presentasiletak sunsang
TRANSCRIPT
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
1/28
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
2/28
BAB I
PENDAHULUAN
Dalam kehamilan, keadaan janin yang disebut sebagai presentasi sungsang
adalah apabila bagian bokong lebih dulu masuk pintu atas panggul, dan kepala
berada di bagian atas atau di fundus uteri. Keadaan ini terjadi pada 3 4% dari
seluruh kehamilan. Persentasi persalinan sungsang berkurang dengan
bertambahnya umur kehamilan kehamilan yaitu dari 25% pada kehamilan kurang
dari 28 minggu, 7% pada persalinan 32 minggu dan 1-3% persalinan saat aterm.1
Kematian perinatal meningkat 2-4 kali pada presentasi bokong, tanpa
memperhatikan cara persalinan. Kematian kebanyakan berhubungan dengan
malformasi, prematuritas dan IUFD.3
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
3/28
BAB II
LETAK SUNGSANG
2.1 Definisi
Letak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan bokong
sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong).
2.2 Klasifikasi
Terdapat beberapa variasi presentasi letak sungsang, dibedakan
berdasarkan sikap janin yaitu:
1. Letak bokong murni (frank breech), yaitu hanya bokong saja yang jadibagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas.
2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong terabakaki, baik teraba kedua kaki atau satu kaki.
3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech), yaitu salah satu ataukedua kaki terletak sebagai bagian yang terendah.
Gambar 1Frank breech
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
4/28
Gambar 2 Complete breech
Gambar 3Footling breech
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
5/28
Gambar 4Knee breech
2.3 Etiologi
Umumnya penyebab belum jelas, tetapi ada beberapa faktor predisposisi:
Multiparitas Tumor-tumor dalam panggul Oligohidramnion Hidramnion, karena anak mudah bergerak. Anomali uterus, seperti uterus bikornis Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang
sesuai dengan pintu atas panggul.
Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan panggul sempit. Gemelli Persalinan prematur Plasenta abnormal, misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya
kepala ke dalam pintu atas panggul.
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
6/28
2.4 Diagnosis
2.4.1 Pemeriksaan Luar
Pemeriksaan Leopold dan ballottement uterus dapat menentukan adanya
presentasi bokong. Bagian yang lunak akan dirasakan pada uterus bagian bawah
diatas pintu atas panggul.
Dengan Leopold I, bagian keras, bundar dapat ditemukan di daerah fundus.
Dengan Leopold II, didapatkan punggung terletak pada salah satu sisi perut dan
bagian-bagian kecil pada sisi berlawanan. Pada Leopold III, bila belum terjadi
engagement, diameter intertrochanter pelvis janin belum melewati pintu atas
panggul, bokong dapat digerakkan di atas pintu atas panggul. Setelah engagement,
Leopold IV menunjukkan adanya bagian lembut bokong janin pada simfisis.
Bunyi jantung janin biasanya terdengar jelas pada daerah diatas umbilicus ibu,
sedangkan pada presentasi kepala, bunyi jantung janin lebih jelas terdengar pada
daerah di bawah umbilikus.
Gambar 5 Pemeriksaan Leopold
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
7/28
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
8/28
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
9/28
Umur kehamilan 39 mgg 38 mgg 37 mgg
Taksiran berat badan janin > 3600 gr 3000-3600 gr < 3000 gr
Dilatasi (cm) 2 3 4
Station - 3 -2 -1
Persalinan sungsang terdahulu 0 1 2 atau lebih
Apabila skornya 4, seksio sesarea dilakukan. Manakala apabila skornya
5, persalinan pervaginan dilaksanakan. Bila mana taksiran berat badan anak
3500 gram, maka dilakukan seksio sesarea.
