presentasi kasus dr.andy

PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. K

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. Baladewa Kiri no 34 Johar Baru Jakarta Pusat

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Kawin

Tanggal masuk : 01 Januari 2015

Tanggal keluar : 08 Januari 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri Perut seperti kram

Keluhan Tambahan : Mual (+), muntah (+), pusing (+), demam (+)

Riwayat Peny. Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS. Moh.Ridwan Meuraksa dengan keluhan nyeri perut seperti kram di sebelah kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul.dan menjalar ke pinggang terus menerus seperti ditusuk – tusuk. Dan sebelum datang ke rumah sakit, pasien sempat muntah – muntah berisi ampas makanan ± 5x. OS juga mengatakan perutnya terasa seperti mual. Mual dan muntah sudah dirasakan sejak ± 2 minggu SMRS. pasien juga mengeluhkan Pusing (+), Demam (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien sudah berobat ke Puskesmas tetapi hanya diberi obat maag, dan tidak ada perubahan.Saat masuk pasien sedang haid hari ke 4.

Riwayat Peny. Dahulu :

- Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

- Riwayat Diabetes : disangkal

- Riwayat Hipertensi : disangkal

1

- Riwayat Alergi : disangkal.

- Riwayat obat-obatan : disangkal

- Riwayat penyakit Jantung : disangkal

- Riwayat penyakit Maag : disangkal

Riwayat Peny. Keluarga :

Tidak ada dari keluarga yang mempunyai gejala seperti pasien

Riwayat Kebiasaan :

- Riwayat merokok : (-)

- Riwayat minum alcohol : (-)

- Riwayat Olahraga : jarang

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan Gizi : Cukup

Tinggi badan : 168 Cm

Berat badan : 45 Kg

Vital Sign : TD : 130/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 18x/menit

Suhu : 36,8 °C

2

B. Pemeriksaan Khusus

Kepala : Normocephal, rambut warna hitam

Mata : Normal, Konjungtiva Anemis (+/+),

Sklera ikterik (-/-), Pupil Bulat isokor

Refleks Cahaya (+/+)

Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut : bibir lembab, coated tongue (-), faring hiperemis

(-), T1-T2 tenang

Leher : Pembesaran KGB (-),

Pembesaran Kel.Thyroid (-)

Thoraks

Paru

Inspeksi : Dinding dada simetris pada keadaan statis dan dinamis Palpasi : Fremitus taktil/vokal simetris, tidak ada pergerakan

dinding dada yang tertinggal Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat. Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba Perkusi : Jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I – II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Permukaan rata, simetris Palpasi : supel, nyeri tekan (+) sebelah kanan bawah, Hepar dan

Lien tidak teraba adanya pembesaran, Psoas sign (-), Obturatur sign (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomnen Auskultasi : Bising usus ( + ) normal

Ekstremitas : Akral hangat + + , edema - - + + - -

3

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium darah

1 januari 2015

Hematologi

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUANHemoglobin 11,1 11,7 - 15,5 g/dlLeukosit 10,8 3,6 - 11 ribu/µlHematokrit 35 35 - 47 %Trombosit 339 150 - 440 ribu/µl

Kimia darah (fungsi hati)

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUANSGOT/ASAT 368 < 25 U/LSGPT/ALAT 234 < 31 U/L

Urine

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUANRUTINWarna Coklat Keruh Kuning JernihpH 6 4,8 - 7,4Berat Jenis 1015 1015 - 1025Protein Negatif Negatif E.UGlukosa Negatif Negatif E.UKeton Negatif Negatif E.UUrobilinogen Normal NormalBilirubin Positif Negatif E.UDarah Positif Negatif E.UNitrit Negatif Negatif E.ULeukosit Positif Negatif E.USEDIMENEritrosit 3˗5 < 5 /LPBLeukosit 8˗10 < 10 /LPBSilinder Negatif NegatifEpitel Positif PositifKristal Negatif NegatifBarkteri Negatif Negatif

V. RESUME

4

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut seperti kram di sebelah kanan bawah sejak 3 hari SMRS, Nyeri dirasakan hilang timbul.dan menjalar ke pinggang terus menerus seperti ditusuk – tusuk. Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+) sejak 2 minggu SMRS, Pusing (+), Demam(+). Dari pemeriksaan fisik pasien didapatkan Keadaan Umum Tampak Sakit Sedang, Composmentis, Status Gizi Kesan Cukup. Tanda vital T : 130/80 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit, S: 36,8oC,. Status lokalis abdomen nyeri tekan bagian kanan bawah. Dari pemeriksaan penunjang Hematologi didapatkan peningkatan Trombosit, Fungsi hati didapatkan peningkatan SGOT, SGPT, Pemeriksaan urin Bilirubin (+), Darah (+), Leukosit (+).

VI. DIAGNOSIS KERJA

1. Cholelithiasis2. Cholesistitis

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Apendisitis2. Kolitis

VIII. PENATALAKSANAAN

- Non medikamentosa :

promotif yaitu edukasi pada pasien dan keluarga untuk kontrol rutin ke dokter, preventif menjaga pola makan.

- Medikamentosa :

IVFD RL 30 Tpm

IX. RENCANA PEMERIKSAAN

- Laboratorium : gambaran darah tepi dan retikulosit

- Rontgen Thorax

- Konsul dokter Spesialis Mata

X. PROGNOSIS

5

- Quo ad vitam : Dubia ad bonam

- Quo ad functionam : Dubia

XI. Follow-Up

19-02-201 4

Hari perawatan ke-2

2 0-02-201 4

Hari perawatan ke-3

2 1-02-201 4

Hari perawatan ke-4

S Badan lemas, demam, pusing (+), batuk berdahak (+), dahak kadang keluar darah, sakit tenggorokan, nyeri menelan, pucat (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Demam (-),Pusing (-), mata kabur, batuk berkurang (+), dahak (-), kaki terasa baal.

