PRESENTASI KASUS

Laki – laki 60 Tahun dengan Acute Coronary Syndrome (ACS) dan Hipertensi Grade II dengan Komplikasi Congestive Heart Failure (CHF)

Disusun Oleh:

Delita Safira Dana

030.09.060

Dokter Pembimbing :

dr.Sunarto, Sp.PD; dr. Nurmilawati, Sp.PD; dr. Said Baraba, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KARDINAH TEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JULI 2013

LEMBAR PENGESAHAN

Laki – laki 60 Tahun dengan Acute Coronary Syndrome (ACS) dan Hipertensi Grade II dengan Komplikasi Congestive Heart Failure (CHF)

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi

Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Kardinah

Kota Tegal

Telah diajukan dan dipresentasikan

Pada Tanggal : Agustus 2013

Tempat : RSUD Kardinah

Tanggal Revisi : Agustus 2013

Telah Disetujui oleh:

Dosen Pembimbing / Penguji

dr.Wasril, Sp.JP

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur : 60 tahun

Alamat : Sumur Panggang, Margadana

Pekerjaan : Pengangguran

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 30 Juni 2013

No.RM : 699403

II. ANAMNESIS

Dilakukan berdasarkan auto dan alloanamnesis dengan anak pasien, Tn. N, 27 tahun, tanggal 02

Juli 2013, di bangsal Rosella RSUD Kardinah Tegal pukul 07.45 WIB

Keluhan Utama : Sesak napas sejak 30 menit SMRS

Keluhan Tambahan : Batuk, nyeri dada, mual, tidak nafsu makan, badan terasa lemas, pusing

berputar, nyeri kepala dan tengkuk.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSUD Kardinah dengan keluhan sesak napas.

Sesak muncul mendadak sejak 30 menit SMRS saat pasien sedang tertidur hingga pasien

terbangun karena sesak tersebut. Sesak dirasa semakin bertambah berat dan tidak berkurang saat

pasien duduk. Pasien juga mengaku bahwa sesak disertai dengan batuk kering.

Selain sesak, pasien juga mengaku mengalami nyeri dada. Nyeri dada dirasakan ± 4 hari

SMRS. Nyeri dada muncul setelah pasien melakukan aktivitas ringan seperti naik tangga dan

tidak berkurang bila pasien beristirahat. Durasi nyeri dada dikatakan kurang lebih 30 menit.

Nyeri dada terasa seperti ditindih beban berat dan tidak dapat ditunjuk dengan jari. Pasien

mengatakan bahwa nyeri menjalar ke puggung, bahu kiri, rahang dan bagian ulu hati. Nyeri dada

disertai dengan keringat dingin. Pasien juga merasa akhir-akhir ini jadi cepat lelah dan

membatasi aktivitas fisik.

Pasien juga mengeluh mual sejak 2 hari SMRS namun adanya muntah disangkal. Pasien

mengaku sering mengalami pusing seperti berputar sejak 4 hari SMRS serta nyeri pada kepala

dan tengkuk. Sebelum dirawat di bangsal, pasien sudah dirawat di ICU selama 1 hari.

Pasien mengatakan BAK lancar, warna kekuningan, BAB lancar, warna normal. Pasien

menyangkal adanya nyeri pada tempat lain seperti perut atau persendian. Riwayat demam

disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- 1 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dengan keluhan serupa di Rumah Sakit lain dan

dirawat selama 9 hari. Pasien didiagnosis mengalami penyakit jantung.

- Riwayat hipertensi yang diketahui kurang lebih 1 tahun , sejak tahun 2012, obat yang

biasa digunakan adalah captopril.

- OS menyangkal memiliki riwayat kencing manis ataupun sakit maag.

- Riwayat penyakit TB paru, penyakit hati, keganasan, disangkal.

Riwayat Keluarga

- Ayah OS memiliki riwayat hipertensi.

- Di keluarga OS tidak ada yang mengalami penyakit serupa

- Riwayat kencing manis disangkal

- Riwayat Penyakit jantung disangkal.

Riwayat Kebiasaan.

