STREPTOCOCCAL PHARYNGITIS

KASUS

Anak 10 tahun nyeri tenggorokan disertai demam 1 hari. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran kelenjar getah bening servikal 1-2cm,suhu 39°C. Faring eritem,tonsil membesar dengan eksudat putih kekuningan melebar hingga dinding faring posterior. Hasil tes rapid antigen pada usap tenggorok positif kelompok streptococcus grup A.

Problem KlinisNyeri tenggorok adalah gejala yang sangat umum. Pada tahun 2006,

diperkirakan dari kunjungan rawat jalan ke penyedia layanan kesehatan di Amerika Serikat, prevalensi terjadinya faringitis akut sekitar 1,3 % atau 15 juta kunjungan pasien. Kelompok Streptococcus (Streptococcus pyogenes) menyebabkan kasus faringitis 5 – 15% pada dewasa dan 20 – 30% pada anak – anak. Faringitis Streptoccocal terjadi sering pada anak – anal antara 5 – 15 tahun. Di daerah yang beriklim sedang, kejadian tertinggi pada musim dingin dan awal musim semi. Infeksi strepcoccal faringitis tidak hanya menyebabkan infeksi akut tetapi dapat menyebabkan sindrom post infeksi dari post streptococcal glomerulonefritis dan demam rematik akut. Demam rematik sangat jarang di negara – negara maju tetapi dapat menjadi penyebab utama penyakit jantung di daerah negara – negara miskin

Strategi dan Bukti

Evaluasi

Timbulnya gejala pada pasien dengan faringitis streptokokus sering mendadak. Selain nyeri tenggorok, terdapat gejala seperti demam, menggigil, malaise, mual, dan muntah. Kadang – kadang faringitis streptokokus disertai dengan demam yang berdarah, yang dimanifestasikan sebagai ruam erimatosa membentuk papul halus pada wajah, juga pada lipatan kulit dan mengalami deskuamasi selama pemulihan. Batuk, coryza, konjungtivitis bukan merupakan gejala khas faringitis streptokokus, dan jika ada penyebab alternatifnya seperti infeksi virus. Nyeri tenggorok bisa berat dan menjadi lebih buruk pada satu sisi. Namun nyeri unilateral yang parah atau ketidakmampuan menelan meningkatkan kekhawatiran tentang komplikasi supuratif loka seperti abses peritonsiler atau retrofaringeal, terutama jika gejala ini timbul atau berlangsung beberapa hari. Di antara anak – anak usia 3 tahun, faringitis eksudatif akibat infeksi streptokokus jarang terjadi. Pada usia tersebut,

infeksi streptokokus dapat dimanifestasikan sebagai coryza, eskoriasi hidung, dan pada umumnya adenopati. Pada kebanyakan orang, demam sembuh dalam 3 sampai 5 hari dan nyeri tenggorok sembuh dalam waktu 1 minggu, bahkan tanpa pengobatan khusus.

Diagnosis faringitis streptokokus secara klinis sangat unreliabel. Gejala dan tanda – tandanya bervariasi dan tingkat keparahan penyakit ini berkisar dari rasa tidak nyaman pada tenggorok yang ringan pada faringitis eksudatif klasik dengan demam tinggi dan prostration. Diagnosis menjadi lebih rumit karena fakta bahwa infeksi karena agen lain.

Sistem penilaian klinis telah dikembangkan untuk memprediksi kemungkinan infeksi streptokokus pada anak dan orang dewasa yang mengalami nyeri tenggorok. Sistem ini didasarkan pada penilaian temuan klinis sugestif : demam, pembengkakan atau eksudat tonsil, pembesaran kelenjar getah bening anterior dan tidak adanya batuk. Kemungkinan hasil positif dari kultur tenggorok atau tes antigen cepat berkisar dari 3% atau kurang pada pasien dengan kriteria tanpa keluhan sugestif mencapai 30 – 50 % pada semuanya. Aturan prediksi klinis berdasarkan kriteria ini telah divalidasi pada orang dewasa dan anak – anak untuk membantu mengindentifikasi pasien dengan kultur tenggorok dan tes antigen cepat dibenarkan. Misalnya, dengan tidak adanya faktor risiko tertentu seperti seseorang dengan faringitis streptokokus atau riwayat demam rematik akut, atau penyakit jantung rematik, kultur tenggorok atau tes antigen cepat tidak akan ditunjukkan pada pasien hanya satu atau tidak ada kriteria yang tercantum di atas.

