presentasi kasus

Presentasi KasusCedera Kepala

SMF Neurologi RSUD Dr SoedarsoFakultas Kedokteran UNTAN

Pontianak

ANDARI PUTRI WARDHANI ( I11110053)

Nama : Nn. S Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 16 tahun Pekerjaan : Pelajar Alamat : Jl. Adi Sucipto, Gg.

Dermawan Agama : Islam Nomor RM : 984172 Masuk RS : 6 September 2014

Identitas Pasien

Cedera kepala setelah mengalami kecelakaan

lalu lintas ±1 jam SMRS.

Keluhan Utama

± 1 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada pagi hari (6/9/2014), pasien mengendarai motor bersama temannya, tabrakan terjadi antara motor dengan motor dari arah yang berlawanan. Menurut pengakuan pasien, saat jatuh pasien menggunakan helm. Pasien terjatuh ke sebelah kanan dan kepalanya membentur badan jalan.

Setelah kecelakaan, pasien tidak sadar, kemudian pasien dibawa ke RSUD Dr. Soedarso. Saat tiba di IGD RSUD Dr Soedarso pasien masih belum sadar. Keluar darah dari telinga kanan (+), muntah (+). Pasien juga mengalami luka memar di kepala sebelah kanan, luka lecet di wajah kanan, punggung tangan kanan dan kaki kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk ke bangsal pada sore harinya.

Saat ini, pasien mengeluh nyeri kepala di sebelah kanan, nyeri di bagian wajah kanan dan merasa mual.

Riwayat Penyakit Sekarang

Hipertensi : disangkal DM : disangkal Trauma kepala : disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

Riwayat Pengobatan

Riwayat Kebiasaan

Merokok (-), minum alkohol (-), minum kopi (-)

Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis, GCS 15,

E4V5M6 Sikap : baik, kooperatif TD : 130/90 mmHg Nadi : 84x/menit Pernafasan : 20x/menit Suhu : 36,2°C

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

Mata : OD/OS : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), discharge (-/-)

Hidung : Insp: tidak ditemukan kelainan (sekret (-/-), deviasi septum (-)

Telinga : Sekret (-), bekuan darah di meatus auricularis (+)

Mulut : Faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar, lidah lembab tidak sianosis

Leher : Trakea di tengah, toroid membesar (-), pembesaran KGB (-),

Wajah : Tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan Fisik

Jantung : Insp : sikatrik (-), Ictus cordis tidak terlihat

Palp : Ictus cordis teraba

Per : Tidak ada pembesaran jantung

Aus : S1, S2 normal, Suara tambahan bunyi jantung (-)

Thoraks/Paru

: Insp : Bentuk thoraks normal, pergerakan dinding dada simestris kanan-kiri, penggunaan otot bantu pernapasan (-)

Palp : Fremitus vokal kanan = kiri

Per : Sonor kanan = kiri

Aus : Bunyi napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik

Abdomen : Insp : Bentuk datar, simetris, massa/benjolan (-), tidak ada bekas luka/sikatrik, tidak ada venektasi

Palp : Otot dinding abdomen tegang (-), nyeri tekan (-)

Perk : timpani di seluruh kuadran abdominal, kecuali di daerah pekak hati, pembesaran hati (-), pembesaran limpa (-)

Ausk : Bising usus normal di seluruh kuadran

Ekstremitas

: Atas : Akral hangat, capillary refill < 2 detik

Bawah

: Akral hangat, capillary refill < 2 detik

Kulit : Warna kecoklatan, Turgor kulit baik, Sikatrik (-)

GCS 15, E4M6V5 , pasien kooperatif Orientasi, jalan pikiran, daya ingat kejadian baru

dan lama, dan kemampuan bicara baik Menilai cara berjalan tdl, gerakan involunter (-) Kepala : luka memar di kapitis dekstra Leher : sikap statis, gerakan memalingkan

kepala ke kiri dan ke kanan baik.

