I Dewa Ayu Silty Iriani11 . 2008 . 149

FK UKRIDA

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. RJenis kelamin : PerempuanTempat tanggal lahir : jakarta, 18 Maret 1981Suku bangsa : IndonesiaStatus perkawinan : Belum menikahAgama : IslamPekerjaan : Pegawai toko Pendidikan : SMUAlamat : Cilincing .

ANAMNESISDiambil dari : Alloanamnesis Tanggal :

25-08-2009 Jam: 10.00 WIB

Keluhan utama :

Pusing seperti melayang sejak 2 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang 2 hari SMRS Os mengeluhkan kepala terasa pusing

seperti melayangdan penglihatan kabur jika berjalan, sehingga Os hanya bisa berbaring hal ini menyebabkannya tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Pusing melayang di rasakan sepanjang hari terus menerus tidak hilang walalupun sudah minum obat sakit kepala yang di beli di warung (panadol). Pusing melayang tetap dirasakan walaupun Os menutup matanya, dan pusing melayang tidak hanya dirasakan ketika di tempat umum / ramai. Tidak ada ganguan pendegaran. Diakui ada mimisan kurang lebih 2x sehari, jumlah darah yang keluar tidak terlalu banyak biasanya mimisan ini akan berhenti sendiri dalam waktu kurangl ebih 5 – 10 menit Os tidak terlalu ingat tepatnya berapa lama waktu mimisannya. Selain itu Os mengaku kadang gusinya berdarah jika sedang menggosok gigi, tidak ada perdarahan di bibir..

Riwayat penyakit sekarang 4 hari SMRS Os mengeluhkan ada nyeri uluhati seperti di tusuk

– tusuk yang tidak menjalar juga mual dan ada muntah. Muntahan berisi makanan yang dimakan kadang hanya berisi cairan, tidak ada darah. Menurut Os sebelum ada nyeri uluhati, mual maupun muntah pola makannya seperti biasa dan Os juga memakan makanan yang biasanya tidak membuatnya mual maupun muntah. Perut terasa kembung dan ada penurunan nafsu makan. Rasa terbakar di uluhati ataupun tenggorokan disangkal, tenggorokan pahit disangkal, perut terasa penuh setelah makan disangkal, merasa kenyang pada saat makan juga disangkal. Os mengaku memiliki riwayat penyakit maag sejak kecil. Demam naik turun sejak 4 hari SMRS terutama pada malam hari tetapi tidak keluar keringat malam dan tidak menggigil,Os tidak meminum obat untuk demamnya.

Os mengaku ada batuk berdahak, dengan riak berwarna putih / kuning tidak ada darah, tidak ada sesak nafas maupun rasa sakit didada saat batuk, tidak ada bunyi mengi pada saat bernafas. Pilek disertai dengan lendir yang berwarna kuning kental.

Riwayat penyakit sekarang 1 minggu SMRS Os mulai merasakan badannya lemas

namun masih bisa di paksakan untuk tetap beraktivitas seperti biasanya, menurut Os dia juga merasa cepat capai mulai dari pagi hari saat baru bangun tidur dan sering kesulitan tidur pada malam hari hal ini menyebabkan konsentrasi Os terganggu dan ada perubahan emosi seperti sering marah – marah. Selain itu timbul juga bercak – bercak merah di wajah terutama daerah pipi, dan sedikit di atas mulut. Bercak – bercak ini menonjol dan keras, tidak ada nanah, tidak gatal dan tidak nyeri bila di tekan. Menurut Os bila lama terkena sinar matahari pada kulitnya muncul bercak kemerahan yang tidak menonjol / mendatar dan ada rasa gatal, rasa gatal pada seluruh tubuhnya ini berpindah-pindah namun karena gatal dan kemerahan itu hilang sendiri Os tidak pernah berobat untuk keluhan tersebut.

Riwayat penyakit sekarang 1 bulan SMRS Os mengeluhkan pegal dan linu di daerah

persendian terutama pergelangan tangan dan lutut, pegal dan linu ini tidak menentu tidak hanya jika Os bekerja berat atau terlalu capai dan bersifat hilang timbul.

Os BAK 4x sehari, dengan jumlah BAK kira-kira 2 ½ gelas per hari (+500cc) berwarna kuning pekat. Os menyangkal adanya sakit pada saat berkemih dan adanya darah pada saat berkemih. BAB Os 1x sehari konsistensi padat, tidak mengandung darah dan lendir berwarna kuning kecoklatan.

Menurut pengakuannya Os memiliki siklus haid teratur kurang lebih 30 hari, lamanya haid 5 hari, jumlah darah normal, tidak disertai rasa nyeri. Pada saat ini Os tidak sedang haid.