2.5.2.1 Pemeriksaan
Pasien dengan presentasi bokong janin tunggal, diminta datang ke rumah
sakit segera setelah mulai terasa mulas-mulas atau ketuban pecah spontan karena
tingginya kemungkinan komplikasi pada tali pusat. Saat datang ke rumah sakit,
sebaiknya dilakukan pemeriksaan USG atau rongent ulang untuk memastikan tipe
presentasi bokong dan melihat apakah terjadi defleksi kepala. Bersamaan dengan
anamnesis, lakukan pemeriksaan fisik terhadap ibu dan janin yang selanjutnya
tentukan cara persalinan.
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
10/28
2.5.2.2 Pemantauan janin secara elektrik
Pemantauan dilakukan dengan menilai denyut jantung janin dnegan
kontraksi uterus. Adanya gawat janin dan terhambatnya jalannya persalinan
merupakan indikasi dilakukan seksio sesaria.
2.5.2.3 Oksitosin
Penggunaan oksitosin untuk penanganan terhambatnya jalan persalinan
masih kontroversial. Meski sebagian dokter kebidanan mencela penggunaannya,
sebagian lain menganggap penggunaannya bermanfaat tanpa adanya komlikasi.
Oksitosin hanya diberikan bila kontraksi uterus kurang baik untuk melanjutkan
persalinan normal. Setiap pemberiannya harus terus memonitor janin dan
kontraksi uterus.1
2.5.2.4 Persalinan
Persalinan dilakukan perabdominal untuk mengurangi mortalitas dan
morbiditas perinatal.3
Keputusan pemilihan cara persalinan harus dibuat secara hati-hati
berdasarkan keadaan individu ibu. Kriteria persalinan pervaginam atau seksio
sesaria secara garis besar pada Tabel 2.
Saat ini seksio sesaria semakin sering dilakukan pada pasien dengan
presentasi bokong. Hal ini secara signifikan menurunkan risiko mortalitas dan
morbiditas perinatal. Meski demikian, banyak presentasi bokong dapat dilahirkan
secara pervaginam dengan aman tanpa risiko tinggi cedera ataupun kematian
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
11/28
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
12/28
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
13/28
Engagementterjadi saat diameter bitrochanterika janin melewati pintu atas
panggul. Bila janin semakin turun, bokong janin menyentuh m. levator ani ibu.
Saat ini terjadi rotasi interna, akibatnya pinggul anterior berputar dibawah simfisis
pubis, hasilnya posisi sakrum melintang. Diameter bitrokhanterika janin saat ini
dalam posisi antroposterior panggul ibu. (1)
Bokong kemudian berada pada pintu bawah panggul dan mulai muncul,
selanjutnya akan berputar darisakrum melintang menjadi sakrum anterior.
Crowningterjadi bila diameter bitrokanterika berada di bawah simfisis pubis. Saat
ini terjadi, bahu mulai masuk pintu atas panggul dengan diameter biakromial pada
posisi melintang. Saat semakin turun, diameter biakromial akan berputar sehingga
menempati diameter oblik atau anteroposterior, sehingga bahu anterior berada di
bawah simfisis pubis. Kelahiran bahu anterior terjadi saat bahu ini tergelincir di
bawah simfisis pubis. Dengan sedikit mem-fleksi-kan badan bayi ke atas, maka
bahu posterior akan lebih mudah keluar. (1)
Saat bahu mulai turun, kepala engage pada pintu atas panggul pada posisi
melintang atau oblik. Perputaran kepala menjadi posisi occiput anterior terjadi
saat kepala masuk pada midpelvis. Occiput kemudian turun di bawah simfisis
pubis dan kelahiran kepala terjadi dengan fleksi sehingga dagu, mulut, hidung dan
dahi tergelincir pada perineum ibu.
