presentasi kasus boyol
TRANSCRIPT
Presentasi Kasus
SEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 2 TAHUN DENGAN DIARE
DISENTRI DAN ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK ET CAUSA DD
DEFISIENSI BESI, INFEKSI
Oleh :
Charina Situmorang G0007051 / F-01-12
Dian Ajeng Atikaningrum G9911112049 / F-15-12
Pembimbing :
dr. M.L. Susi Hariyati, M. Sc., Sp. A.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI/
RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
2012
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. SW
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Tn. WS
Nama Ibu : Ny. W
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Mojosongo Boyolali
Tanggal masuk : 2 Juli 2012
Tanggal keluar : 5 Juli 2012
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
Mencret
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mencret. Mencret
sebanyak 10x/hari warna kehijauan, cairan lebih banyak dibandingkan
ampas, disertai lendir (+), darah (+), dan berbau busuk. Jumlah tiap kali
mencret sekitar ¼-½ gelas belimbing. Pasien tidak mengeluh kesakitan
maupun menangis. Selain itu pasien juga mengalami demam yang
muncul bersamaan dengan mencret, demam sumer-sumer, demam tidak
disertai dengan kejang dan tidak menggigil. Pasien tidak mengeluhkan
batuk maupun pilek. Sejak sakit nafsu makan pasien menurun.
Buang air kecil (BAK) tidak ada keluhan, warna kuning jernih,
sakit saat BAK tidak dikeluhkan, panas saat BAK juga tidak dikeluhkan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat sakit serupa : disangkal
2. Riwayat mondok : disangkal
1
3. Riwayat alergi obat dan makanan : (+) alergi ikan laut
D. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat sakit serupa : disangkal
2. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
E. Riwayat Kebiasaan
Pasien suka bermain tanah, sehabis main tanah pasien jarang cuci
tangan.
F. Riwayat Lingkungan Rumah
Lokasi rumah pasien berdekatan dengan tempat pembuangan
sampah, sumber air minum didapatkan dari sumur di rumah.
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah : baik
Ibu : baik
Saudara : baik
H. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal
Pemeriksaan di : Bidan
Frekuensi :
Trimester I : 3x (sekali perbulan)
Trimester II : 3x (sekali perbulan)
Trimester III : 3x (sekali perbulan)
Keluhan selama kehamilan :
Selama hamil ibu mendapatkan vitamin dan obat penambah darah dari
bidan di puskesmas dan tidak minum obat selain dari puskesmas.
I. Riwayat Kelahiran :
Pasien merupakan anak ke-1, lahir di bidan dengan berat badan
lahir 3200 gram dan panjang 49 cm, lahir secara spontan, langsung
menangis, kebiruan (-), usia kehamilan 9 bulan.
2
J. Status Imunisasi
K. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Berat bayi lahir : 3200 gram
Panjang badan lahir : 47 cm
Berat saat ini : 9 kg
Tinggi badan saat ini: 85 cm
Perkembangan
1. Motorik Kasar
a. Mengangkat kepala : 3 bulan
b. Tengkurap kepala tegak : 4 bulan
c. Duduk sendiri : 6 bulan
d. Berdiri sendiri : 11 bulan
e. Berjalan : 13 bulan
2. Bahasa
a. Bersuara “ahh ahh” : 3 bulan
b. Berkata tidak spesifik : 8 bulan
3. Motorik Halus
a. Memegang benda : 3 bulan
4. Personal Sosial
a. Tersenyum : 2 bulan
b. Mulai makan : 6 bulan
c. Tepuk tangan : 9 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan baik.
3
Jenis I II III IV
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4. Campak
5. Hepatitis B
2 bulan
2 bulan
Lahir
9 bulan
Lahir
-
3 bulan
2 bulan
-
2 bulan
-
4 bulan
3 bulan
-
3 bulan
-
-
4 bulan
-
4 bulan
L. Riwayat Makan Minum Anak
1. Usia 0-6 bulan : ASI, frekuensi minum tiap kali bayi menangis dan
tampak haus. Sehari biasanya lebih dari 8 kali dan lama menyusui 10
menit, gantian kanan-kiri.
2. Usia 6-8 bulan : Bubur nasi 2-3 kali sehari satu mangkuk kecil
dengan diselingi ASI jika masih lapar. Buah pepaya/pisang sekali
sehari satu potong/siang hari.
3. Usia 8-12 bulan : Nasi tim 2-3 kali sehari satu mangkuk kecil
dengan selingan ASI jika bayi masih lapar. Buah pepaya/pisang
sehari dua potong.
4. Usia 1 tahun hingga sekarang : diperkenalkan makanan dewasa
dengan sayur bervariasi dan lauk ikan/ayam/tempe.
M. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien tidak mengikuti program KB
N. Pohon Keluarga
I.
II.
III.
Penderita merupakan anak pertama. Riwayat anak lahir meninggal tidak
ada, riwayat keguguran (-). Ayah dan ibu menikah satu kali.