Sebelumnya 2 bulan SMRS Os pernah di rawat di RSUD KOJA untuk penyakit Lupus.

Riwayat PenyakitRiwayat Penyakit Dahulu 2 bulan SMRS Os pernah di rawat untuk

penyakit lupus.(+) Cacar air(+) Campak(+) InfluenzaRiwayat keluargaTidak ada keluarga yang menderita sakit

seperti yang dialami Os.

Anamnesis SistemKepala : (+) Sakit kepala Hidung : (+) Sekret (+) Pilek

(+) Epistaksis Mulut : (+) Gusi : berdarah bila gosok gigi

(+) SariawanDada (Jantung / Paru) : (+) Batuk : dengan riak

berwarna putih / kuningAbdomen (Lambung / usus) : (+) Rasa kembung

(+) Mual (+) Muntah (+) Nyeri perutHaid : (+) Haid terakhir : tanggal 11/08/09

(+) Jumlah dan lamanya : tidak terlalu banyak (2 pembalut/hari) seperti biasanya. Lamanya 5 hari.

Ekstremitas : (+) Nyeri sendi

PEMERIKSAAN JASMANIPemeriksaan Umum Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 46 kg IMT : 19,14 Tekanan darah : 120 / 70 mmHg Nadi : 86x / menit Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 20x / menit ;

torakoabdominal Suhu : 37,1oC Keadaan gizi : Normal Kesadaran : Compos mentis Sianosis : Tidak ada Edema umum : Tidak ada Habitus : Atletikus Cara berjalan : Sulit dinilai Mobilisasi : Aktif Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai dengan usia

sebenarnya

Aspek KejiwaanTingkah laku : wajar / gelisah /

tenang / hipoaktif / hiperaktifAlam perasaan : biasa / sedih /

gembira / cemas / takut / marahProses pikir : wajar / cepat /

gangguan waham / fobia / obsesi

Kulit : Pigmentasi malar rash / butterfly rash.

Mata : Konjungtiva anemis +/+Mulut :Ulkus di mukosa mulut, warna

gusi anemisAbdomen : nyeri tekan di regio epigastrika.

LABORATORIUM

Tanggal 25 / 08 / 2009Hb : 5,6 g/dlHt : 16 %Trombosit : 23.000 /uLLeukosit : 5.700 u/L

RINGKASAN

Seorang wanita berusia 28 tahun datang dengan keluhan utama pusing seperti melayang sejak 2 hari SMRS. Os mengeluh pusing melayang sepanjang hari, penglihatna kabur, epistaksis, gusi berdarah.Nyeri epigastrium seperti di tusuk – tusuk yang tidak menjalar, nausea, vommitus 2 x/ hari berisi makanan dan cairan, perut kembung, penurunan nafsu makan, batuk berdahak dengan riak berwarna putih / kuning sejak 4 hari SMRS, demam naik turun terutama malam hari. Riwayat penyakit maag sejak kecil. Pilek dengan lendir yang berwarna kuning kental.Malaise, gangguan tidur, emosi tidak stabil, malar rash, fotosensitifitas sejak 1 minggu SMRSArtritis sejak 1 bulan SMRS. Riwayat pengobatan SLE.PF ditemukan konjungtiva anemis, butterfly rash, ulkus di mokosa mulut, nyeri tekan epigastrium.

Lab : Hb : 5.6 g/dl, leukosit : 5.700/ul, Ht : 16%, Trombosit 23.000 / uL

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Systemic Lupus Erythematosus Dasar diagnosis : Kelainan darah hb 5.6 gr/dL, Trombosit 23.000 Malar rash / butterfly rash Fotosensitivitas Ulkus di mulut Artritis non erosif * 5 dari 11 kriteria diagnosa menurut ACR terpenuhi 2. ISPADasar diagnosis : Demam Batuk kering Pilek dengan lendir yang berwarna putih.3. Dispepsia et causa gastritis kronisDasar diagnosis : Mual Muntah Rasa kembung Nyeri epigastrium

DIAGNOSIS BANDING DAN DASAR DIAGNOSIS BANDING

1.1 Anemia aplastikYang menunjang diagnosis : manifestasi

perdarahan, anemia dan gejalanya (malaise, pusing, penglihatan kabur, pucat)

Yang tidak menunjang diagnosis : Leukosit > 3500 u/L1.2 Idiopatik Trombositopenia Purpuera

Yang menunjang diagnosis : manifestasi perdarahan, trombositopenia, anemia.