Pandangan mata kabur, batuk berkurang (+), kaki terasa baal di bagian telapak kaki (+/+)

O KU/Kes : TSS/CMTanda-tanda vital :

TD : 130/80 mmHgHR: 80 x/menitRR :18 x/menitSuhu :36,2 0C

Kepala : NormocephaliMata : CA +/+, SI -/-Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-Hidung : sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembabLeher :Pembesaran KGB(-), Faring Hiperemis(+), sekret puithThorax :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler (+/+), Rhonki (-), Wheezing(-).Abdomen : datar, supel,BU(+)normal,turgor kulit cepat <2”,hepar dan lien

KU/Kes : TSS/CMTanda-tanda vital :

TD : 150/90 mmHgHR: 64 x/menitRR : 17 x/menitSuhu : 36,40C

Kepala : NormocephaliMata : CA +/+, SI -/-, penglihatan kabur (+/+)Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-Hidung : sekret (-)Mulut: mukosa bibir lembabLeher :Pembesaran KGB(-), faring hiperemis (-)Thorax :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler (+/+), Rhonki (-), Wheezing(-).Abdomen : datar, supel,BU(+)normal,turgor kulit cepat <2”,hepar dan lien

KU /Kes : TSS/CMTanda-tanda vital :

TD: 130/80 mmHgN: 74 x/menitRR :18 x/menitSuhu :36,3 0C

Kepala : NormocephaliMata : CA +/+, SI -/-, pandangan kaburTelinga : liang telinga lapang, sekret -/-Hidung : sekret (-),Mulut: mukosa bibir lembabLeher :Pembesaran KGB (-)Thorax :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler (+/+),Rhonki (-), Wheezing(-).Abdomen : datar, supel,BU(+)normal,turgor kulit cepat <2”,hepar dan lien tidak teraba

6

tidak terabaEkstremitas : Akral

hangat, CRT < 2”

tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, CRT < 2”, kaki baal (+/+)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”Telapak kaki baal

(+/+)

A 1. Faringitis Bakterial2. Anemia Defisiensi Besi3. DM tipe 2

1. Faringitis Bakterial2. Anemia Defisiensi Besi3. DM tipe 2


P -Nacl 20 tetes per menit

-injeksi lantus 12 unit

-injeksi ceftriakson 2x1gr

-metil prednisolon 2 x 4 mg tablet

-Vit.C 2 x 1 tablet

-Parasetamol 3 x 1 tablet

-Ambroxol 3 x 1 tablet

-Diet bubur 1700 kalori

GDS= 364 mg/dl

-Nacl 20 tetes per menit




-Vit.C 2 x 1 tablet

-Parasetamol 3 x 1 tablet



- metformin 3 x500mg tablet

GDS = 323 mg/dl





-Vit.C 2 x 1 tablet

-Parasetamol 3x 1 tablet



GDS = 132

22-0 1 -201 4

Hari perawatan ke-5

2 3-0 1 -201 4

Hari perawatan ke-6

2 4-0 1 -201 4

Hari perawatan ke-7

S Mata pandangan berkabut, tenggorokan kering

Mata pandangan berkabut, sulit tidur, batuk jarang.

Mata berkabut

O KU/Kes : TSS/CMTanda-tanda vital :

TD : 140/80 mmHgHR: 76 x/menitRR :18 x/menitSuhu :36,3 0C

Kepala :

KU/Kes : TSS/CMTanda-tanda vital :

TD : 150/80 mmHgHR: 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,50C

Kepala :

KU /Kes : TSS/CMTanda-tanda vital :

TD: 140/90 mmHgN: 70 x/menitRR :18 x/menitSuhu :36,2 0C

Kepala :

7

NormocephaliMata : CA -/-, SI -/-,Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-Hidung : sekret (-), NCH (-)Mulut: mukosa bibir lembabLeher :Pembesaran KGB (-)Thorax :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler (+/+), Rhonki (-), Wheezing(-).Abdomen: datar, supel,BU(+)normal,turgor kulit cepat <2”,hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : Akral

hangat, CRT < 2”

NormocephaliMata : CA -/-, SI -/-Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-Hidung : sekret (-), NCH (-)Mulut: mukosa bibir lembabLeher :Pembesaran KGB (-)Thorax :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler (+/+), Rhonki (-), Wheezing(-).Abdomen: datar, supel,BU(+)normal,turgor kulit cepat <2”,hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, CRT < 2”

NormocephaliMata : CA -/-, SI -/-Telinga : liang telinga lapang, sekret -/-Hidung : sekret (-), NCH (-)Mulut: mukosa bibir lembabLeher :Pembesaran KGB (-)Thorax :BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-). SN Vesikuler (+/+), Rhonki (-), Wheezing(-).Abdomen: datar, supel,BU(+)normal,turgor kulit cepat <2”,hepar dan lien tidak terabaEkstremitas : Akral hangat, CRT < 2”

A 1. Faringitis Bakterial2. Anemia Defisiensi Besi3. DM tipe 2



P -Nacl 20 tetes per menit




-Vit.C 2 x 1 tablet








-Vit.C 2 x 1 tablet




- metformin 3 x500mg




-Vit.C 2 x 1 tablet




- metformin 3 x500mg

8

tabletGDS= 136

9

presentasi kasus dr.andy

Documents