- OS mengaku seorang perokok berat. Sudah merokok lebih dari 10 tahun, sebanyak 2

bungkus per hari.

- OS Sangat suka makan gorengan dan makanan yang asin

- OS jarang berolahraga dan jarang melakukan aktivitas di luar rumah karena sudah tidak

bekerja.

- OS mengaku bila tidur biasa menggunakan 2 bantal.

- Riwayat minum alkohol disangkal, NAPZA disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

- Pasien dahulu merupakan seorang petani, namun sudah tidak bekerja lagi sejak kurang

lebih 2 tahun yang lalu. Pasien mempunyai satu orang istri dan 3 orang anak yang tinggal

bersama dalam satu rumah. Istri pasien tidak bekerja dan pengobatan pasien ditanggung

oleh Jamkesmas.

Riwayat Alergi

- Alergi makanan disangkal.

- Alergi obat disangkal.

III. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum tanggal 02 Juni 2013 jam 08.00 secara autoanamnesis.

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang, tampak Lemas

Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4.V5.M6

Tanda Vital : TD : 180/110 mmHg

Nadi : 124 x/menit, Regular, isi dan tegangan cukup, equalitas sama

RR : 35 x/menit, irama teratur, abdomino-torakal, kuss-maul (-),

Cheyne stroke (-)

T : 36,5oC per axille

BB : 75 kg

TB : 170 cm

IMT : 25,95 m2/kg

Kesan Gizi : Overweight

Status Generalis

Kepala

Mata

Hidung

Telinga

:

:

:

:

bentuk mesochepal, warna rambut hitam, uban (+), lurus (+), distribusi merata

(+), rontok (-), alopesia (-), mudah dicabut (-).

alis rata (+/+), oedem palpebra superior (-/-), hordeolum (-/-), kalazion (-/-),

entropion (-/-), ektropion (-/-), ptosis (-/-), trikiasis (-/-), sclera ikterik (-/-),

konjungtiva pucat (-/-), hiperemis (-/-), pupil isokor (+/+), diameter pupil (2/2)

mm , reflek cahaya (+/+), lensa jernih (+), gerak bola mata (N), strabismus (-),

nistagmus (-).

nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-), secret (-/-), perdarahan (-/-), mukosa

hidung hiperemis/pucat (-/-), sianosis (-/-).

deformitas daun telinga (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),

sekret (-/-), tuli (-/-).

Mulut

Leher

:

:

bibir kering (-), pucat (-), sianosis (-), lidah kotor (-), tepi hiperemis(-), tremor (-),

karies gigi (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), faring hiperemis (-), tonsil (T1/T1).

JVP 5+4 cmH2O, deviasi trachea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran

kelenjar limfonodi (-)

Thoraks : Inspeksi : Dinding dada kanan kiri simetris statis dan dinamis, scar (-).

Paru : Anterior

dextra sinistra

Inspeksi simetris statis & dinamis = simetris statis & dinamis

Palpasi vocal fremitus kanan (N) = vocal fremitus kiri (N)

Perkusi redup pada bagian basal paru = redup pada bagian basal paru

Auskultasi

Suara Dasar vesikuler = vesikuler

Suara tambahan ronkhi (+) ronkhi (+)

Wheezing (-) = Wheezing (-)

Paru : Posterior

dextra sinistra

Inspeksi simetris statis & dinamis = simetris statis dan dinamis

Palpasi vocal fremitus kanan (N) = vocal fremitus kiri (N)

Perkusi redup pada bagian basal paru = redup pada bagian basal paru

Auskultasi

Suara Dasar vesikuler = vesikuler

Suara tambahan ronkhi (+) ronkhi (+)

Wheezing (-) = Wheezing (-)

Gbr. Paru Bag. Depan Gbr. Paru Bag. Belakang

rhonki rhonki

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

: Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS V 3 cm lateral garis midklavikularis kiri,

thrill(-).

: Perkusi : Batas kanan : ICS V, linea parasternal dextra

: Batas kiri : ICS V, 3 cm lateral dari garis midklavikularis dengan

bunyi redup

: Batas atas : ICS III, linea sternalis sinistra

: Pinggang : Cekung

Kesan : Cardiomegali.

