Presentasi Kasus

Presentasi KasusKepaniteraan klinik ilmu penyakit dalam RSAU 2013Presentasi KasusIDENTITASIDENTITASNama: Tn. H MIDENTITASNama: Tn. H MJenis Kelamin: Laki-lakiIDENTITASNama: Tn. H MJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamIDENTITASNama: Tn. H MJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamNo CM: 096619IDENTITASNama: Tn. H MJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamNo CM: 096619Umur: 46 thIDENTITASNama: Tn. H MJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamNo CM: 096619Umur: 46 thPekerjaan : MiliterIDENTITASNama: Tn. H MJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamNo CM: 096619Umur: 46 thPekerjaan : MiliterMasuk Rumah sakit : 06 mei 2013IDENTITASNama: Tn. H MJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamNo CM: 096619Umur: 46 thPekerjaan : MiliterMasuk Rumah sakit : 06 mei 2013Ruang perawatan: GarudaANAMNESAAutoanamnesa dan Alloanamnesa terhadap pasien dan istri pasien tanggal 07 mei 2013 pukul 12.15Riwayat Perjalanan Penyakit2 hari SMRS1 hari smrs2 thn yang lalu06 mei 2013PEMERIKSAAN FISIKKesadaran: Compos Mentis GCS = E4 V5 M6 Keadaan umum:Tampak sakit sedang, LemasTanda VitalNadi: 80 x / menitSuhu: 36,7 oC, diperiksa di axillaPernafasan: 26 x / menitTek.darah: 130/80 mmHgLeher:KGB Retroauricular, Submandibular, Submental, Supraclavicula tidak teraba membesar.Pergerakan leher terbatasPEMERIKSAAN PENUNJANG TanggalPemeriksaanHasilNilai normal06-05-2013H2TL: HbLeukositHtTrombositFungsi HatiSGOTSGPTFungsi GinjalUreumCreatininGDS14,5790045165.000

461,1337511 16 g/dl5000-10000 /ul40-48 %150.000 400.000 / ul

< 31u/l< 40 u/l

10 50 mg/dl0,9 - 1,3 mg/dl< 110 mg/dlRESUMEPasien laki-laki umur 46 tahun datang dengan keluhan kaku pada leher bagian belakang dan pergerakan leher juga terbatas. Pasien juga mengeluhkan adanya lemas dan sesak. Pasien juga mengeluhkan suka terbangun pada malam hari karena buang air kecil dan mengakui mendapat pengobatan OHO sejak 2 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan laju pernapasan 26x/menit dan kaku pada otot leher dan pergerakan leher juga terbatas.Pemeriksaan Lab tgl 06-06-2013GDS: 375 mg/dlDIAGNOSIS KERJAMuscle Spasme regio coliDM type IIObs. dyspneuRENCANA PEMERIKSAAN

Pemeriksaan analisa gas darahKeton darahElektrolit darahCek GDS ulang tiap 6 jamKonsul ahli jantung dan ahli syaraf

PENATALAKSANAANDiet DMU : 46 thBBa : 75 kgTB : 165 cmBBi : 58,5 kg

Perhitungan BMR = 30 kkal x 58,5 kg = 1.755 kkalKoreksi Umur = 10% x 1.755 kkal = 175,5 kkal - 1.579,5 kkalAktifitas = 20% x 1.579,5 kkal = 315,9 kkal + 1.895,4 kkalSDA = 10% x 1.895,4 kkal = 189,54kkal + 2.084,94 kkalMakan pagi (07.00) = 25% Energi total = 25% x 2.084,94 = 521,235 kkalSepiring lontong sayurSnack pagi (10.00) = 10% Energi total = 10%x 2.084,94 = 208,494 kkalSatu porsi puding pepayaMakan siang (13.00)= 30%Energi total = 30%x 2.084,94 = 625,482 kkalSatu porsi makanan lengkapSnack sore (16.00) = 10% Energi total = 10%x2.084,94 = 208,494 kkalSatu mangkuk sop buah Makan malam (19.00)= 25%Energi total = 25% x 2.084,94= 521,235 kkalSatu porsi makanan lengkapFarmakologiIVFD NaCl 0,9% 1kolf / 8jamO2 4 LPMCeftriaxon inj 2 x 1 gr (skin test)Myonal 3x1 tabOMZ 2 x 1 ampulNeurobion 5000 1x1 ampul drippAntasida 3 x C IPROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonamAd fungsionam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonamANALISA KASUSMuscle spasme regio coliAnamnesa :Pasien datang dengan keluhan nyeri pada bagian leher bagian belakang sejak 2 hari SMRS. Pasien mengaku sulit untuk menggerakkan kepala kekiri dan kekanan. Leher dan pundak terasa kaku untuk digerakkan.

