presentasi kasus dipersiapkan

Presentasi Kasus Dipersiapkan“Stroke Iskemik”

SYAFIQ HASAN FUTHURI105103003433PembimbingDr. Marwatal Hutadjulu, Sp S

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. U Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 76 tahun, 7 bulan Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Status Perkawinan : Sudah menikah Alamat :Jl. Intan Ujung Rt 001/Rw

02 Pendidikan : Tamat SD Masuk RS : 22 Maret 2009 Pengambilan Data : 31 Maret 2009

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Riwayat pingsan sejak 45 menit sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS).

KELUHAN TAMBAHAN

-

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (1)

Pasien datang dengan keluhan pingsan sejak ± 45 menit sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Sebelumnya, ± 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) saat pasien sedang pergi belanja ke mall Aneka Buana bersama anaknya tiba-tiba tungkai kiri terasa kesemutan, lebih berat dan telapak kaki kiri terasa baal. Bicara pelo(-), mulut mencong(-), suara sengau(-). Pasien masih bisa berdiri sendiri dengan di bantu anaknya. Lalu pasien minum obat (captopril), keluhan pasien agak sedikit berkurang.


2 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS), saat pasien sedang sarapan pagi tiba-tiba pasien pingsan. Pasien pingsan selama ± 45 menit. Setelah sadar, suaranya berubah menjadi sengau, lengan dan tungkai kiri terasa lebih lemas, berat dan baal. Menurut pasien lengan dan tungkai kirinya tidak terasa sakit ketika dicubit.

Mulut mencong(-), mual(+), muntah menyembur atau tanpa didahului mual (-), demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-), penglihatan dobel (-), sering tersedak (-), kesulitan menelan (-).


Riwayat menderita stroke pada tahun 2007 dan ada gejala sisa seperti tungkai kiri rasa kesemutan dan rasa baal.

Saat ini pasien tidak mengeluh apa-apa, mulut mencong(-), bicara pelo(-), suara sengau(-), lengan dan tungkai kiri terasa lemas, berat dan baal disangkal

Pasien merupakan penderita hipertensi yang tidak terkontrol sejak 4 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi sejak 4 tahun yang lalu dan tidak terkontrol Riwayat stroke(+) Penyakit TBC(+), pengobatan selama 9 bulan secara tuntas Diabetes mellitus (-) penyakit jantung (-) Riwayat trauma (-) Riwayat tumor atau keganasan (-) Alergi (-). RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke, penyakit paru (-),

penyakit jantung (-), alergi (-).

PEMERISAAN FISIK (1)

Dilakukan pada tanggal 24 maret 2009KEADAAN UMUM (Tampak Sakit Sedang) Kesadaran : Compos mentis Sikap : Berbaring dan duduk Kooperasi : Kooperatif Keadaan Gizi : Cukup Tekanan Darah : Kanan: 140/90; kiri: 150/90 mmHg Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,8 oC Pernapasan : 20 x/menit GCS : E4M6V5: 15

KEADAAN LOKAL Traumata stigmata : Tidak ada Pulsasi A. Karotis : Reguler-Equal Perdarahan Perifer : Capillary refill time < 2 detik KGB : Tidak teraba pembesaran, nyeri tekan (-) Columna Vertebralis : Lurus di tengah, nyeri tekan (-)

PEMERISAAN FISIK (2)PEMERIKSAAN KEPALA Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

PEMERIKSAAN LEHER JVP : 5-2 cmH2O

PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V dari linea

midclavcula sinistra Perkusi : Batas kanan : di antara linea sternalis dextra Batas kiri : ICS V 1 jari ke medial dari

linea midclavicula sinistra Pinggang jantung : di ICS III pada linea

parasternalis sinistra Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERISAAN FISIK (3)

PEMERIKSAAN PARU Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikular +/+; Ronki -/-; Wheezing -/-.

PEMERIKSAAN ABDOMEN Inspeksi : Buncit (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-) Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen Auskultasi : BU (+) normal.