Vertebra : dbn Kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal (-)

Status Neurologik

Status Neurologik

Motorik 555 555 555 555

Tonus N N N N Atrofi - - - -

Sensorik: - Ekstremitas atas: baik - Ekstremitas bawah: baik Refleks fisiologis: Bisep (++/++)

Trisep (++/++) Patella (+/+) Achilles (+/+)

Refleks patologis: Hoffman-Tromner (-/-) Babinsky (-/-) Oppenheim (- /-)

Otonom : gangguan BAK (-), gangguan BAB (-)

Status Neurologik

Pemeriksaan Nervus Kranialis

Nervus kranialis Kanan Kiri

N.I : Daya pembau Normosnomia Normosnomia

N.II : Daya Penglihatan Baik BaikN.III : Ptosis - -

Gerakan mata ke medial

Baik Baik

Gerakan mata ke atas Baik Baik Gerakan mata ke bawah

Baik Baik

Ukuran pupil 3 mm 3 mmBentuk pupil Bulat BulatReflek cahaya direk + +Reflek cahaya indirek + +Starbismus divergen - -


N.IV : Gerakan mata ke lateral bawah

Baik Baik

Strabismus konvergen

- -

N.V : Menggigit Baik Baik Membuka mulut Baik BaikSensibilitas muka Baik Baik Refleks kornea Baik Baik Trismus - -

N.VI : Gerakan mata ke lateral

Baik Baik

Starbismus konvergen

- -


N.VII : Kedipan mata Baik BaikLipatan naso-labial Baik Baik Sudut mulut Baik Baik Mengerutkan dahi Baik Baik Menutup Mata Baik Baik Meringis Baik Baik Mengembungkan pipi Baik BaikDaya kecap lidah 2/3 depan

Tidak dinilai

Tidak dinilai


N.VIII : Mendengar suara berbisik

Baik Baik

Mendengar detik arloji Tidak dinilai Tidak dinilai

Tes Rinne - +

Tes Swabach + +

Tes Weber + +

N.IX : Arkus faring Tidak dinilai Tidak dinilai

Daya Kecap lidah 1/3 belakang

Tidak dinilai Tidak dinilai

Refleks muntah Tidak dinilai Tidak dinilai

Sengau - -

Tersedak Tidak dinilai Tidak dinilai


N.X : Denyut nadi Normal Normal

Arkus faring Normal Normal Bersuara Baik Baik Menelan Baik Baik

N.XI : Memalingkan kepala Baik Baik Sikap Bahu Baik BaikMengangkat Bahu Baik BaikTrofi otot bahu - -

N.XII : Artikulasi Baik Baik Tremor lidah - -Menjulurkan lidah Baik BaikTrofi otot lidah - -Fasikulasi lidah - -

GCS E4V3M5

Kesadaran: somnolen TD: 140/80 mmHg Muntah (+) Ottorhea (+) pada liang telinga kanan

Hasil Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik di IGD (6-9-

2014)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (06/09/2012)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Darah Rutin

Leukosit 14,8 K/μL 4-12

Hitung jenis

Granulosit 9,8 K/μL 2-8

Limfosit% 27,4 % 25-50

Hb 12,3 g/dL 11-17

Hematokrit 38 % 40-54

Eritrosit 4,52 M/ µL 4-6,2

MCV 84,1 fL 80-100

MCHC 32,4 g/dL 31-35,5

RDW 11,4 % 10-16

Trombosit 400 K/uL 150-440

MPV 6,6 fL 6,5-11

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Natrium 106,2 Mmol/l 135-155

Kalium 3,5 Mmol/l 3,6-5,5

Kalsium 8,1 mg/dL 8,1-10,4

Klorida 113,5 Mmol/l 95-108

Pemeriksaan Laboratorium (06/09/2012)

Pemeriksaan Radiologi (CT Scan Kepala)

EDH minimal di regio temporal dekstra Hematoma subgaleal Fraktur temporolateral dekstra

Interpretasi

Nn. S mengalami cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas: tidak sadar ±30 menit muntah otorrhea vulnus di wajah kanan, punggung tangan

kanan dan kaki kanan.

