Slide 1

Pemeriksaan mamografi pada kasus CA MAMAE

Symposium ikm atro cb mei 2015

Ali rooin masuul, amr, s.siSLEMAN, 10-09-90Basic study :- Sdn sidorejo kalasan sleman (1996-2002)- Smpn 2 kalasan sleman (2002-2005)- Smk nasional berbah (otomotif) 2005-2008

Pendidikan / Perguruan tinggi :- Atro citra bangsa yogyakarta 2008-2011 - Pendidikan ppr (petugAS PROTEKSI RADIASI) POLTEKES KEMENKES RI SEMARANG (2012)- Fisika medik, fakultas sains&matematika , universitas diponegoro semarang (2012 2014)

Karir & organisasi- Ketua umum ikatan keluaraga mahasiswa (ikm )atro cb (2009-2010)- RADIOGRAFER UNIT RADIOLOGI RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI (2011-skg)- Pendiri & Ketua pengelola play grup al-habbib kalasan (2011- skg)- Koordinator unit radiologi rsiy pdhi (2012-skg)- Asisten dosen atro citra bangsa yogyakarta (2012-skg)- Ketua umum organisasi pemuda demangan selomartani kalasan (2012-skg)- Petugas proteksi radiasi (PPR) RS HOLISTIKA MEDIKA (2015)

Custumor service :Fb : ali rooin masuulPin : 75872461Tlp/ wa: 085729748792Path, twiteer, dllYang termasuk dalam bidang Radiologi :Bidang radio terapi Bidang radio nuclear Bidang radio diagnostik

APA YANG ADA DIBENAK ANDA?

PengertianMamografi adalah merupakan pemeriksaan secara radiagrafis dari kelenjar payudara untuk mendeteksi secara dini semua kelainan yang ada pada payudara bahkan sampai pada kemungkinan untuk membedakan tumor yang bersifat ganas dan tidak ganas ( Pearce, 1999 ).

ANATOMI DASAR

Terdapat beberapa jenis kanker payudara:Karsinoma in situKarsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya.Karsinoma duktalKarsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju ke puting susu. KELENJAR AIR SUSU, KELUAR AIR SUSU MESKIPUN TDK MNYUSI. Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma duktal. Kanker ini bisa terjadi sebelum maupun sesudah masa menopause. Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan mammogram, kanker ini tampak sebagai bintik-bintik kecil dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi). Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat secara keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan menderita kanker invasif (biasanya pada payudara yang sama).Karsinoma lobulerKarsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause.Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk keperluan lain.Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasif (pada payudara yang sama atau payudara lainnya atau pada kedua payudara).Kanker invasifKanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh lainnya).Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah kanker lobuler.Karsinoma medulerKanker ini berasal dari kelenjar susu.Karsinoma tubulerKanker ini berasal dari kelenjar susu.

Teknik pemotretanProyeksi supero inferior (cranio caudal)Tujuannya: memperlihatkan struktur jaringan payudara dengan jelas dilihat dari pandangan supero inferior.

Proyeksi medio lateralTujuannya: memperlihatkan struktur payudara terutama daerah lateral.

Proyeksi latero medialTujuannya: memperlihatkan struktur payudara dengan jelas terutama pada daerah medial.

Proyeksi aksilaTujuannya: untuk memperlihatkan kelenjar limfe aksila.

Proyeksi medio lateral oblikTujuannya: untuk memperlihatkan gambaran oblik struktur payudara dan sebagian dari axilla.