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
14/28
Gambar 6 Mekanisme persalinan sungsang
2.6.2.2 Ekstraksi sungsang sebagian (partial breech extraction)
Ekstraksi sungsang sebagian (ekstraksi sungsang dengan bantuan) dilakukan
bila operator menilai persalinan spontan tidak akan berlanjut atau persalinan cepat
diperlukan karena alasan janin dan ibu. Badan sebelumnya dapat lahir dengan
spontan hingga pusat. Operator selanjutnya membantu kelahiran tungkai, bahu,
lengan dan kepala.(1)
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
15/28
Begitu pusat terlihat pada perineum ibu, operator meletakkan jarinya di
tengah paha, demikian juga pada paha yang lainnya, menekan secara lateral untuk
memutar panggul bayi menjadi melintang. Sehingga paha terotasi eksterna pada
pinggul dan terjadi fleksi lutut dan kedua kaki lahir satu persatu. Selanjutnya
lilitkan handuk untuk menopang badan bayi. (1)
Bila scapula telah terlihat, putar bayi sebesar 90o kemudian dengan lembut
keluarkan lengan anterior bayi dengan menekan sisi dalam siku. Kemudian putar
bayi 180o dengan arah sebaliknya, keluarkan lengan yang satunya. Setelah kedua
lengan lahir, putar bayi 90o kembali sehingga punggung bayi pada posisi anterior.
Gambar 7 Teknik melahirkan bahu. Bila scapula telah terlihat, (a) putar bayi
sebesar 90o kemudian keluarkan lengan anterior bayi dengan menekan
sisi dalam siku. Kemudian (b) putar bayi 180o dengan arah sebaliknya,
keluarkan lengan yang lainnya.
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
16/28
Selanjutnya kepala secara spontan lahir dengan secara lembut mengangkat
badan bayi dan dengan memberi tekanan pada fundus untuk mempertahankan
kepala bayi tetap fleksi.(1)
Operator dapat melakukan bantuan manual dalam melahirkan kepala dengan
perasat Mauriceau-Smellie-Viet. Pada perasat ini Gambar 8, jari tengah dan
telunjuk dari satu tangan operator diletakkan pada maksila dengan badan bayi
ditopang telapak tangan dan lengan bawah operator. Dua jari dari tangan yang
lainnya diletakkan pada leher bayi dan menarik ke bawah dengan lembut. Pada
saat yang sama, badan bayi diangkat setinggi simfisis pubis, maka mulut, hidung,
kening akan lahir melalui perineum.
Gambar 8 Perasat Mauriceau-Smellie-Viet
Namun bila dengan perasat ini gagal melahirkan kepala, dapat menggunakan
forsep Piper. Forsep Piper (Gambar 9) hanya boleh digunakan pada serviks
dengan pembukaan lengkap dan kepala telah engage. Episiotomi secara medial
sering diindikasikan untuk mempermudah penggunaan forsep dan persalinan.
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
17/28
Gambar 9 Melahirkan kepala dengan menggunakan forsep Piper
Kesulitan melahirkan kepala pada persalinan sungsang seringkali terjadi
pada kehamilan sungsang yang prematur. Pada prematur, kepala janin relatif lebih
besar daripada badannya sehingga memerlukan pembukaan serviks yang cukup
lebar. Akan tetapi, karena bagian terendah janin ukurannya relatif kecil, sehingga
pada serviks dengan pembukaan sebagian, diameter bitrokhanterika dan
biakromial dapat melewatinya, namun karena besarnya diameter biparietal, maka
kepala mungkin akan terperangkap dan tidak bisa keluar spontan. Pada keadaan
ini, diperlukan persalinan yang segera, karena ancaman asfiksia berat pada janin
yang dapat menyebabkan kematian.
Bila penarikan bahu dan penekanan fundus tidak berhasil, pertimbangkan
untuk melakukan insisi Dhrssen pada serviks untuk menyelamatkan nyawa
janin. Insisi dapat dilakukan pada serviks bagian posterior pada arah jam 6.
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
18/28
Kadang kadang diperlukan insisi tambahan pada jam 2 dan jam 10 bila kepala
belum bisa dikeluarkan. Tindakan insisi ini dapat mengeluarkan kepala janin
namun konsekuensinya jelek bagi ibu karena dapat terjadi perdarahan. Oleh
karena itu, prosedur ini hanya boleh dilakukan pada saat yang darurat. Sedangkan
pencegahan terjadinya head entrapmentdapat dilakukan dengan melahirkan bayi
prematur yang viabel melalui seksio sesaria.
