BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISIHematemesis adalah muntah darah yang berwarna hitam yang berasal dari saluran cerna bagian atas (saluran cerna di proksimal dari ligamentum Treitz, mulai dari jejunum proksimal, duodenum, gaster dan esofagus)

II. EPIDEMIOLOGIPerdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk di Indonesia. Perdarahan dapat terjadi antara lain karena pecahnya Varises Esofagus, Gastritis Erosif, atau Ulkus Peptikum. Delapan puluh persen dari angka kematian akibat perdarahan SCBA di bagian Ilmu Penyakit dalam FKUI RSCM berasal dari pecahnya Varises Esofagus akibat penyakit sirosis hati dan Hepatoma.

Berdasarkan laporan di SMF Penyakit Dalam RSU dr. Sutomo Surabaya, dari 1673 kasus perdarahn SCBA, penyebab terbanyak adalah 76,9% pecahnya Varises Esofagus, 19,2% Gastritis Erosif, 1,0% Tukak Peptikum, 0,6% kanker lambung, dan 2,6% karena sebab-sebab lain. Laporan dari RS pemerintah di Jakarta, Bandung, dan Yogyakarta urutan 3 penyebab terbanyak perdarahn SCBA sama denga di RSU dr. Sutomo. Sedangkan laporan dari RS pemerintah Ujung Pandang menyebutkan Tukak Peptik menempati urutan pertama penyebab SCBA. Laporan kasus di RS Swasta yakni RS Darmo Surabaya perdarahan karena Tukak Peptikum 51,2%, Sindrom Mallori-Weiss 1,4%, tidak diketahui 7%, dan penyebab-penyebab lain 2,7%. Di negara barat Tukak Peptikum menempati urutan pertama penyebab perdarahan SCBA dengan frekuensi sekitar 50%.

III. DIAGNOSISPerdarahan SCBA dapat bermanifestasi sebagai hematemesis, melena atau keduanya. Dalam anamnesis, yang perlu ditekankan adalah:a. sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluarb. riwayat perdarahan sebelumnyac. riwayat perdarahan dalam keluargad. Ada tidaknya riwayat penggunaan obat-obatan NSAID dan anti koagulane. Kebiasaan minum alkoholf. Mencari kemungkinan adanya penyakit hati kronik, DBD, Tyfoid, dll.g. Riwayat transfusi sebelumnya

Pemeriksaan fisik dapat memperlihatkan stigmata penyebab perdarahan, seperti stigmata sirosis, anemia, akral dingin dan sebagainya. Status hemodinamik saat masuk ditentukan dan dipantau karena hal ini akan mempengaruhi prognosis.

6

Untuk keperluan klinik, maka harus dibedakan apakah perdarahan berasal dari varises esofagus dan non-varises, karena antara keduanya terdapat ketidaksamaan dalam pengelolaan dan prognosisnya. Untuk dapat membedakan apakah perdarahan yang terjadi berasal dari saluran cerna bagian atas atau bawah dapat dilakukan cara praktis yang terdapat dalam tabel 1.

Perdarahan SCBA

Perdarahan SCBB

Manifestasi Klinik pada umumnya

Hematemesis dan/melena

Hematokezia

Aspirasi nasogastric

Berdarah Jernih

Rasio (BUN/Kreatinin)

Meningkat > 35 < 35

Auskultasi Usus Hiperaktif Normal

Table 1. Perbedaan Perdarahan SCBA dan SCBB

IV. SARANA DIAGNOTIK

Sarana Diagnostik yang biasa digunakan pada kasus perdarahan saluran cerna ialah endoskopi gastrointestinal, radiografi dengan bariun, radionuklid, dan angiografi.

Pada pasien dengan tanda-tanda perdarahan SCBA atau yang asal perdarahannya masih meragukan, pemeriksaan endoskopi SCBA merupakan prosedur pilihan karena dengan pemeriksaan ini sebagian besar kasus diagnosis penyebab perdarahan bisa ditegakkan. Selain itu dengan endoskopi bias juga dilakukan upaya teraupetik. Bila perdarahan masih tetap berlanjut atau asal perdarahan sulit diidentifikasi perlu pertimbangan pemeriksaan dengan radionuklid atau angiografi yang sekaligus bias digunakan untuk menghentikan perdarahan.

Tujuan Pemeriksaan Endoskopi adalah Menemukan penyebab serta asal perdarahan, juga untuk menentukan aktivitas perdarahan. Forest membuat klasifikasi perdarahan tukak peptikum atas dasar temuan endoskopi yang bermanfaat untuk menentukan tindakan selanjutnya yang terdapat pada tabel 2.

