Presentasi Kasus TETANUS

Pembimbing dr. Heppy O, Sp. PD

Annisa Amalia FitrianiG1A212073

Agustika Nur SetiyaniG1A212085

Nama : Tn. K

Umur : 56 tahunJenis kelamin : Laki-lakiStatus perkawinan : MenikahSuku bangsa : JawaAgama : IslamPekerjaan : PetaniAlamat : Kedung Banteng RT 03/RW1

Tanggal masuk : 25 Juni 2013 Autoanamnesis : 4 Juli 2013 Alloanamnesis : 4 Juni 2013

Identitas

Keluhan Utama

Mulut susah dibuka. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan mulut susah dibuka sejak 1 hari yang lalu (24 Juli 2013) sehingga pasien susah bicara dan menelan makanan. Keluhan disertai dengan sakit dan kekakuan otot-otot seluruh tubuh serta demam. Pasien menyangkal keluhan disertai kejang. Pasien mengaku kakinya pernah terluka akibat tertusuk kulit keong sekitar 7 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien menyangkal pernah diimunisasi tetanus.

Anamnesis

Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat mondok : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat mondok : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat kencing manis : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

CommunityPasien tinggal di perkampungan. Rumah satu dengan yang lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan anggota keluarga yang lain, tetangga dan keluarga dekat cukup baik. Pasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Pasien hanya tamatan SD. Pasien sudah menikah. Anggota keluarga pasien lain yaitu istri dan tiga orang anak.

Riwayat Sosial Ekonomi

HomePasien tinggal bersama istrinya saja. Terdapat 2 orang yang tinggal satu rumah dengan pasien, yaitu istri pasien. Ketiga anak pasien telah hidup terpisah dari orangtuanya dan telah berumah tangga Rumah pasien terdiri dari 2 kamar dengan ukuran sedang. Rumah pasien semi permanen, terdapat ventilasi dan jendela. Jendela kamar biasa dibuka setiap hari. Pasien tidur dengan istrinya di kamar. Istri pasien adalah ibu rumah tangga yan sesekali memantu Tn K di sawah.

Occupational   Pasien adalah seorang petani lulusan SD yang bekerja di

sepetak lahan miliknya. Istri pasien adalah ibu rumah tangga yang sesekali turut membantu Tn K di sawah.

Personal habit Pasien mengaku makan sehari teratur 3 kali dengan

menu yang disiapkan oleh istrinya yaitu nasi, sayur, lauk-pauk berupa tahu dan tempe serta jarang memakan daging-dagingan, buah-buahan dan meminum susu. Pasien mengaku porsi makan banyak dan jarang berolahraga. Pasien memasak menggunakan kompor gas.

Keadaan Umum : sedang Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 E4M6V5 BB : 52 kg TB : 163 cm Vital sign - Tekanan Darah : 120/80 mmHg - Nadi : 84 x/menit - RR : 20 x/menit - Suhu : 36,4oC

Pemeriksaan Fisik

Kepala Bentuk : mesochepal, simetris, Risus Sardonicus Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata, tidak rontok Nyeri tekan : (-)Mata Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-) Konjungtiva : anemis (-/-) Sclera : ikterik (-/-) Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor Exopthalmus : (-/-) Lapang pandang : tidak ada kelainan Lensa : keruh (-/-) Gerak mata : normal Tekanan bola mata : nomal Nistagmus : (-/-)

Telingaotore (-/-)deformitas (-/-)nyeri tekan (-/-)

Hidungnafas cuping hidung (-/-)deformitas (-/-)discharge (-/-)

Mulut bibir sianosis (-)bibir kering (-)lidah kotor (-)Trismus (+) ,mulut bisa dibuka + 2 cm.

Leher Trakhea : deviasi trakhea (-)Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)Kelenjar thyroid : tidak membesar JVP : nampak,tidak kuat angkat

DadaParu Inspeksi : bentuk dada simetris,ketinggalan

gerak (-), retraksi (-), jejas (-) Palpasi : vocal fremitus kanan =kiri ketinggalan gerak kanan = kiri Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan

kanan Auskultasi : suara vesikuler sama kanan dan kiri Tidak ditemukan suara tambahan

Jantung

Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V 2 jari medial LMC sinistraPalpasi : ictus cordis teraba di SIC V jari medial LMC sinistra,tidak kuat angkatPerkusi : batas jantung kanan atas : SIC II LMCDBatas jantung kiri atas : SIC II LMCSBatas jantung kanan bawah : SIC V LMCDBatas jantung kiri bawah : SIC V 2 jari medial LMCSAuskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)

Abdomen Inspeksi : datar Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, tes pekak sisi (-), pekak beralih (-) Palpasi : perut papan (+), opistotonus (+), Nyeri

tekan (+) hepar dan lien tidak terabaEkstrimitas Superior : deformitas (-), akral hangat (+/+), edema

(-/-) spasme otot +/+ RF +/+, RP -/- Inferior : deformitas (-),akral hangat (+/+), edema

(-/-) spasme otot +/+; RF +/+ RP -/-

Laboratorium tanggal 26 Juni 2013 (dilakukan di RSMS)Hb : 14,2 gr/dl H Normal : 11,5 – 13,5 gr/dlLeukosit : 6320/l N Normal : 4.500 – 14.500/lHematokrit : 40 % N Normal : 35 % - 45 %Eritrosit : 4,3 juta/l N Normal : 4,0 - 5,2 juta/lTrombosit : 199.000/lN Normal: 150.000 - 450.000/lMCV : 87,6 fL N Normal : 79 - 99 fLMCH : 30,0 pg N Normal : 27 - 31 pgMCHC : 33,3 gr/dl N Normal : 33 – 37gr/dlRDW : 11,4 % N Normal : 11,5 - 14.5 %MPV : 9,7 fL N Normal : 7,2 - 11,1 fL

Pemeriksaan penunjang

Eosinofil : 0,9 % L Normal : 2 – 4 % Basofil : 0,1 % N Normal : 0 – 1 % Batang : 0,00 % L Normal : 2 – 5 % Segmen : 69,3 % N Normal : 40 – 70% Limfosit : 22,8 % L Normal : 25 - 40% Monosit : 7,0% N Normal : 2 – 8

%

Diagnosis Klinis

Tetanus Diagnosis Banding

Meningitis

Diagnosis

Farmakologi IVFD RL 20 tpm Inj. Cefotaxime 2x1 gram Inj. ATS 100.000 IU (50.000 IU IV + 50.000 IU IM)

(Skin test) Inj. Diazepam 10 mg (Drip) Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jamNon Farmakologi Pemberian nutrisi secara parenteral. Fisioterapi

Tatalaksana

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah lengkap : Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit, Trombosit, MCH, MCV, MCHC, hitung jenis leukositElektrolit MonitoringKeadaan umum dan kesadaranTanda vitalPemeliharaan jalan nafasEvaluasi klinis

Prognosis Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Diagnosis kasus pasien ini adalah Tetanus Pengobatan pada Tn K meliputi pemberian

ATS, mengontrol spasme otot, pemeliharaan jalan nafas, pemberian nutrisi yang baik, dan rehabilitasi.

Evaluasi pasien meliputi evaluasi keadaan umum, tanda vital, evaluasi klinis dan pemeliharaan jalan nafas.

KESIMPULAN