Resume

Pemeriksaan fisik:• Compos Mentis• Gangguan fungsi luhur otak (-)• Parese N. Kranialis (-) • Motorik dan sensorik ekstremitas baik• Refleks fisiologis (+)• Refleks patologis (-)• Gangguan saraf otonom (-)

Pemeriksaan Radiologi (CT scan) : Abnormal

Resume (2)

Diagnosis klinisCefalgia pasca trauma, otorrhea, vulnus.

Diagnosis topisIntrakranial.

Diagnosis etiologisCedera Kepala Sedang

Diagnosis bandingCedera Kepala Berat

Diagnosis

Tatalaksana

MEDIKAMENTOSA NON MEDIKAMENTOSA

• Injeksi Ceftriaxon 1 gram IV

• Injeksi Ranitidin 2x1 amp IV

• Injeksi Piracetam 3 gram 2x1 amp IV

• Injeksi Citicholin 2x1 amp IV

• Terapi cairan IV (Ringer Laktat)

• Inf Manitol • Injeksi Tramadol 50mg,

Ketorolax 10mg, Ondansentron 8mg.

• Penjelasan kepada pasien dan keluarga

• Memberikan dukungan dan edukasi pasien

• Tirah baring dan pencegahan dekubitus

• Perawatan luka• Kateterisasi

Rencana Pemeriksaan Lanjutan :Pemeriksaan fungsi pendengaran pasien (konsul ke dokter spesialis THT).

Tatalaksana

Quo ad vitam : Bonam Quo ad functionam : Bonam Quo ad sanantionam : Bonam

Prognosis

Pembahasan

Cedera berati luka atau jejas. Cedera bisa timbul akibat gaya

mekanik tetapi bisa juga karena gaya non-mekanik. Menurut Brain Injury Assosiation of America (2006), cedera

kepala ialah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

Cedera kepala lebih sering terjadi daripada cedera tulang belakang. Lebih dari 80% penderita cedera yang datang ke ruang emergensi selalu disertai dengan cedera kepala. Sebagian besar penderita cedera kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.

Cedera kepala dapat melibatkan setiap komponen kepala yang ada, mulai dari bagian terluar (SCALP) hingga bagian terdalam (intrakranial).

Cedera Kepala

A merupakan aponeuresis galea, lapisan terkuat berupa fascia yang melekat pada tiga otot yakni m. Frontalis, m. Occipitalis dan m. Temporoparietalis.

L adalah loose aerolar tissue atau jaringan areolar longgar yang mengandung vena emissary yang merupakan vena tanpa katup, menghubungkan SCALP, vena diploica dan sinus vena intrakranial. Hematom pada lapisan ini disebut subgaleal hematom, merupakan hematom yang paling sering ditemukan setelah terjadi cedera kepala. Hematoma ini dapat diresorbsi sendiri dan tidak memerlukan aspirasi karena tingginya resiko infeksi.

P adalah pericarnium.

S merupakan skin atau kulit yang sifatnya tebal dan mengandung rambut serta kelenjar keringat maupun kelenjar sebacea.

C merupakan connective tissue atau jaringan subkutis. Jaringan ini merupakan jaringan ikat lemak yang memeiliki septa-septa, kaya akan pembuluh darah terutama di atas galea. Sebagian besar serabut saraf sensorik kulit kepala terdapat pada lapisan S dan C.

Trauma pada SCALP meliputi: Abrasi (ekskoriasi) berupa luka yaang terbatas pada

lapisan S Laserasi, luka yang telah melebihi ketebalan S, dapat

mencapai tulang tanpa disertai pemisahan lapisan SCALP.

Kontusio, berupa memar pada SCALP, bisa disertai hematoma seperti subgaleal hematoma dan cephal hematoma.

Avulsi, yaitu luka SCALP yang disertai denga pemisahan lapisan SCALP, biasanya terjadi pada lapisan L.

