FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SURAKARTA2014

PRESENTASI KASUS JIWA

KELOMPOK 2 :Santi (J500090078)

Reisya Tiara Kandita (J500100042)Muhammad Hafidz (J500100105)

Muhammad Iqbal (J500100110)

Identitas

Identitas Nama : Ny. L Usia : 23 Tahun Jenis Kelamin : Wanita Agama : Islam Suku : Jawa Alamat : Lampung Status Pernikahan : Belum Menikah Pendidikan Terakhir : SMA Pekerjaan : Tidak Bekerja Tanggal Masuk RS : 13 Mei 2014 Tanggal Pemeriksaan : 9 Mei 2014

Alloanamnesis• Dilakukan pada tanggal 9

Mei 2014 dengan ibu pasien.

Autoanamnesis• Dilakukan pada tanggal 13

Mei 2014 di Bangsal Sembodro RSJD Surakarta.

Pasien melakukan percobaan bunuh diri

A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dari Autoanamnesis didapatkan :

Pasien mengaku bernama Ny. L, berusia 23 tahun, dan masih terdaftar sebagai mahasiswa Fakultas Bahasa Inggris di salah satu perguruan tinggi di Lampung. Pasien mengaku diantar ke RSJ Surakarta oleh Ibu, kedua paman dan bibinya.

Pasien menjawab setiap pertanyaan sesuai dengan apa yang diajukan pemeriksa.

Volume suara sedang, artikulasi dan intonasi jelas.

Pasien sering menangis sejak November 2013 karena sedih dengan keadaanya saat ini. Pasien merupakan mahasiswa tingkat akhir yang seharusnya sudah mengerjakan skripsi tetapi judulnya selalu ditolak oleh pembimbing skripsi, sehingga harus mengulang mencari judul.

Pasien merasa bersalah, tidak

berguna, marah dan kecewa terhadap

diri sendiri.

Pasien berkata ingin kembali ke rahim

ibunya dan mengulangi semua kehidupannya dari

awal

Pasien merasa bodoh, tidak

membekali ilmu dari SD karena tidak

belajar dan selalu menyontek setiap

ujian.

Bulan Februari 2014 pasien melakukan percobaan bunuh diri sebanyak 4 kali dengan cara mengiris pergelangan tangannya dengan silet, beling, meminum extrajoss dan dioplos dengan obat darah tinggi sebanyak 4 tablet, meminum body lotion dan minyak wangi.

Setelah melakukan percobaan bunuh diri pasien dibawa orang

tuanya ke pengobatan PCM (Penyandang Cacat Mental),

PCM

Pasien dikurung sendiri di dalam ruangan selama 20 hari, pasien hanya diajak bicara saat masuk, pulang dan ketika dihantarkan

makanan saja, pasien mengaku hal itu menambah rasa sedihnya.

Setelah pulang dari RSJD Surakarta pasien ingin les privat dari SD, SMP, SMA, agar

menguasai semua pelajaran baru setelah itu melanjutkan skripsinya di Lampung.

Pasien mengaku sulit bergaul dengan teman-temannya karena merasa minder, merasa tidak dianggap penting

karena teman-temannya melupakannya, bahkan teman-temannya sudah banyak yang menikah dan pasien

merasa iri.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Dari Alloanamnesis didapatkan :

Pasien diantar ke RSJ oleh Ibu, Paman dan Bibinya. Menurut keterangan Ibunya pasien sedang menempuh semester akhir jurusan Bahasa Inggris di salah satu perguruan tinggi di Lampung, tetapi judul yang diajukan selalu ditolak pembimbing

Ibu pasien bercerita sejak November pasien sering menangis, merasa bersalah, tidak berguna dan tidak bisa membalas kebaikan orang tuanya malah membuat susah, sejak itu pasien tidak melanjutkan kuliahnya.

di Lampung pasien sudah tiga kali konsultasi dengan psikiatri tetapi tetap tidak ada perubahan.

Sudah 6 bulan ini pasien merasa dirinya bodoh, menjambak rambutnya sendiri, minum pil apa saja dalam jumlah banyak, mondar-mandir, menyendiri.

Pasien sering berdoa meminta dikembalikan waktunya karena merasa gagal, ingin masuk kembali ke rahim Ibunya, ingin sekolah dari SD lagi, ingin kembali mengulang semuanya.

Pasien sudah pernah mencoba bunuh diri sebanyak 2 kali

terakhir kali memanjat lemari lalu ingin loncat

dari lemari sekitar 2 minggu SMRS.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

R. Gangguan Psikiatri

R. Kondisi umum Medis

Belum pernah rawat inap di RSJD Surakarta

R. Asma : (-)R. Hipertensi : (-)R. DM : (-)R. Sakit jantung : (-)

R. Gangguan Neurologik

Riwayat penggunaan zat

Riwayat sakit kepala lama : disangkalRiwayat trauma kepala : disangkalRiwayat kejang : disangkalRiwayat hilang kesadaran : disangkal

Riwayat merokok : disangkalRiwayat alkohol : disangkalRiwayat konsumsi NAPZA : disangkal

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI (diperoleh dari Ny. S)

• Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, pasien dikandung ibunya selama 9 bulan, saat dilahirkan pasien menangis spontan dan normal tidak didapatkan kelainan.

Riwayat Prenatal dan

Perinatal

• Pasien diasuh kedua orang tuanya, tinggal dan tumbuh di Lampung. Selama menuntut ilmu pasien adalah orang yang kurang mandiri selalu bergantung dengan orang lain dan tidak percaya diri.

Riwayat Masa Anak

Riwayat Pekerjaan

• Pasien belum bekerja.

