MALARIA

PENYEBARAN MALARIA DI INDONESIA

Pengertian Malaria

Malaria adalah : Penyakit infeksi yang disebabkan

oleh parasit Plasmodium yang hidup dan

berkembang biak dalam sel darah merah

manusia.

Parasit penyebab malaria Parasit penyebab malaria ((PlasmodiumPlasmodium)) : :

Plasmodium falciparum Plasmodium falciparum (malaria (malaria tropika)tropika)

Plasmodium vivax Plasmodium vivax (malaria (malaria tertiana)tertiana)

Plasmodium malarie Plasmodium malarie (malaria (malaria kuartana)kuartana)

Plasmodium ovale Plasmodium ovale (jarang(jarang, , Indonesia Timur, Afrika Indonesia Timur, Afrika ))

CARA INFEKSI:

-M

elalui gigitan nyamuk vektor (Anopheles betina yang mengandung

sporozoit)

-I

nfeksi intra uterin (malaria kongenital)

-T

ranfusi

-M

enggunakan jarum suntik yang terkontaminasi dengan Plasmodium

Infeksi malaria secara alami: melalui gigitan nyamuk Anopheles betina

a) Hidup di daerah tropic dan sub tropic, di dataran rendah

b) Menggigit antara waktu senja (malam hari) dan subuh hari

c) Jarak terbangnya ≤ 2-3 km

d) Pada saat menggigit bagian belakangnya mengarah ke

atas dengan sudut 48 derajat

e) Daur hidupnya memerlukan wkt ± 1 mggu.

f) Lebih senang hidup di daerah rawa, ada yang di air tawar,

air payau dan genangan air pada cabang-cabang pohon

yang besar

PATOLOGI DAN GEJALA KLINISMASA INKUBASI

P.falciparum : 12 hr

P.vivax / P. ovale : 13 – 17 hr

P. malariae : 28 – 30 hr

STADIUM DINGIN

15 Mnt – 1 JAM

STADIUM DEMAM

SUHU MENINGKAT SP 42ºC / LEBIH

2 – 4 JAM, KRN SKIZON PECAH

PERIODE TIAP 3 hr : P.f, P.v & P. o

4 hr : P.m

STADIUM BERKERINGAT

“TRIAS MALARIA”Gejala umum (gejala

klasik) yaitu terjadinya “Trias Malaria” (malaria proxysm) secara berurutan :

1) Periode dingin berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan

meningkatnya temperatur.

2) Periode panas

Periode ini lebih lama

dari fase dingin, dapat sampai 2 jam atau lebih, diikuti dengan keadaan

berkeringat.

3) Periode berkeringat

Penderita berkeringat mulai dari temporal,

diikuti seluruh tubuh,

sampai basah, temperatur

turun, penderita

merasa capai dan sering tertidur

PATOLOGI DAN GEJALA KLINIS P

roses patologi malaria terjadi akibat

proses yang terjadi pd siklus eritrositik.

G

ejala klinis • Demam • Splenomegali• Anemia.

DEMAM :

B

erhubungan dengan pecahnya eritrosit yg mengandung skizon dan

keluarnya merozoit yang masuk ke aliran darah (sporulasi)

-------- periodisitas demam

(1)Menggigil (15 menit – 1 jam)(2)Puncak demam (2-6 jam)(3)Berkeringat (2-4 jam).Periodisitas tergantung spesies

Sel InangSel Inang

ThermoregulatorThermoregulator

Titik set Titik set suhu suhu

berubahberubah

HypothalamuHypothalamus endotheliums endothelium

DEMADEMAMM Pecahnya parasit di darah Pecahnya parasit di darah

mengeluarkan sitokin yang mengeluarkan sitokin yang mempengaruhi mempengaruhi thermoregulatorthermoregulator

TNF TNF (Tumor (Tumor Necrosis Necrosis Factor)Factor)

SPLENOMEGALI Penghancuran plasmodium di RES

oleh sel makrofag dan limfosit, penambahan sel radang ini menyebabkan lien membesar

Anemia Jenisnya anemia hemolitik,

normokrom dan normositik. Disebabkan oleh :

