LAPORAN KASUS (LONG CASE)

SKIZOFRENIA TIPE RESIDUAL

Disusun Oleh :

Atrikha Rahma DSP (030.06.038)

Pembimbing :

Dr. Pramudya P, Sp.KJ

Dr. Agus Susanto, Sp.KJ

Dr. Eunice P. Najoan, Sp.KJ

Dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARJO

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Nn. I

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 26 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan terakhir : D3

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Perkawinan : Belum Menikah

Alamat Rumah :

Tanggal masuk RS : 28 Mei 2012

II. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis pada:

- Teman : Senin, 28 Mei 2012, pukul 11.00 WIB

- Ayah : Selasa, 29 Mei 2012, pukul 11.00 WIB

- Kakak : Rabu, 30 Mei 2012, pukul 10.00 WIB

A. Keluhan Utama

Pasien bengong dan tidak bicara sejak ± 1 minggu lalu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poli Psikiatri RSAL Mitohardjo pada tanggal 28 Mei 2012,

pukul 11.00 WIB diantar oleh teman sekerja pasien. Menurut teman pasien, pasien

sering bengong dan tidak bicara sejak ± 1 minggu SMRS. Pasien sulit diajak

berkomunikasi, hanya menunduk dan terdiam saja. Saat diwawancara pasien dapat

duduk tenang, menunduk, tidak banyak bergerak, tidak mau menatap saat

diwawancara. Bila ditanya pasien kurang merespon dan harus diulang lagi

pertanyaannya. Saat menjawab pasien hanya menjawab singkat-singkat atau

terkadang hanya senyum saja.

1

Alloanamnesis (teman) pada tanggal 28 Mei 2012, pukul 11.00 WIB.

Teman pasien mengungkapkan bahwa pasien mulai tampang murung, terlihat

sering bengong dan sulit diajak bicara sejak ± 1 minggu lalu dan mengganggu

perkerjaannya. Menurut temannya, pasien sudah terlihat murung sejak pasien pindah

kembali dari Mabes AL yaitu sekitar 3 bulan lalu. Sejak 3 bulan lalu, pasien sudah

tidak mengkonsumsi obat lagi.

Alloanamnesis (ayah) pada tanggal 29 Mei 2012, pukul 11.00 WIB.

Ayah pasien menceritakan bahwa dari saat kecil, pasien merumakan pribadi

yang tertutup & tidak dekat dengan ayahnya. Pasien juga tidak mempunyai teman

yang banyak. Di lingkungan keluarga, pasien lebih dekat ke kakaknya, dan

dibeberapa kesempatan pasien mengobrol dengan kakaknya. Ayah pasien

menambahkan, bahwa ini bukan kali pertama pasien seperti ini. Menurut ayah

pasien, pasien terlihat murung & banyak diam sejak ± 2 tahun lalu, dan kemudian

dibawa berobat ke Poli Jiwa RSAL. Setelah mulai berobat & mengkonsumsi obat-

obat yang diberikan, pasien mulai kembali bisa bekerja. Setelah bekerja di RSAL

selama 1 tahun, pasien dipindahkan ke Mabes AL lalu bekerja sebagai pegawai

administrasi. Pasien merasa tidak cocok dengan pekerjaan di Mabes AL, hanya

bertahan 3 bulan, lalu minta kembali ke RSAL. Saat sudah kembali ke RSAL, pasien

tampak lebih baik, namun sejak ± 3 bulan terakhir pasien tiba-tiba menjadi enggan

untuk minum obat dengan alasan pasien takut ketergantungan.

Alloanamnesis (kakak) pada tanggal 30 Mei 2012, pukul 11.00 WIB.

Kakak pasien menceritakan ± 3 bulan lalu, pasien pernah bercerita tentang

dirinya bahwa ada seseorang lelaki yang ingin mengenalnya lebih jauh. Akan tetapi

pasien merasa minder dan malu, karena takut apabila lelaki tersebut mengetahui

bahwa pasien pernah berobat kejiwaan. Sehingga pasien menarik diri dan menjauh

dari lelaki tersebut. Kakak pasien menduga bahwa sejak itulah pasien menjadi

enggan untuk minum obat teratur, namun pasien beralasan bahwa minum obat terus

menerus itu tidak baik dan menyebabkan ketergantungan.

2

C. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tidak pernah berobat / dirawat karena gangguan jiwa.

2. Riwayat Gangguan Medik

Tidak ada riwayat gangguan medik.

3. Riwayat Penggunaan Zat

Tidak ada riwayat penggunaan zat

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Lahir cukup bulan, persalinan

normal.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya sejak kecil.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya sejak kecil.

4. Masa Kanak Akhir (pubertas) dan remaja

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pegaulan pasien terlihat ada perbedaan

dengan teman seusianya, pasien lebih pendiam dan tertutup serta sedikit sekali

temannya. Pasien masuk sekolah administrasi dan lulus tanpa masalah / kesulitan

yang berarti.

5. Masa Dewasa

Lulus D3 administrasi.

E. Riwayat Keluarga

Pasien tinggal bersama orang tua dan seorang kakak perempuannya. Ayah

pasien merupan karyawan suatu perusahaan. Ibu pasien sebagai ibu rumah tangga.

Pasien merupakan anak bungsu dari dua bersaudara. Hubungan dengan orang tua

dan kakaknya cukup dekat.

F. Situasi Sekarang

Pasien tinggal bersama orang tua dan kakaknya di Benhill dan pasien tidak bekerja.

3

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Tidak dapat dinilai.

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien berpakaian baju kemeja (baju dinas) dan celana panjang. Selama

pemeriksaan berlangsung, secara umum pasien berpenampilan cukup rapi dan

bersih. Postur pasien tidak membungkuk, pasien memakai jilbab, pasien terlihat

sesuai dengan usianya.