Riwayat Pendidikan

• Tamat SMA

Riwayat Perkawinan

• Belum menikah

Riwayat Agama

• Pasien beragama Islam, tetapi tidak rajin beribadah.

Riwayat Aktivitas Sosial

• Pasien sering bersosialisasi dengan lingkungan sekitar

Riwayat Psikoseksual

• Menyukai lawan jenis

Riwayat Kemiliteran dan Hukum

• Tidak ada

Genogram

• Pasien seorang wanita 23 tahun tampak sesuai umur, perawatan diri baik.

Penampilan

• NormoaktifKesadaran• Spontan, Pasien menjawab dengan

volume suara yang sedang, artikulasi jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diajukan (relevan), rhemming.

• Pasien kooperatif dengan pemeriksa.

psikomotor

Pembicaraan

Sikap Terhadap Pemeriksa

PEMERIKSAAN STATUS MENTALISDESKRIPSI UMUM

Kuantitatif: CM,GCS E4V5M6

Kualitatif : berubah

STATUS MENTALIS

• MenyempitAfek

• DepresifMood

• SerasiKeserasian Afek

ALAM PERASAAN

GANGGUAN PERSEPSI

• (-) Tidak Ada Halusinasi

• (-) Tidak AdaDepersonalisasi

• (-) Tidak AdaIlusi

PROSES PIKIRANPROSES PIKIRAN

• Non RealistikBentuk pikir

• Produktivitas : cukup• Kontinuitas : relevan• Hendaya berbahasa : tidak ada

Arus pikir

• Waham kebesaranIsi Pikir

Orientasi

• baik

Daya Ingat

• baik

KESADARAN DAN KOGNISI

Konsentrasi dan Perhatian

• baik

Konsentrasi

Kemampuan abstrak: Baik

Kemampuan

menolong diri sendiri

: Baik

• TergangguPenilaian Realita

• Derajat 3• Baik

Tilikan

Pengendalian Impuls

• secara keseluruhan pasien dapat dipercaya

Taraf dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUT

STATUS INTERNUS

• Baik, gizi cukupKeadaan Umum

• T : 108/72 mmHg, N: 96x/mnt, RR: 20x/mnt, suhu: 36,5 CVital Sign

• Pemeriksaan vital sign dalam batas normalKesan

Reflek patologis dan fisiologis dalam batas normal

Status Neurologis

GDS =109 mg/dl

SGOT =32 U/L

SGPT = 21 U/L

Pmx Lab.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien adalah seorang wanita berusia 23 tahun dari Lampung, merupakan mahasiswi PT Lampung tngkat akhir yang seharusnya wisuda September 2014 mendatang, tetapi terhambat karena judul skripsinya belum dterima pembimbing.Sudah pernah di konsultasikan ke psikiatri di Lampung tetapi tidak menunjukkan perubahan

Pasien dibawa Ibu serta kedua paman dan bibinya ke RSJ karena sering menangis sejak 6 bulan yang lalu, dan mulai melakukan percobaan bunuh diri sejak 2 bulan yang lalu.

Merasa bersalah, anak tidak berguna, sejak SD selalu menyontek, tidak punya ilmu, gaptek, ingin mengulang semua sejak dari dalam rahim ibu dan berjanji akan belajar sungguh-sungguh.

Pasien merupakan individu yang selalu bergantung dengan orang lain, dan merasa tidak berdaya bila sendirian, merasa tidak tahu apa-apa, sedikit ilmu. (kepribadian dependen).

FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III

diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis gangguan depresi berat, dengan gejala psikotik

(F32.3).

Aksis I

• Gangguan depresi berat, dengan gejala psikotik (F32.3)

Aksis II

• Ciri Kepribadian Dependen

• BAD Aksis IV

• Psikososial (masalah pribadi)

• Skala GAF 40 - 31

Diagnosis Multiaksial

Diagnosis Banding

1. F 32.2 (Episode Depresi Berat tanpa Gejala Psikotik)

2. F 33.2 (Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat tanpa Gejala Psikotik)

DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : DBN

B. Psikologik

1. Gangguan Proses Pikir (bentuk pikir, isi pikir)

2. Gangguan penilaian realita

3. Tilikan diri buruk (derajat 3)

PROGNOSIS

Hal yang meringankan

No. Ciri – Ciri Prognosis Baik Checklist

1. Onset lambat x

2. Faktor pencetus jelas √

3. Onset akut √

4. Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang baik X

5. Gangguan mood √

6. Mempunyai pasangan X

7. Riwayat keluarga dengan gangguan mood x

8. Sistem pendukung yang baik √

9. Gejala positif √

Hal yang memberatkan

No. Ciri-ciri prognosis buruk Check List

1. Onset muda X

2. Faktor pencetus tidak jelas X

3. Onset tidak jelas X

4. Riwayat social, seksual, dan premorbid yang jelek √

5. Perilaku menarik diri, autistic √

6. Tidak menikah, cerai/janda/duda √

7. Riwayat keluarga skizofrenia X

8. Sistem pendukung yang buruk X

9. Gejala negative X

10. Tanda dan gejala neurologis X

11. Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12. Banyak relaps X

13. Riwayat trauma perinatal √

PROGNOSIS

quo ad vitam : ad malamquo ad sanam : dubia ad bonamquo ad fungsionam : dubia ad bonam

PSIKOFARMAKA  

Risperidon 2x2mgAmitriptilin 1x25mgTrihexylphenidyn 2x2mgChlorpromazine 1x100mg

1. Terhadap pasien

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara

pengobatan, dan efek samping

b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin control

c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya serta

membantu pasien agar dapat kembali melakukan ADL

2. Terhadap keluarga

a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai

gangguan yang diderita pasien

b. Menyarankan keluarga agar memberi suasana kondusif bagi

penyembuhan pasien

Psikoterapi