(1) Penghancuran eritrosit .(2) Reduced survival time (3) Diseritropoiesis

ASPEK KLINIS

G

ejala klinis: akut-kronis, demam ringan sampai kegagalan

organ

A

danya atypical malaria syindromes

A

danya parasit, tapi tidak ada gejala pada orang yang sudah

imun

K

linis tergantung spesies, strain, jumlah parasit, & status imun

KLINIS P. FALCIPARUM

-Hari-hari pertama pola demam tidak teratur, hampir tiap hari

-Gejala meliputi: demam, menggigil, berkeringat, sakit kepala, athralgia, mialgia, nyeri pada sub kosta kanan, gejala gastro intestinal spt diare, muntah, nyeri abdomen, pada anak-anak: kejang

-Splenomegali

-Anemia

-Berkembang menjadi berat

P. vivax Tanpa pengobatan

demam dapat

sembuh, tapi dapat

relaps kembali,

adanya laporan

malaria berat

P. ovale Parasitemia sedikit

P. malariae

Manifestasi

ringan, anemia dan splenomegali jarang terjadi, serangan tiap 3-4

hari.

Diagnosis malaria

. Anamnesis

- Keluhan utama

- Riwayat berkunjung dan bermalam di

daerah endemik

- Riwayat tinggal di daerah endemik

- Riwayat sakit malaria

- Riwayat minum obat malaria satu

bulan terakhir

- Riwayat mendapat transfusi darah

PEMERIKSAAN FISIK

Demam (pengukuran dengan termometer ≥ 37.5 °C

Konjungtiva atau telapak tangan pucat Pembesaran limpa (splenomegali) Pembesaran hati (hepatomegali)

.2. Pemeriksaan fisik2.5.3. Diagnosis atas dasar pemeriksaan

laboratorium

2.5.2. Pemeriksaan fisik

2.5.3. Diagnosis atas dasar pemeriksaan

laboratorium

DIAGNOSIS LABORATORIUM

H

apusan darah Tebal dan Tipis

-

Mengetahui ada tidaknya parasit malaria

-

Spesies dan stadium Plasmodium

-

Kepadatan Parasit Semi kuantitatif dan kuantitatif.

R

apid diagnostik tes Deteksi antigen parasit malaria.

DIAGNOSIS BANDING

D

emam tifoid

D

emam dengue

I

nfeksi saluran pernapasan akut/ISPA

L

eptospirosis ringan

I

nfeksi virus akut lainnya

Gol Antibakteri:

Sulfonamid,tetrasiklin, Spiramisin,azitromisin,

Klindamisin,rifampisin,

Gol Artemisin:

Artemisin,Artemer, Artesunat

Gol Kuinolin:

Kuinine,kuinidin,primakuin Klorokuin,amodiakuin, Meflokuine,halofantrin

Gol Antifolat:

Pirimetamin, Trimetropim, Proguanil, Klorprokuanil

KELOMPOK OBAT ANTIMALARIA

P.Falciparum & P.malariae have only one cycle of liver cell invation,

there-after multipication is confined to erythrocytes.

I

nfeksi sel hati berhenti spontan < 4 mgg

T

erapi ditujukan utk mengeliminasi parasit erithrocytic.

P.vivax & P. ovale have a dormant hepatic stage, that is responsible

for recurrent infections and relapses after apperent recovery of the

host from the initial infection.

Dibutuhkan obat obat untuk pembasmian/ eradikasi parasit hepatis

dan parasit eritrositik.

SCHIZONTICIDE DARAHmembunuh parasit eritrositik

CHLOROQUINE, MEFLOQUINE, QUININE

EFEKTIVITAS OBAT

•Spesies plasmodium

•Tingkat siklus hidup

•Resistensi

SCHIZONTICIDE JARINGANmembunuh skizon di hepar vivax & ovale

PRIMAQUINE Relaps

GAMETOSIT

membunuh gamet

CHLOROQUINE, QUININE, PRIMAKUIN

SPORONTOSID

membunuh spora

PROGUANIL, PYRIMETHAMINE

Schizontisid Darah: Obat obat yang bekerja pada parasit darah

• Cholroquine• Amodiaquine• Quinine• Mefloquine

Schizonticid jaringan: mengeliminasi bentuk yg sedang berkembang dan juga dormant dalam sel hati.

