien adalah rujukan dari RSUD Surakarta/ Banjarsari dengan

batuk kronis berulang DD (differential diagnosis) alergi, TB.

Sejak 6 bulan yang lalu pasien sering batuk pilek. batuk sembuh

dengan obat dari puskesmas, tetapi sering terjadi berulang. Batuk tidak

diikuti panas. Batuk disertai dahak, tetapi dahak tidak dapat keluar, nafsu

2

makan menurun. Pilek jarang-jarang, namun dalam 1 minggu ini pasien

mengeluhkan batuk, pilek. dan panas 5 hari SMRS (Sebelum Masuk

Rumah Sakit). BAB (Buang Air Besar) dan BAK (Buang Air Kecil) tidak

ada keluhan. Selain itu ibu pasien mengeluhkan anaknya belum dapat

duduk sendiri dan belum dapat mengucapkan kata.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok : (+) selama 3 hari sejak

lahir di RSUD Purbalingga

Riwayat alergi obat / makanan : disangkal

Riwayat kejang sebelumnya : disangkal

Riwayat perkembangan keterlambatan : (+), keterlambatan bahasa,

personal sosial, motorik kasar dan motorik halus

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi obat / makanan : disangkal

Riwayat kejang pada keluarga : disangkal

E. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Faringitis (-)Bronkitis (-)Morbili (-)Pertusis (-)Difteri (-)Varicella (-)Malaria (-)

Polio (-)Thypus abdominalis (-)Cacingan (-)Gegar otak (-)Fraktur (-)Kolera (-)TB paru (-)

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak pertama dari satu anak. Anggota

keluarganya terdiri dari ayah, ibu, dan penderita sendiri.

3

G. Riwayat Makan Minum Anak

- Usia 0-10 bulan : ASI saja, frekuensi minum ASI tiap kali bayi

menangis atau minta minum, sehari biasanya 8 kali per hari dan lama

menyusui 10 menit, bergantian kiri kanan.

- Usia 10-15 bulan : nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkok kecil dengan

sayur hijau/bayam, telur, tahu, tempe, dengan diselingi dengan ASI

dan susu buatan (Bebelac) jika bayi masih lapar. Frekuensi minum

susu buatan 2 kali per hari dengan takaran ½ cangkir kecil.

H. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di bidan setempat.

Frekuensi pemeriksaan pada trimester I dan II 2 kali tiap bulan, dan pada

trimester III 4 kali tiap bulan. Penyakit kehamilan (-). Riwayat minum

jamu selama hamil (-), obat-obatan yang diminum adalah vitamin dan

tablet penambah darah dari bidan.

I. Riwayat Kelahiran

Penderita lahir di Puskesmas Sangkrahan, partus normal, ditolong

oleh bidan, pada usia kehamilan 9 bulan 5 hari, bayi tidak langsung

menangis segera setelah lahir. Berat waktu lahir 2800 gram, panjang badan

saat lahir 47 cm.

J. Riwayat Pemeriksaan Post Natal

Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di bidan, sejak usia 2

minggu namun tidak kontrol secara rutin.

K. Riwayat Imunisasi

Polio, 2x, saat usia 2 minggu dan 3 bulan.

L. Keluarga Berencana

Ibu menggunakan KB suntik 3 bulan.

4

III.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Derajat Kesadaran : compos mentis

Status gizi : gizi kesan kurang

2. Tanda vital

S : 36,4oC

N : 100 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup.

RR : 28 x/menit, tipe abdominal, kedalaman cukup, reguler.

BB : 6,2 kg

TB : 74 cm

Status gizi :

BB/U : 16/16,4 x 100 % = 97,56 % (P15a < BB/U < P50)

TB/U : 103/104 x 100 % = 99,03 % (P15 < TB/U < P50

BB/TB: 16/16 x 100 = 100 % (BB/TB = P50)

BB/TB: 16/16,1 x 100 = 99,37 % (-1 < Z score < 0)

Kesimpulan status gizi : gizi baik

3. Kulit : warna sawo matang, kelembaban baik, turgor baik.

4. Kepala : bentuk mesocephal, sutura sudah menutup, UUB datar, rambut

hitam tidak mudah rontok dan sukar dicabut.

5. Muka : sembab (-), wajah orang tua (-).

6. Mata : cowong (-), bulu mata hitam lurus tidak rontok, conjunctiva anemis

(-/-), strabismus (-), xeroftalmia (-), bercak bitot’s (-), oedem palpebra

(-/-).

7. Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-), darah (-/-),

deformitas(-).