2.6.2.3 Total breech extraction
Pada total breech extraction seluruh tubuh dilahirkan secara manual.
Prosedur ini hanya dilakukan bila terdapat gawat janin sehingga diperlukan
persalinan yang cepat serta kondisi persalinan janin kedua dari kehamilan ganda
dengan posisi bukan letak kepala dimana bayi pertama berhasil lahir pervaginam.
Jenis ekstraksi ini saat ini jarang dilakukan karena telah digantikan oleh seksio
sesaria.(1)
Untuk presentasi complete atau footing breech, ekstraksi ini dilakukan
dengan memegang kedua kaki dan menariknya dengan lembut hingga bokong
lahir. Umumnya diperlukan episiotomi medial atau mediolateral. Dengan lembut,
operator memegang pinggang bayi dengan kedua ibu jari pada sakrum. Dengan
tarikan lembut, ikuti putaran punggung sesuai arah yang lebih mudah hingga
kedua skapula terlihat. Untuk melahirkan bahu, lengan dan kepala sesuai prosedur
partial breech extraction.(1)
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
19/28
Gambar 10 Total breech extraction(2)
2.7 Komplikasi Persalinan Sungsang
2.7.1 Anoksia janin
Kompresi dan prolaps tali pusat dapat terjadi pada persalinan sungsang,
yaitu sekitar 5% pada complate breech dan 15% padafooting breech presentation.
Ini karena ketidakmampuan menempatkan secara penuh bagian terendah pada
panggul ibu, atau berhubungan dengan prematuritas, sehingga tali pusat bisa
berada di bawah bokong. Berbeda dengan presentasifrank breech, dimana bagian
terendahnya dapat memenuhi panggul ibu, sehingga insedensi prolaps tali pusat
pada jenis ini hanya 0,5% atau sama dengan insedensi pada presentasi kepala. (1)
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
20/28
Kompresi tali pusat dapat menyebabkan deselerasi denyut jantung janin dan
menyebabkan anoksia serta kematian janin.(1)
2.7.2 Cedera lahir
Insidensi cedera lahir selama persalinan pervaginam sekitar 6.7%, atau 13
kali lebih besar dari akibat presentasi kepala. Cedera ini berhubungan dengan
tindakan forceps, versi interna dan ekstraksi. Jenis cedera lahir yang ditemukan
pada persalinan sungsang pervaginam antara lain edema tentorium cerebellum,
sefalohematom, kerusakan medula spinalis, brakhial palsy, fraktur tulang panjang,
kerusakan m. sternokleidomastoideus. Persalinan sungsang pervaginam juga
menyebabkan cedera pada kelenjar adrenal, liver, anus, genital, punggung, sendi
paha, nervus sciatik, otot lengan, tungkai dan punggung. (1)
Faktor yang mempersulit persalinan sungsang pervaginam antara lain
pembukaan serviks sebagian, unilateral/bilateral nuchal arm (lengan berada di
belakang kepala), defleksi kepala. Cara persalinan pun berpengaruh dalam
keadaan bayi selanjutnya. (1)
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
21/28
2.8 Prognosis
Insidensi seksio sesaria saat ini semakin bertambah. Di Amerika Serikat,
insidensi seksio sesaria pada tahun 1970 sekitar 30 %, sedangkan pada tahun 1997
sekitar 84%. Akan tetapi, secara umum, angka kematian bayi perinatal tidak
berkurang secra bermakna, karena banyak dari janin sungsang merupakan bayi
prematur atau memiliki lethal congenital malformation. Seksio sesaria pada janin
imatur atau yang memiliki kelainan kongenital tidak akan meningkatkan peluang
hidup, sehingga pada kasus seperti ini hendaknya cukup dilakukan persalinan
pervaginam.(1)
Perbedaan rute persalinan pada bayi sungsang tampaknya tidak
mempengaruhi angka kematian neonatus. Untuk bayi sungsang dengan berat
badan 2000-3500 gr angka kematian neonatus mendekati nol, bagaimanapun rute
persalinannya. Sedangkan bayi sungsang prematur (25-34 minggu dengan berat
badan 700-2000 gr) serta bayi besar sungsang (berat badan >3500gr) secara
bermaknya hasilnya lebih baik jika persalinannya dengan seksio sesaria. Untuk
bayi prematur, seksio sesaria akan mencegah terjadinya prolaps tali pusat,
tertahannya kepala akibat pembukaan serviks yang masih sebagian dan trauma
lahir. Sedangkan untuk bayi besar, seksio sesaria mencegah terjadinya persalinan
yang lama dan sulit serta ekstraksi sungsang yang traumatik.
