LAPORAN KASUS RGB

WANITA 71 TAHUN DENGAN OBSTRUKSI JALAN NAPAS ET CAUSA ADENOCARCINOMA THYROID

Oleh:1. Rukmana Wijayanto (G99141042)6. Dewantari Saputri (G99141047)

2. Erma Malindha (G99141043)7. Fitroh Annisah (G99141048)

3. Annisa Wardhani (G99141044)8. Puji Rahmawati (G99141049)

4. Agil Wahyu Wicaksono (G99141045)9. Fernando Feliz Christyan (G99141050)

5. Elga Putri Indanarta (G99141046)10. Ilma Anisa (G99141051)

Periode 19 Mei 2014 12 Juli 2014

Pembimbing:dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDISURAKARTA2014PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama : Ny. BkUmur : 71 tahunJenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan: SwastaAgama : Islam Alamat : Banaran RT/RW: 04/03 Grogol, Sukoharjo, JatengTanggal masuk : 17 Mei 2014No. RM : 01254811

II. ANAMNESISA. Keluhan UtamaKesulitan bernapas akibat benjolan pada leher depan

B. Riwayat Penyakit SekarangSatu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan kesulitan bernapas akibat benjolan di leher bagian depan. Benjolan muncul dan membesar sejak 1 tahun yang lalu hingga sebesar setengah bola tenis, warna sama dengan kulit sekitar, suhu sama dengan kulit sekitar, batas tidak tegas, teraba kenyal, nyeri saat ditekan, melekat dengan dasar dan kulit di atasnya, dan ikut bergerak saat menelan. Pasien merasa semakin lama semakin sesak. Oleh keluarga pasien dibawa ke RS Kasih Ibu, dipasang ETT, infus, injeksi obat-obatan, pemeriksaan lab darah, pemeriksaan PA, pemeriksaan radiologi dan perawatan di ruang ICU. Karena ingin menggunakan BPJS pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi dengan diagnosis suspek obstruksi jalan napas et causa adenocarcinoma thyroid.

C. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi: +, sejak 5 tahun yang laluRiwayat DM: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat penyakit jantung/ ginjal/ liver: disangkal

D. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat DM: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat penyakit jantung/ ginjal/ liver: disangkalRiwayat tumor: disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien sehari-hari tinggal dan dirawat bersama anak, menantu dan cucunya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS Kesehatan.

F. Anamnesa Sistemik Kulit : gatal (-), kering (-) Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-) Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), mata bengkak (-) Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-), gatal (-) Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), berdenging (-) Mulut : mulut sulit dibuka (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), gigi tanggal (-), lidah terasa tidak enak (-) Leher : kesulitan menelan (+), suara serak (+) Sistem respirasi : sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-), mengi (-) Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat aktivitas (-), nyeri dada (-), sering pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (-) Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), kembung (-), rasa perut penuh (-), nafsu makan berkurang (-), diare (-), sulit BAB (-) Sistem muskuloskeletal : punggung terasa kaku (-), lemas (-), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-) Sistem genitourinaria : BAK sedikit (-), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), sering buang air kecil (-), BAK seperti teh (-), BAK tidak lampias/anyang-anyangan (-), BAK berbatu/berpasir (-) Ekstremitas Atas : ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), kelemahan (-) Ekstremitas Bawah : ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), kelemahan (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKKeadaaan umum : composmentis, tampak lemahPrimary Survey :Airway : clear, terpasang ETT no.7 Fr.Breathing : Inspeksi : pergerakan dinding dada kanan=kiri, RR 28 x/menitPalpasi : fremitus kanan = kiriPerkusi : sonor/sonorAuskultasi : SDV (+/+), ST (-/-)Circulation: TD : 150/80 mmHgN : 75 x/menitDisability: GCS E4VxM6, pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+) Exposure: Suhu 36.5o CSecondary Survey :Kepala:mesochepal.Mata:konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+) Hidung: deviasi septum (-), discharge (-), terpasang NGT no. 8 FrTelinga: sekret (-/-), darah (-/-)Mulut: ulserasi (-) Leher: jejas lihat status lokalis. Pembesaran KGB bilateral pada ln. Submandibula, ln. Supraklavikula, ln. Cervicalis profundaThorax: bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-), nyeri tekan (-)Jantung: Inspeksi: ictus cordis tidak tampakPalpasi: ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-) Pulmo: Inspeksi: pengembangan dada kanan= kiriPalpasi: sulit dievaluasi Perkusi: redup/sonorAuskultasi: SDV (menurun/+), ST (-/-)Abdomen: Inspeksi: distensi (-) Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)Ekstremitas: Superior : akral dingin (-/-), edema (-/-) Inferior : akral dingin (-/-), edema (-/-)

IV. STATUS LOKALISRegio colli anteriorI: massa dengan ukuran 7x5x3 cm, warna sama dengan kulit sekitar, batas tidak tegas.P: nyeri tekan (+), konsistensi keras, melekat dengan dasar dan kulit di atasnya.

