TUGAS UJIAN BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI 69 TAHUN DENGAN SDH TEMPOROPARIETAL DEKSTRA, SAH TEMPORAL DEKSTRA, FRAKTUR ZYGOMATICOMAXILLARY COMPLEX SINISTRA, FRAKTUR HUMERI 1/3 DISTAL HUMERI DEKSTRA

oleh: DAMARJATI HENING PRADIPTA G9911112040

Pembimbing: dr. AMRU SUNGKAR, Sp. B, Sp. BP

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

2012 A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat RM Masuk RS Pemeriksaan B. ANAMNESIS1. Keluhan utama : Nyeri kepala menetap, kaku pada wajah sebelah kanan dan

: Tn L : 69 tahun : Laki-laki : Islam : Petani : Mendalan, Mojoagung, Obogan : 01129578 : 23 Mei 2012 : 25 Mei 2012

tangan kanan tidak bisa digerakkan setelah kecelakaan lalu lintas 2. Riwayat Penyakit Sekarang Mechanism of Injury : + 10 jam sebelum masuk rumah sakit ketika

pasien sedang menyeberang jalan, pasien ditabrak motor dari arah kiri. Pasien terjatuh dengan posisi jatuh tidak diketahui. Pingsan (+) Mual (+). Pasien mengeluh tangan kanan sulit digerakkan. Pasien juga mengeluh kaku pada wajah bagian kanan setelah kecelakaan. Kemudian pasien dibawa ke RS Panti Rahayu Grobogan. Pasien diinfus, disuntik obat-obatan, di foto rontgen, CT scan dan dipasang spalk. Karena keterbatasan sarana, pasien dirujuk ke RSDM. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat alergi obat Riwayat hipertensi Riwayat Diabetes Mellitus Riwayat trauma sebelumnya 4. Riwayat Penyakit Keluarga2

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat penyakit jantung: disangkal

Riwayat alergi obat Riwayat hipertensi Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat penyakit jantung: disangkal C. PEMERIKSAAN FISIK I. Primary Survey a.b. c.

Airway Breathing Circulation :GCS

: bebas : spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit : tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 90 x/menit E3V4M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor

d. Disability

(3mm/3mm) e. Exposure : suhu 36,7 C, jejas (+) lihat status lokalis

II. Secondary Survey a. Kepalab. Mata

: bentuk mesocephal, jejas (+) lihat status lokalis : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (-/-), hematom periorbita (+/-), diplopia (-/-)

c. Telinga: sekret (-/-), darah (+/-), halo test (-), nyeri tekan mastoid (-/-),

nyeri tragus (-/-)d. Hidung: bentuk simetris, napas cuping hidung (-), secret (-), darah (+)

e. Mulut f. Leherg. Thorak

: gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), maloklusi (-) : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), jejas (-)

h.

Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuat angkat3

Perkusi Auskultasi i. Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi j. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi k. Genitourinaria l. Muskuloskletal m. Ekstremitas Akral dingin-

: batas jantung kesan tidak melebar : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-) : pengembangan dada kanan sama dengan kiri : fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-/-) : sonor/sonor : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-) : distended (-) : supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-) : timpani : bising usus (+) normal : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK (-) : nyeri (+), ROM terbatas pada ekstremitas atas sebelah kanan Oedema + - -

-

III. Status Lokalis a. Regio facial Regio temporal (d) Regio parietal (d) Regio midfacial : Inspeksi Palpasi : pendataran malar (+/-) Oedem (+/-) : hipoestesi (+/-)4

: hematom 5x5 cm : vulnus terhecting 3 simpul

Diskontinuitas (+/-) Maksila goyang (-) b. Regio humeri dekstra Look Feel Movement Look Feel Movement D. DIAGNOSIS SDH temporoparietal dekstra SAH temporal dekstra Fraktur zigomaticomaxilary complex dekstra Fraktur humeri 1/3 distal comitutive dekstra E. DIAGNOSIS BANDING Fraktur le fort Fraktur nasoetmoidale F. PLANNING I 1. O2 3 lpm 2. Infus D5 NS 20 tpm3. Injeksi piracetam 3gr 4. Injeksi ketorolac 30mg