: Auskultasi : Suara dasar : S1-S2 murni, regular, nadi 124 x/menit.

Suara tambahan : murmur (-), gallop (-).

Mitral : M1>M2, regular (+)

Trikuspid :T1>T2, regular (+)

Aorta : A1<A2, regular (+)

Arteri Pulmonalis : P1<P2, regular (+)

Abdomen -

-

:

Inspeksi : Dinding perut buncit (+), protuberant (-), jaringan parut (-),

striae (-)

Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), frekuensi 6 x/menit.

Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-) regio epigastrium, massa (-),

ballotemen ginjal (-/-), Hepar teraba (-), Lien teraba (-).

Perkusi : Timpani keempat kuadran abdomen (+), nyeri ketok

costovertebra (-/-), pekak alih (-) pekak sisi (+) normal.

Inguinal : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstrimitas Superior Inferior

Dekstra/sinistra Dekstra/sinistra

Pitting oedema (-/ -) (-/ -)

Sianosis (-/ -) (-/ -)

Ikterik (-/ -) (-/ -)

Kekuatan otot (5/ 5) (5/ 5)

Klonus (-/ -) (-/ -)

Caoillary refill < 2 detik / < 2 detik < 2 detik / < 2 detik

Petekie (-/ -) (-/ -)

Refleks fisiologis +N/+N +N/+N

Reflek Patologis (-/ -) (-/ -)

Kekuatan otot (5/ 5) (5/ 5)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang dilakukan tanggal 30/06/13

1

2.

Darah rutin

Kimia Darah

:

:

Leukosit 8,9 10^3/ul, Hb 14,3 g/dl, Eritrosit 4,5 10^6/ul, Ht 37.6%, MCV

84,5 unit, MCH 29,9 pcg MCHC 34,4 g/dl, PLT 219 10^3/ul, Neutrofil

90,6% (↑), Limfosit 25,4%, Monosit 15,5% (↑), Eusinofil 0% (↓),

Basofil 0,7%, LED 1 jam 29 mm/jam (↑), LED 2 jam 71 mm/jam (↑)

GDS 135 mg/ dL, Bilirubin Total 1,21 (↑), Bilirubin Direk 0,32 (↑),

SGOT 220.2 unit/liter (↑), SGPT 252.2 unit/liter (↑), Ureum 14 mg/dl,

Kreatinin 0,76 mg/dl, HbsAg negative

Pemeriksaan penunjang dilakukan tanggal 17/06/13

1. Kimia Darah : G2PP 178 mg/dL, GDP 112 mg/dL, Kolesterol Total 238 mg/dL (↑),

HDL 49 mg/dL (↓), LDL 152 mg/dL (↑), TG 161 mg/dL (↑)

3. Sero Immunologi : IgM Anti HAV postif

4.

EKG : Irama sinus, Sinus Takikardia Heart Rate > 10 QRS, kompleks regular,

QRS di I (+) dan QRS di aVF (+)

V. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Demam

2. Mual

3. Nyeri perut sebelah kanan

4. Nyeri Dada

5. Batuk kering

6. Kepala pusing berputar

7. Pegal pada tengkuk

8. BAK berwarna gelap

9. Konstipasi

10. Tidak nafsu makan

11. Badan pegal-pegal

12. Badan terasa lemas

13. Ictus cordis ICS V 1cm lateral digaris midklavikularis kiri.

14. BMI meningkat 24,97 m2/kg

15. Tekanan darah 150/100 mmHg

16. Leukosit menurun 2,8 10^3/ul

17. Monosit meningkat 15,5%

18. Eosinofil menurun 0%

19. LED 1 jam meningkat 29 mm/jam

20. LED 2 jam meningkat 71 mm/jam

21. SGOT meningkat 220.2 unit/liter

22. SGPT meningkat 252.2 unit/liter

23. Kolesterol Total meningkat 238 mg/dL

24. HDL menurun 49 mg/dL

25. LDL 152 mg/dL

26. TG 161 mg/dL

27. IgM Anti HAV >400 U/mL

VI. DAFTAR MASALAH

AKTIF

1. Hepatitis A

2. Hipertensi Grade II

3. Dyslipidemia

4. Obesitas Grade I

PASIF

VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Problem 1 : Hepatitis A

- Assement :

o Etiologi: Virus Hepatitis A (HAV)

o Komplikasi: Gagal hati fulminan

- Initial Plan

o Dx :