4
An.SW
An.SW, BB: 9 kg, TB: 85 cm
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Keadaan umum : lemah, tampak sakit sedang
Derajat kesadaran : compos mentis
Status gizi : kesan gizi kurang
B. Tanda vital
Nadi : 88 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
Pernafasan : 24 x/menit, reguler, dalam, tipe thorakoabdominal
Suhu : 37º C (per axiler)
BB : 9 kg
TB : 85 cm
C. Kulit
Warna sawo matang, kelembaban baik, ujud kelainan kulit (-)
D. Kepala
Mesocephal, UUB sudah menutup, tidak cekung.
E. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+/+), air mata
(+/+), pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+).
F. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
G. Mulut
Bibir sianosis (-), mukosa basah (+)
H. Telinga
Sekret (-/-)
I. Tenggorok
Uvula di tengah, tonsil T1-T1, tonsil hiperemis (-), kripte melebar (-),
detritus (-), mukosa faring hiperemis (-)
J. Leher
Bentuk normocolli, trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak
membesar.
5
K. Lymphonodi
Preaurikuler : tidak membesar
Retroaurikular : tidak membesar
Submental : tidak membesar
Submandibular : tidak membesar
Jugularis superior : tidak membesar
Jugularis media : tidak membesar
Jugularis inferior : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar
Cervical posterior : tidak membesar
L. Thorax
Bentuk : normochest, retraksi (-).
Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Fremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (-/-) Suara tambahan (-/-)
Cor :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi :.Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung sulit dievaluasi
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler intensitas normal, bising
(-)
M. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi meningkat
Perkusi : Timpani, pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, turgor
kulit abdomen kembali cepat, undulasi (-).
6
N. Ekstremitas
Akral dingin - - Edema - -
- - - -
Capillary Refill Time < 2 detik
Arteri dorsalis pedis teraba kuat
O. Perhitungan Status Gizi
1. Secara klinis
Kepala : rambut jagung (-), mudah dicabut (-)
Mata : konjungtiva pucat (-/-), cowong (+/+)
Mulut : mukosa basah (+), pucat (-)
Kulit : kulit keriput (-), dermatitis (-)
Dada : iga gambang (-)
Abdomen : lipatan lemak subkutan (-), hepatomegali
(-), splenomegali (-)
Ekstremitas : wasting - - baggy pant (-)
- -
Status gizi secara klinis : gizi kesan kurang
2. Secara Antropometris
Umur : 1 tahun 11 bulan
BB : 9 kg
TB : 85 cm
BB : 9 x 100% = 79,65% -2 SD <BB/U< 0
U 11,3
TB : 85 x 100% = 99,4% -2 SD <TB/U< 0
U 85,5
BB : 9 x 100% = 80 % -3 SD <BB/TB< -2 SD
TB 11,25
Status gizi secara antropometri : gizi kurang
7
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah (2 Juli 2012)
Pemeriksaan 2/7/12 Nilai Rujukan Satuan
Hb 10,5 12,0-16.0 gr/dl
Hct 33 28-42 %
AE 4,40 3.10-4.30 106/uL
AL 89004000-11.000
103/uL
AT 287 150-440 103/uL
MCV 75 80,0-96,0 /um
MCH 24 28,0-33,0 pg
MCHC 32 33,0-36,0 d/dl
Eosinofil 0 1.00-2,00 %
Basofil 0. 0,00-1,00 %
Netrofil 65 18,00-74,00 %
Limfosit 29 60,00-66,00 %
Monosit 6 0,00-6,00 %
IV.RESUME
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mencret. Mencret
sebanyak 10x/hari warna kehijauan, cairan lebih banyak dibandingkan ampas,
disertai lendir (+), darah (+), dan berbau busuk. Jumlah tiap kali mencret sekitar ½
gelas belimbing. Pasien tidak mengeluh kesakitan maupun menangis. Selain itu
pasien juga mengalami demam yang muncul bersamaan dengan mencret, demam
sumer-sumer, demam tidak disertai dengan kejang dan tidak menggigil. Pasien
tidak mengeluhkan batuk maupun pilek. Sejak sakit nafsu makan pasien menurun.
Buang air kecil (BAK) tidak ada keluhan, warna kuning jernih, sakit saat BAK
tidak dikeluhkan, panas saat BAK juga tidak dikeluhkan.
Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat kelahiran normal, dengan
usia kehamilan 9 bulan dan berat saat lahir 3200 gram. Riwayat pemeliharaan
postnatal baik. Riwayat imunisasi lengkap. Pada pemeriksaan tanda vital dalam
8
batas normal. Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata cekung/cowong (+/+). Pada
pemeriksaan status gizi dengan menggunakan Z-score didapatkan gizi kurang.
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan Hb, AE, AT, AL, an Hct
dalam batas normal.