: oedem (+), deformitas angulasi ke dorsal : NVD (-), diskontinuitas (+), nyeri tekan (+) : ROM terbatas : oedem (+), vulnus ekskoriasi 3x0,5 cm, hematom 3x3 cm : NVD (-), diskontinuitas (-), nyeri tekan (+) : ROM terbatas

c. Regio antebrachii dekstra

5. Infus manitol 200cc 6. Cek laboratorium darah lengkap G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

5

TINJAUAN PUSTAKAA. Anamnesis dapat diperoleh riwayat terjadinya peristiwa, berapa lama

peristiwa terjadi, mekanisme terjadinya dan seberapa besar luka yang terjadi, riwayat gangguan penglihatan atau pandangan dobel, riwayat sukar membuka mulut dan perdarahan hidung (Gerlock, 1977; Khreisat, 2011). Selain itu, ditanyakan arah dan kekuatan dari trauma terhadap pasien maupun saksi mata. Trauma dari arah lateral sering mengakibatkan fraktur arkus zigoma terisolasi atau fraktur zigoma komplek yang terdislokasi inferomedial. Trauma dari arah frontal sering mengakibatkan fraktur yang terdislokasi posterior maupun inferior B. Riwayat Trauma Fraktur zygomatic complex merupakan fraktur yang paling sering pada trauma maksilofasial. Zygomatic complex bertanggung jawab untuk kontur wajah bagian tengah dan untuk perlindungan dari isi orbital. Etiologi fraktur zygomatic complex termasuk kecelakaan lalu lintas, serangan, jatuh, olahraga. Kontribusi relatif dari faktor-faktor ini bervariasi dari daerah ke region. Fraktur zygomatic complex muncul biasanya pada dewasa muda. Fraktur zygomatic sering dikaitkan dengan cedera maksilofasial lainnya. Kenaikan angka kekerasan ditambah dengan peningkatan populasi bermotor telah memberikan kontribusi terhadap cedera rahang atas. Kecelakaan lalu lintas jalan adalah penyebab utama dari patah tulang. (Sallam, 2010). Fraktur zigoma merupakan merupakan fraktur fasial yang paling sering terjadi. Tingginya insiden dari fraktur zigoma berhubungan dengan lokasi zigoma yang lebih menonjol. Predileksi terutama pada laki-laki, dengan perbandingan 4:1 dengan perempuan. Penyebab dari fraktur zigoma yang paling sering adalah dikarenakan kecelakaan kendaraan bermotor. Zigoma mempunyai peran yang penting dalam membentuk struktur wajah,6

dan disrupsi dari posisi zigoma dapat mengganggu fungsi okular dan mandibular; oleh karena itu trauma pada zigoma harus didiagnosa secara tepat dan ditangani secara adekuat (Chowdury, et al., 2005).C. PEMERIKSAAN FISIK LENGKAP

Gambaran klinis pada patah tulang kompleks zygomatic termasuk diplopia, enophthalmos, subconjuntiva echymosis, pendataran pipi, tersedak oleh karena oklusi dan gangguan sensoris (Sallam, 2010). Keterbatasan gerakan rahang dan pendataran pipi yang disebabkan karena depresi fraktur dari temporal atau fraktur pada arcus zygomaticus. Epistaksis unilateral merupakan akibat dari fraktur maxilla atau dasar orbita. Paresthesia dan anesthesia pada pipi disebabkan oleh fraktur infraorbita. Perbedaan tinggi pupil disebabkan fraktur pada regio frontalis. Sedangkan penurunan kekuatan otot eksttraorbita yang bermanifestasi diplopia disebabkan fraktur tulang-tulang orbita, regio frontal, ataupun dinding orbita. Zygoma memiliki pusat massa tulang yang terssun atas tiga penulangan yang dihubungkan dengan sambungan sutural ke os frontal, os maxilla dan os temporal. Peran mereka dalam membentuk kerangka, tulang rangka wajah dan fossa temporal, orbita, sinus maksillaris dan kontur pipi akan berhubungan dengan temuan klinis tertentu. Ketika zygoma mengalami penekanan dan terdepresi ke dalam, os temporal dapat menekan prosesus koronoideus mandibula dan tendo muskulus temporalis sehingga pasien mengalami kesulitan dalam membuka dan mnenutup mulut. Pada keadaan benturan pada zygoma, tekanan akan diteruskan pada maxilla dan dapat merusak membran mukosa sinus maksilaris sehingga mengakibatkan Fraktur pada zygoma dapat melibatkan foramen infraorbita dan menekan nervus infraorbita yang bermanifestasi klinis sebagai parestesia atau anestesia pada regio yang diinervasi, antara lain pipi, bibir atas, kelopak mata bawah dan area nasal lateral dari sisi yang terkena. Perubahan posisi frontal dengan pemisahan sutura zygomaticofrontalis menyebabkan penurunan atau pengenduran canthus lateral dai kelopak mata dan bola mata. Trauma pada pipi7

perdarahan yang bermanifestasi epistaksis di sisi yang mengalami fraktur.