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

atas: akral hangat (+), edema (-)bawah: akral hangat (+), edema (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (1)

RANGSANGAN MENINGEAL Kaku kuduk : (-) Laseque : >70o/>70o Kernig : >135o/>135o

Brudzinski I : -/- Brudzinski II : -/-

PENINGKATAN TIK

-


SARAF – SARAF KRANIAL N.I

Normosmia/normosmia N.II

Acies Visus : 6/60, 6/60 Visus Campus : Baik D & S Lihat warna : Baik D & S Funduskopi : Normal

N. III,IV dan VI Kedudukan bola mata : Ortoposisi/ortoposisi Pergerakan bola mata : Baik kesegala arah Eksoftalmus : -/- Nistagmus : -/-


N. III,IV dan VI

Pupil- Isokor, bulat, Ø

3mm/3mm- RCL +/+- RCTL +/+- Akomodasi +/+- Konvergensi +/+

N. V- Cab. Motorik

Baik D & S- Cab. Sensorik

o Opthalmicus : +/+

o Maksilaris : +/+o Mandibularis :

+/+


N. VII- Motorik orbitofrontal : +/+- Motorik orbikularis :+/+- Pengecap lidah : +/+ N.VIII- Vestibular : Vertigo -/-,

nistagmus -/-

- Koklear : Tuli konduktif -/-, Tuli perspektif -/-.

N. IX, X- Motorik : Baik D & S- Sensorik : Baik D & S N. XI- Mengangkat bahu : +/+- Menoleh : +/+ N. XII- Pergerakan lidah :

Lidah kontraksi: deviasi(-)Lidah istirahat : deviasi(-)

Atrofi -/-, fasikulasi -/-, tremor -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (5)SISTEM MOTORIK

5555 5555

5555 5555

GERAKAN INVOLUNTER

Tremor -/-, chorea -/-, atetose -/-, mioklonik -/-, tics -/-

TROFIK normotrofik

TONUSNormotonus

SISTEM SENSORIK Propioseptif : baik Ekstroseptif : baik

Ekstremitas atas dan bawah dari proksimal-distal


FUNGSI SEREBELAR Ataxia : (-) Disdiadokokinesis : (-) Jari-jari : baik Jari-hidung : baik Tumit-lutut : baik Rebound : (-)

phenomenon Hipotoni : (-)

FUNGSI LUHUR Astereognosia :

(-) Apraksia :

(-) Afasia : (-)

FUNGSI OTONOM Miksi : Baik Defekasi : Baik Sekresi : Baik

keringat

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (7)REFLEKS FISIOLOGIS Kornea : +/+ Berbangkis : +/+ Faring : + Biceps : +2/+2 Triceps : +2/+2 Radius : +2/+2 Dinding perut : +/+ Otot perut : +/+ Lutut : +2/+2 Tumit :+2/+2 Cremaster : Tidak

diperiksa Sfingter ani : Tidak

dilakukan

REFLEKS PATOLOGIS Hoffman tromer : -/- Babinski : -/- Chaddok : -/- Gordon : -/- Schaeffer : -/- Klonus otot : -/- Klonus tumit : -/-

KEADAAN PSIKIS Intelegensia : Baik Tanda regresi : (-) Demensia : (-)

Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil 22-03-2009

Hasil 24-03-2009

Hematologi

Hemoglobin 11,7-15,5 g/dl 13,3 13,7

Hematokrit 31-45% 41 42

Leukosit 5,0-10,0 ribu/Ul 7,1 6,7

Trombosit 150-440 ribu/Ul 226 304

Eritrosit 3,80-5,20 juta/Ul 4,25 4,32

VER/HER/KHER/RDW

VER 80-100 fl 94,6 96,3

HER 26-34 pg 31,0 31,7

KHER 32-36 g/dl 32,8 32,9

RDW 11,5-14,5 % 13,7 12,4

Hitung Jenis

Basofil 0

Eosinofil 2

Netrofil 50-70% 69 58

Limfosit 20-40% 2,6 34

Monosit 2-8% 5 6

Kimia Klinik

Fungsi Hati

SGOT 0-34 u/l 40 43

SGPT 0-40 u/l 39 39

Protein Total 75%

Albumin 4,22

Globulin 2.50-3.00 g/dl 3,55

Fungsi Ginjal

Ureum darah 20-40 mg/dl 27 25

Creatinin darah 0,6-1,5 mg/dl 0,8 0,8

Asam urat darah 3,9

Diabetes

Glukosa Darah Sewaktu 70-140 mg/dl 163

Glukosa Darah Puasa 80-100 mg/dl 92

Glukosa 2 jam PP 80-145 mg/dl 151

Lemak

Trigliserida <150 mg/dl 157

Kolesterol Total <200 mg/dl 214

Kolesterol HDL 37-92 mg/dl 37

Kolesterol LDL <130 mg/dl 145

Elektrolit

Natrium 135-147 mmol/l 139 144

Kalium 3,10-5,10 mmol/l 3,30 3,70

Klorida 95-108 mmol/l 108 105

PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX LATERAL

Hilus baik Jantung, batas

anterior < 1/3Kesan Foto thorax AP

dan lateral: Jantung: dalam batas

normal. Kalsifikasi arkus aorta

Paru: dalam batas normal

Jantung:

Kalsifikasi arkus aorta CTR <50 %

Paru:

Kedua hilus dan parenkim baik

Corakan bronkovaskular dalam batas normal, sesuai dengan usia

Kedua sinus dan diafragma baik

PEMERIKSAAN CT-SCAN

Kesan:

Infark serebri di basal ganglia kanan, lobus temporalis, frontotemporal bilateral dan korteks lobus frontalis kanan.

RESUME (1)

ANAMNESIS: Pasien, wanita, 76 tahun datang dengan keluhan

pingsan sejak ± 45 menit SMRS. Sebelumnya, ± 3 hari SMRS saat pasien sedang

pergi belanja ke mall Aneka Buana bersama anaknya tungkai kiri terasa kesemutan, lebih berat dan telapak kaki kiri terasa baal.

Bicara pelo(-), mulut mencong(-), suara sengau(-). Pasien masih bisa berdiri sendiri dengan di bantu

anaknya. Lalu pasien minum obat (captopril), keluhan pasien agak sedikit berkurang.

RESUME (2)

2 jam SMRS, saat pasien sedang sarapan pagi tiba-tiba pasien pingsan.

Pasien pingsan selama ± 45 menit. Setelah sadar, suaranya berubah menjadi

sengau, lengan dan tungkai kiri terasa lebih lemas, berat dan baal.

Menurut pasien lengan dan tungkai kirinya tidak terasa sakit ketika dicubit. Mulut mencong(-),mual(+),muntah(-),demam(-), kejang(-).

RESUME (3)

Muntah menyembur atau tanpa didahului, penurunan kesadaran (-), penglihatan dobel (-), sering tersedak (-), kesulitan menelan (-).

Riwayat menderita stroke pada tahun 2007 dan ada gejala sisa seperti tungkai kiri rasa kesemutan dan rasa baal

Saat ini pasien tidak mengeluh apa-apa, mulut mencong(-), bicara pelo(-), suara sengau(-), lengan dan tungkai kiri terasa lemas, berat dan baal disangkal

Pasien merupakan penderita hipertensi yang tidak terkontrol sejak 4 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Hipertensi sejak 4 tahun yang lalu dan tidak

terkontro, Riwayat stroke (+), Penyakit TBC (+) pengobatan selama 9 bulan secara tuntas

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke, penyakit

paru (-), penyakit jantung (-), alergi (-).

RESUME (4)

RESUME (5)

Pemeriksaan Fisik: Status generalis- KU/Kes : TSS/CM, E4M6V5- Tekanan darah : Kanan: 140/90; kiri: 150/ 90 mmHg - Nadi : 88 x/menit- Pernapasan : 20 x/menit- Suhu : 36,8oC - Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-- Leher : KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

JVP 5-2 cmH2O

- Jantung : Dalam batas normal- Paru-paru : Dalam batas normal- Abdomen : Dalam batas normal- Ekstremitas : Dalam batas normal

RESUME (4) Status Neurologis

Pupil : Bulat, isokhor, Ø 3mm/ 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+

TRM : KK (-), >70o/>70o , >135o/>135o Peningkatan TIK : (-) Nervus cranialis: (-) Motorik : (-) Sensorik : (-) Fungsi cerebellar : Baik

& koordinasi Fungsi luhur : Baik Fungsi otonom : Baik Refleks fisiologis : +2/+2 Refleks patologis : -/- Keadaan psikis : Baik

RESUME (5)

Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium: Gangguan fungsi hati, hiperglikemia,

dislipidemia Foto thorax

Jantung: dalam batas normal. Kalsifikasi arkus aorta Pulmo :dalam batas normal.