Low kv teknik

Prinsip Mamografi

Prinsip Mamografi

Unit rontgen yang dirancang khusus untuk mamografi, meliputi faktor: 1. Kapasitas pesawatBiasanya pesawat mamografi dibuat dengan tegangan antara 25 35 Kvp:Ukuran fokus dari pesawat mamografi bervariasi antara 0,1 mm X 0,1 mm. Ukuran fokus kecil diperlukan untuk mendapatkan ketajaman yang baik dari organ.Pembatas sinarPembatas sinar pada pesawat mamografi berupa konus yang dapat diganti-ganti sesuai dengan besarnya ukuran payudara.FilterFilter pada pesawat mamografi dimaksudkan untuk mendapatkan kualitas berkas yang sesuai dengan keperluan, sehingga sinar-X yang mengenai film akan diserap oleh filter, sebab apabila tidak diserap sinarnya akan menambah beban radiasi penderita,. Filter yang digunakkan adalah molybdenum.Alat kompresiAlat kompresi ini dimaksudkan untuk menghilangkan kerutan-kerutan pada kulit, menahan bagian payudara agar tidak bergerak dan untuk mendapatkan penampang payudara yang lebih luas. Alat tersebut dibuat dari bahan yang homogen intensitasnya dan transparan sehingga tidak memberikan bayangan yang mengganggu gambar.GridUntuk menyaring sinar hambar maka diantara obyek dan film ditempatkan grid dengan ratio 3,5Untuk mamografi menggunakan grid yang bergerak (bucky) yang pergerakannya sudah diatur secara tersendiri oleh rangkaian pesawat tersebut.FilmFilm yang digunakan dalam mamografi biasanya tanpa lembaran penguat dengan emulsi tunggal. Hal ini dimaksudkan untuk mendapatkan kontras dan detail yang tinggi dalam radiograf.Low speed film : 2000 mASIntermediate non screen film : 500 mASConventional non screen film : 200 mAS

KESELAMATAN RADIASI PENGGUNAAN PESAWAT SINAR-X MAMOGRAFIPencitraan sinar-X diagnostik adalah suatu bagian yang sangat penting daripraktik medik dewasa ini. Di Kanada, lebih dari 60 % masyarakatnya memeriksakesehatan melalui prosedur radiologi setiap tahun. Salah satu prosedur radiologiadalah mamografi, yaitu menggunakan suatu alat kesehatan modern untuk deteksikanker payudara. Prosedur mamografi adalah suatu modalitas yang terbukti andal dan efektifmendeteksi kanker payudara praklinis.

PERSYARATAN SPESIFIKASISemua pesawat sinar-X baru (new), bekas (used) dan hasil refurbishment(refurbished) serta peralatan penunjangnya yang dijual, dimpor atau didistribusikan di Kanada harus sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yangberlaku, yaitu: the Radiation Emitting Devices Act and the Food and Drugs Act.Menjadi tanggung jawab pihak pabrikan untuk menjamin bahwa semua pesawatsinar-X memenuhi persyaratan.

Sesuai dengan Ketentuan Keselamatan Proteksi Radiasi dalam Mamografi (Safety Code 33 RadiationProtectionin in Mammography), pesawat sinar-X mamografi harus memenuhi Persyaratan Spesifikasisebagai Persyaratan dasar paling kurang meliputi: Persyaratan Umum Pesawat Sinar-X Mamografi, sebagai berikut:1. Tanda-tanda peringatan (Warning signs) Panel kendali pesawat sinar-X harus memuat suatu tanda peringatan yang sangat jelas dan permanenbahwa radiasi sinar-X yang dipancarkan berbahaya ketika pesawat sinar-X beroperasi dan melarangorang yang tidak punya hak menggunakan.2. Tanda-tanda (Marking) Semua indikator kendali, parameter, cahaya dan indikator lain yangberhubungan dengan operasi harus secara jelas dapat dibaca, dilihat dan dilabel atau ditandai sesuaidengan fungsinya.3. Tanda focal spot (Focal spot marking) Letak focal spot harus secara jelas dan akurat yang ditandaipada wadah tabung sinar-X. Dalam hal tabung sinar-X dua fokus, lokasi tanda harus berada diantarapusat tengah dari dua focal spot tersebut.4. Cahaya-cahaya indikator (Indicator lights) Indikator harus secara jelas nampak, memisahkan indikator-indikator pada panel kendali yang mennjukkan: ketika panel kendali diberi energi dan pesawatsiap memproduksi sinar-X, dan ketika sinar-X sedang diproduksi.5. Indikasi faktor-faktor muatan (Indication of loading factors) Untuk pesawat sinar-X mamografiyang mempunyai faktor-faktor muatan yang dapat diatur, panel kendali harus memasukkan parameterlistrik atau indikator lain yang memboleh kan pemutusan tegangan tinggi sinar-X, arus dan waktutabung sinar-X atau kobimasi keduanya. Untuk pesawat sinar-X yang mempunyai faktor muatanyang dapat diatur, tanda atau label permanen dapat digunakan untuk menunjukkan parameter tersebut.Faktor muatan harus didisplai sesudah penyinaran selesai. Jika pesawat sinar X mamografi dilengkapibaterai sebagai sumber energi, maka harus ada suatu indikator visual yang menunjukkan apakah bateraiDimuati dengan sesuai untuk pengoperasian yang tepat.