yang menekan os zygoma ke dalam dapat menekan dan menyebabkan fraktur dinding lateral dan dasar orbita. Fraktur ini dapat mengakibatkan diplopia yang disebabkan edema dan hemoragi pada otot ekstraokuler atau disebabkan terjepitnya otot ekstraokuler atau saraf mata diantara fragmen-fragmen tulang. Pada pemeriksaan dilakukan pemeriksaan jalan nafas, pernafasan serta sirkulasi darah. Status lokalis regio yang trauma seperti defek rima infraorbita, sutura frontozigoma dan penyokong zigoma dapat merupakan tanda defisiensi malar. Pemeriksaan mata sangat penting dengan menilai adanya diplopia, kerusakan periorbita atau ekimosis subkonjungtiva. Pada palpasi didapatkan adanya nyeri di daerah zigoma, parestesia terjadi bila saraf infraorbita, zigomatikofasial atau zigomatiko temporal terkena trauma serta krepitasi pada emfisema subkutis (Gerlock, 1977). D. DIAGNOSIS DAN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Diagnosis Diagnosa dari fraktur zigoma didasarkan pada pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang. Riwayat trauma pada wajah dapat dijadikan informasi kemungkinan adanya fraktur pada kompleks zigomatikus selain tanda-tanda klinis. Tetapi pemeriksaan klinis seringkali sulit dilakukan karena adanya penurunan kesadaran, oedem dan kontusio jaringan lunak dari pasien yang dapat mengaburkan pemeriksaan klinis, dan pula tidak ada indikator yang sensitif terhadap adanya fraktur zigoma. Diagnosis dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang radiologis, yaitu: Anamnesis, dapat dijumpai adanya riwayat trauma pada muka

Gejala klinis a. b. Diplopia Anesthesia atau hypoesthesia

Terutama pada daerah pipi anterior, bibir atas, dan hidung bagian lateral akibat laserasi atau kontusio nervus infraorbitalis.c.

Trismus (sulit membuka mulut)

Apabila terdapat cedera pada lengkungan processus coronoideus.8

Pemeriksaan fisik, bisa dijumpai: Tanda klinis a. b. c. d. e. f.g.

Depresi tonjolan tulang pipi atau pendataran malar eminens Edema Subconjuctival hemorrhage dan periorbital ecchymosis Pergerakan mandibula terbatas Deformitas dan nyeri daerah fraktur dan sepanjang rima Unilateral epistaksis Gambaran antimongoloid pada fisura palpebra.

dapat terlihat melalui pemeriksaan basilar view.

orbita dengan palpasi.

Akibat terjadinya pergeseran atau displacement zygoma inferior yang terletak dibawah sutura zygomaticofrontalis. h. Enophthalmos Dapat terjadi akibat naiknya volume bola mata karena os zygoma meliputi sebagian besar dinding lateral orbita.i.

Dystrophia vertical

Differential Diagnosis

Karena etiologi luka sering ditemui, maka seorang dokter harus mampu mengidentifikasi bagian mana yang cedera dan sejauh mana bagian tersebut terganggu. Diagnosis banding terdiri dari semua patah tulang wajah, lecet jaringan lunak, memar, dan lecet. Pemeriksa harus berhati-hati untuk tidak berhenti pada evaluasi hanya karena satu patah tulang atau cedera dicatat. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa sebanyak 30% dari pasien memiliki dua atau lebih patah tulang atau cedera (Stewart, 2008). Fraktur nasoethmoidal Jika dicurigai fraktur nasal dan bukti-bukti menunjukan keterlibatan tulang ethmoidal, seperti rhinorea CSF atau pelebaran jembatan hidung dengan telechantus, pemeriksaan rontgen biasa jarang digunakan. CT scan koronal tulang wajah adalah pemeriksaan terbaik untuk9

menentukan tingkat fraktur. Sebuah rekonstuksi 3-D dapat diperlukan dalam membantu konsultan dalam operasi. Fraktur Le Fort Fraktur Le fort I : menunjukan pelebaran fraktur ke horizontal di mandibula inferior, kadang kadang termasuk fraktur dari dinding lateral sinus, memanjang ke tulang palatine dan pterygoid. Fraktur Le fort II : pemeriksaan radiologis menunjukan gangguan dari pelek orbital inferior lateral saluran orbital dan patah tulang dari dinding medial orbital dan tulang nasal. Fraktur memperluas posterior kedalam piring pterygoid.