CT-SCAN

Infark serebri di basal ganglia kanan, lobus temporalis, frontotemporal bilateral dan korteks lobus frontalis kanan.

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis: Hipertensi grade II Diagnosis etiologi: Post stroke Iskemik e.c

suspek trombosis Diagnosis topis: Basal ganglia kanan, lobus

temporalis, frontotemporal bilateral dan korteks lobus frontalis kanan

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa: Neurotam 2 x 1200 mg per oral Brain Act 1 x 500 mg Ascardia 1 x 80 mg Simvastatin 1 x 10 mg Vitamin B6, B12, asam folat Laxadin 2 x CII Betasarc 2 x 20 mg

RENCANA PEMERIKSAAN

Konsul Paru

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonamAd Fungsionam : Dubia ad bonamAd Sanationam : Dubia ad bonam

Tinjauan PustakaSTROKE

Definisi

Suatu keadaan hilangnya sebagian atau seluruh fungsi neurologis(defisit neurologis fokal atau global) yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, yang semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak karena berkurangnya suplai darah(stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara spontan(stroke perdarahan).

EPIDEMIOLOGI

• Di Indonesia, angka prevalensi penyakit stroke pada daerah urban sekitar 0,5% (Darmojo , 1990) dan angka insidensi penyakit stroke pada daerah rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994).

• Sedangkan dari data survey Kesehatan Rumah Tangga (1995) DepKes RI, menunjukkan bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia.

Pada tahun 2025, diperkirakan penderita stroke akan bertambah mencapai satu juta.

Stroke non-hemoragik (stroke iskemi) disebabkan oleh penurunan aliran darah ke otak dan terjadi sekitar 70% dari seluruh stroke

Stroke hemoragik disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak terjadi sekitar 20-25% dari seluruh stroke.

KLASIFIKASI STROKE

Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya Stroke iskemik

Trombosis Emboli

Stroke hemoragikBerdasarkan stadium Transient Ischemic Attack (TIA) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) Stroke in evolution Completed StrokeBerdasarkan sistem pembuluh darah Sistem karotis Sistem vertebrobasiler

PERBEDAAN SH DENGAN SI

Stroke Hemoragik

Stroke Iskemik

Onset Sedang atau setelah aktivitas

Istirahat > aktivitas

Tekanan darah Hampir selalu tinggi

Normal atau tinggi

Kesadaran Menurun Baik

Nyeri kepala +++ ±

Muntah + -

Kejang + -

Kaku kuduk + -

FAKTOR RISIKO STROKE

Tidak Dapat Diubah:- Usia yang meningkat- Jenis kelamin pria- Ras- Riwayat TIA, atau

stroke- Penyakit jantung

koroner- Fibrilasi atrium

Dapat Diubah: Hipertensi DM Merokok Penyalahgunaan alkohol

dan obat Kontrasepsi oral Hiperurisemia Dislipidemia.

GEJALA KLINIK Baal, kelemahan atau kelumpuhan pada wajah, lengan,

atau tungkai sesisi atau kedua sisi dari tubuh. Penglihatan tiba-tiba kabur atau menurun Gangguan bicara dan bahasa atau pengertian dalam

komunikasi Dizziness, gangguan keseimbangan, atau cenderung

mudah terjatuh Kesulitan menelan Sakit kepala yang hebat secara tiba-tiba Derilium atau kesadaran berkabut (sudden confusion)

STROKE ISKEMIK

DEFINISI

Stroke iskemik ialah stroke yang disebabkan oleh penyumbatan lumen pembuluh darah otak oleh trombus atau embolus, perubahan viskositas darah maupun kualitas darah, dan gangguan aliran darah sistemik yang menimbulkan gejala serebral fokal, terjadi mendadak, dan tidak menghilang dalam waktu 24 jam atau lebih.