• Primaquine

G

ametocid: membunuh tahap tahap seksual dan mencegah transmisi

ke nyamuk.

- Klorokuin

& kuinin vivax & ovale- Primaquine falciparum

S

poronticid:• Proguanil, Pyrimethamine (anti folate agents)

O

bat obat kemoterapi ini diharapkan efektif membunuh parasit

eritrositik sebelum parasit2 ini tumbuh dlm jumlah yg banyak

G.klinis/ penyakit

P

arasit penyebab Malaria mempunyai tahapan

tahapan dalam siklus hidupnya yang kompleks, dan

obat obat anti Malaria bekerja pada beberapa titik

(tempat) dalam siklus tersebut.

TERAPI MALARIA•S

erangan klinis :– Dengan skizontosid fase eritrosit tidak terbentuk skizon

baru tidak terjadi penghancuran eritrosit tidak muncul gejala klinis

•P

engobatan supresi– Membunuh semua parasit dari tubuh dengan memberikan

skintosid darah dlm waktu lama

•P

engobatan radikal– Untuk memusnahkan parasit fase eritrosit dan eksoeritrosit

skiontosid darah dan jaringan (kombinasi)

•P

encegahan– Digunakan skizontosid jaringan

Pengobatan Malaria Falsiparum

Lini pertama = Artesunat + Amodiakuin + PrimakuinHari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 bulan 2-11 bulan

1-4 tahun 5-9 tahun 10-14 tahun

≥ 15 tahun

1 Artesunat 1/4 1/2

1 2 3

4

Amodiakuin 1/4 1/2 1 2 3 4

Primakuin - - 3/4 1 1/2 2 2-3

2 Artesunat 1/4 1/2 1 2 3 4

Amodiakuin 1/4 1/2 1 2 3 4

3 Primakuin 1/4 1/2 1 2 3 4

Artesunat 1/4 1/2 1 2 3 4

Hari Jenis obat

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 bulan 2-11 bulan 1-4 tahun 5-9 tahun 10-14 tahun ≥ 15 tahun

H1 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

H2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

H3 Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1 ½ 2

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

H4-14 Klorokuin - - ¼ ½ ¾ 1

PENGOBATAN MALARIA VIVAKS DAN OVALE

Hari Jenis obat

Jumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)

0-1 bulan 2-11 bulan 1-4 tahun 5-9 tahun 10-14 tahun ≥ 15 tahun

H1 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

H2 Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

H3 Klorokuin 1/8 1/4 1/2 1 1 ½ 2

PENGOBATAN MALARIA MALARIE

OBAT OBAT UNTUK MENCEGAH MALARIA PD WISATAWAN

Obat Penggunaan Dosis dewasa

Chloroquine Daerah tanpa P.falc resisten

500 mg setiap minggu

Mefloquine Daerah dgn P.falc resisten-Chloroquine

250 mg setiap minggu

Doxycycline Daerah dgn P.falc resisten-multi obat.

100 mg setiap hari

Chloroquine + Proguanil

Regimen alternatif menggantikan mefloquine

500 mg Chloroquine setiap minggu + 200 mg Proguanil setiap hari.

Primaquine Profilaksis terminal infeksi P.vivax dan P.ovale.

26,3 mg setiap hari selama 14 hari setelah perjalanan.

D

itujukan untuk orang kepada orang yang bepergian di daerah

endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama spt : turis,

peneliti, pegawai kehutanan, dll.

D

oksisiklin diminum 1 hari sebelum keberangkatan dengan dosis 2

mg/kgBB setiap hari selama 12 minggu. Tidak boleh diberikan

pada anak < 8 th dan ibu hamil.