V. DAFTAR MASALAH
A. Anamnesis
1. Mencret
2. Demam sumer-sumer
3. Nafsu makan menurun
B. Pemeriksaan Fisik
1. Mata cekung/cowong
2. Gizi kurang
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Diare Disentri
2. Anemia hipokromik mikrositik
3. Gizi kurang
VII. DIAGNOSIS KERJA
1. Diare Disentri
2. Anemia hipokromik mikrositik
3. Gizi kurang
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Diet nasi lauk 920 kkal/hari
2. IVFD RL 12 tpm
3. Zinc syr 3 x 1 cth
4. Oralit ad libitum
5. Kotrimoxazole 2 x 1 cth
6. L Bio 2 x 1 sachet peroral
9
IX. PLANNING
1. Pemeriksaan feces
X. MONITORING
1. KU/VS/4 jam
2. BC/D/8 jam
3. Analisis diet
XI. EDUKASI
Edukasi kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh pasien dan
edukasi supaya lebih memperhatikan kebersihan pasien. Anjuran untuk mencuci
tangan dengan sabun setiap kali habis bermain tanah.
FOLLOW UP PASIEN
Follow up DPH I (3 Juli 2012) DPH II (4 Juli 2012)
S Demam (-) Batuk (+)↓, pilek (-), mual (-), muntah (-),
makan (+), minum (+), BAB (+), lendir (+), darah (-),
BAK (+)
Demam (-) Batuk (+)↓, dahak (+), pilek (-), mual (-),
muntah (-), makan (+), minum (+), BAB (+) ampas >
cair, lendir (+), darah (-), BAK (+)
O Tampak lemah, composmentis Tampak baik, composmentis
Tanda Vital HR : 120 x/menit
RR : 28 x/menit
t : 36,8oC (per axiler)
HR : 120 x/menit
RR : 26 x/menit
t : 36,3oC (per axiler)
Kepala Mesocephal Mesocephal
Telinga Sekret (-/-) Sekret (-/-)
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (2 mm/2 mm), reflek cahaya (+/+), mata cekung
(+/+)
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (2 mm/2 mm), reflek cahaya (+/+), mata
cekung (-/-)
Hidung Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
MulutMukosa basa Mukosa basah (+), sianosis (-) Mukosa basa Mukosa basah (+), sianosis (-)
ThoraxRetraksi (+) Retraksi (-)
Cor :Ictus cordis tidak tampak, IC tidak teraba, BJ I-II
intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan
(-/-)
Retraksi (+ Retraksi (-)
Cor :Ictus cordis tidak tampak, IC tidak teraba, BJ I-
II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan
(-/-)
Abdomen Supel, Dinding perut // dinding dada, pekak alih (-),
hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali cepat,
Supel, Dinding perut // dinding dada, pekak alih (-),
hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali cepat,
10
peristaltik (+) meningkat. peristaltik (+) meningkat.
Ekstremita
s
Akral dingin (-)
Edema (-)
CRT < 2 detik
ADP teraba kuat
Akral dingin (-)
Edema (-)
CRT < 2 detik
ADP teraba kuat
Asessment Diare disentri
Anemia mikrositik hipokromik
Gizi kurang
Diare disentri
Anemia mikrositik hipokromik
Gizi kurang
Terapi IVFD RL 12 tpm
Zinc syr 3 x 1 cth
Oralit ad libitum
Kotrimoxazole 2 x 1 cth
L Bio 2 x 1 sachet peroral
Zinc syr 3 x 1 cth
Oralit ad libitum
Kotrimoxazole 2 x 1 cth
L Bio 2 x 1 sachet peroral
Candish 4 x 1 cc peroral
Bila BAB cair > ampas → infus RL 12 tpm
Plan - -
Follow up DPH III (5 Juli 2012)
S Demam (-) Batuk (+)↓, pilek (-), mual (-), muntah (-),
makan (+), minum (+), BAB (+) ampas > cair, lendir
(-), darah (-), BAK (+)
O Tampak baik, composmentis
Tanda Vital HR : 122 x/menit
RR : 26 x/menit
t : 36,7oC (per axiler)
Kepala Mesocephal
Telinga Sekret (-/-)
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (2 mm/2 mm), reflek cahaya (+/+), mata cekung
(-/-)
Hidung Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
MulutMukosa basa Mukosa basah (+), sianosis (-)
ThoraxRetraksi (+) Retraksi (-)
Cor :Ictus cordis tidak tampak, IC tidak teraba, BJ I-II
intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo: Suara dasar vesikuler (+/+), Suara tambahan
(-/-)
Abdomen Supel, Dinding perut // dinding dada, pekak alih (-),
hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali cepat,
peristaltik (+) normal.
Ekstremitas Akral dingin (-)
11
Edema (-)
CRT < 2 detik
ADP teraba kuat
Asessment Diare disentri
Anemia mikrositik hipokromik
Gizi kurang
Terapi Zinc syr 3 x 1 cth
10. Oralit ad libitum
11. Kotrimoxazole 2 x 1 cth
L Bio 2 x 1 sachet peroral
Candish 4 x 1 cc peroral
Plan -
12