Fraktur Le fort III : pemeriksaan radiologis menunjukan

patah tulang pada sutura zygomaticofrontal, zygoma, dinding medial orbita, dan tulang hidung meluas ke posterior melalui orbita di sutura pterygomaksilaris ke fossa sphenopalatina (James, 2004). E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Radiographi plan dan CT scan (axial section, coronal sction dan 3d reconstruksi regio maxillofacial) sangat efektif untuk membantu diagnosis. Rekonstruksi 3D dapat membantu menggambarkan bentuk ulang sehingga dapat membantu dalam keakuratan rencana preoperatif. Computed tomography (CT) adalah teknologi yang dapat memperlihatkan visualisasi dari jaringan keras dan lunak pada wajah. Dilaporkan bahwa CT dapat mencapai nilai yang lebih akurat dalam diagnosis fraktur tulangmidfasial. Teknik alternatif lain adalah pemeriksaan ultrasonografi. Ultrasonografi mudah dan cepat untuk dilakukan, selain itu bersifat noninvasif. CT telah direkomendasikan untuk evaluasi preoperatif pada trauma zygomaticus sebagai metode diagnostik standar, terutama dalam kasus-kasus rumit dengan cedera intrakranial cedera atau ketika ada kebutuhan untuk evaluasi saraf optik, karena kedua hal tersebut tidak dapat secara memadai dilihat oleh ultrasonografi. Sementara ultrasonografi telah terbukti menjadi alat yang berharga dalam mendeteksi fraktur tanpa komplikasi10

di zygomaticofrontal, arcus zygomaticus dan margio infraorbital, tapi hasil untuk dasar orbita dan dinding medial orbitatetap tidak memuaskan. Selain itu, USG lebih dapat diandalkan dalam menilai keadaan pascaoperasi, sehingga dapat menurunkan biaya dan paparan radiasi (Sallam, 2010 dan Cohen, et al., 2011). Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah foto sinus paranasal posisi Waters untuk mengevaluasi fraktur zigoma dan posisi Caldwell untuk visualisasi orbita dan prosesus zigoma di atas piramid petrosa. Pemeriksaan tomografi komputer diperlukan potongan aksial, koronal dan sagital serta 3 dimensi. Potongan aksial tomografi komputer berguna untuk melihat regio maksilofasial, potongan koronal 3mm untuk mengevaluasi dasar orbita dan dasar tengkorak serta potongan sagital untuk evaluasi trauma. Magnetic resonance imaging (MRI) berguna mengevaluasi orbita secara detail (Gerlock, 1977). Foto polos dari anteroposterior (AP)

Foto AP: walaupun garis patah kadang tidak jelas, dengan membandingkan sisi kontralateral, bisa ditemui diskontinuitas tulang secara radiologis (Sudjatmiko, 2010).

Waters Proyeksi Water biasanya menampilkan opaque sinus maxillary, dengan ketrekaitan fraktur lateral dinding sinus maksilaris yang terlibat

11

CT Scan CT Scan bisa melihat garis patah yang tidak nampak dalam foto radiologi biasa. CT Scan 3-dimensi akan menggambarkan bentuk tulang muka keseluruhan dan lubang tulang yang patah atau melesak dapat dikenali dengan lebih jelas, selain itu dapat pula mengevaluasi jaringan lunak, dikerjakan atas indikasi khusus. Meskipun demikian, gambar 3D mungkin membantu dalam visualisasi besar kominuta, zygomatico, dan kompleks fraktur yang melibatkan beberapa rangkaian,khususnya sehubungan dengan midface. Gambar 3D memberikan informasi hanya mengenai arsitektur. Untuk jeratan lemak dan otot, encephaloceles, hematoma, dan cedera terkait harus dinilai radiografi melalui CT Scan 2D (Saigal Javadrashid, et al., 2011). Pada kebanyakan pasien dengan dampak wajah yang signifikan, CT scan harus dilakukan. CT scan harus dilakukan dengan potongan aksial tidak lebih besar dari 3 mm terpisah, dari atas tempurung kepala melalui bagian bawah mandibula.. Secara umum, CT scan dapat diterima untuk diagnosis pada semua fraktur wajah, selain mandibula. Meskipun CT scan pada dasarnya 100% sensitif dan spesifik untuk fraktur, namun tidak memberikan informasi rinci tentang struktur gigi. Hal ini paling penting di12

et al., 2005;

daerah sudut mandibula dengan mengenai kondisi geraham ketiga. Informasi mengenai kerusakan akar gigi dan posisi relatif terhadap patah tulang sangat penting dalam perencanaan dan pengobatan patah tulang sudut (Saigal et al., 2005)