8. Mulut : sianosis (+), bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-),

mukosa basah (+), susunan gigi normal.

9. Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil T1 –T1, faring hiperemis (-),

pseudomembran (-), post nasal drip (-).

5

10. Telinga : bentuk aurikula dx et sn normal, kelainan MAE (-), serumen

(-/-), membrana timpani sde, prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus

pain (-), sekret (-).

11. Leher : bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak membesar.

12. Limfonodi : kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis,

suparaklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar.

13. Thorax : bentuk normochest, retraksi (+) interkostal dan sub sternal, iga

gambang (-), gerakan simetris ka = ki

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Kiri atas : SIC II LPSS

Kiri bawah : SIC IV LMCS

Kanan atas : SIC II LPSD

Kanan bawah: SIC IV LPSD

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising(-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru

Batas paru-hepar : SIC V kanan

Batas paru-lambung : SIC VI kiri

Redup relatif di : SIC V kanan

Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)

Auskultasi : SD bronchovesikuler (+/+), RBK (+/+)

14. Abdomen : Inspeksi : dinding dada sejajar dinding perut

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : tympani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,

lien tidak teraba.

15. Urogenital : dalam batas normal

16. Gluteus : Baggy pants (-)

6

17. Ekstremitas :

akral dingin sianosis oedem

CRT < 2 detik

18. Kuku : keruh (-), spoon nail (-), konkaf (-)

IV. SATUS GIZI

BB x 100% = 6,2 x 100% = 60,78%

U 10,2

BB -3 SD

U

TB x 100% = 74 x 100% = 94,87%

U 78

TB p3

U

BB x 100% = 6,2 x 100% = 65,96%

TB 9,4

BB p3

TB

Kesimpulan :gizi kesan buruk menurut antropometri

V. DENVER DEVELOPMENTAL SCREEENING TEST

Personal sosial setara dengan anak usia 10 bulan.

Adaptif-motorik halus setara dengan anak usia 9 bulan.

Bahasa setara dengan anak usia 6 bulan.

Motorik kasar setara dengan anak usia 3 bulan.

7

- ---

- ---

- ---

VI. RESUME

Penderita datang dengan rujukan dari RSUD Surakarta/ Banjarsari

dengan ketengan batuk kronis berulang dd alergi, TB. Pasien mengeluhkan

batuk sejak 6 bulan SMRS, tidak disertai panas, dahak (+) tetapi tidak dapat

keluar, pilek (+), nafsu makan menurun (+),. Sejak 1 minggu SMRS batuk

disertai panas. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Selain itu ibu pasien

mengeluhkan anaknya belum dapat duduk sendiri dan belum dapat

mengucapkan kata.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit

sedang, compos mentis dan gizi kesan kurang, tanda vital suhu 38,40C, nadi

frekuensi: 120 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup, frekuensi

nafas: 58 x/menit, tipe abdominal, kedalaman cukup, dan reguler. Pada

pemeriksaan didapatkan adanya retraksi interkostal dan substernal. Hasil tes

perkembangan Denver yaitu, personal sosial setara dengan anak usia 10

bulan, adaptif-motorik halus setara dengan anak usia 9 bulan, dan bahasa

setara dengan anak usia 6 bulan, serta motorik kasar setara dengan anak usia 3

bulan.

VII. ASSASMENT

1. Bronkitis akut dd Batuk alergi

Asma

TB

2. Delayed development

3. Gizi buruk

VIII.PENATALAKSANAAN

A. Terapi medikamentosa :

- Ampicilin 3 x 90 mg

- Ambroxol 3 x 10 mg

- Paracetamol syrup 3 x cts I / bila demam

8

- Vitamin B 1 x 1 tab

- Vitamin C 1 x 40 mg

- Asam folat 1 x 1 mg

- Nebulizer NaCl 0,9% 5cc + Barotec 5 tts /12jam

B. Terapi Physiotherapy:

- Speech therapy

- Ocupation therapy

C. Edukasi :

- Motivasi keluarga tentang penyakitnya

- Stimulasi di rumah

- Konseling

IX. PLANNING

Cek darah lengkap.

X. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

9

KASUS II. SEORANG ANAK 10 BULAN DENGAN DIARE AKUT

DEHIDRASI SEDANG DAN DELAY DEVELOPMENT

STATUS PENDERITA

I.IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. F

Umur : 10 bulan

Tanggal Lahir : 14 November 2010

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Banyuanyar 4/VII. Jl. Tarumanegara Utama 50 SKA

No. CM : 01056511

Masuk RS : 15 September 2011

Pemeriksaan : 16 September 2011

II. ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh dengan cara alloanamnesis terhadap orang tua

penderita.