Lab darah lengkap

Tes fungsi hati

Pemeriksaan serologi HbsAg dan IgM anti HAV

o Tx :

Bedrest

Infuse Ringer Laktat 20 tpm

Lyparin: 3x1 tab

Sanmol:3x1 tab

Mx :

o Observasi keadaan umum dan kesadaran

o Observasi Tanda Vital (Tekanan darah, Nadi, Pernapasan, Suhu) per 12 jam

- Ex:

o Penjelasan mengenai komplikasi penyakit kepada pasien dan keluarganya

o Edukasi agar pasien kontrol ke dokter dan minum obat secara rutin

2. Problem 2 : Hipertensi Grade II

- Assesment : HHD, Retinopati Hipertensi

- Initial Plan

Dx:

EKG, Echocardiography (Echo), funduskopi.

Tx :

HCT : 1x1 amp IV (12,5mg)

Acetensa (Losartan): 1x1 tab

Divask (Amlodipine) : 1x10 mg

KSR 1x1 tab

Mx :

Observasi Tanda Vital per 12 jam : Tekanan Darah

Ex:

OS minum obat teratur, diberitahukan agar tidak menghentikan

pengobatan secara tiba-tiba karena ditakutkan terjadi rebound

fenomena.

Kontrol Hipertensi berkala, sebelum obat habis harus ke

dokter.

Diet Rendah garam <2000 mg/hari

Kurangi BB sampai ideal.

Olahraga setelah dipulangkan dari rumah sakit dengan teratur,

dianjurkan selama 150 menit per minggu, latihan aerobic sedang

atau 90 menit per minggu dengan latihan aerobik berat. Latihan di

bagi 4x seminggu. Dengan tujuan menurunkan berat badan dan

gaya hidup sehat.

Edukasi komplikasi kepada pasien dan keluarga.

3. Problem 3 : Obesitas Grade I

- Assessment :

o Obesitas, PJK, Reanamnesis Pola Makan

- Initial plan :

o Diagnosis :

BMI

Re – anamnesis pola makan dan aktivitas sehari-hari

o Terapi : Diit

Sesuai terapi problem 2

Asupan gizi sesuai dengan kebutuhan agar tercapai berat badan ideal

Konsul ahli gizi

o IPMx :

Monitor Berat Badan 1 minggu sekali

Monitor tanda vital : nadi, suhu, rr, Tekanan darah

o IPEx :

Diet gizi seimbang yang disesuaikan dengan kebutuhan kalori pasien

Olahraga secara teratur seperti problem 2

Edukasi pasien mengenai daftar bahan makanan yang baik untuk

menurunkan berat badan.

4. Problem 4 : Dislipidemia

- Assement: PJK, Fatty Liver.

- Initial Plan

Dx:

USG Abdomen, Thread Mill Test

Tx :

Simvastatin 1x10mg/hari

Diit mengikuti problem 2

Mx :

Observasi Tanda Vital/ 12 jam

Ex:

OS Minum obat kolestrol teratur sesuai dosis

Cek up berkala per bulan untuk profil lipid

Diet rendah lemak jenuh, tinggi lemak HDL. Lemak HDL dapat

diambil dari konsumsi ikan laut dalam seperti salmon. Dapat juga

dari suplemen omega 3

Olahraga , dianjurkan selama 150 menit per minggu, latihan

aerobic sedang atau 90 menit per minggu dengan latihan aerobik

berat. Latihan di bagi 4x seminggu. Dengan tujuan menurunkan

berat badan sampai ideal dan gaya hidup sehat.

Kontrol penyakit penyerta seperti hipertensi, DM, dll.

Penjelasan mengenai komplikasi penyakit.

VIII. PROGNOSIS

•Ad Vitam : Dubia Ad Bonam

•Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

•Ad Fungtionam : Dubia Ad Bonam