F. RENCANA PENATALAKSANAAN Tujuan dari pengobatannya yaitu untuk mengembalikan normal kontur wajah baik untuk alasan kosmetik ataupun untuk memperbaiki perlindungan pada daerah mata, yaitu untuk memperbaiki diplopia dan untuk menghilangkan gangguan pada pergerakan mandibula. Batasan gerakan mandibula biasanya13

terjadi karena retakan zygomatico yang menimpa prosesus koronoideus mandibula (Obuekwe, 2005). Indikasi untuk dilakukan operasi adalah pengembalian estetika bentuk wajah dan pemulihan defisit fungsi secara dini. Kontraindikasi untuk dilakukan operasi bila pasien mempunyai kondisi umum sistemik yang parah. Operasi dapat ditunda selama dua minggu jika fraktur tidak melibatkan struktur kranial. Evaluasi sebelum operasi meliputi lokasi dan perluasan fraktur, struktur yang terlibat pada daerah fraktur, jumlah kehilangan jaringan lunak, termasuk kulit, mukosa dan saraf, kehilangan tulang, adanya nyeri dentoalveolar. Selain itu diperlukan adanya dokumentasi sebelum kecelakaan sehingga adanya kelainan seperti telekantus, hipertelorism, apertognatia, prognathism, retrognathism dan deviasi pyramid hidung dapat diketahui. Bila ada kerusakan tulang atau kerusakan jaringan lunak Penanganan awal Stabilkan Pasien

dilakukan rekonstruksi menggunakan jabir atau

tandur (Gandhi, et al., 2012; Edward, et al., 2010).

Primary survey: Airway, breathing, circulation, dan selanjutnya

tetap diawasi. Fraktur mandibula bilateral dan maxilla harus distabilkan agar tidak mengganggu jalan napas. Apabila ada perdarahan lakukan penjahitan.

Bila ada hematoma septum nasi atau hematoma auricula, harus

dilakukan drainase dan dilanjutkan dengan balut tekan/ tamponade hidung (Chetan, et al., 2011).

Secondary survey: pemeriksaan leher, neurologis, scalp, orbita,

telinga, hidung, wajah bagian tengah (midfacial), mandibula, rongga mulut, dan oklusi. Adanya cedera kepala (brain injury) dapat menunda timing operasi Open Reduction Internal Fixation (ORIF) pada fraktur tulang muka.

Bila ada luka, ditutup dengan kasa lembab sambil menunggu terapi Identifikasi cedera Memperoleh gambaran imaging yang diperlukan (CT scan 3-

definituf.

dimensi)14

Konsultasi dengan bagian yang bersangkutan, misalnya bedah saraf,

bedah tulang, jantung, rehabilitasi medik, dan anestesi untuk persiapan operasi). Konsultasikan penyakit menular atau infeksi

Stabilkan dasar jaringan keras untuk mendukung jaringan lunak dan Lakukan review menyeluruh dan imaging serta tentukan perawaan Penanganan lanjut

mencegah kontraktur bekas luka sebelum rekonstruksi utama. yang akan dilakukan. Ganti komponen jaringan lunak yang hilang Lakukan rekonstruksi utama dan manajemen fraktur Memasukkan agresif fisik / pengobatan dgn memberi pekerjaan tertentu Lakukan rekonstruksi sekunder (misalnya, implan, vestibuloplasty) Lakukan rekonstruksi tersier (misalnya, masalah kosmetik, bekas luka revisi) (Powers et al., 2005; Khan et al, 2010; Yu Hua, et al., 2006; Candace, et al. 2010) G. EDUKASI, PENYULUHAN DAN PENCEGAHAN SEKUNDER Sangat penting untuk mendidik masyarakat mengenai pentingnya pembatasan dan penggunaan pelindung kepala / penggunaan sabuk pengaman saat bepergian bermotor (Sallam, 2010). Salah satu metode pencegahan trauma antara pengguna kendaraan bermotor di sebagian besar negara di dunia adalah wajib sabuk pengaman. Penggunaan sistem kerja air bag maupun perlengkapan keselamatan dengan helm (pengaman kepala) yang melindungi sampai rahang bawah juga dapat menurunkan resiko kejadian luka rahang atas pada pengguna kendaraan bermotor. Selain itu, lebih dari separuh pasien yang menderita trauma wajah, akibat kecelakaan lalu lintas adalah setelah penggunaan alkohol dan obat-obatan yang menyebabkan kantuk. Edukasi untuk tidak menyetir kendaraan dalam