A. Keluhan Utama

Mencret

M. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu hari SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit) pasien mencret 3

kali, tiap mencret banyaknya ± ¼ gelas belimbing. Tidak terdapat adanya

lender dan darah, konsistensi cair, komposisi cair > ampas, tidak

didapatkan panas. Pasien mengeluhkan muntah selama mencret. Pasien

sudah 3 kali muntah, isi muntah sisa makanan pasien. Sebelumnya pasien

makan dan minum seperti biasa. Buang Air Kecil (BAK) terakhir 1 jam

10

sebelum masuk rumah sakit. Di lingkungan dan keluarga tempat tinggal

pasien tidak ada yang menderita sakit serupa.

N. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok : (+) meningitis, pneumonia

Riwayat alergi obat / makanan : disangkal

Riwayat kejang sebelumnya : + (2,5 bulan meningitis)

Riwayat perkembangan keterlambatan : (+), keterlambatan bahasa,

personal sosial, motorik kasar dan motorik halus

O. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi obat / makanan : disangkal

Riwayat kejang pada keluarga : disangkal

P. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Faringitis (-)Bronkitis (+)

Pneumonia (+)Morbili (-)Pertusis (-)Difteri (-)Varicella (-)Malaria (-)

Polio (-)Thypus abdominalis (-)Cacingan (-)Gegar otak (-)Fraktur (-)Kolera (-)TB paru (-)

Q. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita merupakan anak ke dua dari dua bersaudara. Ayah

merupakan anak ke-4 dari 8 bersaudara dan ibu merupakan anak pertama

dari 2 bersaudara. Bapak dari pasien bekerja sebagai karyawan dan ibu

dari pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

11

R. Riwayat Makan Minum Anak

- Usia 0-10 bulan : ASI, frekuensi minum ASI tiap kali bayi menangis

atau minta minum, sehari biasanya 8 kali per hari dan lama menyusui

10 menit, bergantian kiri kanan.

- Usia 6 -10 bulan : diberikan bubur susu Cerelac dengan frekuensi 3

kali sehari

- Usia 10 bula : diberikan nasi tim 3 kali sehari satu mangkok kecil

dengan sayur hijau/bayam, telur, tahu, tempe, dengan diselingi dengan

ASI jika bayi masih lapar.

S. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan dan Prenatal

Pemeriksaan kehamilan dilakukan ibu penderita di dokter spesialis

kandungan. Frekuensi pemeriksaan pada trimester I 1 kali tiap bulan dan

trimester II 2 kali tiap bulan, dan pada trimester III 2 kali tiap bulan.

Penyakit kehamilan (+) yaitu dompo dan diberikan salep kulit selama 7

hari. Riwayat minum jamu selama hamil (-).

T. Riwayat Kelahiran

Penderita lahir di Rumah Sakit, partus normal, ditolong oleh

dokter, pada usia kehamilan 9 bulan, bayi langsung menangis kuat segera

setelah lahir. Berat waktu lahir 2950 gram, panjang badan saat lahir 50 cm.

U. Riwayat Pemeriksaan Post Natal

Pemeriksaan bayi setelah lahir dilakukan di dokter spesialis anak

dengan frekuensi tiap satu bulan sekali.

V. Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : 0 bulan

Polio : 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

DPT : 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan

BCG : 0 bulan

12

W. Keluarga Berencana

Ibu menggunakan KB suntik, akan tetapi jarang berhasil dan kurang

cocok.

III.PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : tampak sakit sedang

2. Derajat Kesadaran : compos mentis

3. Status gizi : gizi kesan kurang

4. Tanda vital

S : 36,8oC

N : 120 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup.

RR : 30 x/menit, tipe abdominal, kedalaman cukup, reguler.

BB : 6 kg

TB : 70 cm

5. Status gizi :

BB/U : 6/8,5 x 100 % = 70,5% (BB/U < P3)

TB/U : 70/71 x 100 % = 98,5 % (P15 < TB/U < P50)

BB/TB: 6/8,5 = 73,1 % (BB/TB <P3)

Kesimpulan status gizi : gizi buruk menurut antropometri

6. Kulit : warna sawo matang, kelembaban baik, turgor kembali cepat

7. Kepala : bentuk mesocephal, sutura sudah menutup, UUB datar,

rambut hitam tidak mudah rontok dan sukar dicabut.

8. Muka : sembab (-), wajah orang tua (-).

9. Mata : cowong (-), bulu mata hitam lurus tidak rontok, conjunctiva

anemis (-/-), strabismus (-), xeroftalmia (-), bercak bitot’s (-), oedem

palpebra (-/-).