2. Kesadaran

Kuantitatif : Compos mentis

Kualitatif : Berubah

4

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pasien bersikap mutism saat diajak berkomunikasi.

4. Pembicaraan

Hanya lebih banyak diam dan terkadang hanya senyum-sendiri saat dilakukan

anamnesis.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Tidak kooperatif.

B. KEADAAN AFEKTIF (MOOD), PERASAAN EKSPREKSI AFEKTIF

1. Afek : Tumpul

2. Keserasian : Serasi

3. Empati : Tidak dapat diempati

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

1.Taraf Pendidikan, Pengetahuan dan Kecerdasan

a. Taraf pendidikan formal : Tamat D3 Administrasi

b. Taraf pengetahuan Umum : Sulit dievaluasi

c. Taraf kecerdasan : Sulit dievaluasi

2.Daya Konsentrasi

Tidak dievaluasi

3.Orientasi

a. Waktu : Baik

b. Tempat : Baik

c. Orang : Baik

4.Daya Ingat

a. Jangka Panjang : Baik

b. Jangka Pendek : Baik

c. Segera : Baik

5.Pikiran Abstrak

Sulit dievaluasi

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : Tidak ada.

2. Ilusi : Tidak ada

5

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. PROSES BERPIKIR

1. Arus Pikiran

a. Produktivitas : menjawab singkat-singkat

b. Kontinuitas : blocking

c. Hendaya Bahasa : tidak ada

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan Pikiran : Waham (-)

F. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien banyak terdiam dan menunduk saja, tidak menatap saat diajak

berkomunikasi

G. DAYA NILAI

1. Norma Sosial

Sulit dinilai.

2. Uji Daya Nilai

Sulit dinilai karena blocking.

3. Daya Nilai Realitas

Sulit dinilai

H. TILIKAN (INSIGHT)

Tidak merasa bahwa dirinya sakit jiwa

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya. Tidak tampak kesan dibuat-buat dan

mendapat keuntungan dari sakitnya ini.

IV. PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS

6

Tidak dilakukan

V. PEMERIKSAAN FISIK

A. INTERNA

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

B. NEUROLOGI

Tidak ada kelainan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. Karakteristik Simptom

Pada pasien terdapat:

Disorganized Speech : Blocking.

Disorganized Behaviour : -

Negative symptomps : Afek tumpul, anhedonia

B. Disfungsi Sosial dan Pekerjaan

Pasien tidak bekerja secara efektif ± 1 minggu.

C. Durasi lebih dari 6 bulan;

D. Bukan merupakan gangguan skizoafektif dan gangguan mood

E. Bukan merupakan akibat langsung dari penggunaan zat-zat tertentu ataupun oleh

suatu kondisi medis umum

F. Tidak ada riwayat gangguan perkembangan pervasive.

Tidak ada riwayat gangguan autistik atau gangguan perkembangan pervasif.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia residual

Aksis II : -

7

Aksis III : -

Aksis IV : Stessor diduga karena masalah pekerjaan dan minum obat.

Aksis V : Saat diwawancara GAF Scale 70-61

IX. DAFTAR PROBLEMTIKA

Problem Organobiologik : Tidak ada

Problem Psikologik/Perilaku : Tidak ada

Problem keluarga : Tidak ada.

X. PROGNOSIS

Dubia ad malam.

Karena: onset pada usia muda, factor pencetus tidak jelas, premormid tidak baik,

tingkah laku autistic, belum menikah, simtom negative.

XI. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmako

Antipsikosis: Risperidon 2 X 2 mg (p.o) / hari

b. Psikoterapi

Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien, gejala penyakit,

penyebab, proses pengobatan dan resiko kekambuhan (insight orientiated

psikotheraphy) pada keluarga.

Memberikan informasi akan pentingnya pasien minum obat secara teratur dam

pentingnya dukungan keluarga untuk kebaikan pasien.

c. Sosioterapi

Menghimbau keluarga untuk memperhatikan keadaan keseharian pasien

dengan mengajaknya mengobrol. Memberikan perhatian dan bersosialisasi

dengan orang-orang di sekitarnya.

Memberi perhatian dan membuat pasien dalam keadaan nyaman.

Keluarga membantu pasien agar minum obat teratur.

Kontrol rutin dan sesegera mungkin datang ke RS jika melihat ada perilaku

yang aneh.

XII. SARAN

8

Meminum obat dengan teratur

Keluarga ikut dalam proses penyembuhan dan terus memberikan perhatian

terhadap pasien

Keluarga harus mendukung pasien dalam menciptakan suasana nyaman dan tenang

ketika dirumah.

Jika terjadi kekambuhan diharapkan langsung dibawa ke rumah sakit.

FOLLOW UP

Tgl S O A P

29/5/12 Pasien masih susah diajak

bicara dan lebih sering

terdiam dan menyendiri

Afek : tumpul

Kognitif : Blocking,

Mutism

Psikomotor: baik

Skizofrenia Residual Risperidone 2x2mg

p.o

30/5/12 Lebih senang diam dan

menyendiri. Penampilan

masih bersih

Afek : tumpul

Kognitif : Blocking,

Mutism

Psikomotor: baik

Skizofrenia Residual Risperidone 2x2mg

p.o

1/6/12 Mulai bisa disapa dan

sesekali tersenyum,

namun lebih suka diam

dan masih susah diajak

bicara

Pasien senang krn

keluarganya datang dan

ingin pulang untuk

dirawat dirumah saja

Afek : tumpul

Kognitif : Blocking,

Mutism

Psikomotor: baik

Skizofrenia Residual Risperidone 2x2mg

p.o

9