PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Muhammad GadeUmur: 16 tahun 8 bulanJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamSuku : AcehAlamat: Kayee Jatoe Kecamatan Bandar Baru PidieNo. CM: 0-83-63-37Tanggal Masuk: 21 November 2011Tanggal Keluar: 28 November 2011

II. IDENTITAS KELUARGAa. AyahNama: Tn. MYHUmur: 49 tahunAgama: IslamPendidikan: SMPPekerjaan: Pedagang

b. IbuNama: Ny. RUmur: 46 tahunAgama: IslamPendidikan: SMAPekerjaan: IRT

III. ANAMNESAA. Keluhan Utama: Buang air besar berwarna hitamB. Keluhan Tambahan: Bengkak di daerah lutut nyeri sendi tangan dan kakiC. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan buang air besar berwarna hitam, yang dirasakan sejak 2 minggu yang lalu konsistensi BAB keras. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut dan nyeri tekan pada perut sejak 4 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan bengkak di daerah lutut. Riwayat demam disangkal. Gusi berdarah disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien telah didiagnosa hemophilia sejak umur 3 bulan

E. Riwayat Penyakit KeluargaAbang sepupu pasien riwayat hemofilia

F. Riwayat pemakaian obatDomperidon, Traukamic acid, Ciproloxacin

G. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :Ibu pasien dalam keadaan sehat selama mengandung, Ibu pasien mengontrolkan kehamilannya ke bidan secara teratur tiap bulannya dan tidak ada kelainan selama pemeriksaan.Pasien lahir secara spontan dengan kehamilan cukup bulan dan ditolong oleh bidan. Pasien segera menangis dengan berat badan lahir 3500 gram Tidak ada kelaianan congenital pada pasien. Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Kakak-kakak pasien juga lahir secara normal. H. Riwayat Pemberian makanan :- Usia 0 - 6 bulan : ASI + nasi pisang- Usia 6 - 12 bulan : ASI + nasi TIM- Usia 12 - 24 bulan : Nasi Lunak- Usia 24 bulan sampai sekarang : Nasi biasa I. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan :- Usia 0 5 bulan: Belajar mengangkat kepala, mengikuti objek dengan matanya.

J. Riwayat Imunisasi :Menurut ibu pasien, riwayat imunisasi belum pernah.IV. PEMERIKSAAN FISIKA.Status Present1. Keadaan umum : Baik2. Kesadaran: Compos Mentis3. Heart rate : 84 x / menit4. Respiratory rate: 20 x / menit5. Temperatur: 36,5 oC6. Panjang badan : 165 cm7. Berat badan sekarang: 37 kg8. Berat badan ideal: 9. Status gizi: BB/U = 37/65 x 100%= 57 % TB/U = 165/175 x 100% = 95% BB/TB = 37/54 x 100%= 69% (Gizi Kurang)* 10. Kebutuhan Cairan:11. Kebutuhan Kalori:12. Kebutuhan Protein:23gr/KgBB/Hari = (23)x5,5Kg =1116,5 gr/hari

B.Status GeneralI. Kulit1.Warna: Sawo matang2.Turgor: Kembali cepat3.Sianosis: (-) Negatif4.Pucat: (-) Negatif5.Ikterus: (-) Negatif6. Parut cacar: (-) Negatif7. Tonus: Baik8. Anemia: (+) PositifII.Kepala1. Bentuk: Simetris 2. Rambut: Hitam,tebal,merata,tidak mudah dicabut3. Wajah: Edema (-)4. Mata : Conj. Pucat (+/+), Sklera Ikterik (-), Cekung (-)5. Telinga: Sekret (-)6. Hidung: Sekret (-)7. Mulut: Bibir: Pucat (-), Sianosis (-), mukosa basah (+) Lidah: Beslag (-) Gigi: (-)III.Leher Inspeksi: Simetris Palpasi: Pembesaran KGB (-)IV.Thorax - InspeksiStastis: Simetris, retraksi (- ), bentuk dada normalDinamis: Pernafasan Thorakal Abdominal

a. Thorax

Thorax depan: Palpasi:

Stem FremitusParu KananParu Kiri

Lap. Paru AtasNormalNormal

Lap. Paru Tengah NormalNormal

Lap. Paru Bawah NormalNormal

Perkusi:Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru AtasSonorSonor

Lap. Paru TengahSonorSonor

Lap. Paru BawahSonorSonor

Auskultasi:Suara Nafas PokokParu Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas vesikuler vesikuler

Lap. Paru Tengah vesikuler vesikuler

Lap. Paru Bawah vesikuler vesikuler

Suara Nafas TambahanParu Kanan Paru Kiri

Lap. Paru AtasRh (-) , wh (-)Rh (-) , wh(-)

Lap. Paru TengahRh (-) , wh (-)Rh (-) , wh(-)

Lap. Paru BawahRh (-) , wh (-)Rh (-) , wh(-)

-Thorax Belakang Palpasi: Stem FremitusParu KananParu Kiri

Lap. Paru AtasNormalNormal

Lap. Paru Tengah NormalNormal

Lap. Paru Bawah NormalNormal

Perkusi:Paru Kanan Paru Kiri

Lap. Paru AtasSonorSonor

Lap. Paru TengahSonorSonor

Lap. Paru BawahSonorSonor

Auskultasi:Suara Nafas PokokParu Kanan Paru Kiri

Lap. Paru Atas vesikuler vesikuler

Lap. Paru Tengah vesikuler vesikuler

Lap. Paru Bawah vesikuler vesikuler

Suara Nafas TambahanParu Kanan Paru Kiri

Lap. Paru AtasRh (-) , wh (-)Rh (-) , wh(-)

Lap. Paru TengahRh (-) , wh (-)Rh (-) , wh(-)

Lap. Paru BawahRh (-) , wh (-)Rh (-) , wh(-)

b.Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat, cardiac bulging (-)Palpasi: Iktus kordis teraba pada ICR IV, 1 cm- linea midclavicula sinistraPerkusi: Batas-batas Jantung :Atas : ICR III sinistraKanan : linea parasternalis dextraKiri :1cm lateral linea midclavicula sinistra Auskultasi: BJ I > BJ II, reguler, bising (-), desah (-)

V.Abdomen Inspeksi: Simetris, Pembesaran (-), Distensi (-)Turgor : kembali cepat Palpasi Nyeri Tekan: positifLien : tidak teraba Hati : tidak teraba Perkusi: Timpani Auskultasi: Peristaltik (N)- Turgor : kembali cepatVI.Genetalia: (+) tidak ada kelainanVII.Anus: (+), tidak ada kelainanVIII.Kelenjar Limfe: Pembesaran KGB (-)IX. Extremitas : Superior Inferior Kanan / Kiri Kanan / Kiri Sianosis - - - - Edema - - - - Ikterik - - - - V.PEMERIKSAAN LABORATORIUMa. Darah Rutin Hb: 5,9 gr/dl Leukosit : 6,1 x 103 /ul LED: 47 mm/jam Trombosit: 448 x 103 /ul Hematokrit: 20% Eritrosit: 3,1 MCV: 65 MCH: 19 MCHC: 29 Eo/Bas/N.btg/N.Seg/Lim/Mo: 5/0/2/39/39/5 Morfologi sel darah tepi: Hipokrom mikrositik, anisopoikilositosis, target sel (-), Kesimpulan : anemia hipokrom mikrositikVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG( - )

VII. RESUMEA. Identitas PenderitaPasien bernama MG, Laki-laki, umur 16 tahun 8 bulan, pendidikan ayah SMP, pekerjaan pedagang, pendidikan ibu SMA, pekerjaan ibu rumah tangga.

