BAB ISTATUS PASIENA. Identitas Pasien

Nama

: Ny. WUsia

: 33 th

Alamat

: Mahar Zein, Lr. YadaPekerjaan

: PNSAgama

: islam

Pendidikan

: D3Tanggal masuk: 21 Januari 2015No CM

: 29/29/65Nama suami

: Tn. BUsia

: 38 th

Agama

: Islam

Alamat

: Mahar Zein, Lr. YadaPekerjaan

: PNSPendidikan

: D3

B. Anamnesa

Diambil dari

: auto anamnesa tanggal 21 Januari 2015 pukul 07.00

Keluhan utama: keluar cairan berupa flek

Keluhan tambahan: merasa mulas seperti ingin BAB.

Riwayat perjalanan penyakit

Ibu hamil datang dengan keluhan flek sejak kemarin malam, flek berwarna coklat kehitaman, menggumpal tidak berbau, dan sedikit. Flek muncul sedikit-sedikit mulai kehamilan 4 minggu, 6 minggu, dan saat ini kehamilan 8 minggu. Mual, muntah dan pusing disangkal.

Riwayat haid

Menarche

: 13 tahun

Siklus haid

: 28 hari

Lama haid

: 7 hari tetapi 3 hariNyeri hadi

: di sangkal

Keputihan

: disangkal

HPHT

: 17 November 2014Taksiran lahir

: 24 Agustus 2015Usia Kehamilan: 8 mingguRiwayat Perkawinan

Menikah sudah selama 8 tahun. Merupakan pernikahan pertama bagi pasangan suami dan istri.

Riwayat Psikologis

Cemas dan depresi disangkal.

Riwayat Obstetri

KehamilanPenolongPersalinanTahunUsiakehamilanJenis

PersalinanPenyulitAnakKB

BBLaktasi

1Dokter2007AtermSCCPD35002 tahunSpiral

2 (Ab)20108 minggu

3Dokter2011Aterm SC CPD33002 tahun-

4 (Ab)20158 minggu

Riwayat Kb

Pernah menggunakan KB spiral setelah kelahiran anak pertama.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat jantung

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat ISK

: istri dan suami disangkal

Riwayat IMS

: istri dan suami disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat kelelahan karena aktivitas: disangkal

Riwayat perjalanan jauh

: disangkalRiwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

Riwayat jantung

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat Pribadi

Riwayat merokok disangkal

Memelihara hewan seperti kucing, anjing dll disangkal.

Riwayat konsumsi alkohol disangkal.

Catatan Penting Selama Asuhan Antenatal

Pasien mengatakan baru melakukan 1 kali ANC di bidan selama kehamilan.. Selama kehamilan tekanan darah pasien dalam batas normal. Selama kehamiln pasien mengkonsumsi vitamin, dan Fe dari bidan.

C. Pemeriksaan FisikStatus Generalis :

KU/KES : TSS/CM

TV

: TD: 110/70 mmHg, N : 84x/mnt, FP:20x, S: 37,3 CTinggi Badan: 155 cm BB

: 65 kgKesan gizi: baikMata

: konjungtiva pucat-/-, sklera ikterik -/-THT

: dalam batas normal

Leher

: KGB ttm, Tiroid ttm

Jantung: BJ I-II murni, murmur -, gallop

Paru

: SN vesikuler+/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : NT (+) pada kuadran bawah

Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-) edema -/-Status Ginekologi :

I

: V/U tenang, perdarahan aktif pervaginam (+). Jaringan(-)Io: Porsio livide, licin, ostium tertutup, , fluxus(+), fluor(-).

VT: Cavum uteri sedikit membesar, antefleksi, teraba jaringan dalam cavum uteri, Nyeri goyang portio (-), massa/nyeri adneksa (-), parametrium lemas, cavum douglas tidak menonjol dan tidak nyeri, ostium uteri externa terbuka 1 cm.D. Diagnosis Banding1. Abortus Imminens2. Abortus Insipiens3. Abortus InkomplitE. Pemeriksaan Penunjang

Hb

: 10,6 g/dl

Leukosit : 7600 md/dL

Trombosit : 182.000 mg/dL

Test Pack : Positif USG

: tampak abortus imminensF. Diagnosa kerja

G4P2A2

Hamil 8 minggu dengan suspect abortus imminensG. Penatalaksanaan 1. Nonmedikamentosa

Istirahat berbaring.2. MedikamentosaPenanganan abortus imminen terdiri atas :

1. Pemberian hormon progesterone2. Pemberian anti kontraksi rahim: Dulvadilan dalam RL3. Pemberian analgesik ketoproven suppositoria4. Pemberian misoprostol sebelum dilakukan tindakan kuretaseEvaluasi:

1. Jumlah dan lama perdarahan, monitoring kadar Hb2. USG

H. Prognosis

Ad Vitam

: bonam

Ad Sanam

: dubia ad bonam

Ad Fungsionam: dubia ad bonam