(1)
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
22/28
BAB III
TINDAKAN VERSI
Versi adalah tindakan untuk memutar bagian terendah janin menjadi
presentasi kepala (cephalic version) atau menjadi presentasi bokong (podalic
version). Karena cephalic version dilakukan dengan mengubah posisi janin
melalui dinding perut, maka tindakan ini dikenal dengan external cephalic version
(versi luar). Sedangkan podalic version dilakukan dengan mengubah posisi janin
dari dalam uterus maka tindakan ini dikenal dengan internal podalic version. (1)
3.1 Versi luar
Versi luar digunakan untuk penanganan presentasi bokong tunggal atau
janin kembar kedua yang bukan presentasi kepala. Dengan pemilihan pasien yang
tepat, tindakan ini aman untuk janin dan ibunya. Tujuan tindakan ini untuk
meningkatkan proporsi presentasi kepala mensekati cukup bulan, sehingga
meningkatkan peluang persalinan pervaginam. Tindakan ini sebaiknya dilakukan
pada pasien dengan usia kehamilan lebih dari 36 minggu yang belum engage
sehingga risiko reversi spontan berkurang, dan jika terjadi komplikasi, persalinan
pada janin viabel dapat dilakukan. Angka keberhasilan versi luar sekitar 35-85%
dengan rata-rata 60%. Sekali janin dinilai pada presentasi frank breech, biasanya
sulit untuk diubah menjadi presentasi kepala karena ekstremitas bawahnya
bertindak sebagai belatan bagi tubuh. (1)
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
23/28
3.1.1 Indikasi
Pasien yang belum engage pada presentasi bokong tunggal dengan umur
kehamilan minimal 36 minggu dapat dikakukan versi luar. Tindakan ini lebih
berhasil pada multigravida dengan letak lintang. Selama prosedur versi luar, harus
dilakukan pengamatan denyut jantung bayi dan USG. Penggunaan tokolitik untuk
versi luar masih kontroversi. (1)
3.1.2 Kontraindikasi
Kontra indikasi versi luar antara lain janin telah engagement, adanya
oligohidramnion, plasenta previa, anomali uterus, adanya lilitan tali pusat,
kehamilan multipel, ketuban pecah dini, riwayat operasi uterus (termasuk
myomektomi atau metroplasti), dugaan adanya malformafi kongenital atau
abnormalitas janin(termasuk pertumbuhan janin terhambat). (1) Selain itu, versi
luar merupakan kontraindikasi bagi panggul sempit absolute, insersi plasenta pada
dinding anterior, perdarahan antepartum, hipertensi, dugaan disproporsi kepala
panggul, kepala janin defleksi.(4)
3.1.3 Syarat versi luar
Beberapa syarat versi luar antara lain
(4)
:
- Umur kehamilan: untuk letak lintang 34 minggu, sedangkan letaksungsang 36 minggu.
- Pada letak sungsang, bagian terendah janin masih dapat dimobilisasi- Bunyi jantung janin baik
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
24/28
- Ketuban belum pecah- Pada persalinan, pembukaan serviks
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
25/28
3.1.5Teknik versi luarMerupakan suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam rahim yang
dikerjakan dari luar melalui dinding abdomen.