RESISTENSI OBAT MALARIA

D

IFINISI

Kemampuan parasit malaria utk terus hidup dlm tubuh

manusia, berkembang biak dan menimbulkan penyakit,

meskipun telah diobati secara teratur dg dosis

standar/dosis yg lebih tinggi yg masih dpt ditolerir oleh

pemakai obat

Dilapor

kan pertama kali:D

i Venezuela (1959)

D

i Columbia (1960)

D

i Indonesi (1973) Yogyakarta

Proses Proses

terjadinya resistensiterjadinya resistensi

•I

mportasi

•S

ecara spontan dari parasit lokal mutasi genetik

INDIKASI KEMUNGKINAN ADANYA RESISTENSI

11. Ditemukan sediaan darah (SD)+ + P. falcp.P. falcp. pd:- penduduk dari daerah resisten

- penduduk dari daerah yg dicurigai resisten - penduduk dari luar Jawa & Bali

22. Sediaan darah + + P. falcp.P. falcp. meningkat 2-3 kali dari biasanya

33. Ada kenaikan jml penderita infeksi P. falcpP. falcp dlm 3 bln pertama masa follow up penyelidikan epidemiologi

44. Ada penderita infeksi P. falcpP. falcp yg sering kambuh dlm jarak 2 minggu setelah pengobatan dg klorokuin

DERAJAT RESISTENSI P. FALCIPARUM THDP KLOROKUIN

ReaksiReaksi DerajatDerajat Ciri-ciriCiri-ciri

Sensitif Sensitif (rentan)(rentan)

SS Semua prst aseksual hilang Semua prst aseksual hilang dari darah perifir, 7 hari dari darah perifir, 7 hari setelah pengobatan (tanpa setelah pengobatan (tanpa rekrudensi)rekrudensi)

ResistenResisten

RRII

Semua prst aseksual hilang Semua prst aseksual hilang dari darah perifir, 7 hari dari darah perifir, 7 hari setelah pengobatan (tetapi setelah pengobatan (tetapi selalu ada rekrudensi)selalu ada rekrudensi)

(kebal)(kebal)

RRIIII

Penurunan yg jelas jml. Prst Penurunan yg jelas jml. Prst aseksual dlm drh perifir, aseksual dlm drh perifir, tetapi tdk pernah negatiftetapi tdk pernah negatif

RRIIIIIITdk ada perubahan yg berarti Tdk ada perubahan yg berarti dari jml parasit aseksual dlm dari jml parasit aseksual dlm drh perifirdrh perifir

Pengenalan wilayah Pemetaan tempat perindukan vektor Penyemprotan rumah dengan insektisida Kelambu Larviciding Penebaran ikan pemakan larva nyamuk Pengelolaan lingkungan Pelatihan tenaga pengendali vektor

PENENTUAN RESISTENSIIN VITROIN VITRO (bbrp obat dpt dites bersama-sama)Prinsip kerjaPrinsip kerja• Stadium eritrosit dpt dikultur in vitro pd suhu 38,50 C – 400 C• Pd parasit yg rentan pembentukan sizon akan terhenti bila

media dicampur dg sizontosida dg dosis tertentu• Sterilitas harus di jaga

IIN VIVON VIVO

(dpt menunjukkan tingkat resistensi)

PPrinsip kerjarinsip kerja

Membandingkan kepadatan parasit aseksual dlm darah tepi sebelum & selama 7 hari sesudah pemberian klorokuin dosis tertentu (jika perlu sampai 28 hari):

** dpt diketahui tingkat reaksi parasit pd

penderita thdp pengobatan

* * dpt digambarkan sebagai suatu

spektrum, dimulai tingkat yg sangat

rentan s/d yg sangat resisten

IN VIVOIN VIVO

(dpt menunjukkan tingkat resistensi)

Prinsip kerjaPrinsip kerja

Membandingkan kepadatan parasit aseksual dlm darah tepi

sebelum & selama 7 hari sesudah pemberian klorokuin dosis tertentu

(jika perlu sampai 28 hari) dpt diketahui tingkat

reaksi parasit pd penderita thdp

pengobatan

SYARAT PENDERITA UTK TES INVIVO•B

isa berkomunikasi (umur > 6 tahaun & tdk terlalu tua)

•S

ediaan darah hanya mengandung P. falciparumP. falciparum (tdk campuran)

•K

epadatan parasit aseksual 1.000 -10.000 / mm3

•G

ejala klinik tdk berat & keadaan umum baik

•P

enderita bebas dari obat2 malaria lain dalam 6 minggu