Pertimbangan lain dalam memutuskan apakah akan melakukan kultur tenggorok atau tes antigen deteksi cepat adalah kenyataan bahwa orang-orang tertentu adalah carier asimtomatik S. pyogenes. Organisme dapat dikultur dari faring dengan tidak adanya gejala atau tanda-tanda infeksi selama bulan-bulan musim dingin di sekitar 10% anak usia sekolah dan kurang sering pada orang  kelompok usia lainnya.Carrier dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan dan dihubungkan dengan risiko yang sangat rendah dari gejala sisa supuratif atau non supuratif atau penularan kepada orang lain. Oleh karena itu, dengan tidak adanya temuan klinis sugestif, kultur tenggorok atau tes antigen deteksi cepat kemungkinan akan menunjukkan carier S. pyogenes.

Karena presentasi tidak spesifik, diagnosis dari faringitis streptokokus harus berdasarkan hasil tes khusus untuk mendeteksi keberadaan organisme: kultur tenggorok atau antigen rapid test dengan swab spesimen tenggorok. Swab tenggorok diambil dari faring posterior dan tonsil bukan dari lidah, bibir, atau mukosa bukal. Hal tersebut dapat meningkatkan sensitivitas uji tersebut.

Pengukuran antibodi serum untuk streptolysin O atau DNase B,meskipun berguna untuk diagnosis retrospektif streptokokus infeksi untuk memberikan dukungan untuk diagnosis demam rematik akut atau glomerulonefritis poststreptococcal, tidak membantu dalam pengelolaan faringitis, karena titer tidak mulai meningkat sampai 7 sampai 14 hari

setelah terjadinya infeksi, mencapai puncak dalam 3 sampai 4 minggu. Karena hasil budaya tenggorokan tidak tersedia untuk 1 atau 2 hari, deteksi antigen cepat tes telah dikembangkan untuk mendeteksi S. pyogenes dengan cepat dari cairan tenggorokan, umumnya dalam hitungan menit.

Tes ini didasarkan pada ekstraksi asam antigen karbohidrat dinding sel dan deteksi antigen dengan menggunakan antibodi spesifik. Sebuah pendekatan alternatif telah menjadiidentifikasi cepat S. pyogenes spesifik urutan DNA melalui hibridisasi dengan DNA atau melalui alat tes polimerase waktu chainreaction nyata. Berbagai sensitivitas(biasanya, 70 sampai 90%) telah dilaporkan saat ini tersedia untuk tes antigendetectioncepat, dan sensitivitas diukur telah terbukti tergantung pada kemungkinan klinis infeksistreptokokus pada populasi uji.

Spesifisitas tes deteksi antigen cepat adalah 95% atau lebih, dan dengan demikian hasil positif dapat dianggap definitif dan untuk meniadakan kebutuhan untuk budaya.Sebuah tes cepat antigendetection kurang sensitif dibandingkan budaya, sehingga sebagian besar pedoman merekomendasikan mendapatkan budaya tenggorokan jika tes deteksi antigen cepat adalah negatif

Rationale for Antibiotic TreatmentSejak faringitis streptokokus adalah penyakit terbatas diri dalam sebagian besar kasus, sebuah pertanyaan yang wajar adalah apakah akan lebih bermanfaat untuk mengejar tes diagnostik dan untuk menawarkan pengobatan antibiotik untuk kasus-kasus yang dicurigai atau dikonfirmasi. Meskipun pasca streptokokus glomerulonefritis tampaknya tidak dicegah dengan pengobatan antibiotik dari faringitis streptokokus, beberapamanfaat potensial lainnya telah diusulkan untuk membenarkan treatment.Studiessebagian besar melibatkan merekrut militer pada 1950-an telah menunjukkan bahwapengobatan antibiotik mengurangi risiko perkembangan selanjutnya rematik akutdemam.Secara umum, uji coba ini terlibat penelitian tugas obat berdasarkan militercatatan nomor (bukan pengacakan benar) dan tidak konsisten plasebo terkontrol, tidak juga jasad mereka sepenuhnya buta. Meskipun keterbatasan ini, sebuah analisis metayang mencakup sembilan studi tersebut (melibatkan 6702 pasien) menunjukkan bahwa pemberian rejimen berbagai penisilin intramuskular dikaitkan dengan pengurangan 80%dalam kejadian demam rematik akut, dibandingkan tanpa pengobatan antibiotik (risiko relatif , 0,20; interval kepercayaan 95% [CI], 0,11-0,36).Terapi antibiotik juga mengurangi risiko komplikasi supuratif dari infeksi streptokokus.Sebuah tinjauan Cochrane dari acak, plasebo terkontrol menunjukkan bahwa terapiantibiotik secara signifikan