6. Kendali penyinaran (Irradiation control) Tombolpenyinaran harus ada atau peralatan lain yang membangkitkan dan menghentikan produksi sinar-X. Tombol penyinaran harus mensyaratkan penekanan yang kontinu oleh radiografer untuk menghasilkansinar-X.

7. Penyetelan waktu (Timer) Suatu penyetelan waktu harus disediakan untuk mengakhiri penyinaran secara otomatis. Peralatan penyetelan waktu harus didesain dan dikonstruksi sedemikian sehingga tidak memungkinkan suplai energi ke tabung sinar-X tanpa mengeset kembali secara otomatis atau secara manual pengatur waktu tersebut sesudah setiap pemuatan (kV dan mAs)8. Perisai tabung sinar-X (X-ray tube shielding) Tabung sinar-X harus diselubungi dalam suatu wadah yang berperisai. Perisai wadah harus sedemikian sehingga pada setiap rating yang dispesifikasi oleh pabrikan, kebocoran radiasi tidak boleh melampaui 17,5 Gy (2 mR) per jam pada 5 cm dari setiap titik pada permukaan bagian luar tabung.9. Peralatan yang membatasi berkas (Beam limiting devices) Peralatan yang mampu membatasi berkas radiasi harus disediakan dan harus memberikan atenuasi yang sama dari wadah tabung sinar-X. 10. Perisai penunjang penerima citra (Image receptor support shielding) Penunjang penerima citra harus mentransmisikan kurang dari 0,87 Gy (0,1 mR) per penyinaran pada semua faktor pemuatan pengoperasian pada jarak minimum penerima citra ke sumber.

11. Peralatan kompressi payudara (Breast compression device) Suatu peralatan yang dapat mempertahankan kompressi payudara film harus disediakan pada pesawat sinar-X mamografi.

12. Penghalang protektif (Protective barrier) Suatu penghalang radiasi yangprotektif harus diberikan. Penghalang ini harus membolehkan radiografer untukmengobservasi pasien selama pelaksanaan prosedur mamografi dan menghasilkanattenuasi sama dengan atau lebih besar dari kesetaraan 0,25 mm Pb pada 50 kVp.Penghalang tersebut paling kurang dengan ukuran lebar 0, 6 m dan tinggi 1,85 myang berada 0,15 m di atas lantai.