Kecelakaan lalu lintas Jatuh dari ketinggian Kekerasan Cedera olahraga Cedera akibat kerja Lain-lain

Etiologi Cedera Kepala

Translasi• Akselerasi

Bila kepala yang bergerak kesatu arah tiba-tiba mendapat gaya yang kuat searah dengan gerakan kepala maka kepala akan mendapat percepatan (akselerasi) pada arah tersebut

• DeselerasiBila kepala bergerak dengan cepat ke satu arah tiba-tiba dihentikan oleh suatu benda, misalnya kepala menabrak tembok maka kepala tiba-tiba akan terhenti gerakannya. Kepala mengalami deselerasi (perlambatan) secara mendadak.

Rotasi• Bila tengkorak tiba-tiba mendapat gaya mendadak,

misalnya pada bagian depan (frontal) atau pada bagian belakang (oksipital), maka otak akan terputar pada “sumbu”nya.

Patofisiologi

Kranium dapat dianggap sebagai kotak tertutup

dengan tekanan dalamnya yang tidak boleh berubah-ubah. Pada cedera kepala, lonjakan tekanan intrakranial yang terjadi dalam milidetik sehingga mekanisme kompensasi untuk menurunkan tekanan intrakranial belum sempat bekerja. gerakan cepat yang terjadi secara mendadak dinamakan akselerasi. Penghentian akselerasi secara mendadak dinamakan deakselerasi. Kepala yang jatuh mengalami akselerasi, dan deakselerasi terjadi pada waktu kepala terbanting ke tanah atau lantai. Pada waktu akselerasi berlangsung, terjadi dua kejadian, yakni akselerasi tengkorak ke arah dampak dan pergeseran otak ke arah yang berlawanan dengan arah dampak primer.

Patofisiologi

Cedera kepala dapat dibagi ke dalam 3 kelompok berdasarkan

beratnya cedera yang terjadi, yaitu:a) Cedera kepala ringan :- GCS>13- Tidak terdapat kelaina pada CT scan otak- Tidak memerlukan tindakan operasi- Lama dirawat di RS<48 jamb) Cedera kepala sedang :- GCS 9-13- Ditemukan kelainan pada CT scan otak- Memerlukan tindakan operasi untuk lesi intrakranial- Dirawat di RS setidaknya 48 jamc) Cedera kepala berat : bila dalam waktu 48 jam setelah trauma, nilai GCS <9

Klasifikasi

Perdarahan EkstraduralPerdarahan ini lebih lazim disebut dengan epidural hematoma (EDH) yang berarti adanya penumpukan darah di antara dura dan tabula interna. Paling sering terletak di dareh temporal dan frontal. Sumber perdarahan biasanya laserasi cabang arteri meningea oleh fraktur tulang, walaupun kadang-kadang dapat berasal dari vena atau diploe. Perdarahan IntraduralPerdarahan intradural mencakup perdarahan subdural, subarachnoid, intraserebral, intraserebelar, basal ganglia dan intraventrikuler.

Perdarahan Intrakranial

Di ruang potensial antara tabula

interna dan duramater. CT Scan akan tampak area hiperdens. Bila ditolong segera pada tahap dini →

prognosisnya sangat baik → berkaitan langsung dengan status neurologis penderita.

EDH

Merupakan cedera yang tidak merobek lapisan kulit,

namun menyebabkan pembuluh darah pada lapisan jaringan ikat longgar bawah kulit kepala pecah akan menyebabkan akan terkumpulnya darah.

Keadaan ini menyebabkan adanya penonjolan keluar pada kepala.

Hematom ini paling sering dijumpai pada kasus cedera kepala.

Dalam penanganannya dianjurkan untuk segera memberi kompres dingin pada lokasi benjolan. Selain itu, untuk hematoma sub galeal yang relatif kecil, tidak dianjurkan untuk melakukan intervensi, karena kelainan akan hilang dengan sendirinya setelah beberapa hari.