Gambar 11 Versi luar
3.1.6 Versi luar ulangan
- Dilakukan setiap kunjungan antenatal, maksimal 3 kali selama tidak adakontra indikasi
- Dilakukan oleh residen kepala/konsulen- Jika masih gagal dicoba lagi saat pasien masuk dalam persalinan, apabila
syarat terpenuhi
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
26/28
3.2 Versi Dalam (in ternal podalic version)
Versi dalam saat ini jarang dilakukan karena tingginya angak kematian dan
kesakitan ibu dan janin akibat indakan ini. Tindakan ini hanya dilakukan untuk
menyelamatkan nyawa janin kedua dari kehamilan kembar.
3.2.1 Indikasi
Versi dalam hanya alternatif dari seksio sesaria untuk melahirkan janin
dengan cepat pada janin kedua dari kehamilan kembar dengan bukan presentasi
kepala, jika gagal dilakukan versi luar. Jadi tindakan ini terpaksa dilakukan jika
tidak memungkinkan dilakukan seksio sesaria, atau terjadi keadaan yang
mengancam nyawa janin (perdarahan ibu akibat ablasio plasenta, gawat janin,
prolas tali pusat). Tindakan ini hanya dilakukan bila pembukaan serviks telah
lengkap dan ketuban masih utuh. (1)
3.2.2 Kontraindikasi
Versi dalam dikontraindikasikan pada kasus ketuban telah pecah atau
oligohidramnion. Tindakan ini seharusnya tidak dilakukan pada pembukaan
serviks yang belum lengkap atau uterus berkontraksi kuat menekan janin. (1)
3.2.3 Komplikasi
Tindakan versi dalam berhubungan dengan cedera lahir baik pada janin
maupun ibu. Saat prosedur ini masih sering dilakukan (sebelum 1950), sekitar 5%
dari kematian ibu terjadi akibat ruptur uterus dan perdarahan setelah dilakukan
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
27/28
tindakan ini. Tingkat kematian perinatal sekitar 5-25%. Oleh karena itu,
hendaknya tidak melakukan versi dalam bila lebihmemungkinkan dilakukan
seksio sesaria.(1)
3.2.4 Teknik versi dalam
Versi dalam dilakukan dengan cara sebagai berikut(1):
1. Tempatkan pasien pada posisi dorsolithotomi, masukkan tangan ke dalamuterus dari serviks dengan pembukaan lengkap, susuri badan janin hingga
teraba kedua kaki, tarik kedua kaki hingga ke panggul, hingga keluar ke
introitus. Genggam keduanya dengan kuat. Lakukan amniotomi. Lakukan
tarikan dorsal pada kedua ekstremitas bawah hingga kedua kaki lahir lewat
vagina. Selanjutnya lakukan tindakan sesuai total breech extraction untuk
melahirkan badan hingga kepala.
Gambar 12 Versi dalam dilanjutkan ekstraksi
-
7/28/2019 presentasiletak sunsang
28/28
DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham, F; Leveno, K; Bloom, S; Hauth, J; Gilstrap III, L; Wenstrom, K.2005. Breech presentation and delivery. In Williams Obstetrics. 22
ndedition.
New York. McGraw-Hill Companies. p565583
2. Fischer, R. 2009. Breech Presentation. Available inhttp://www.emedicine.com/med/topic3272.htm(di akses tanggal 3 Juni 2009)
3. Krisnandi, S; Mose, J; Effendi, J (editor). 2005. Versi luar. Dalam PedomanDiagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS. Dr. Hasan Sadikin (bagian
pertama). Bandung. Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUP/RSHS. Hal. 34
4. Krisnandi, S; Mose, J; Effendi, J (editor). 2005. Skor Zatuchni - Andros.Dalam Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS. Dr. Hasan
Sadikin (bagian pertama). Bandung. Bagian Obstetri dan Ginekologi
FKUP/RSHS. Hal. 28
5. Krisnandi, S; Mose, J; Effendi, J (editor). 2005. Letak Sungsang. DalamPedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS. Dr. Hasan
Sadikin (bagian pertama). Bandung. Bagian Obstetri dan Ginekologi
FKUP/RSHS. Hal. 9091
http://www.emedicine.com/med/topic3272.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic3272.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic3272.htm