Pemeriksaan Fisik :Pada pemeriksaan fisik didapatkan otot otot leher dan bahu tegang dan pergerakan terbatas. Tanda rangsang meningeal tidak ditemukan Penatalaksanaan :

Pada pasien ini diberikan edukasi tentang keluhan pada lehernya dan diberikan obatmyonal 3x1 tab omz 2x1 amp IVAntasida 3x I Cdan di konsulkan ke ahli NeurologyDM type 2AnamnesaPada pasien ini ditemukan pasien suka terbangun dari tidurnya pada malam hari karena ingin buang air kecil. Mengaku telah didiagnosa dengan dm type 2 sejak 2 tahun yang lalu, dan mengaku rutin meminum obat OHO berupa metformin dan glibenklamid. Riwayat penyakit keluarga yang memiliki penyakit DM.Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan GDS, didapatkan hasil 375 mg/dl Metformin 500mg 3x1Novorapid 3x 10 ui sebelum makanLanctus 1x8 unit malam hari pada pukul 22.00 wibGDN2PP direncanakan 2x semingguObs. DyspneuAnamnesis Pasien mengatakan sesak.dan dari pemeriksaan fisik didapatkan laju pernapasan sebanyak 26x/menit.

Penatalaksanaan Pemberian O2 4 LPMRencana Pemeriksaan Analisa Gas DarahDan dikonsulkan ke ahli JantungFollow Up tglSubjectObjectAsassmentPlaning06-05Leher terasa kakuLemasSesakMual Td :140/90mmHgN : 78x/mntRR : 18x/mntS : AfebrisLab : Hb : 14,5Ht : 45L : 7900Tr : 160000GDS : 375Ur/Cr : 46 / 1,13Na : 133K : 2,6Cl : 106Muscle spasmeDM type IIObs. dyspneuIVFD NaCl 0,9% 1kolf / 8jamO2 4 LPMCeftriaxon inj 2 x 1 gr (skin test)Myonal 3x1 tabOMZ 2 x 1 ampulNeurobion 500 1x1 ampul drippAntasida 3 x C ItglSubjectObjectAsassmentPlaning07/05Bila duduk dan berdiri berdiri leher terasa kakuLemas berkurang Td :140/90mmHgN : 78x/mntRR : 18x/mntS : AfebrisLab :Hb :15,2Ht : 45 Tr : 152000L : 7900GDS : 298329225Ur/Cr :28 / 1,04Chol : 266Muscle spasmeDM type IIObs. DyspneuDislipidemiaIVFD NaCl 0,9% 1kolf / 8jamO2 4 LPMCeftriaxon inj 2 x 1 gr (skin test)Myonal 3x1 tabOMZ 2 x 1 ampulNeurobion 500 1x1 ampul drippAntasida 3 x C INovorapid 3x 10 ui sebelum makanLanctus 1x8 unit malam hari pada pukul 22.00 wibGDN2PP direncanakan 2x semingguKonsul NeurologytglSubjectObjectAsassmentPlaning08-05Leher masih terasa kakuTd :130/90mmHgN : 80x/mntRR : 22x/mntS : AfebrisLab :Hb : 15,4Ht : 46Tr : 169000L : 6800GDS : 331Muscle spasmeDM type IIObs. DyspneuDislipidemia IVFD NaCl 0,9% 1kolf / 8jamO2 4 LPMCeftriaxon inj 2 x 1 gr (skin test)Myonal 3x1 tabOMZ 2 x 1 ampulNeurobion 500 1x1 ampul drippAntasida 3 x C INovorapid 3x 10 ui sebelum makanLanctus 1x8 unit malam hari pada pukul 22.00 wibtglSubjectObjectAsassmentPlaning09-05Keluhan berkurangTd :140/90mmHgN : 78x/mntRR : 18x/mntS : AfebrisLab :Hb :4,9Ht : 44Tr : 161000L : 6200GDS : 338289261223 pk 22.00Muscle spasmeDM type IIDislipidemiaIVFD NaCl 0,9% 1kolf / 8jamO2 4 LPMCeftriaxon inj 2 x 1 gr (skin test)Myonal 3x1 tabOMZ 2 x 1 ampulNeurobion 500 1x1 ampul drippAntasida 3 x C INovorapid 3x 10 ui sebelum makanLanctus 1x8 unit malam hari pada pukul 22.00 wibtglSubjectObjectAsassmentPlaning10-05Keluhan (-)Td :140/90mmHgN : 78x/mntRR : 18x/mntS : AfebrisLab :Hb : 15,4Ht : 45Tr : 161000L : 7900DM type IIDislipidemiaMetformin 500mg 3x1Simvastatin 20mg 0-0-1Aspilet 1x1Neurodex 1x1Captopril 12,5mg 1-0-1OS boleh pulang kontrol ke poli PD dengan hasil lab