Hematoma Subgaleal

Survei Primera. Jalan napas. Memaksimalkan oksigenasi dan ventilasi. b. Pernapasan. Pernapasan dinilai dengan menghitung laju

pernapasan, memperhatikan kesimetrisan gerakan dinding dada, penggunaan otot-otot pernapasan tambahan, dan auskultasi napas pada kedua aksila.

c. Sirkulasi. Resusitasi cairan intravena yaitu cairan isotonik seperti Ringer Laktat atau Normal Saline (20ml/kg berat badan). Jika pasien syok, transfusi darah 10-15 ml/kg berat badan harus dipertimbangkan.

d. Defisit Neurologis. Status neurologis dinilai dengan menilai tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. Tingkat kesadaran dapat diklasifikasikan menggunakan GCS.

e. Kontrol pemaparan/lingkungan. Semua pakaian harus dilepas sehingga semua luka dapat terlihat. Jika terjadi hipotermia, hangatkan pasien dengan selimut atau alat pemancar panas, dapat juga diberikan cairan intravena yang dihangatkan sampai 39⁰C.

Penatalaksanaan

Secondary Survey• Anamnesis• head to toe examination

Penatalaksanaan

Pada kasus ini, berdasarkan autoanamnesis dan

alloanamnesis, diketahui pasien, berinisial Nona S, usia 16 tahun mengalami cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas antara motor dengan motor. Pasien saat itu mengenakan helm. Akibat kecelakaan tersebut, pasien tidak sadar dan muntah. Selain itu pasien juga mengalami luka di bagian wajah, tangan dan kaki.

Pasien tidak mengalami amnesia, disorientasi atau kelemahan pada sisi tubuhnya. Riwayat kejang post traumatik juga disangkal.

Pembahasan Kasus

Saat ini, pasien mengeluhkan nyeri kepala dan

mual. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tingkat kesadaran adalah compos mentis (GCS 15). Motorik dan sensorik ekstermitas atas dan bawah baik dan tidak dijumpai adanya defisit neurologis.

Hasil laboratorium masih berada dalam batas normal, kecuali pada darah rutin menunjukkan adanya peningkatan granulosit dan WBC. Hal itu dapat terjadi pada pasien yang mengalami trauma atau cedera.

Pembahasan Kasus (2)

Pada CT scan terdapat lesi masa, yakni

hematom subgaleal dan hematom epidural (EDH).

Otorrhea pada pasien, merupakan indikasi adanya fraktur dasar tengkorak dan penderita harus dirawat dengan observasi khusus→ bedakan antara hematom akibat cedera langsung atau fraktur basis kranii → pada pasien → akibat cedera langsung


Pasien didiagnosis mengalami cedera kepala

sedang. Terapi yang diberikan berupa terapi non-

medika mentosa dan medikamentosa. Terapi medikamentosa meliputi pemberian manitol 20%, TKO, ranitidine, neuroprotektan.


Pemberian infus manitol berguna untuk

menurunkan TIK, Tramadol dan ketorolaks sebagai analgetik dan NSAID, Ondansentron untuk menghilangkan gejala mual muntah, sedangkan ranitidine digunakan untuk mengatasi efek samping dari penggunaan NSAID yang dapat menimbulkan dispepsia dan meningkatkan asam lambung. Neuroprotektan seperti piracetam dan citicolin diberikan untuk meningkatkan perbaikan sel-sel neuron/neuroplastisitas dan mencegah kerusakan sel neuron lebih lanjut.


Terima Kasih Semangat belajar!

1. Dewanto, dkk. Panduan Praktis Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit

saraf. Departemen Ilmu Penyakit Saraf fakultas kedokteran UNIKA ATMAJAYA. Jakarta. EGC. 2009.

2. Japardi, I. Cedera Kepala. Jakarta. Bhuana Ilmu Populer. 2004.3. Mardjono, M., dan Priguna, S. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta. Dian

Rakyat. 2009.4. Rasad, S. Radiologi Diagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2009.

Daftar Pustaka

presentasi kasus

Documents