mengurangi risiko otitis media akut (dalam 11 penelitian;risiko relatif, 0,30, 95% CI, 0,15-0,58) dan abses peritonsillar (dalam 8 studi, risikorelatif, 0,15, 95% CI, 0,05-0,47) Tanpa pengobatan, faringitis streptokokus dikaitkandengan kegigihan budaya tenggorokan positif hingga 6 minggu pada 50% pasien..

Sebaliknya, pengobatan dengan antibiotik hasil aktif dalam budaya tenggorokan negatifdalam waktu 24 jam di lebih dari 80% pasien. Dianjurkan agar anak-anak menerimapengobatan untuk faringitis streptokokus selama 24 jam sebelum mereka kembali kesekolah karena interval yang lebih pendek berkaitan dengan tingkat yang lebih tinggibudaya positif.

Terapi antibiotik juga mengurangi durasi gejala streptokokus. Dalam uji coba terkontrol, tingkat demam dan sakit tenggorokan lebih rendah secara bermakna pada 24 jam pada pasien yang diterapi dengan antibiotik daripada di antara pasien yang menerimaplacebo.Antibiotics mungkin kurang efektif dalam mengatasi gejala jika pengobatantertunda.

Tahun 1950 dan 1960an, alasan pemakaian antibiotik pada faringitis streptokokus adalah untuk mencegah demam rematik akut.

Macam strategi variasi yang efektif untuk mendiagdosis dan memberikan treatment pada faringitis streptokokus :

1. Traetment antibiotik berdasarkan hasil kultur tenggorok2. Tidak ada treatment3. Tratment dari semua gejala pasien 4. Treatment yang hanya berdasarkan test deteksi antigen rapid5. Treatment berdasarkan hasil deteksi antigen rapid ditambah kultur pasien dengan test

deteksi antigen rapid hasilnya negatif 6. Treatment berdasarkan algoritma dari gejala dan tanda itu sendiri atau kombinasi

dengan pengggunaan selektif dari kultur, test antigen rapid ataupun keduanya

Strategi manajemen dari faringitis pada anak (treatment dari seluruh gejala, tes deteksi antigen rapid , kultur atau deteksi antigen rapid ditambah kultur) menghasilkan kesimpulan : Test deteksi antigen rapid ditambah kultur adalah yg paling efektif. Sedangkan pada dewasa menghasilkan kesimpulan bahwa treatment empiris dari semua gejala adalah strategi yang paling efektif dan efisien.

Kultur ulangan tidak direkomendasikan untuk pelengkapan diagnosis dan teratment pada faringitis streptokokus. Salah satu hal yang menyebabkan kesalahan adalah pasien tersebut telah menjadi karier dari streptokokus. Pada karier perlu dilakukan swab tenggorok dari kontak spesimen rumah tangga ada dilakukan treatment untuk mengetahui ada tidaknya re infeksi.Penurunan jumlah karier dapat diturunkan menggunakan Clindamycin dan Cephalosporins.

S. pyogenes dapat tahan beberapa hari pada sikat gigi tetapi belum dpt untuk menginfeksi. Sampai sekaranng belum ada bukti yang menyatakan bahwa hewan peliharaan di rumah tangga merupakan sumber kekakmbuhan infeksi streptokokus.

A r e a s of U nc e r t a i n t y

Beberapa artikel menyebutkan bahwa penggunaan penisilin tidak seefektif sefalosporin. Berdasarkan penelitian yang berhubungan dengan penggunaan antibiotik penisilin pada tahun 1953-1979 dan tahun 1980-1993, terdapat kenaikan prosentase kegagalan pengobatan dari 10,5% menjadi 12%. Penelitian-penelitian lain menyebutkan sefalosporin memiliki angka kesembuhan yang sedikit lebih tinggi daripada penisilin. Hal ini disebabkan peningkatan proporsi pasien carrier S. pyogens yang terlibat pada studi tersebut. Penisilin kurang efektif dibandingkan dengan sefalosporin dan klindamisin dalam eradikasi pasien asimptomatik (carrier). Diduga karena adanya aktivitas degradasi penisilin oleh beta laktamase yang dihasilkan flora lain pada tenggorok serta efek inhibitor dari penisilin terhadap flora tersebut. Walaupun demikian, dugaan tersebut belum dapat dibuktikan. Selain itu, tidak ada bukti yang membenarkan bahwa S. pyogens telah resisten terhadap penisilin.

