TIER ANALYSIS

Oleh

ARWAN HAIRULLA

Tier diagram adalah sebuah teknik analisa akarpermasalahan dalam bentuk table yang memusatkan pada

tingkatan manajemen yang memiliki pertanggungjawaban

dalam sebuah kecelakaan /kegagalan suatu proses padaindustri yang digunakan untuk mengevaluasi potensi

permasalahan dan mencari akar permasalahan.

Pengertian :

Tier Analisis merupakan sebuah analisa yang dilakukanberdasarkan tingkatan/level permasalahan untuk mencari

akar permasalahan, selain itu secara tegas menekankan

kepada investigator untuk mempertimbangkan faktor-faktororganisasi sebagai bagian dari akar permasalahan awal

semua kegagalan/kecelakaan.

Root Cause: Akar Permasalahan

Causal Factor: Faktor Penyebab

Pembuatan analisa ini dimulai dari dari tingkat terendah sampai tingkattertinggi pada suatu organisasi, seperti dari operator ke direktur

Setiap Causal Faktor dan root cause ditentukan sebagai pertanggungjawaban setiap tingkatan manajemen

Keuntungan:

1. Causal Faktor tiap level akan mudah diidentifikasi karena dibuat dalam

format tabel.

2. Memudahkan mengetahui root cause dan memperdalam analisa pada

setiap level.

3. Kecelakaan pada pekerja sering kali dapat diketahui dengan cepat dari

kesalahan manajemen di atasnya, misalnya pengaturan shift kerja

4. Hasil dari investigasi ini sering dimanfaatkan oleh perusahaan untuk

menentukan keseimbangan tugas dan tanggung jawab dari setiap level

manajemen diperusahaan.

Tabel Format Untuk Tier Diagram

0: Direct Cause

1: Workers Action

2: Supervision

3: Lower Management

4: Middle Management

5: Senior Management

Root CauseCausal FactorsTier

Syarat pembuatan Tier Diagram Dibutuhkan:

Investigator harus siap mengidentifikasi seluruh causal faktormenggunakan teknik analisa tertentu seperti causal factor analisis

Investigator harus mengerti betul kharakteristik struktur manajemenyang terlibat dalam suatu kecelakaan

Diagram harus menunjukkan tingkatan posisi yang terlibatdalam permasalahan atau peraturan dari kegiatan

kontraktor dan subkontraktor

6-Tahap Pembuatan Diagram Tier Analisis:

1.Develop the Tier Digram: menunjukkan struktrur manajemen yang terlibat

2.Identifikasi Direct Cause: memeriksa dan memastikan penyebablangsung, yang mempercepat penyebab tersebut dan yang mempengaruhinya.

3. Identify Workers Actions: mencari tahu tugas pekerja, skill, pengetahuandan lainya yang membantu mengatehui faktor penyebab

4.Analyse remaining tiers: menganalisa faktor yang sama untuk setiaplevel, tujuanya mengetahui keterkaitan antar level manajemen

5.Identify Links: Mengidentifikasi seluruh hubungan antara level, baikkhusus maupun umum untuk mencari keterkaitan setiap level

6.Identify Root Causes: Dengan membandingkan seluruh causal factoryang ada untuk setiap level

Contoh Kasus:

Hubungan kerja-sama antara NASA headquarters, Jet PropulsionLaboratory(JPL), Lockheed Martin Astronautics (LMA) of Denver.

Disini diambil analisa Sebuah proses dapat terjadinya sebuahkegagalan proses/kecelakaan dan diproses dengan investigasi Tier Analisis dan di cantumkan dalam Tier Diagram.

Hasil tersebut kemudian menjadi bahan pertimbangan untuk pembagiantanggung jawab bagi ke-3 perusahaan sehingga penanganan jika terjadisebuah kegagalan/kecelakaan akan mudah diketahui perusahaan danpihak mana yang paling bertanggung jawab/ pihak mana yang paling cepat untuk merespon sebuah kegagalan/kecelakaan jika terjadi akanmudah di ketahui.

Ground-based software uses Imperial and not

metric units for thruster to compile AMD data

file

Direct Cause

Systems engineering decision to reject daily 180

degree flip to cancel angular momentum build

up.

Systems engineering decision to use a solar

array that is asymmetrical to the MCO body.

Workers Actions

Supervision

TCM-5 is discussed but not executed

(16-23/9/99)

Lower

Management

Lack of resources for the Mars

Surveyor Program limited the number

of staff available and may also have

prevented those staff from receiving

adequate training on

critical aspects of the mission.

Minimal number of development staff

transition to operations (11-12/98).

SM Forces routines are written using imperial

and not metric units for thruster performance.

Middle

Management

No documented guidance on

Implementing

Faster, Better, Cheaper prevented

project managers from resisting

pressures to cut costs/schedules that

might compromise mission success.

Requirements are not passed on insufficient

detail nor are they backed by an adequate

validation plan.

Decision not to perform an a priori analysis of

what could go wrong on the MCO.

Limited independent testing of the ground

based SM Forces routines.

Senior

Management

Root CauseCausal Factors Tier

Gambar 1.LMA Tier Diagram for the Climate Orbiter Mission.

SM Forces routines are written using imperial

and not metric units for thruster performance.

Systems engineering decision to reject daily

180 degree flip to cancel angular momentum

buildup.

Systems engineering decision to use a solar

array that is asymmetrical to the MCO body

3:Lower Management

(Flight Operations

Manager/Flight

Development

Manager)

TCM-5 is discussed but

not executed (16-23/9/99)

4:Middle Management

(Climate Orbiter

Project Manager)

Feeling that orbiting Mars in routine.

Insular relationship with LMA

prevented adequate risk assessment

and mitigated against independent

reviews.

Minimal number of development

staff transition to operations (11-12/98)

Limited independent testing of the

groundbased SM Forces routines

Decision not to perform an a priori analysis of

what could go wrong on the MCO.

5:Senior Management

(JPL Laboratory Director

and Mars Program

Office Director)

Root CauseCausal Factors Tier

Gambar 2. JPL Tier Diagram for the Climate Orbiter Mission.

Requirements are not passed on in

sufficient detail nor are they

backed by an adequate

validation plan

4a: Middle Management

Advanced Studies

Division,

Mission Development

Division, Research and

Program Management

Division etc)

Failure to communicate the importance of

expressing concerns both about specic

implementation issues as well as

resource/ management problems.

Lack of managerial leadership in

promoting responsible attitudes

to Incidents, Surprises and

Anomaly reporting

4b: Middle Management

(Science Chief of Staff )

4c: Middle Management

(Associate

Administrator, Office of

Space Science)

Failure to communicate the mission

implications of the Faster, Better,

Cheaper strategy.

Project oversight problems stem

from complex relationship between

JPL and LMA (and NASA HQ)

5: Senior Management

(Board of Directors,

Science)

Root CauseCausal Factors Tier

Gambar 3. NASA HQ Tier Diagram for the Climate Orbiter Mission.

Terima Kasih