LAPORAN KASUS

KERATITIS

Disusun Oleh :

RETMA ROSELA NURKAYANTY

110 2011 228

Pembimbing :

dr. Nasrudin Sp.M

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KEPANITERAAN KLINIK

STASE MATA

PERIODE 2 AGUSTUS– 5 SEPTEMBER 2015

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.M Umur : 30 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Isla Pekerjaan : Pegawai Negri Alamat : Jl.Pucung II Gg. Sehati Balekambang,

Keramat Jati Tanggal Pemeriksaan : Senin, 10 Agustus 2015

II. ANAMNESA Berdasarkan :

Autoanamnesa.

Keluhan Utama: Mata kanan merah dan penglihatan buram.

Keluhan Tambahan : Mata kanan berat, gatal, dan kelopak mata kanan turun.

Riwayat penyakit sekarang: Hari senin 3 Agustus 2015 mata kanan terasa pegal di pagi hari sehabis pulang kantor mata kanan mulai merah. Pasien membeli obat tetes mata insto dan dipakai selama 5 hari tetapi gejala makin memberat seperti adanya mata kanan penglihatan mulai buram, terasa berat, gatal, dan kelopak mata kanan turun. Maka hari Minggu 9 Agustus 2015 pasien ke puskesmas untuk memeriksa mata kanannya, di puskesmas diberi obat tetes mata dan antibiotik tetapi dihari Senin 10 Agustus 2015 mata kanan semakin memerah lalu pasien memutuskan untuk berobat ke poli mata RSUD Pasar Rebo.

Riwayat penyakit dahulu :Pasien menyangkal adanya penyakit hipertensi, diabetes, dan alergi.

Riwayat penyakit keluarga: Pasien menyangkal dikeluarga adanya penyakit hipertensi, diabetes, dan alergi.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis

o Keadaan umum : Baiko Kesadaran : Compos Mentiso Tanda Vital :

Tekanan Darah : Nadi :

1

Suhu : Frekuensi pernafasan : Kepala : Mata :

B. Status Oftalmologi

OD OSGerakan Posisi Gerakan

/ Hirsebber

UCVA/BCVA UCVA/BCVA

Pemeriksaan OD OSTIO Normal perpalpasi Tidak Dilakukan

Segmen Anterior

Inspeksi:

1. Super cillia normal,madarosis (-) normal,madarosis (-)

2. Palpebra

a. superioredema (-), ptosis (+)

hiperemis (-), hordeulum/chalazion (-)

edema (-), ptosis (-) hiperemis (-),

hordeulum/chalazion (-)

b. inferioredema (-), hiperemis (-), hordeulum/chalazion (-)

edema (-), hiperemis (-), hordeulum/chalazion (-)

c. fisura normal normal

d. margotrikiasis (-), entropion

(-) ,ektropion (-)trikiasis (-), entropion

(-) ,ektropion (-)

3. Konjungtiva

a.Tarsal Sup.hiperemis (+), folikel (-),

Papil (-)hiperemis (-), folikel (-), Papil

(-)

b. Tarsal Inf.hiperemis (+), folikel (-),

Papil (-)hiperemis (-), folikel (-), Papil

(-)

2

c. Bulbihiperemis (+), injeksi (+),

pterigyum (-), pingekuela (-)hiperemis (-), injeksi (-),

pterigyum (-), pingekuela (-)

4. Kornea Jernih Tidak dilakukan pemeriksaan

5. COAdalam, jernih,

hypopion(-) , hifema (-)Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Iris normal, kripti (+), coklat Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Pupilbulat ,sentral, reguler, RCL

(+), RTCL (+)Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Lensa jernih , shadow test (-) Tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi:1. TIO Normal perpalpasi Normal perpalpasi2.Nyeri tekan (-) (-)3. Massa (-) (-)

4.Edema Gland.pre aurikuler

(-) (-)

Segmen Posterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan

1. Refleks Fundus    2. Papil Nervus II     a. warna     b. bentuk     c. batas papil    3.pembuluh darah retina

   

a. warna     b. arteri: vena    4. Retina    5. Makula    

IV. RESUMESeorang wanita berumur 30 tahun datang ke bagian mata RSUD Pasar

Rebo Hari Senin 10 Agustus 2015 dengan keluhan mata kanan merah dan penglihatan menjadi buram.

Hari senin 3 Agustus 2015 mata kanan terasa pegal di pagi hari, sehabis pulang kantor mata kanan mulai merah. Pasien membeli obat tetes mata insto di apotik dekat rumah dan dipakai selama 5 hari tetapi gejala makin memberat seperti adanya mata kanan penglihatan mulai buram, terasa berat, gatal, dan kelopak mata kanan turun.

Hari Minggu 9 Agustus 2015 pasien ke puskesmas untuk memeriksa mata kanannya, di puskesmas diberi obat tetes mata dan antibiotik tetapi dihari Senin 10 Agustus 2015 mata kanan semakin memerah.

.

3

V. DIAGNOSIS KERJAKeratitis

VI. DIAGNOSIS BANDINGKeratitis lain

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG -

VIII. PENATALAKSANAAN

IX. PROGNOSIS Ad Vitam : ad bonam Ad Functionam : ad malam Ad Sanationam : ad malam Ad Cosmeticam : ad malam

--------------------------------- ----------------------------------------------

Nama & Paraf Mahasiswa Nama & Paraf Pembimbing/

TINJAUAN PUSTAKA

4

5