Aktifitas Perdarahan Kriteria Endoskopi

7

Forest 1a : Perdarahan aktif Perdarahan arteri menyembur

Forest 1b : Perdarahan aktif Perdarahan merembes

Forest 1c : Perdarahan berhenti dan masih terdapat sisa-sisa perdarahan

Gumpalan darah pada dasar tukak atau terlihat pembuluh darah

Forest 1d : Perdarahan berhenti tanpa sisa-sisa perdarahan

Lesi tanpa tanda sisa perdarahan

Tabel 2. Tabel 2. Klasifikasi Aktivitas Perdarahan Tukak Peptik Menurut Forest

Terapi endoskopi dibagi atas modalitas, yaitu terapi topikal, terapi mekanik, terapi injeksi, dan terapi termal. Pada terapi mekanik digunakan hemoklip untuk menjepit tempat perdarahan atau melalui kabel elektrokauter. Teknik pengikatan dengan rubber band banyak digunakan dalam proses pengikatan varises.

V. PENATALAKSANAAN

Langkah resusitasi berupa pemasangan jalur intravena dengan cairan fisiologis, bila perlu transfusi PRC, darah lengkap (whole blood), mpacked cell, dan FFP.

Tindakan yang paling sederhana untuk menghentikan perdarahan saluran cerna bagian atas adalah bilas lambung dengan air es melalui pipa nasogastrik. Pemasangan pipa nasogastrik dikerjakan melalui lubang hidung pasien, kemudian dilakukan aspirasi isi lambung. Bila pada aspirasi terdapat darah, selanjutnya dilakukan bilas lambung dengan air es sampai isi lambung tampak bersih dari darah atau tampak lebih jernih warnanya. Tindakan tersebut disebut Gastric Spooling. Ada lima manfaat tindakan Gastric Spooling:

1.Tindakan diagnostik dan pemantauan apakah perdarahan masih berlangsung atau tidak.2.Menghentikan perdarahan (efek vasokontriksi dari es)3.Memudahkan pemberian obat-obatan oral kedalam lambung4.Membersihkan darah dari lambung untuk mencegah koma hepatik5.Persiapan Endoskopi

Pada perdarahan saluran cerna ini dianggap terdapat gangguan hemostasis berupa defisiensi kompleks protrombin sehingga pemberian vitamin K parenteral dan bila diduga terdapat fibrinolisis sekunder dapat diberikan asam traneksamat parenteral.

8

Produksi asam lambung yang meningkat karena stress fisik maupun psikis ditekan dengan pemberian antasida dan antagonis reseptor H2 (Ranitidin, Famotidin, atau Roksatidin). Antasid diharapkan bermanfaat untuk menekan asam lambung yang sudah berada dilambung sedangkan antagonis reseptor H2 untuk menekan produksi asam lambung.

Pertimbangan bahwa proses koagulasi atau pembentukan fibrin akan terganggu oleh suasana asam, maka diberikan antisekresi asam lambung, mulai dari antagonis reseptor H2, sampai penghambat pompa proton (omeprazole, lamsoprazole, pantoprazol). Di samping itu terdapat obat-obatan yang bersifat meningkatkan defence mukosa (sukralfat) yang dapat dipakai sebagai regimen alternatif.

Pemberian obat yang bersifat vasoaktif akan mengurangi aliran darah sehingga diharapkan proses perdarahan berkurang atau berhenti. Dapat dipakai Vasopresin, somatostatin, atau okreotid. Vasopresin bekerja sebagai vasokonstriksor pembuluh darah, sedangkan somatostatin dan okreotid melalui efek menghambat sekresi asam lambung dan pepsin, menurunkan aliran darah di lambung, dan merangsang sekresi mukus dilambung.

Pemasangan SB tube (Sengstaken-Blakemore tube) dapat dikerjakan pada kasus yang diduga terdapat varises esofagus. SB tube terdiri dari 2 balon (lambung dan esofagus). Balon lambung berfungsi sebagai jangkar agar SB tube tidak keluar saat balom esofagus dikembangkan. Balon esofagus tersebut secara mekanik menekan langsung pembuluh darah varises yang robek dan berdarah.

Balon SB tube memiliki 3 lumen, yaitu untuk balon lambung, balon esofagus, dan untuk memasukkan obat-obatan atau makanan kedalam lambung atau untuk membilas lambung dengan air es. Komplikasi yang dapat terjadi adalah pneumosis aspirasi, kerusakan esofagus, dan obstruksi jalan napas.

9