10. Hidung : bentuk normal, napas cuping hidung(-/-), sekret (-/-), darah

(-/-), deformitas(-).

11. Mulut : sianosis (+), bibir kering (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-),

mukosa basah (+), susunan gigi normal.

13

12. Tenggorokan : uvula di tengah, tonsil T1 –T1, faring hiperemis (-),

pseudomembran (-), post nasal drip (-).

13. Telinga : bentuk aurikula dx et sn normal, kelainan MAE (-), serumen

(-/-), membrana timpani sde, prosesus mastoideus tidak nyeri tekan, tragus

pain (-), sekret (-).

14. Leher : bentuk normal, trachea ditengah, kelenjar thyroid tidak

membesar.

15. Limfonodi : kelenjar limfe auricular, submandibuler, servikalis,

suparaklavikularis, aksilaris, dan inguinalis tidak membesar.

16. Thorax : bentuk normochest, retraksi (+) interkostal dan sub sternal, iga

gambang (-), gerakan simetris ka = ki

17. Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Kiri atas : SIC II LPSS

Kiri bawah : SIC IV LMCS

Kanan atas : SIC II LPSD

Kanan bawah: SIC IV LPSD

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising(-)

18. Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor / Sonor di semua lapang paru

Batas paru-hepar : SIC V kanan

Batas paru-lambung : SIC VI kiri

Redup relatif di : SIC V kanan

Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+) Suara

tambahan(-/-)

19. Abdomen : Inspeksi : dinding dada sejajar dinding perut

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : tympani

14

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba,

lien tidak teraba.

20. Urogenital : dalam batas normal

21. Gluteus : Baggy pants (-)

22. Ekstremitas :

akral dingin sianosis oedem

CRT : 2 detik

23. Kuku : keruh (-), spoon nail (-), konkaf (-)

I.SATUS GIZI

BB x 100% = 6 x 100% = 70,5%

U 8,5

BB P3

U

TB x 100% = 70 x 100% = 98,5%

U 71

P15 < TB P50

U

BB x 100% = 6 x 100% = 73,1%

TB 8,2

BB p3

TB

Kesimpulan : gizi kesan buruk menurut antropometri

15

- ---

- ---

- ---

II. DENVER DEVELOPMENTAL SCREEENING TEST

Personal sosial setara dengan anak usia 5 bulan.

Adaptif-motorik halus setara dengan anak usia 5 bulan.

Bahasa setara dengan anak usia 6 bulan.

Motorik kasar setara dengan anak usia 4,5 bulan.

III.RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Moewardi dengan keluhan mencret

sejak 1 hari SMRS, konsistensi cair > ampas, tidak didapatkan adanya lender

darah. Sekali mencret sebanyak kurang lebih seperempat gelas belimbing.

Tidak didapatkan adanya demam. Pasien juga mengeluhkan muntah sehari 3

kali dengan muntahan isi makanan. Buang air kecil terakhir adalah ketika

sejam SMRS. Ibu juga mengeluhkan dan merasa perkembangan anaknya

lambat dan tidak seperti anak seumurannya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit

sedang, compos mentis dan gizi kesan kurang, tanda vital suhu 36,80C, nadi

frekuensi: 120 x/menit, reguler, simetris, isi dan tegangan cukup, frekuensi

nafas: 30 x/menit, tipe abdominal, kedalaman cukup, dan reguler. Hasil tes

perkembangan Denver yaitu, personal sosial setara dengan anak usia 5 bulan,

adaptif-motorik halus setara dengan anak usia 5 bulan, dan bahasa setara

dengan anak usia 6 bulan, serta motorik kasar setara dengan anak usia 4,5

bulan.

IV. ASSASMENT

1. Diare akut dehidrasi sedang

2. Gizi buruk tipe marasmus

3. Delayed development

4. Riwayat operasi VP shunt e/c hydrocephalus

16

V. PENATALAKSANAAN

A. Terapi:

- Diet bubur 600 kkal/hari

- Zinc 1 x 20 mg

- Domperidone 3 x 2 mg (kalau perlu)

- Lacto-B 2 x 1 Sachet

B. Terapi Physiotherapy:

- Speech therapy

- Ocupation therapy

C. Edukasi :

- Motivasi keluarga tentang penyakitnya

- Motivasi orang tua agar melatih anaknya sedikit demi sedikit.

- Stimulasi di rumah

- Konseling

VI. PLANNING

Pemeriksaan urine feses rutin, darah rutin 3, elektrolit, Denver.

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

17