Yang tidak menunjang diagnosis : tidak ditemukan adanya ekimosis / petekie / purpura

1.3 Leukemia Granulositik Kronik Yang menunjang diagnosis : manifestasi perdarahan (gusi

berdarah, epistaksis), anemia, trombositopenia, malaise.Yang tidak menunjang : tidak di temukan

adanya splenomegali, tidak ada nyeri pada tulang dada, tidak ada hepatomegali, lelukosit < 50.000 u/L

DIAGNOSIS BANDING DAN DASAR DIAGNOSIS BANDING2.1 Pneumonia Yang menunjang diagnosis : demam, batuk

berdahak disertai riak berwarna kuning kental , pilek dengan lendir berwarna putih.

Yang tidak menujang diagnosis : frekuensi nafas tidak meningkat bila batuk, tidak ada kesulitan bernafas maupun sesak nafas.

2.2 BronkitisYang menunjang diagnosis : batuk

berdahak dengan disertai riak, pilek.Yang tidak menunjang diagnosis : demam.

ANJURAN PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan ANA : untuk menegakan diagnosis SLE

SLE : ANA (+)2. Pemeriksan Anti ds-DNA dan Anti-Sm : untuk

menegakan diagnosis SLE sangat spesifik untuk SLESLE : Anti ds-DNA diatas titer normal, Anti –Sm (+)3. Pemeriksaan urinalisisSLE : proteinuri persisten > 0,5 g/hr atau +3 4. Pemeriksaan analisa morfologi darah tepiSLE : ditemukan sel lupusITP : ditemukan megatrombositLGK : pegeseran ke kiri pada hitung jenis

ANJURAN PEMERIKSAAN

5. Aspirasi sumsum tulang : ITP : sumsum tulang normal dengan

megakariosit normal / sedikit menigkat.Anemia aplastik : sumsum tulang kosong diganti sel

lemak dan retikulosit menurun. Kepadatan seluler sumsum tulang < 20 %.

LGK : keadaan hiperseluler dengan kenaikan magakariosit dan aktivitas granulopoesis.

6. Foto thoraks : melihat kelainan pada paru – paru

7 . Pemeriksaan elektrolit darah8 . Endoskopi : memastikan penyebab dari

dispepsia

RENCANA PENGELOLAANNon medikamentosa

Edukasi kepada pasien dan kelarganya tentang penyakitnya, bahwa SLE sewaktu – waktu dapat kambuh kembali bila tidak patuh terhadap pengobatan.

Hindari paparan langsung sinar matahari karena akan memperberat gejala.

Hindari stres dan trauma fisik. 

Medikamentosa Tranfusi darah / PRC sampai Hb mencapai 10

mg/dlIVFD R-L 1 kolf/24 jam, 6 tetes/menitMetilprednisolon 3 x 1 mg p. oInj ranitidin 2x150mg IVCiprofloxacin 2x500mgParacetamol 3 x500mgOBH

PENCEGAHAN

1. Pencegahan primer : - Memperbaiki pola hidup- Menjaga diri dari trauma fisik maupun kimia.- Hindari obat-obat pemicu SLE (hidralazin,

prokainamid, isoniazid, klorpromazin dan beberapa preparat antikonvulsan )

2. Pencegahan sekunder :- Hindari stress.- Hindari terpapar sinar matahari langsung.3. Pencegahan tertier- Patuhi pengobatan usahakan tidak putus obat.

PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonamAd fungtionam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP Tanggal 26 / 08 / 09S : pusing melayang (+), mual (+), muntah (+) 3x/hari berisi

makanan yang di makan dan air, nyeri uluhati (+), batuk berdahak dengan lendir warna kuning (+), nyeri pada pergelangan tangan dan lutut (+)

O : TD = 110/90 mmHg CA +/+ Nadi = 90x/menit Malar rash (+) Nafas = 24x/menit Ulkus mukosa mulut + Suhu = 37.3 C Nyeri tekan regio epigastrium (+)

Lab : Hb 4.7mg/dL, Ht 18%, Leukosit 5400u/L, Trombosit 9300 u/L

A : D/ SLE DD/ - Anemia Aplastik

- ITP- LGK

P : Tranfusi darah / PRC sampai Hb mencapai 10 mg/dlIVFD R-L 1 kolf/24 jam, 6 tetes/menitMetilprednisolon 3 x 1 mg p. oInj ranitidin 2 x 150mg IVCiprofloxacin 2 x 500mg IVParacetamol 3 x 500mg p.oOBHSaran : periksa Hb,Ht, Trombosit tiap hari. Periksa

ANA dan anti ds-DNA. Analisa morfologi darah tepi. Aspirasi sumsum tulang. Foto thoraks dan endoskopi.