Persyaratan Khusus Pesawat Sinar-X Mamografi Film Screen

1. Bahan Target (Target Material) Target tabung sinar-X dari Molybdenum(Mo) atau campuran Molybdenum Tungsten (Mo W)2. Ukuran focal spot (Focal Spot Size) Focal spot harus cukup kecil yang tidak menghasilkan ketidaktajaman geometrik yang terlalu besar. 3. Filtrasi Berkas Sinar-X (X-ray Beam Filtration) Filter permanen sekitar0,025 0,030 mm Mo harus dipasang secara permanen. Untuk magnifikasi, suatutarget (bahan W) microfocal spot tabung sinar-X dapat digunakan dan tabung ini harus mempunyai total filtrasi paling kurang setara 0,5 mm Al. 4. Kualitas Berkas Radiasi (Radiation Beam Quality) Memastikan bahwa filtermengabsorbsi radiasi yang memberikan uatu tingkat attenuasi sedemikiansehingga Half Value Layer (HVL) pertama aluminium tidak kurang atau lebihbesar dari nilai-nilai yang ditunjukkan pada Tabel 1 untuk suatu tegangan tabungyang dipilih.5. Tegangan Tabung Sinar X (X ray Tube Voltage) Tegangan tabung sinar-Xharus dapat diatur dalam kenaikan 2 kVp. Tegangan tabung sinar-X paling rendahyang dapat dipilih harus setara atau kurang dari 40 kVp.6. Luaran Radiasi Tabung Sinar-X (X-ray Tube Radiation Output) Luaranradiasi tabung sinar-X harus menjadi cukup tinggi untuk memperkecil waktupenyinaran dengan meniadakan gerakan artifak yang nampak.

7. Kendali Paparan Otomatis (Automatic Exposure Control-AEC) Suatu sistemAEC harus disediakan. Sistem harus dapat memelihara dosis terhadap kasetsekitar 15 % dari nilai nominal untuk range ketebalan payudara yang diperiksadan untuk semua jenis teknik dan faktor-faktor muatan yang digunakan olehfasilitas. Tambahan, suatu kendali densitas harus disediakan dengan setiaptambahan peningkatan atau pengurangan dosis kaset sekitar 25 %. Apabilakendali penyinaran manual digunakan, interval kendali yang dapat dipilih (waktuatau mAs) harus sekecil mungkin yang memperbolehkan kenaikan 25 %.

Ketentuan PemeriksaanPemeriksaan dengan mamografi tergantung pada teknik pesawat sinar-X dan penerimacitra yang digunakan, dan pada kesesuaian pesawat sinar-X itu sendiri. Karena pemeriksaan mamografi khusus memerlukan dua atau tiga film untuk setiap payudara, maka paparan radiasi yang penting untuk populasi perempuan dapat terjadi jika prosedur digunakan untuk tujuan pemeriksaan massa (mass screening). Hal ini merupakan dilema bahwa prosedur mamografi itu sendiri menjadikan seseorang harus menerima sejumlah dosis radiasi sementara itu radiasi pengion berpotensi menginduksi kanker payudara.

Ketentuan di bawah ini tidak dimaksudkan untuk membatasi kebebasan klinis dari doktersecara pribadi terhadap pasiennya, tetapi dimaksudkan untuk menghindari pemeriksaan sejumlah wanita dan risiko potensial, sebagai berikut:1. mamografi tidak boleh ditawarkan sebagai suatu tes pemeriksaan (screening test) untukwanita dari semua umur.2. pemeriksaan untuk wanita di atas 50 tahun dapat dilakukan asalkan manfaat dan risikoharus dievaluasi. Teknik dosis rendah harus digunakan untuk tujuan pemeriksaantersebut.3. perempuan yang tidak ada gejala usia di bawah 50 tahun boleh dilakukan mamografi jikaada sejarah faktor risiko yang tidak semestinya misalnya, sejarah carcinoma payudaradalam hubungan keluarga wanita yang dekat.

Ketentuan PengoperasianKetentuan umum paparan sinar-X harus dikendalikan dari panel kendali yangditempatkan di belakang dinding yang diberi penahan radiasi. Namun dalam pengoperasian pesawat sinar-X mamografi, radiografer dapat berada di dalam ruangan dengan ketentuan telah dipasang penahan radiasi khusus antara panel kendali dengan tabung sinar-X. Radiografer harus dapat memandang pasien secara jelas untuk mengamati pasien selama dilakukan paparan dan dapat berkomunikasi dengan pasien tanpa meninggalkan ruang kendali.