V. ASSESMENT 1Suspek obstruksi jalan napas et causa adenocarcinoma thyroid

VI. PLAN 1Masuk ICUMSCT leher tanpa kontrasLab darah lengkapLab fungsi tiroid

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Biopsi Jarum Halus Thyroid (Lab. Dharma Usada, 16 Mei 2014)Kesimpulan: Adeno Carcinoma

B. Laboratorium Darah (RS. Kasih Ibu, 12 Mei 2014)Hemoglobin: 9.5 gr/dlHematokrit: 29.7 %AL: 19.700 /ulAT: 467.000 /ulAE: 3.3 juta/ulGDS: 260 mg/dLGolongan darah: 0

C. Foto Thorax AP (RS. Kasih Ibu, 13 Mei 2014)

Terpasang ET ujung distal setinggi tepi atas corpus vertebrae thrx IV.Kesan: Cardiomegali dan edema pulmonumD. Laboratorium darah (RSDM, 17 Mei 2014)Hemoglobin: 7.4 gr/dlHematokrit: 22 %AL: 10.700 /ulAT: 342.000 /ulAE: 2.54 juta/ulGDS: 165 mg/dLUreum: 96 mg/dL

E. Foto Thorax AP (RSDM, 18 Mei 2014)

Kesan: Tampak efusi pleura kanan curiga proses pulmonal metastasis

F. MSCT leher tanpa kontras dengan reformat, irisan axial/coronal(RSDM, 23 Mei 2014)

Kesimpulan: Massa thyroid kanan meluas ke isthmus dan mendesak trakhea ke kiri, disertai lymphadenopati submandibula, colli dan supraclavicula bilateral, curiga infark capsula eksterna kanan.

G. Lab Fungsi Thyroid (RSDM, 24 Mei 2014) TSH: 1.92 uIU/mL Free T4: 20.18 pmol/l

H. Bronkoskopi (RSDM, 04 Juni 2014)

VIII. ASSESSMENT IIObstruksi jalan napas et causa adenocarcinoma thyroid stadium IV T4bN1M1(paru)

IX. PLAN IIPro debulking dan tracheostomy

X. FOLLOW UP1. 17 Mei 2014: Pasien dipindahkan dari ruang resusitasi ke RGB2. 4 Juni 2014: Pasien menjalani operasi debulking dengan diagnosis pre op dan post op carcinoma thyroid stadium IV T4bN1M1(paru) serta tindakan tracheostomy. Resume laporan operasi: jaringan tumor mengalami perlengketan dan rapuh, tumor sisi kanan lebih besar dari sisi kiri. Dilakukan thyroidectomy dari sisi kiri, tumor di atas trakhea dieksisi dilanjutkan tumor sisi kanan. Trakhea di bawah tumor kanan telah berlubang kemudian diinsersi canul tracheostomy no.7 Fr ke dalam lubang yang sudah ada, dipasang drain, penjahitan dan penutupan luka. Jaringan yang diambil diperiksa PA dengan hasil carcinoma papilare. 3. 18 Juni 2014: Pasien dipindahkan perawatan bangsal4. 19 Juni 2014: Pasien meninggal dunia akibat henti napas dan henti jantung dengan diagnosis akhir post debulking atas indikasi adenocarcinoma thyroid tipe papilare stadium IV T4bN1M1(paru) dan tracheostomy.

1

TINJAUAN PUSTAKA

Karsinoma tiroid merupakan keganasan yang jarang terjadi. Kasus ini dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh. Biasanya menunjukkan keganasan sistem endokrin. Kebanyakan karsinoma tiroid merupakan lesi well differentiated. Subtipe mayor karsinoma tiroid yang sering ditemukan yaitu :a. Karsinoma papiler (75%-85% kasus)b. Karsinoma folikular (10%-29% kasus)c. Karsinoma meduler (5% kasus)d. Karsinoma anaplastik (