15

keadaan mengantuk dan mabuk perlu dilakukan sebagai usaha pencegahan trauma maxillofacial (Malara et al., 2006).

DAFTAR PUSTAKA

16

Candace, et al. 2010. Three-dimensional analysis of zygomatic-maxillary complex fracture patterns. J Craniomaxillofacial trauma & reconstruction. Vol: 3(3), hal: 167176. Chetan, et al., 2011. Airway management in patients with maxillofacial trauma A retrospective study of 177 cases. Saudi J Anaesth. Vol: 5(1), pp: 9-14. Chowdhury, Roy, Suresh Menon. 2005. Etiology and Management of Zygomaticomaxillary Complex Fractures in the Armed Forces. MJAFI, Volume 61, Nomor 3, pp. 238-240 Cohen, et al. 2011. Zygomatic Complex Facial Fracture. Medscape reference overview, pp: 1-11. Edward, et al. 2010. Optimizing the Surgical Management of Zygomaticomaxillary Complex Fractures. Semin Plast Surg. Vol:24, pp: 389-397. Gandhi, et al., 2012. Prospective blind comparative clinical study of two point fixation of zygomatic complex fracture using wire and mini plates. Head & Face Medicine. Vol: 8, pp: 7. James, R., Robert A. 2004. How to Simplify The CT Diagnosis of Le Fort Fractures. AJR, pp. 1700-1705 Javadrashid, R., et al. 2011. Comparison of ultrasonography with computed tomography in the diagnosis of nasal bone fractures. Dentomaxillofacial Radiology, vol: 40; hal: 486-491. Khreisat, M. H., 2011. Diplopia in Zygomatic Complex Fracture. Pakistan Oral & Dental Journal, Volume 31, Nomor 1, pp. 27-32

17

Khan, M., Qiamuddin, et al. 2010. Maxillofacial and Associated Fractures of the Skeleton. Pakistan Oral & Dental Journal, Volume 30, Nomor 2, pp. 313316 Malara, P., Malara, B., Drugacz, J. Characteristics of Maxillofacial Injuries Resulting from Road Trafic Accident- a 5 Year Review of The Case Records from Department of Maxillofacial Surgery in Katowice, Poland. 2006.Head and Face Medicine, pp. 1-6 Obuekwe, O. BDS., et al. 2005. Etiology and Pattern of Zygomatic Complex Fractures: a Retrospective Study. Journal of The National Medical Association, Volume 97, nomor 7, pp. 992-996 Powers, D.B., Will, M.J., Bourgeois, S.L., Hatt, H.D.Maxillofacial Trauma Treatment Protocol. 2005.Oral and Maxillofacial Surg Clin N Am, pp. 341355 Saigal, K., Ronald S. Winokur., et al. 2005. Use of Three-Dimensional Computerized Tomography Reconstruction in Complex Facial Trauma. Facial Plastic Surgery, Volume 21, Nomor 3, pp. 214-219 Sallam, Maha, Ghada Khalifa, et al. 2010. Ultrasonography vs Computed Tomography in Imaging of Zygomatic Complex Fractures. Journal of American Science, pp. 524-533 Stewart, C., Fiechti, J.F., Wolf, S.J. 2008. Maxillofacial Trauma: Challenges in ED Diagnosis and Management. Emergency Medicine Practice, pp. 1-20 Sudjatmiko, G. Fraktur Tulang Muka. 2010. Petunjuk Praktis Ilmu Bedah Plastik Rekonstruksi Edisi 2. Yayasan Khazanah Kbajikan, Jakarta. pp. 97-106

18

Yu-hua, Sun., Tang You-sheng, et al. 2006. Establishment of a New Method for Quantitative Diagnosis of Zygomatic Complex Fractures with Three Dimensional CT. Journal of Chinese Clinical Medicine, Volume 1, Nomor 5, pp. 257-263

19