G u i de l i n e s

Rekomendasi untuk evaluasi dan pengobatan faringitis streptokokus telah dipublikasikan oleh American College of Physicians (ACP), American Academy of Family Physicians (AAFP), Center of Disease Control and Prevention (CDC), Infectious Diseases Society of America (IDSA), dan American Heart Association–American Academy of Pediatrics (AHA). Semua pedoman ini menunjukkan alasan untuk tidak melakukan cultur dahak atau uji cepat untuk mendeteksi antigen pada orang yang tidak ada gambaran klinis infeksi streptokokus (demam, pembengkakan atau eksudat pada tonsil atau faring, dan tidak adanya batuk). ACP, AAFP, dan CDC merekomendasikan tiga strategi alternatif pada orang dewasa dengan dua atau lebih kriteria klinis yang dijelaskan di atas. Strategi pertama adalah untuk mengobati pasien yang positif dengan uji cepat deteksi antigen. Strategi kedua adalah untuk mengobati pasien yang memenuhi keempat kriteria klinis tanpa uji lebih lanjut dan yang memenuhi dua atau tiga kriteria klinis dan positif dengan uji cepat deteksi antigen. Strategi ketiga adalah mengobati pasien yang memenuhi tiga atau empat kriteria klinis. IDSA dan AHA tidak mendukung strategi kedua dan ketiga dari ACP, AAFP, dan CDC karena pendekatan ini menunjukkan rata-rata yang tinggi dalam penggunaan antibiotik yang tidak perlu.Semua pedoman merekomendasikan penisilin oral atau intramuskuler sebagai terapi pilihan untuk faringitis streptokokus. Baru-baru ini diterbitkan pedoman AHA yang juga mendukung amoxicillin sebagai terapi lini pertama. ACP, AAFP, CDC, dan IDSA merekomendasikan

penggunaan eritromycin pada pasien yang alergi terhadap penisilin. AHA merekomendasikan sefalosporin generasi pertama pada pasien dengan alergi penisilin yang tidak memiliki reaksi hipersensitivitas tipe cepat terhadap antibiotik betalaktam, dengan klindamisin, azithromycin, atau klaritromisin sebagai pengobatan alternatif pilihan. Pada beberapa negara Eropasebagian besar menggunakan pedoman ini, sedangkan pada Negara Eropa lainnya menganggap faringitis streptokokus sebagai penyakit yang tidak memerlukan diagnosis spesifik atau pengobatan dengan antibiotik kecuali pada pasien resiko tinggi (yaitu mereka yang memiliki riwayat demam rematik akut atau penyakit jantung rematik) atau pasien sakit parah. Sebaliknya, pedoman dari India, di mana insiden demam rematik akut tinggi, penggunaan secara intramuskular penisilin G benzatin sebagai pertama pengobatan pertama untuk faringitis streptokokus

Simpulan dan SaranPada pasien dengan gejala dan tanda mengarah ke faringitis streptokokus, diagnosis spesifik harus ditegakkan dengan melakukan kultur tenggorokan atau tes cepat deteksi antigen dengan kultur tenggorokan jika tes cepat deteksi antigen negatif, paling tidak pada anak. Penisilin merupakan pengobatan pilihan dan sefalosporin generasi pertama merupakan terapi alternatif kecuali ada riwayat hipersensitivitas tipe cepat terhadap antibiotik betalaktam. Pada pasien dalam kasus, dimana pada tes cepat deteksi antigen didapat hasil positif menunjukkan adanya infeksi streptokokus. Ibuprofen atau asetaminofen dapat digunakan untuk gejala simtomatis dan penisilin V secara oral selama 10 hari. Apabila tes cepat deteksi antigen menunjukkan hasil positif, kultur tenggorokan tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Kultur tenggorokan juga tidak diperlukan setelah pengobatan jika gejala sudah mereda.

Maaf ya agri masih kacau, hehe