Ketentuan Prosedur Mamografi1. sistem sinar-X yang digunakan harus didisain secara khusus untuk mamografi atauradiografi jaringan lunak dan jenis sumber sinar-X harus sesuai dengan jenis penerimagambar (image receptor), misalnya film dengan low speed screens, single emulsion, dansebagainya.2. film paparan langsung tidak boleh digunakan untuk mamografi, artinya film yangdigunakan harus menggunakan intensifier screen.3. satu atau dua radiografer harus disiapkan yang khusus mengoperasikan pesawat sinar-Xmamografi.4. agar tidak merotasi radiografer yang ada di ruangan mamografi dengan radiografer lainsecara sembarangan.Sebagai gambaran untuk mengetahui perkiraan besarnya dosis yang diterima pada pemeriksaan payudara untuk pasien dewasa tertentu adalah tingkat panduan sebagaimana direkomendasikan oleh IAEA dalam BSS No. 115 Tahun 1996, yaitu:Dosis glandular rata-rata untuk setiap proyeksi cranio-caudal*1 mGy ( tanpa grid )3 mGy ( dengan grid )*Ditentukan pada payudara yang ditekan 4,5 cm terdiri dari 50% kelenjar dan 50% jaringanlemak, untuk sistem film-screen dan ditujukan untuk pesawat sinar-X mamografi dengan target dan filter dari bahan Mo. Untuk manusia acuan Indonesia belum ada tingkat panduan dosismamografi secara nasional.

PERKA BAPETEN no 8 TAHUN 2011Adapun materi Perka Bapeten terkait keselamatan radiasi dalam penggunaan pesawat sinar X mamografi sebagai berikut:1. Pesawat sinar-X mamografi tidak boleh digunakan untuk pemeriksaan payudara apabila tidak ada indikasi klinis, kecuali:a. wanita di atas 40 (empat puluh) tahun dengan mempertimbangkan manfaat yang ebih besar daripada risiko; danb. wanita yang tidak ada gejala di bawah 40 (empat puluh) tahun jika ada sejarah faktor risiko yang tidak semestinya, diantaranya memiliki sejarah karsinoma payudara dalam keluarga terdekat.2. Personil yang bekerja di instalasi yang menggunakan pesawat sinar-X mamografi paling kurang harus terdiri atas:a. Dokter Spesialis Radiologi atau Dokter yang berkompeten sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;b. Tenaga Fisika Medis;c. Petugas Proteksi Radiasi; dand. Radiografer3. Pesawat sinar-X mamografi yang dioperasikan oleh radiografer, diutamakan perempuan.4. Ukuran ruangan pesawat sinar-X: panjang x lebar x tinggi (3 m x 3 m x 2,8 m).

RADIOTERAPI PADA CA MAMAEBAGAIMANA PROSES ATAU ALURNYA RADIOTERAPI?Pemberian terapi radiasi tidak semudah yang dibanyangkan oleh masyarakat awam. Radiasi bukan hanya sekedar memperoleh penyinaran, tetapi juga harus ada perencanaan sebaik-baiknya, karena terapi radiasi dapat membahayakan dan menimbulkan dampak buruk, jika dikerjakan secara asal-asalan tanpa perencanaan yang matang dan indikasi medis yang jelas (tidak profesional).

Apabila dokter mengirim pasiennya untuk berobat ke radioterapi, maka bawalah surat rujukan ke Radioterapi, foto rontgen, CT-Scan, MRI, USG, serta hasil pemeriksaan patologi (PA) dan laboratorium (darah rutin : HB, Leukosit, thrombosit) )yang pasien miliki sebelumnya pada saat pasien berkonsultasi ke dokter spesialis.

Persyaratan dokumen radioterapiAda permintaan tertulis dari dokter onkologi radiasiDilakukan atas indikasi yang telah ditentukan oleh dokter onkologi radiasiMemenuhi persyaratan laboratorium darah untuk tindakan Brakhiterapi- Hb: > 10 g/dl- Leukosit: 3000 untuk pasien rawat jalan, 2500 untuk pasien rawat inap- Trombosit: 100.000 untuk pasien rawat jalan, 80.000 untuk pasien rawat inapTidak ada kontra indikasi tindakan anestesi, yang dilakukan dengan :pemeriksaan laboratoriumkonsultasi dengan dokter ahli anestesiDosis yang diberikan sesuai dengan jenis penyakitAda persetujuan tertulis dari pasien dan atau keluarganya (informed concent), setelahterlebih dahulu mendapat penjelasan dari dokter dan atau perawat tentang tindakan yangakan dilakukan. Dokter akan menentukan dan menilai apakah pasien memang memerlukan tindakan radioterapi berdasarkan kondisi penyakit kanker pasien.