PATOFISIOLOGI (1)

Trombosis: Angka kejadian ± 25%Kaitan dengan kerusakan lokal dinding

pembuluh darah akibat aterosklerosis.

Stary I lesion: permukaan endotel mengekspresikan suatu molekul adhesi yaitu molekul selektin E dan selektin P, menarik lebih banyak lagi sel polimorfonuklear dan monosit pada ruang subendotel

Stary II lesion: makrofag mulai memfagosit sejumlah besar LDL (fatty streak)

Stary III lesion: karena proses terus berlanjut makrofag pada akhirnya berubah menjadi sel foam (foam cell)

Stary IV lesion: akumulasi lipid di ruang ekstrasel dan mulai bersatu untuk membentuk suatu inti lipid

Stary V lesion: sel otot polos dan fibroblas berpindah membentuk fibroateroma dengan di dalamnya terdapat inti lipid dan lapisan luarnya tertutupi suatu fibrosa (fibrous cap)

Stary VI lesion: ruptur fibrous cap menyebabkan timbulnya trombosis

Stary VII and VIII lesions: lesi stabil, berubah menjadi fibrokalsifikasi (Stary VII lesion) dan akhir terjadi lesi fibrosis dengan banyak kolagen didalamnya (Stary VIII lesion)

PATOFISIOLOGI (2)

Emboli: Angka kejadian ± 75% Disebabkan oleh:

Valvular heart disease (mitral stenosis, mitral regurgitation, rheumatic heart disease)

Intracardiac thrombus along the left ventricular wall (mural thrombus) after anterior myocardial infarction

Atrial fibrillationVentricular or septal aneurysmCardiomyopathies leading to stagnation of

blood flow

3 Lapisan Area yang Berbeda pada Iskemik

DIAGNOSA

AnamnesaPemeriksaan intrinsikPemeriksaan neurologisPemeriksaan penunjang (laboratorium,

EKG, foto thorax, CT-SCAN)

PENATALAKSANAAN (1)

Terapi umum8

Bebaskan jalan napas Menilai pernapasan Stabilisasi sirkulasi penting untuk perfusi organ-organ tubuh

yang adekuat

Terapi khusus8

Reperfusi

Antitrombotik (antiplatelet: aspirin, dipiridamol, tiklopidin, klopidogrel, cilostazol, dan antikoagulan: heparin, LMWH, warfarin)

Pemberian aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam setelah onset stroke dianjurkan untuk setiap stroke iskemi akut.

PENATALAKSANAAN (2)

Pemberian antikoagulan tidak dilakukan sampai ada hasil pemeriksaan imaging memastikan tidak ada perdarahan intrakranial. Terhadap penderita yang mendapat pengobatan antikoagulanperlu dilakukan monitor kadar antikoagulan

Hemoreologik: pentoksifilin rtPA

Neuroproteksi: citicholin, pirasetam, nimodipin

Obat anti hipertensi:

Nitrogliserin, ACE-inhibitor, Ca-antagonis, β-bloker

PENATALAKSANAAN (3)

Gizi:Diet rendah kolesterol/lemak/purin/garam

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, arif, suprohaita, dkk. Kapita Selekta Kedokteran jilid 2. Ed III. Fakultas Kedokteran UI: Media Aesculapius.hal 17

Becker, Joseph U , Charles R Wira, Jeffrey L Arnold. Stroke, Ischemic. Emedicine. Article Last Updated: Oct 9, 2008.

Jauch ,Edward C, Brett Kissela, Brian Stettler. Acute Stroke Management. Emedicine. Article Last Updated: Feb 5, 2008.

Adams and Victor’s. Principles of Neurology. 8th ed. Ropper AH, Brown RH

PERDOSI. Standar Pelayanan Medis (SPM) dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Neurologi.2006. hal17.

RSCM. PANDUAN PELAYANAN MEDIS DEPARTEMEN NEUROLOGI.2005.

Misbach, Jusuf. STROKE Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.hal:2-7,52-53.

presentasi kasus dipersiapkan

Documents