B.Anamnesis Pasien datang ke RSUDZA Banda aceh tanggal 21 November 2011 pukul 14.15 WIB dengan keluhan: Buang air besar berwarna hitam 2 minggu Bengkak di daerah lutut (+) Nyeri sendi tangan dan kaki Nyeri perut (+) Gusi berdarah (-) Demam (-) Muntah (-)

C.Pemeriksaan Fisik1. Status PresentKeadaan umum : BaikKesadaran: Compos MentisHeart rate : 84 x / menitRespiratory rate: 20 x / menitTemperatur: 36,5 oCPanjang badan : 165 cmBerat badan sekarang: 37 kgBerat badan ideal: Status gizi: BB/U = 37/65 x 100%= 57 % TB/U = 165/175 x 100% = 95% BB/TB = 37/54 x 100%= 69% (Gizi Kurang)* Kebutuhan Cairan:Kebutuhan Kalori:Kebutuhan Protein:23gr/KgBB/Hari = (23)x5,5Kg =1116,5 gr/hari

2.Status GeneralKulit: Turgor kembali lambat (-)Mata: Cekung (-), air mata (+)Hidung: NCH (-), Sekret (-)Mulut: Mukosa basah (+),lidah beslag(-),karies(-)Leher: Tidak ditemukan kelainanThorax: Simetris (+), retraksi (-) subcostalParu-paru: Ronchi basah kasar (-/-), Wheezing (-/-)Jantung: Tidak ditemukan kelainanAbdomen : Soepel (+), Nyeri tekan (+)Extremitas: Tidak ditemukan kelainan

D. Laboratoriuma. Darah Rutin - Anemia hipokrom mikrositik

E. Pemeriksaan Penunjang ( - ) VIII. DIAGNOSA BANDING1.Melena + HemofiliaIX. DIAGNOSA SEMENTARAMelena + Hemofilia

X. PENATALAKSANAAN1. Suportif Bedrest

2. Medikamentosa IVFD Ringer Laktat15 qtt/i (Makro) Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam Koate 2 vial / 12 jam Transfusi PRC 2 kolf

XI. PROGNOSISQuo ad Vitam : dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN

TanggalVital SignKeluhanPemeriksaan FisikTerapi

29-07-2010Jam 09:00Hari 1KU : SedangKes : CMHR : 100x/iRR : 67 x/iT : 38,3CBBS : 5,5 KgSG : 82%Keb. Cairan : 742,5cc/hariKeb. Kalori : 742,5 Kal/hariKeb. Protein : 16,4-24,6 gr/hari-sesak-batuk-demam

- Mata : Conj.pucat (-/-), Sclera ikterik (-/-)- Hidung : NCH (+/+), secret (-/-)- Mulut : Mukosa basah (+), Faring hiperemis (-), Tonsil hiperemis (-)- Leher : Pembesaran KGB(-)- Thorak : Retraksi (+) intercostal - Pulmo : Ves (/), Rh (+/+), Wh (-/-)- Cor : Bj I > Bj II, Bising (-)- Abdomen : Distensi (-), paristaltik (+), pembesaran hepar (-), lien (-)- Extremitas : Udem (-), sianosis (-)- IVFD Dex 5%Nacl 0,225% 10 gtt/i mikro- Inj Ampicilin 200mg/6jam- Inj.Gentamicin 20 mg/12jam- Nebule combiven 1cc/6 jam

30-07-2010Hari 2 KU : baikKes: CMHR : 108x/iRR : 70x/iT : 38,9CBBS : 5,3 KgSG : 117%Keb. Cairan : 1107 cc/hariKeb. Kalori : 1107 Kal/hariKeb. Protein : 16,4-24,6 gr/hari- sesak- batuk- demam- Mata : Conj.pucat (-/-), Sclera ikterik (-/-)- Hidung : NCH (+/+), secret (-/-)- Mulut : Mukosa basah(+), Faring hiperemis (-), Tonsil hiperemis (-)- Leher : Pembesaran KGB(-)- Thorak : Retraksi (+) intercostal- Pulmo : Ves (/), Rh (+/+), Wh (-/-)- Cor : Bj I > Bj II, Bising(-)- Abdomen : Distensi (-), paristaltik (+), pembesaran hepar (-), lien (-)- Extremitas : Udem (-), sianosis (-)

- IVFD Dex 5%Nacl 0,225% 10 gtt/i mikro- Inj Ampicilin 200mg/6jam- Inj.Gentamicin 20 mg/12jam- Praxion 4 x 1cc- Nebule combiven 1cc/6 jam-Ambroksol 4 mg/8 jam (oral)- Theophilin 20 mg/8 jam oral

16