Kadang-kadang, dokter akan memberikan atau menginstruksikan beberapa tambahan pemeriksaan kepada pasien, atau mengkonsultasikan kepada dokter Spesialis lain untuk melengkapi terapi pasien.

Setelah dokter memutuskan bahwa pasien memang memerlukan terapi radiasi, maka dokter akan membuat jadwal untuk melaksanakan terapi radiasi tersebut.Pada tahap selanjutnya, akan dilakukan penggambaran lokasi penyinaran atau sering disebut Simulator. Sebelum dilakukan Simulator, terkadang diperlukan pembuatan masker/topeng (Moulding) sebagai alat fiksasi, agar selama radiasi berlangsung, obyek penyinaran (lapangan penyinaran) tidak berubah/bergerak. Penggunakan masker/moulding ini penting agar daerah yang disinar selalu tetap dan tepat setiap harinya sesuai dengan tindaklan saat dilakukan tindakan dengan Simulator.Penggunakan masker/moulding juga berfungsi estetika, karena kulit pasien tidak langsung digambar, sebagai obyek penyinaran.

Simulator dibuat persis seperti yang akan dikerjakan didalam penyinaran yang sesungguhnya, menggunakan pesawat simulator/Ct-simulator, tergantung pada peralatan yang dimiliki rumah sakit dan jenis radiasi yang akan diberikan.

Apabila pengaturan dan ukuran target volume tumor telah ditetapkan, maka dibuatlah tanda dengan tinta (larutan nitras) dikulit/daerah/obyek penyinaran. Tanda tersebut dibuat sedemikian rupa dan tidak boleh dihapus selama dan sampai terapi radiasi selesai.

Setelah persiapan selesai, pasien masih harus menunggu beberapa lama/hari sebelum radiasi dimulai, karena hasil simulator akan dikirim ke Bagian Fisika Medik untuk dihitung dan dilakukan kalkulasi dosis serta arah penyinaran dengan TPS.

Jika semua persiapan dan perhitungan telah selesai dan disetujui oleh dokter, baru dimulailah terapi radiasi yang sesungguhnya. Lama menunggu tergantung dari tingkat kerumitan teknik radiasi yang akan dilakukan.

Dalam ruang penyinaran radiasi, pasien diposisikan persis sama dengan sewaktu menjalani tindakan dengan Simulator. Pasien tidak diperkenankan melakukan pergerakan selama penyinaran berlangsung. Radiografer Radioterapi akan mengamati/mengawasi pasien melalui layar monitor dan pasien dapat berkomunikasi dengan Radiografer Radioterapi melalui intercom (jika diperlukan/ada hal-hal yang dirasakan perlu).

Ketika penyinaran berlangsung, pasien tidak akan melihat atau merasakan adanya sinar sehingga tidak akan ada rasa sakit atau rasa tidak nyaman.

Selama radiasi, setiap lima kali sinar, pasien diwajibkan kontrol ke dokter radioterapi untuk mengamati/mengevaluasi hasil penyinaran dan kemungkinan adanya efek samping radiasi.

Setelah pengobatan radiasi selesai, pasien tetap diwajibkan ' kontrol secara berkala ke dokter radioterapi.

Proses Alur Radioterapi

PERENCANAAN TARGET DAN DOSIS RADIASI (Treatment Planning System) 2D PlanningDosis radiasi pada potongan tengah target (central plane) diasumsikan serupa pada seluruh bagian target yang lain

Terimakasih

WASSALAMUALAIKUM WR.WB